„Normalna depresja”:

• Reakcja na przeżycia (np.: śmierć, dramatyczne zmiany w życiu);

• Nastrój określany jako depresyjny, przygnębiający („blue”);

• Niewiele objawów;

• Krótki okres trwania;

• Mały, o ile w ogóle, wpływ na funkcje życiowe.

Kliniczna depresja:

• Szeroka gama objawów;

• Długi, okres, występowania objawów (tygodnie, miesiące);

• Upośledzenie funkcji życiowych;

• Czarny nastrój.

Przyczyny depresji:

• Czynniki środowiskowe:

  • Stresogenne przeżycia (śmierć, przeprowadzka, nowa praca, rozwód);

• Czynniki psychologiczne:

  • Zespoły negatywnego myślenia o sobie, przyszłości, świecie;

• Czynniki biologiczne:

  • Predyspozycje genetyczne;

  • Zaburzenia w funkcji układów neuroprzekaźnikowych.

Depresja może towarzyszyć m.in.:

• Nadczynności i niedoczynności tarczycy;

• Cukrzycy;

• Chorobie Addisona;

• Okresowi okołoporodowemu;

• Nowotworom złośliwym;

• Hemodializie pozaustrojowej w niewydolności nerek;

• Przewlekłym zatruciom ołowiem i talem;

• Chorobie Alzheimera;

• Chorobie Parkinsona;

• Guzom mózgu;

• Chorobom naczyniowym mózgu;

• Padaczce;

• Stanom pourazowym mózgu

Związki, które mogą indukować rozwój chorób psychicznych:

• Psychostymulanty:

  • Amfetamina i jej pochodne (extasy);

  • Kokaina;

  • LSD;

  • Fen cyklina;

• Leki p/psychotyczne;

• Sterydy;

• Leki p/padaczkowe;

• Leki p/bólowe;

• Leki p/nowotworowe;

• Antagoniści receptorów histaminowych H₂.

Klasyfikacja chorób afektywnych:

• Duża endogenna depresja;

• Mania;

• Dwubiegunowa depresja.

Depresja reaktywna:

• Może być spowodowana przez:

  • Traumatyczne przeżycia;

  • Chorobę;

  • Hormony steroidowe;

  • Niektóre leki;

  • Inne choroby psychiczne;

• Ok. 60% depresji;

• Objawy osiowe:

  • Uczucie smutku;

  • Uczucie apatii;

  • Niepokój, lęk;

  • Napięcie, poczucie winy.

• Objawy somatyczne;

• U niewielu pacjentów ustępuje samoistnie;

• Dobrze poddaje się leczeniu.

Depresja endogenna:

• Przejściowa, czasami nawracająca – chroniczna;

• Występowanie:

  • Kobiety 10-25%;

  • Mężczyźni 5-12%;

• 10-15% może popełniać samobójstwa;

• Etiologia: czynniki bio-psycho-społeczne.

• Objawy osiowe:

  • Uczucie smutku, apatii, pesymizm;

  • Wycofanie;

  • Niska samoocena, poczucie winy, jesteśmy beznadziejny i wyglądamy beznadziejnie;

  • Utrata zainteresowania, brak odczuwania przyjemności – anhedonia;

  • Utrata motywacji, niemożność podejmowania decyzji;

  • Spowolnienie myślenie;

  • Spowolnieni ruchowe;

  • Zaburzenie snu (senność lub bezsenność);

  • Znaczna utrata wagi (bez zmiany diety i utraty apetytu);

  • W ciężkich przypadkach halucynacje i omamy;

  • Nawracające myśli samobójcze, próby samobójcze;

  • Zaburzenia rytmów okołodobowych;

  • Ok.70% pacjentów odpowiada na terapię p/depresyjną;

  • W ciężkich przypadkach lub przypadkach opornych na leki = ECS.

Dystymia (chroniczna subdepresja):

• Przewlekła;

• Częstotliwość występowania 6%;

• Kobiety: mężczyźni = 3:1;

• Często pojawia się we wczesnych wieku (<21lat) i jest związana z urazami z okresu dzieciństwa – opuszczenie dziecka, molestowanie dziecka;

• Okresy bezobjawowe rzadko dłuższe niż 2 miesiące;

• Co najmniej dwa objawy spośród:

  • Zmiany apetytu;

  • Mniejsza energia życiowa;

  • Zaburzenia koncentracji;

  • Zaburzenia snu;

  • Niska samoocena;

  • Poczucie beznadziejności.

Choroba afektywna dwubiegunowa:

• Dwubiegunowe zmiany nastroju, zachowania, myślenia;

• Depresja mania

Mania:

• Rzadko występuje jako oddzielna jednostka chorobowa (10%);

• Najczęściej towarzyszy depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

• Objawy osiowe:

  • Nadmierne podniesiony nastrój;

  • Gadatliwość;

  • Chory mówi i mówi o rzeczach, które zrobi;

  • Wysoka, nieadekwatna do rzeczywistości samoocena.

Monoaminegiczna teoria depresji:

Depresja jest wynikiem patologicznie niskich poziomów lub zaburzeniem równowagi pomiędzy neuroprzekaźnikami monoaminowych:

• Serotoniny;

• Noradrenaliny.

Niedobór NA	Niedobór 5-HT
Zaburzenia uwagi	Depresyjny nastrój
Kłopoty z pamięcią i koncentracją	Niepokój, lęk
Wolny przepływ informacja	Panika
Nastrój depresyjny	Fobia
Zwolnienie psychoruchowe	Obsesje
Zmęczenie	Poszukiwanie jedzenia, bulimia
	Zaburzeni snu

Sposoby podniesienia poziomu neuroprzekaźników lub ↑ siły jego działania:

• Nasilenie uwalniania;

• Zahamowanie rozkładu;

• Zahamowanie wychwytu zwrotnego do neuronu;

• Receptor – zmiany wrażliwości: up-regulation, down-regulation.

Odpowiedź na działania leków p/depresyjnych:

• Zmniejszenie 50% objawów;

• 2 na 3 pacjentów odpowiada na stosowany lek p/depresyjny;

• 1 osoba na 3 odpowiada na placebo;

• Po 1 roku leczenia 40% pacjentów nadal cierpi na depresję u 40% nastąpiła depresja, a u 20% częściowa poprawa lub dystymia.

Główne klasy leków p/depresyjnych:

• Leki o przeważającym wpływie na wychwyt neuronalny monoamin:

  • Nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin o licznych dodatkowych działaniach receptorowych – TLPD;

  • Leki selektywnie hamujące wychwyt zwrotny NA i 5-HT (leki I rzutu);

  • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego 5-HT;

  • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego 5-HT i blokujące postsynaptyczne receptory 5-HT₁;

  • Selektywne inhibitory wychwytu NA (leki II rzutu);

  • Inhibitory wychwytu dopaminy.

• Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – leki II rzutu.

• Leki o przeważającym działaniu blokującym receptory α₂-adrenergiczne (leki II rzutu).

TLPD – trój cykliczne leki p/depresyjne

• Amitryptylina

• Dezipramina

• Dibenzepina

• Doksepina

• Imipramina

• Klomipramina

• Nortryptylina

• Noksiptylina

• Opipramol

• Proptryptylina

• Trimipramina

Mechanizm działania

Hamują wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny

Farmakokinetyka

• Dobra absorpcja po podaniu doustnym

• Stosunkowo długi okres półtrwania

• Metabolizm wątrobowy

• Przechodzą przez łożysko

• Metabolity tych związków są aktywne (demetylacja w łańcuchu bocznym):

  • Imipramina dezimipramina

  • Amitryptylina nortryptylina

  • Doksepina nordoksepina

Działania niepożądane:

• Działanie cholinolityczne (blokada receptorów muskarynowych):

  • Suchość w jamie ustnej

  • Bóle brzucha

  • Zaparcia

  • Pogorszenie widzenia

• Blokada receptorów α1-adrenergicznych

  • Hipotonia ortostatyczna

  • Przyrost masy ciała

  • Spadek ciśnienia tętniczego

• Blokada receptorów H1-histaminowych

  • Zawroty głowy

  • Senność

  • Przyrost masy ciała

• Kardiotoksyczność

  • Kołatanie serca

  • Tachykardia

  • Arytmia

• Zaburzenia seksualne, spadek libido, zaburzenia erekcji i ejakulacji

Przeciwwskazania

• Bezwzględne

  • Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

  • Zaburzenia rytmu serca zwłaszcza tachykardia i migotanie przedsionków

  • Ostra niewydolność naczyń wieńcowych

  • Okres bezpośrednio po zawale

  • Znaczna hipotonia

  • Znaczne nadciśnienie tętnicze

  • Choroba Addisona

  • Znaczna nadczynność tarczycy

  • Ciężkie uszkodzenie narządów miąższowych (wątroby i nerek) oraz układu krwiotwórczego

  • Zespoły depresyjne z zaburzeniami świadomości

  • Zatrucie alkoholem, barbituranami, narkotykami, lekami psychotropowymi, leki o działaniu cholino litycznym i adrenolitycznym

• Względne

  • Schorzenia układu krążenia w tym choroby serca, zaburzenia rytmu, nadciśnienie, miażdżyca

  • Schorzenia przemiany materii

  • Przerost gruczołu krokowego

Leki hamujące wychwyt zwrotny NA i 5-HT:

• Wenlafaksyna;

• Milnacipran.

Są stosowane również w stanach lękowych, w tym w napadowym lęku.

Szkodliwa interakcja z inhibitorami MAO zespół serotoninowy.

Działania niepożądane:

• Zmęczenie;

• Bóle i zawroty głowy;

• Drażliwość;

• Zaburzenia funkcji seksualnych;

• ↑ ciśnienia tętniczego;

• ↑ akcji serca;

• ↑poziomu cholesterolu.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI):

• Fluoksetyna;

• Sertralina;

• Paroksetyna;

• Fluwoksamina;

• Citalopram.

Stosowane też w zaburzeniach o charakterze lękowym (napadowe lęki, nerwica lękowa), natręctwach.

Są stosowane w leczenie bulimii.

• Poprawa stanu zdrowia pacjentów do 2-4 tygodniach;

• Donoszono o przypadkach nasilonej agresji, a nawet o atakach szału u chorych przyjmujących fluoksetynę;

• Mogą nasilać lęk i niepokój.

Zalety w porównaniu do TLPD i IMAO:

• Rzadko działania niepożądane ze strony układu krążenia;

• Brak niepożądanych działań atropino podobnych;

• Niska toksyczność (małe ryzyko przedawkowania).

Należy zachować dużą ostrożność u chorych z nasilonym lękiem i niepokojem!!

Działania niepożądane i powikłania:

• Lęk, niepokój, zaburzenia snu (bezsenność);

• Bóle głowy;

• Nudności, wymioty, anoreksja;

• Utrata łaknienia, biegunka;

• Zaburzenia ostrości widzenia;

• Bradykardia;

• Napady drgawkowe;

• Leukopenia i trombocytopenia.

Zespół serotoninowy:

• Występują gdy pacjent bierze leki serotoninergiczne (IMAO +SSRI)l

• Objawy:

  • Pobudzenie;

  • Nadciśnienie;

  • Hipertermia;

  • ↑napięci mięśni szkieletowych;

  • Możliwe:

    • Drgawki;

    • Śpiączka;

    • Śmierć.

Zespół odstawienia SSRI:

• Pojawia się w kilka dni po zaprzestaniu stosowania;

• Objawy mogą utrzymywac się przez 3-4 tygodnie;

• Objawy:

  • Zachwianie równowagi ciała;

  • Zaburzenia żołądkowo-jelitowe;

  • Objawy grypopodobne;

  • Zaburzenia snu.

Leki hamujące wychwyt zwrotny 5-HT i dodatkowo blokujące postsynaptyczne receptory 5-HT2:

• Nefazodon;

• Trazodon (duże dawki – p/depresyjne, małe dawki – nasenne).

Leki hamujące wychwyt zwrotny NA (NRI):

• Reboksetyna;

• Maprotylina.

Leki hamujące wychwyt zwrotny DA:

• Nomifenzyna;

• Amineptyna.

Czteropierścieniowe leki p/depresyjne:

• Mianseryna;

  • Blokuje presynaptyczne receptory α2;

• Mirtazapina:

  • Blokuje presynaptyczne receptory β2 i 5-HT3.

• Maprotylina:

  • Hamuje wychwyt zwrotny NA i w znacznie mniejszym stopniu 5-HT.

Inhibitory MAO (IMAO):

• MAO-A:

  • Rozkłada NA i 5-HT, tyraminę;

• MAO-B:

  • Rozkłada DA.

W wyniku działania IMAO dochodzi do wzrostu stężenia monoamin w cytoplazmie zakończeń nerwowych. ↑ stężenia powoduje zwiększone spontaniczne wyciekanie monoamin z neuronów do synapsy oraz ↑ uwalniania pod wpływem działających niespecyficznie amin, tj: amfetamina, tyramina.

• Pierwotne zastosowanie w latach 50 w leczeniu gruźlicy (iproniazyd);

• Obecnie rzadziej stosowane niż inne leki p/depresyjne;

• Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego;

• Niektóre mają aktywne metabolity.

I generacja:

• Nieodwracalne i nieselektywne IMAO;

• Bardzo rzadko stosowane;

• Fenelzyna, iproniazyd, izokarboksazyd, pargylina;

II genracja:

• Selektywne i nieodwracalne;

• Klorgylina (MAO-A);

• Selegilina (MAO-B) – stosowana w chorobie Parkinsona.

III generacja:

• Selektywne i odwracalne;

• Moklobemid (MAO-A) (Aurorix);

• Lazebemid (MAO-B).

Wine and cheese reaction:

• Bardzo niebezpieczna interakcja z żywnością zawierającą tyraminę (wino, ser pleśniowy);

• Spadek MAO-A ↑ tyraminy ↑ NA w układzie krążenia przełom nadciśnieniowy wylew krwi do mózgu.