Katedra i Zakład Promocji Zdrowia

Wydział Nauk o Zdrowiu CM UMK

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA

I . BADANIE FIZYKALNE

WZROST…………………….. WAGA………………………………

Ciężar ciała (kg)

BMI=----------------------

[wzrost(m)]²

BMI…………………………….

WSKAŹNIK PAS/BIODRA -WHR

OBWÓD PASA……………………………….. OBWÓD BIODER…………………………

Obwód pasa (cm)

WHR =------------------------

Obwód bioder (cm)

WHR………………………………..

*wartość wskaźnika WHR >0,85 u kobiety i >0,9 u mężczyzny świadczą o występowaniu u pacjenta otyłości brzusznej , zwiększającej ryzyko rozwoju chorób związanych z otyłością.

CIŚNIENIE ………………………………………..TĘTNO…………………………….

II.WYWIAD RODZINNY ( Czy w rodzinie występują choroby nowotworowe, cukrzyca, choroby układu krążenia, nadciśnienie)

Matka ……………………………………………………………………………………….

Ojciec…………………………………………………………………………………………

Rodzeństwo……………………………………………………………………………………

III. STYL ŻYCIA

AUDIT-C

Pytania	0	1	2	3	4
1. Jak często pije Pan/i napoje zawierające alkohol?	Nigdy	Raz w miesiącu Lub rzadziej	2-3 razy W miesiącu	2-3 razy w tygodniu	4 razy w tygodniu Lub częściej
2. Ile porcji napojów zawierających alkohol wypija Pan/i w trakcie typowego dnia picia?	1 lub2	3 lub 4	5 lub 6	7 lub 9	10 lub więcej
3. Jak często wypija Pan/i 6 lub więcej porcji podczas jednej okazji?	Nigdy	Rzadziej niż raz w miesiącu	Raz w miesiącu	Raz w tygodniu	Codziennie lu prawie codziennie

*Pozom ryzyka: niski M <5 K <4, ryzykowny M >/= 5, K >/=4

WSKAŹNIK HSI

Pytania	0	1	2	3
Kiedy po obudzeniu zapalasz pierwszego papierosa?	Po godzinie	Od 30 min Do 60 minut	Od 6 do 30 min.	W ciągu 5 min.
Ile papierosów wypalasz dziennie?	Do 10	11-20	21-30	31 i więcej

*5 lub 6 pkt. wysoki stopień uzależnienia z dominacją uzależnienia fizycznego

3-4 pkt. stopień uzależnienia średni,

0 do 2 pkt. bez cech uzależnienia fizycznego.

OCENA AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

Praca zawodowa: fizyczna ciężka  fizyczna lekka  siedząca  nie pracuje zawodowo 

Czynność	wykonuje	Jak często?	Ile czasu jednorazowo
Sprzątanie, prasowanie, inne czynności domowe
Spacer wolnym krokiem
Spacer szybkim krokiem
Bieganie
Jazda na rowerze
Jazda na nartach
Pływanie
Gimnastyka
Gra w piłkę
Uprawianie ogrodu, działki
Inne jakie

OCENA SPOSOBU ODŻYWIANIA

1. Spożywanie na dobę 2-3 posiłków  4 posiłków 5 posiłków 

2. Ograniczenie spożycia soli do 5 g na dobę Tak  Czasami  Nigdy 

3. Spożywanie owoców i warzyw w ilości 5 porcji na dobę Tak  Czasami  Nigdy 

4. Spożywanie ryb 3 razy w ciągu tygodnia Tak  Czasami  Nigdy 

5. Ograniczenie spożycia tłuszczu Tak  Czasami  Nigdy 

6. Ograniczenie spożycia cukru, słodyczy Tak  Czasami  Nigdy 

7. Ograniczenia spożycia żywności z konserwantami Tak  Czasami  Nigdy 

OCENA STRESU I RADZENIE SOBIE ZE STRESEM

Radzenie sobie ze stresem z subiektywnego punktu widzenia

 doskonale

 dobrze

 dość dobrze

 niewystarczająco

Czym dla pacjenta jest choroba : niemożliwe do oceny  przeszkodą  stratą  korzyścią 

Reakcje emocjonalne na chorobę niemożliwe do oceny  lęk  gniew  przygnębienie 

Tak ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	Nie ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	Problemy praktyczne Opieka nad dzieckiem Prace domowe Sytuacja Finansowa Praca/szkoła	Tak ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	Nie ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	Problemy fizyczne Wygląd Mycie, ubieranie się Oddychanie Zmiany w oddawaniu moczu Zaparcia Poruszanie się Pamięć, skupianie uwagi Seks Sen
ÿ ÿ	ÿ ÿ	Problemy rodzinne Radzenie sobie z dziećmi Radzenie sobie z partnerem
ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	Problemy emocjonalne Depresja Lęki Nerwowość Smutek Martwienie się
ÿ ÿ ÿ	ÿ ÿ ÿ	Problemy duchowe, rodzinne Utrata wiary Relacja z Bogiem Utrata znaczenia lub celu życia

Inne problemy:

TABLICE SCORE

• Ryzyko łagodne (grupa zielona)

_ osoby bez obecnych czynników ryzyka innych niż wiek i płeć

• Ryzyko umiarkowane (grupa żółta)

_ osoby z obecnością 3 i mniej czynników ryzyka, ale bez cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca i innych chorób układu krążenia

• Ryzyko duże (grupa pomarańczowa)

_ osoby z obecnością 4-5 czynników ryzyka innych niż wiek i płeć, ale bez cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca i innych chorób układu krążenia

• Ryzyko bardzo duże (grupa czerwona)

_ osoby z obecnością powyżej 5 czynników ryzyka

_ osoby z cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca i innymi chorobami układu krążenia

CZYNNIKI RYZYKA CUKRZYCY

Czynniki		Punkty
Wiek	25-44	0
		45-54	2
		55-64	3
		Powyżej 65	4
	BMI	>25 kg/m²i =<30 kg/m²	1
		>30 kg/m²	2
	Obwód pasa -kobiety	<80 cm	0
		>80 i <88 cm	3
		>88 cm	4
	Obwód pasa -mężczyźni	<90 cm	0
		>94 i < 102 cm	3
	<102cm	4
Leczenie nadciśnienia lub ciśnienie powyżej 140/90		2
Występowanie cukrzycy w przeszłości, (jeżeli kiedykolwiek lekarz powiedział, że jest zbyt wysoki poziom glukozy we krwi, cukrzyca lub kobieta urodziła dziecko z masą urodzeniowa powyżej 4 kg)		2
Występowanie cukrzycy u krewnych	I stopnia	5
		II stopnia	4
WSKŹNIK RYZYKA CUKRZYCY	Suma punktów powyższych czynników ryzyka

*Uzyskanie wyniku powyżej 9 punktów wskazuje na duże ryzyko wystąpienia cukrzycy

EDUKACJA PACJENTA

Źródła wiedzy pacjenta na temat zdrowia

 lekarz, pielęgniarka  TV  Radio  Prasa  Internet  Broszura

Samoocena wiedzy pacjenta na temat:

Prawidłowego żywienia  b.dobra  dobra  dostateczna  niedostateczna

Aktywności fizycznej  b.dobra  dobra  dostateczna  niedostateczna

Radzenia sobie ze stresem  b.dobra  dobra  dostateczna  niedostateczna

Używek  b.dobra  dobra  dostateczna  niedostateczna

Czynników ryzyka  b.dobra  dobra  dostateczna  niedostateczna

Inne zagadnienia dotyczące zdrowia, które są ważne dla pacjenta:

KARTA REALIZACJI EDUKACJI PACJENTA

Data rozpoczęcia edukacji	Data Zajęć	Podpis Osoby Prowadzącej	Uwagi/ Ocena
Zagadnienia do realizacji:
Zagadnienia do realizacji:
Zagadnienia do realizacji:
Zagadnienia do realizacji:
Zagadnienia do realizacji:
Zagadnienia do realizacji:

---