(pieczątka szkoły / placówki )							(miejscowość, data)
WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu profilaktyki uzależnień i negatywnych zjawisk społecznych wśród dzieci i młodzieży
A / Dane o szkole / placówce : Ilość uczniów
Ilość uczniów objętych pomocą MOPS lub inną formą pomocy socjalnej
Ilość uczniów z tzw. „grupy ryzyka”
Czy w szkole / placówce jest :
				Tak		nie
Pedagog szkolny
Psycholog
Formy pracy prowadzone w szkole :
			Tak		nie						Liczba dzieci / młodzieży
Świetlica profilaktyczna
Zajęcia dodatkowe
Programy profilaktyczne
Dożywianie
Inne - jakie

B / Wniosek o dofinansowanie świetlicy profilaktycznej Opis projektu (cele , korzyści ):
liczba dzieci
Imię i nazwisko osób prowadzących zajęcia i kwalifikacje
Czas pracy świetlicy
Formy pracy
Metody pracy
harmonogram realizacji zadania :

Kosztorys zadania :
Wynagrodzenia
Doposażenie
Dożywianie
Materiały dydaktyczne
Inne, jakie
Ogólne środki potrzebne na realizację
w tym: środki własne
				wnioskowana kwota
ewentualne inne źródła finansowania
Ewentualne inne informacje o realizatorze zadania :
miejscowość , data								podpis dyrektora szkoły / placówki

C / Wniosek o dofinansowanie programów profilaktycznych Opis projektu : (wypełniają szkoły / placówki , w których realizowane są autorskie programy pedagogów szkolnych lub psychologów)
Formy pracy (jeżeli szkoła/ placówka zakupuje programy profilaktyczne proszę podać ich nazwę i realizatorów)
Liczba dzieci objętych programem ( z podziałem na klasy )
Program (tytuł)		klasa			ilość dzieci
Imię i nazwisko osób prowadzących zajęcia i kwalifikacje

harmonogram realizacji zadania :
Kosztorys zadania :
Wynagrodzenia
Doposażenie
Dożywianie
Materiały dydaktyczne
Inne, jakie
Ogólne środki potrzebne na realizację
w tym: środki własne
				wnioskowana kwota
ewentualne inne źródła finansowania
Ewentualne inne informacje o realizatorze zadania :
miejscowość , data								podpis dyrektora szkoły / placówki

D/ Wniosek o dofinansowanie zajęć pozalekcyjnych Opis projektu :
Program (tytuł)			ilość dzieci		ilość godzin / tydz.
Imię i nazwisko osób prowadzących zajęcia i kwalifikacje
Formy pracy
harmonogram realizacji zadania :

Kosztorys zadania :
Wynagrodzenia
Doposażenie
Dożywianie
Materiały dydaktyczne
Inne, jakie
Ogólne środki potrzebne na realizację
w tym: środki własne
				wnioskowana kwota
ewentualne inne źródła finansowania
Ewentualne inne informacje o realizatorze zadania :
miejscowość , data								podpis dyrektora szkoły / placówki

E / Wniosek o dofinansowanie programów z zakresu przeciwdziałania patologiom społecznym realizowanych w szkole (poza wymienionymi w części B C i D ) Szczegółowy opis projektu :
Liczba dzieci objętych programem
Imię i nazwisko osób prowadzących zajęcia i kwalifikacje
Formy pracy
harmonogram realizacji zadania :

Kosztorys zadania :
Wynagrodzenia
Doposażenie
Dożywianie
Materiały dydaktyczne
Inne, jakie
Ogólne środki potrzebne na realizację
w tym: środki własne
				wnioskowana kwota
ewentualne inne źródła finansowania
Ewentualne inne informacje o realizatorze zadania :
miejscowość , data								podpis dyrektora szkoły / placówki

1

---