WNIOSEK
o udzielenie pomocy finansowej na:
zakup podręczników szkolnych
CZĘŚĆ I - informacje ogólne
NAZWA SZKOŁY: ............................................................................................................................
KLASA ................................................................................................................................................
1. Dane osobowe ucznia ubiegającego się o udzielenie pomocy finansowej |
|||||
............................................ nazwisko ucznia |
...................................................... imię 1 |
................................................... imię 2 |
|||
............................................ data urodzenia |
................................................. miejsce urodzenia |
................................................. nr PESEL |
|||
.......................................................................... imię ojca |
................................................................................. imię matki |
||||
Adres zamieszkania |
|||||
............................................ województwo |
...................................................... powiat |
................................................... gmina |
|||
............................................ miejscowość |
...................................................... ulica |
........... ................ nr domu nr lokalu |
|||
.......................................................................... poczta |
................................................................................. tel. kontaktowy |
||||
2. Korzystam z innych pomocy finansowych |
TAK NIE |
||||
W razie zaznaczenia odpowiedzi Tak, napisać jakie i w jakiej wysokości |
.................................................................................................................................................................... |
||||
3. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej/ Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ |
|||||
Część II - informacja o rodzinie (prowadzących wspólnie gospodarstwo domowe 1. Liczba osób w rodzinie: .............................................................................................................................................................. |
|||||
2. Dochody netto członków rodziny (wraz z świadczeniem z pomocy społecznej) wynoszą miesięcznie: |
|||||
Lp. |
Nazwisko i Imię |
Data urodzenia |
Stopień pokrewieństwa |
Miejsce pracy, nauki |
Wysokość dochodu w zł |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RAZEM |
|
||||
Średni łączny dochód netto na 1 członka rodziny wynosi miesięcznie ..................................................................zł (łączny dochód miesięczny z poz. 2 podzielić przez liczbę osób w rodzinie poz. 1) |
|||||
Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające dochody rodziny wymienione w instrukcji dołączonej do wniosku.
Część III - Oświadczenia
Świadomy odpowiedzialności art. 233 k.k. o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
................................. ................................................
miejscowość, data podpis rodzica/ opiekuna prawnego
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.), wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych do realizacji programu pomocy finansowej.
................................ ...............................................
Miejscowość data podpis rodzica/opiekuna prawnego