Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej
Państwowy Szpital Kliniczny im. dr A. Jurasza.
HISTORIA CHOROBY
Dane personalne pacjenta:
Imię i nazwisko: Irena Ossendowska
Data i miejsce urodzenia: 13.08.1942, Bydgoszcz
Stan cywilny: wdowa
Adres: Bydgoszcz, ul. Gałczyńskiego 19/54
Zawód: pracownik umysłowy
Miejsce pracy: nie pracuje, rencistka
Data przyjęcia do Kliniki: 21.03.2002 r.
Rozpoznanie : Cholelithiasis. Morbus obturativus pulmonum chronicum. Hypertensio arterialis. Fibrothorax dex. ( status post tbc ).
Student: Aneta Kropidłowska
Wydział Lekarski, rok studiów IV, gr. VI
Badanie podmiotowe:
Główne dolegliwości
Pacjentka, lat 60, przyjęta do Kliniki dn. 21.03.2002 r. z powodu dolegliwości bólowych prawego śród- i nadbrzusza. Ból o charakterze kolkowym, ostry, kłujący pojawił się 2 dni wcześniej, nasilał w czasie, rozchodził na całe śródbrzusze; towarzyszyły mu mdłości, wymioty treścią żółciową oraz utrata apetytu . Ból ten promieniował do pleców, głównie prawej okolicy podłopatkowej, nie ustępował po podaniu No-spy, którą pacjentka przyjmowała wcześniej celem złagodzenia dolegliwości bólowych. Ból w plecach ustępował po przyjęciu leżącej pozycji ciała.
Dotychczasowy przebieg choroby
Dolegliwości występują i nasilają się w czasie od 1995 r., kiedy to podczas pobytu w
szpitalu z powodu bólów brzucha stwierdzono obecność kamieni w pęcherzyku
żółciowym. Początkowo był to pojedynczy kamień o średnicy 1,6 cm, obecnie są to
kamienie mnogie. Napady bólu występowały epizodycznie, nieregularnie ( ostatni 3 lat
temu- w sierpniu 1999 r. podczas hospitalizacji z powodu bólów brzucha) i, z
kilkudniowymi przerwami utrzymywały się nawet do 1 miesiąca. Pacjentka łagodziła je
Seminarolem i ziołami- ból ustępował po 10-15 min. Ostatnio bóle pojawiły się
01.01.2002 r.- podczas kilkugodzinnego pobytu w szpitalu podano pacjentce kroplówkę z
Pyralginą. Od tego momentu dolegliwości bólowe z różnym nasileniem utrzymują do
czasu obecnego ( łagodzone środkami przeciwbólowymi ).
Dolegliwości ze strony innych narządów i układów
Układ oddechowy: zadyszka po niewielkim wysiłku fizycznym, łatwe męczenie się.
Przewód pokarmowy, wątroba, trzustka i drogi żółciowe: stale suchość w ustach, zgaga po potrawach tłustych i słodkich. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, wiatry (-), stolec średnio 1x/dziennie.
Zaburzenia wzroku i słuchu: korekcja wzroku szkłami: OP: -2,5 D; OL: -2,5 D
Dolegliwości ze strony skóry: nadmierna suchość.
Choroby przebyte
1. W 1952 r. żółtaczka.
2. W 1980 r. gruźlica płuc. Rekonwalescencja w sanatorium.
3. Od 1985 r. dolegliwości ze strony pęcherza moczowego w postaci częstego oddawania
moczu ( kilkakrotnie w ciągu doby, częściej w dzień). Podczas ostrych ataków bólu
dochodzi do zatrzymania strumienia moczu. W styczniu br. Badania potwierdziły
obecność kamieni w pęcherzu moczowym.
Od 1992 r. nadciśnienie tętnicze, max. wartości dochodzą do 170/112 mmHg.
Pacjentka przyjmuje Isoptin i Enapra w dawkach 10mg-0-10mg, co pozwala utrzymać
ciśnienie na poziomie 130/90 mmHg.
21-23.11. 2000 r. pobyt w Wojewódzkim Szpitalu Gruźlicy i Chorób Płuc, gdzie
stwierdzono niewydolność płuc, jako stan po przebytej gruźlicy płuc.
Wywiad środowiskowy
Warunki mieszkaniowe: mieszkanie suche, dobrze oświetlone, 2 pokoje, łazienka, pacjentka mieszka sama.
Praca: od 11 lat na rencie z powodu niewydolności płuc ( stan po przebytej w dzieciństwie gruźlicy ).
Dieta i odżywianie: bez szczególnych zaleceń dietetycznych, ograniczone spożycie tłuszczów.
Sport i wysiłek fizyczny: brak.
Używki:
papierosy: pacjentka pali od ok. 15 lat, średnio 4-5 papierosów dziennie
alkohol, kawa, inne: nie spożywa
Wywiad rodzinny
1. Rodzice: matka w wieku 75 zginęła w wypadku samochodowym, ojciec zmarł na zawał
serca w wieku 49 lat.
2. Rodzeństwo: jeden z braci zmarł w wieku 36 lat z powodu stwardnienia rozsianego,
drugi brat choruje na nadciśnienie tętnicze.
3. Córka: lat 36, zdrowa.
Badanie przedmiotowe:
Stan ogólny: dobry, chora przytomna, z kontaktem, zorientowana do czasu, miejsca i przestrzeni, przyjmuje dowolną pozycję ciała, bez oznak zdenerwowania, mowa prawidłowa.
Budowa ciała:
A)typ pykniczny
B)ciężar ciała 70 kg
C)wzrost 158 cm
D)BMI : 28
E)stan odżywienia nadmierny
F)ciepłota ciała 36,6 C
Skóra: bladoróżowa, prawidłowo ucieplona, sucha, elastyczna, dobrze napięta, fałd skórny odkształca się prawidłowo, poszczepienna blizna wielkości ok. 1 cm na lewym ramieniu, bogata podściółka tłuszczowa, rozstępy na powłokach brzusznych .
Paznokcie: prawidłowo wykształcone, bez zmian patologicznych.
Sluzówki: wilgotne, bladoróżowe.
Owłosienie: typu żeńskiego, stosowne do płci i wieku.
Głowa:
1. Czaszka symetryczna, średniowymiarowa, opukowo niebolesna, bez zniekształceń, ubytków, wyrośli kostnych. Punkty wyjścia gałązek n.V i zatoki boczne nosa opukowo niebolesne, obj. Chvostka ( - ).
Twarz symetryczna, skóra bladoróżowa, sucha, nieelastyczna, wyraz twarzy prawidłowy.
Oczy: gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo napięte i ruchome. Źrenice okrągłe, symetryczne, wielkość prawidłowa, prawidłowa reakcja na światło.
zbieżność i nastawność. Szerokość szpary powiekowej w normie. śpojówki wilgotne, bladoróżowe. Twardówki i rogówki nie zmienione, prawidłowy odruch rogówkowy.Obj. Graeffego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga, Popowa, Joeffraya ( - ). Osłabiona ostrość wzroku i korekcja szkłami [ OP i OL: ( - 2,5 D ) ].
Nos symetryczny, drożny.
Uszy osadzone prawidłowo, symetryczne, małżowiny uszne wykształcone prawidłowo,
przewód słuchowy drożny, skrawek ucha i wyrostek sutkowaty niebolesne.
5. Jama ustna: wargi wilgotne, różowe. Język symetryczny, prawidłowo ruchomy, nie zbacza
i nie drży przy wysuwaniu. Błona śluzowa wilgotna, różowa, bez zmian patologicznych.
Podniebienie symetryczne, prawidłowo wysklepione. Migdałki podniebienne i ślinianki bez
zmian. Uzębienie własne niekompletne.
Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma, tarczyca nie powiększona, nie wyczuwalna palpacyjnie, nad tarczycą nie słychać szmeru naczyniowego.
Węzły chłonne dostępne palpacyjnemu, nie powiększone, niebolesne, nie zrośnięte z podłożem, przesuwalne, skóra nad węzłami nie zmieniona.
Układ oddechowy: Klatka piersiowa prawidłowego typu, symetryczna, bez zniekształceń, prawidłowo ruchoma. Tor oddychania piersiowy. Ilość oddechów 18/min. Drżenie głosowe wyczuwalne, symetryczne. Odgłos opukowy niesymetryczny, stłumiony prawostronnie. Osłuchowo: lewostronnie szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny, prawostronnie ściszony.
Układ krążenia.
Okolica serca zewnętrznie bez zmian, nieuwypuklona.
Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne palpacyjnie.
Czynność serca miarowa, 84 / min.
RR 130/90 mmHg.
Tony serca średnio głośne, czyste, na koniuszku prawidłowo akcentowane.
Tętno miarowe, 84 / min, zgodne z akcją serca, duże, twarde, chybkie, jednakowe na tętnicach jednoimiennych, obecne na tt. szyjnych, promieniowych, udowych, podkolanowych i grzbietowych stopy.
Jama brzuszna.
1. Oglądanie: brzuch symetryczny, wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, pępek
wciągnięty.
2. Obmacywanie:
a) palpacja powierzchowna: brzuch miękki, niewielka bolesność w prawym, górnym
kwadrancie; oporów patologicznych nie stwierdzono, punkty Lenza, Lanzmanna i
McBurney a nie bolesne; obj. chełbotania, Jaworskiego, Rovsinga, Murphyego (-).
b) palpacja głęboka: wątroba o spoistości średnio napiętego mięśnia, wyczuwalna, brzeg
zaokrąglony, wystaje spod łuku żebrowego w linii śodkowoobojczykowej prawej na 2
palce, obj. Chełmońskiego (+), śledziona nie powiększona.
3. Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy.
4. Osłuchiwanie: szmery perystaltyczne słyszalne.
Układ moczowo - płciowy: zewnętrznie bez zmian patologicznych, typu żeńskiego. Obj. Goldflama prawo - i lewostronnie ( - ). Ostatnia miesiączka w 1986 r.
Układ kostno - mięśniowy: zniekształcenia nie występują, bolesność nie obecna; ruchy czynne i bierne w stawach prawidłowe; kręgosłup bez zmian patologicznych; zaników mięśniowych nie stwierdzono.
Układ nerwowy: miejsca wyjścia n. V nie bolesne, porażenie n. VII nie występuje.; czucie powierzchowne i głębokie prawidłowe; objawów oponowych nie badano.
Badania dodatkowe
21.03.2002
1. Morfologia: WBC 7,1 10 /ul 2. Elektrolity: Na: 138 mmol/l
RBC 5,2 10 /ul K: 3,86 mmol/l
HGB 16 g / dl BUN: 21 mg%
HCT 48,5 % kreatynina: 0,8 mg%
MCV 93,3 % glukoza: 105 mg%
MCH 30,8 pg
MCHC 33,0 g/
PLT 219 10 /ul
3. Ukł . krzepnięcia: wskaźnik protrombinowy: 110%
INR: 0,9
APTT: 26, 9
4. Badanie radiologiczne:
Całkowite zacienienie pola górnego i częściowo środkowego płuca prawego, ze zmianami jego objętości, przeciągnięciem tchawicy i śródpiersia na stronę prawą oraz zmiany włókniste w polu dolnym prawym z uniesieniem prawej kopuły przepony- zmiany marskie pogruźlicze. Pole płuca lewego bez zmian ogniskowych. Cień środkowy trudny do oceny.
5.Badanie RTG jamy brzusznej: bez odchyleń.
6. Badanie USG jamy brzusznej: obecność złogów żółciowych w pęcherzyku żółciowym.
Rozpoznanie wstępne
Cholelithiasis. Morbus obturativus pulmonum chronicum. Hypertensio arterialis. Fibrothorax dex. ( status post tbc ).
Różnicowanie
Przyczyną bólów zlokalizowanych w prawym podżebrzu, śródbrzuszu i nadbrzuszu może być ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacja wrzodu lub okrężnicy, wrzód żołądka lub dwunastnicy, kamica pęcherzyka żółciowego z zaklinowanym kamieniem, zapalenie lub guz głowy trzustki, choroby wątroby ( ropień, torbiel, ostry zastój, guz pierwotny lub przerzutowy ), kolka nerkowa, roponercze, wodonercze, guz jelita grubego, zakątniczo położony wyrostek robaczkowy, zapalenie otrzewnej, napad porfirii oraz zmiany chorobowe narządów położonych poza jamą brzuszną.
Na podstawie danych z wywiadu, wykonanych badań laborat. oraz braku innych dolegliwości wykluczmy u pacjentki zmiany chorobowe narządów położonych poza jamą brzuszną ( narządów klatki piersiowej: niewydolność wieńcowa, zawał ściany dolnej mięśnia sercowego, zapalenie płuc i opłucnej; zmiany chorobowe kręgosłupa, rdzenia kręgowego i nerwów rdzeniowych, OUN, zewnętrznych narządów płciowych ).
Podczas badania fizykalnego u pacjentki nie stwierdzono dodatniego objawu Blumbera, co pozwala wykluczyć jako przyczynę bólów ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforację wrzodu lub okrężnicy, zapalenie otrzewnej oraz obecność wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Także charakter kolkowy bólu , brak związku z rytmem dobowym wahania zawartości kwasu solnego w soku żołądkowym wyklucza obecność wrzodów żołądka. Wprawdzie bóle w przypadku obecności wrzodów żołądka mogą być bardzo silne, co wskazywać może na drążenie wrzodu do trzustki, jednakże nie potwierdzają tego badania laborat. i inne dolegliwości pacjentki.
U pacjentki występują bóle napadowe o charakterze kolki , co może wskazywać na kamicę żółciową, ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki. Na przewlekłe zapalenie trzustki wskazywać mogą nudności, wymioty, utrata łaknienia, występowanie dolegliwosci zwłaszcza po spożyciu tłustych pokarmów oraz wielomiesięczne okresy bezbólowe. Jednakże umiejscowienie w prawym podżebrzu pozwala wykluczyć ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, w tym przypadku bowiem ból lokalizuje się w lewym podżebrzu, a ponadto często promieniuje w lewo do pleców i okolicy lędźwiowej. Natomiast pacjentka skarży się na promieniowanie bólu do okolicy podłopatkowej prawej. Także wyniki wykonanych badań diagnostycznych nie potwierdzają tych schorzeń.
Podobne cechy charakteryzują ból w przypadku raka trzustki, jednakże ani wyniki badań laboratoryjnych, ani dolegliwości pacjentki nie wskazują, aby mogła być to faktyczna przyczyna bólu. Ponadto dolegliwości bólowe w przypadku raka trzustki nasilają się w pozycji leżącej, podczas gdy u pacjentki ustępują po przyjęciu pozycji leżącej. U pacjentki nie stwierdzono innych objawów typowych dla nowotworów trzustki, jak promieniowanie do kręgosłupa, zmniejszenie masy ciała oraz żółtaczka zastoinowa z obj. Courvoisiera.
Z objawów towarzyszących u pacjentki wystąpiły mdłości i wymioty oraz utrata łaknienia, co sugerować może zapalenie wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo bądź wysoko pod łukiem żebrowym, jednakże ból ten nie przemieszczał się po kilku godzinach do prawego dołu biodrowego, nie stwierdzono również dodatniego obj. Blumberga, Wochenheima, Ligesta oraz innych obj. charakterystycznych dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Także bad. laborat. , badanie osadu moczu, USG jamy brzusznej, czy RTG brzucha wykluczają appendicitis acuta jako przyczynę nawracających bólów brzucha. W RTG brzucha nie stwierdzono obecności poziomów płynu, charakterystycznych dla niedrożności przewodu pokarmowego, w badaniu przedmiotowym brak także innych cech niedrożności, jak wzmożona perystaltyka, obecność metalicznych szmerów jelitowych czy stawianie się jelit.
Ból o charakterze kolkowym umiejscowiony prawostronnie może być również spowodowany prawostronną kolką nerkową, jednakże brak promieniowania do okolicy lędźwiowej i wzdłuż moczowodu do narządów płciowych, brak parcia na mocz pozwalają wykluczyć tę przyczynę u pacjentki. Także bad. USG i RTG nie potwierdzają kamicy nerkowej, która jest najczęstszą przyczyną kolki nerkowej.
Napady bólu kolkowego pojawiają się u pacjentki zwykle nocą lub nad ranem, w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza. Promieniują one w prawo do pleców i prawej łopatki i ustępują po przyjęciu leżącej pozycji ciała. Towarzyszą im nudności i wymioty treścią żółciową oraz brak łaknienia. Badaniem fizykalnym stwierdzono niewielką bolesność uciskową w prawej okolicy podżebrowej oraz dodatni objaw Chełmońskiego podczas napadu bólu. Bóle pojawiają się nieregularnie od 1995 r., często po błędach dietetycznych, głównie po spożyciu tłustych pokarmów. Dotychczas ustępowały po podaniu środków rozkurczowych po 10-15 min. Ostatnio epizod bólowy wystąpił 1. 01. 2002 i ustąpił dopiero po środkach przeciwbólowych podanych w szpitalu. W badaniu USG jamy brzusznej, wykonywanym kilkakrotnie, już w 1995 r. stwierdzono obecność kamieni żółciowych. Początkowo był to pojedynczy kamień o średnicy 1,6 cm, obecnie są to już zmiany mnogie. Biorąc pod uwagę zarówno wyniki wykonanych badań diagnostycznych, jak i cechy bólu, jego charakter, objawy towarzyszące, można stwierdzić, iż najbardziej prawdopodobną przyczyną nawracających, nieregularnych dolegliwości bólowych jest kamica pęcherzyka żółciowego ( choleithiasis ).
Rozpoznanie ostateczne
Cholelithiasis. Morbus obturativus pulmonum chronicum. Hypertensio arterialis. Fibrothorax dex. ( status post tbc ).