historia


HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Dermatologii

UMK CM w Bydgoszczy

Imię i nazwisko chorego: Beata Borzych

Data urodzenia: 02.06.1996

Adres: ul. 3 Maja 31, Chojnice

Data przyjęcia do Kliniki: 29.09.2008

Rozpoznanie wstępne: Łysienie plackowate uogólnione

WYWIAD

Pacjentka lat 12 przyjęty do szpitala dnia 29.09.2008 roku z powodu utraty owłosienia na skórze owłosionej całego ciała, ognisk wyłysienia w obrębie owłosionej skóry głowy oraz utraty brwi i rzęs.

Na początku 2006 roku pacjentka zauważyła utratę owłosienia na owłosionej skórze głowy. Pierwsze ognisko wyłysienia zlokalizowane było w okolicy czołowej, było ono owalne o średnicy kilku centymetrów. Następnie kolejne ogniska o podobnej wielkości pojawiły się w okolicy skroniowej i potylicznej. Zmianom tym towarzyszył nieznaczny świąd. Trwało to około kilku dni. Na przełomie stycznia i lutego 2008 pacjentka z powodu nasilenia zmian była hospitalizowana. Podczas pobytu włączona została fotochemoterapia po której nastąpiła poprawa trwająca około miesiąc, włosy odrosły, po czym znowu nastąpiło wyłysienie. Po wyjściu ze szpitala w domu pacjentka stosowała Loxon oraz cygnolinę. Pacjentka jest pod kontrolą Poradni Psychologicznej, przyjmowała leki, których nazw nie pamięta. Na początku września 2008 zauważyła nasilenie zmian, powiększenie się ognisk wyłysienia w obrębie owłosionej skóry głowy oraz utrata owłosienia meszkowego na całym ciele oraz utraciła brwi i rzęsy.

Wiosna 2008 roku pacjentka chorowała na świerzb. Nie zgłasza żadnych chorób towarzyszących.

Jest uczennicą szóstej klasy szkoły podstawowej. Prowadzi aktywny tryb życia.

Ze względu na stan psychiczny na chorobę wywiad socjalny nie został przeprowadzony.

Rodzice nie chorują, siostra ojca ma łuszczycę. Rodzeństwo w wieku 15, 11, 7 i 2 lata również nie choruje.

BADANIE

Stan pacjentki ogólny dobry, przytomna, świadoma, zorientowana, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym. Rozwój psychomotoryczny adekwatny do wieku. Ułożenie ciała jest dowolne, sposób poruszania się prawidłowy. Budowa ciała prawidłowa, normosteniczna. Tkanka podskórna rozmieszczona symetrycznie i prawidłowo.

Skóra w miejscach nie zmienionych chorobowo barwy bladoróżowej, elastyczna, ocieplona odpowiednio i równomiernie. Na prawym guzie czołowym znajduje się blizna długości około 1 cm. i szerokości kilku mm. Na skórze szyi znajdują się nieliczne, niewielkie znamiona barwnikowe.

W obrębie owłosionej skóry głowy obecne ogniska wyłysienia, utrata owłosienia meszkowego całej skóry owłosionej, utrata brwi i rzęs. Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niewyczuwalne. Obrzęków nie stwierdzam. Układ kostno- stawowy prawidłowo rozwinięty. Ruchomość bierna i czynna w stawach w prawidłowym zakresie.

Czaszka średniowymiarowa, symetryczna, prawidłowo wysklepiona, uciskowo i opukowo niebolesna, punkty wyjścia gałęzi n. V i VII uciskowo niebolesne.

Gałki oczne prawidłowo osadzone ,symetryczne, ruchome w pełnym zakresie, szpary powiek symetryczne, skóra powiek bez wykwitów, spojówki bladoróżowe, wilgotne, twardówki białe. Narząd łzowy uciskowo niebolesny.

Źrenice równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawność, objawy oczne ujemne.

Nos prawidłowo wykształcony, osadzony, symetryczny, drożny, bez patologicznej wydzieliny.

Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone i osadzone, skóra otaczająca niezmieniona. Skrawek ucha niebolesny dotykowo.

Wargi różowe i wilgotne, prawidłowo zabarwione. Błona śluzowa jamy ustnej różowa, wilgotna, bez wykwitów. Ujścia ślinianek niezmienione. Obecny ząb trzonowy górny, lewy na podniebieniu twardym. Brak ubytków próchnicowych. Napięcie i ruchomość podniebienia prawidłowa. Łuki podniebienne przy fonacji napinają się prawidłowo. Tylna ściana gardła niezmieniona, bez nalotów, migdałki bez zmian, ślinianki nie powiększone. Język prawidłowo ruchomy, obłożony białym nalotem.

Szyja o prawidłowej ruchomości, symetryczna, mięśnie bez zaników. Gruczoł tarczowy nie powiększony.

Klatka piersiowa prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych. Oddech regularny o częstości 16/min. Drżenie głosowe prawidłowe. Nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny. Szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się. Akcja serca miarowa, z częstością 84/min. tony serca czyste, prawidłowo akcentowane. Tętno na obwodzie zgodne z akcją serca. Ciśnienie tętnicze wynosiło 90/60 mm Hg.

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Miękki, niebolesny, brak patologicznych oporów. Odgłos opukowy bębenkowy, perystaltyka wzmożona. Wątroba nie powiększona, śledziona niewyczuwalna.

Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.

Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

W zakresie układu kostno-stawowego zmian nie stwierdza

OPIS ZMIAN SKÓRNYCH

Zmiany skórne są uogólnione- brak włosów meszkowych na całym ciele oraz brwi i rzęs.

Zmiany zlokalizowane na płytkach paznokciowych mają charakter punkcikowatych wgłębień oraz podłużnych pobruzdowań. Płytki paznokciowe są ścieńczałe o nierównych, poszarpanych brzegach.

Zmiany w obrębie paznokci palców stóp wykazują zażółcenie, wolny brzeg płytki jest poszarpany.

Na skórze lewego uda po stronie wyprostnej widoczne różowe grudki tworzące zmianę o średnicy ok. 2 cm.