WNIOSEK |
|||||||||||||||||
1. Nazwisko i imię /pracownika/ |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
2. Stanowisko, nr telefonu |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
3. Jednostka organizacyjna |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
4. Data rozpoczęcia pracy |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
5. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie: |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Nazwisko i imię |
stop. pokrewieństwa |
data urodz. |
nauka-nazwa szkoły |
||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
1. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||||||
2. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||||||
3. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||||||
4. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||||||
5. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||||||
6. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||||||
6. Poświadczenie urlopu wypoczynkowego /min.14 dni/. |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
/podpis i pieczątka przełożonego/ |
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
7. Wysokość przychodów |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
8. Współmałżonek /nazwisko i imię /- wysokość przychodów/ |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
9. Wysokość /renty, emerytury, alimentów/ |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
10.Niniejszym wnioskuję o przyznanie dofinansowania w roku |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
dla /wpisać wnioskodawcę jeżeli stara się o dofinansowanie dla siebie oraz imiona i |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
nazwiska, daty urodzenia dzieci uprawnionych do otrzymania dofinansowania/: |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
1. |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
2. |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
3. |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
4. |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
5. |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
6. |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
11. Załączniki: |
|
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
, dnia |
|
|
|
|||||||||||||
|
/podpis wnioskodawcy/ |
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
12. Rozliczenie finansowe Zespołu ds. Socjalnych |
||||||||
|
||||||||
Dochód rodziny /ogółem/ |
|
|||||||
|
||||||||
Dochód na jedną osobę |
|
|||||||
|
||||||||
Dofinansowanie /ilość osób/ |
|
|||||||
|
||||||||
Dofinansowanie /kwota/ |
|
|||||||
|
||||||||
|
|
|||||||
|
||||||||
|
dnia |
|
|
|
||||
|
/podpis/ |
|||||||