Katedra i Klinika Psychiatrii
Pomorskiej Akademii Medycznej
Prof.Dr hab Jan Horodnicki
HISTORIA CHOROBY
Pacjent:K.G.
Rozpoznanie:Schizofrenia paranoidalna
Student:
Asystent:dr Karolina Korwin-Piotrowska
Grupa A
Dane osobowe
Imię i Nazwisko :
Data urodzenia 1971 02 15
Adres:Szczecin ul.Żółkiewskiego 2/17
Stan cywilny : kawaler
Wykształcenie:zawodowe
Zawód:Lakiernik samochodowy,rencista od 1990r
Data przyjęcia do kliniki: 2002.04.02
Imię matki:Czeslawa
Imię ojca:Wladyslaw
AUTOANAMNEZA
Pacjent Kościelny Grzegorz, lat 31 zamieszkały w Szczecinie. Mieszka z ojcem i siostrą,matka zmarla z powodu raka piersi. Swoje dzieciństwo wspomina niechętnie, głownie z powodu imprez alkocholowych jakie mialy miejsce w domu i które kończyły się awanturami.Matkę określa jako
kochaną, aczkolwiek mówi że nie poświęcano mu wiele czasu.
W przedszkolu nie miał problemów z rówieśnikami. W szkole podstawowej radził sobie z nauką miał kilku kolegów i byl lubiany.Po szkole podstawowej chcial zdawać do technikum,ale rodzice nie chcieli mu dać pieniedzy na korepetycje.Skończył szkolę zawodową jako lakiernik samochodowy. Po szkole w 1989 wyjechal do Tych tam pracował jako lakiernik.Po 2 miesiącach zasłabł w pracy (podaje że stawał się lżejszy)i tam trafił do szpitala psychiatrycznego na 4 miesiące. Wrócił do Szczecina ,rok czasu byl na zwolnieniu.Po tym okresie podejmował pracę na "czarno" w różnych zawodach m.in.lakiernik ,kwiaciarz-zawsze była to praca fizycznaOd1996r jest na rencie czasowej do 06. 2002r.Pacjent podaje że nie miał problemów z kobietami, ale ostatnio pojawiły się problemy z osiągnięciem wzwodu członka.Aktualnie mieszka w domu z ojcem ,siostrą i jej córką,mama nie żyje.
Wywiad odnośnie obecnej choroby i dotychczasowego leczenia psychiatrycznego
Pacjent podaje, że pierwsza hospitalizacja w szpitalu psychiatrycznym miała miejsce w Tychach w 1989.Opowiada że osłabł w pracy gdyż poczuł się lżejszy ponieważ wybaczyl wszystkim.Póżniej powiedział" NIE!",stawał się cięższy i upadł.Tam rozpoznano schizofrenie i leczono 4 miesiące na oddziale zamkniętym.Po powrocie do Szczecina czuł sie dobrze,podejmował nawet pracę.Następnie pacjent twierdzi że szwagier wyslał sms-a do radia i redaktor namawiał go do pokazywania płyt środkowego palca u dłoni i obnażania dolnych partii ciala ,cyt."pokaż d. tym Amerykanom, zgaś światło,włącz", a na sąsiednim kominie piekarz zamontował kamerę,która go obserwuje. W tym okresie trafiał kilka razy do szpitala psychiatrycznego w Gorzowie i SP.Zdroje Od 1996r jest na rencie z powodu choroby psychicznej-schizofreni
Od lutego 2002 rpracował w wytwórni papieru.Tam jak twierdzi podsuwano mu pisma pornograficzne,ostatnio w takiej sytuacji zasymulował "atak"serca i wezwano karetkę.Opowida że został z niej wypchnięty,a później go ratowano.Karetkę ktoś śledził,ale ich zgubili. Opowiada że czujeo się dpowiedzialny za ludzkość,walczy o nią i chce być świętym.Ma wrażenie że jest wybrańcem obdarzonym niezwykłą siłą psychiczną.Przeczytal i zrozumiał Biblię,a gdy wychodzi z domu to czuje się niezwykle gdyż słyszy caly Szczecin.Chcepojechać do USA ,aby odbudować WTC.Trafił do Kliniki Psychiatrii PAM w której jest obecnie.
Wywiad od asystenta
Pacjent kilkakrotnie hospitalizowany z powodu zostrzeń schizofrenii paranoidalnej.Przy przyjęciu pobudzony ze stałym uczuciem lęku, urojenia prześladowcze.
Używki:
-pali papierosy, alkohol:2piwa dziennie, narkotyki-pacjent neguje
Wywiad rodzinny
Pacjent podaje,że nikt w rodzinie nie chorował psychicznie
Choroby przebyte:
cukrzyca, gruźlica,WZW, choroby weneryczne,nadciśnienie tętnicze, choroba wrzodowa,urazy głowy ,zapalenia opon m-r i ataki drgawek pacjent neguje
BADANIE INTERNISTYCZNE
Stan ogólny
Pacjent w stanie ogólnym dobrym,przytomny , w logicznym kontakcie, zorientowany co do czasu, miejsca i przestrzeni. Budowa ciała prawidłowa,atletyczna, ułożenie ciała dowolne. Skóra blada, prawidłowo ucieplona i elastyczna.. Obwodowe węzły chłonne nie macalne.Stawy bez cech zniekształcenia, o prawidłowej ruchomości. Mięśnie prawidłowo rozwinięte, nie stwierdza się cech zaniku.
Głowa
Kształt i wielkość prawidłowe.Palpacyjnie i opukowo niebolesna.
Gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome.Źrenice równe, okrągłe, symetryczne . Szpary powiekowe równe, symetryczne.Spojówki prawidłowo wilgotne i zabarwione.
Przewody słuchowe zewnętrzne wolne od wydzieliny, nie stwierdza się zaburzeń słuchu.
Jama ustna -błony śluzowe wolne od nalotów, prawidłowo wilgotne i zabarwione. Język prawidłowo ruchomy.
Szyja
Prawidłowo ruchoma,symetryczna.Gruczoł tarczowy nie powiększony.
Klatka piersiowa
Kształt i ruchomość oddechowa prawidłowe,symetryczne.
Nad polami płucnymi prawidłowe, symetryczne drżenie piersiowe. Odgłos opukowy jawny symetryczny.Ruchomość płuc prawidłowa.Szmer pęcherzykowy prawidłowy.Dodatkowych zjawisk osłuchowych nie stwierdza się.
Uderzenie koniuszkowe nie widoczne, słabo wyczuwalne w V międzyżebrzu przysrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej.Oglądaniem i obmacywaniem dodatkowych tętnień nie stwierdza się.Granice względne serca w normie.Tony serca dwa regularne, o częstotliwości 89/min, o prawidłowej głośności i akcentacji, zgodne z falą tętna na obwodzie. Dodatkowych zjawisk osłuchowych nie stwierdza się.
Tętno miarowe, zgodne z pracą serca, o prawidłowej wysokości i napięciu,jednakowe na tętnicach równoimiennych.
Jama brzuszna
Brzuch wysklepiony symetrycznie, na poziomie klatki piersiowej.Powłoki skórne średnio twarde..Palpacyjnie nie stwierdza się patologicznych tworów ani tętnień.Perystaltyka prawidłowa.
Wątroba i śledziona nie powiekszone.Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflamma obustronnie ujemny.
STAN NEUROLOGICZNY
Głowa
-kształt prawidłowy, palpacyjnie i opukowo niebolesna
-miejsca ujścia gałązek nerwu V niebolesne
-ustawienie i ruchy gałek ocznych prawidłowe
-orientacyjne pole widzenia prawidłowe
-źrenice symetryczne, równe, okrągłe
-odruch na światło, zbieżność, nastawność prawidłowe
-marszczenie czoła ,zaciskanie powiek , uśmiech prawidlowe
-ruchy języka prawidłowe
Mowa i artkulacja
nie zaburzone
Kończyny górne
-ruchy czynne i bierne prawidłowe
-siła mięśniowa i napięcie prawidłowe
-odruchy okostnowe i ścięgniste prawidłowe
-próby móżdżkowe ujemne
Kończyny dolne
-ruchy czynne i bierne prawidłowe
-siła mięsniowa i napięcie prawidłowe
-chód prawidłowy
Objawy oponowe ujemne
Czucie powierzchniowe i głębokie nie zaburzone
Ruchów mimowolnych nie zaobserwowano
STAN PSYCHICZNY
Pacjent dobrowolnie i bez oporów poddaje się badaniu. Kontakt logiczny.
Sensorium jasne. Orientacja autopsychiczna i allopsychiczna prawidłowa.
Odpowiada w płaszczyźnie pytania, udziela odpowiedzi wyczerpujących. W toku myślenia okresowo pojawiają się rozkojarzenia.. Wypowiada urojenia wielkościowe-zrozumiał Biblie,jest odpowiedzialny za ludzkość.
Pacjent jest w nastroju wyrównanym, afekt dostosowany.
Pamięć świeża i trwała zachowana. Zdolność myślenia abstrakcyjnego zachowana.Zaburzeń snu i lęków nie podaje.
OBSREWACJA CHOREGO
30.04.2002
Pacjent w stanie ogólnym dobrym.Przejawia pobudzenie psychoruchowe.Chętnie podtrzymuje rozmowę, .Afekt dostosowany
07.05.2002
Pacjent w nastroju podwyższonym,chce iść do domu .Chętnie rozmawia.Afekt dostosowany
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Schizofrenia paranoidlna
Za rozpoznaniem przemawia:
- występujące omamy słuchowe z towarzyszącymi urojeniami ksobnymi
-rozkojarzenie myśli,
-urojenia wielkościowe
-rozszczepienie osobowości
-obniżenie uczuciowości wyższej
RÓŻNICOWANIE
1.Zespół paranoiczny
-za rozpoznaniem przemawia
występowanie urojeń hipochondrycznych i ksobnych
stałe uczucie lęku
brak danych o organicznym uszkodzeniu mózgu
-przeciw przemawia
rozkojarzenie myślenia, paralogia
brak poczucia choroby
2.Zespoły parafreniczne
-za rozpoznaniem przemawiają
obecność omamów słuchowych
wypowiadanie urojeń ksobnych
-przeciw rozpoznaniu przemawiają
urojenia nie są usystematyzowane
rozkojarzenie myśli
paralogia
afekt blady
brak danych o organicznym, infekcyjnym, toksycznym uszkodzeniu mózgu
3.Zespoły paranoidalne na tle zmian organicznych
-za rozpoznaniem przemawia
urojenia ksobne,
omamy słuchowe
paralogia
rozkojarzenie myśli
afekt blady,
-Przeciw rozpoznaniu przemawiają
brak danych o uszkodzeniu organicznym mózgu lub zażywaniu środków psychodysleptycznych
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Schizofrenia paranoidalna
PROPONOWANE LECZENIE
Neuroleptyki z grupy pochodnych fenotiazyny alifatycznych w połączeniu z pochodną tioksantenu :Pernazyna,Klopentiksol.
BADANIA LABORATORYJNE
3.04.02
WBC 9,4K/ul
NEU 4,8 K/ul
LYM 3.7K/ul
MONO 0.7K/ul
EOS 0.1K/ul
BASO 0.1K/ul
RBC 4,74M/nl
HGB 16.1g/dl
HCT 45.6%
MCV 96.2fl
MCH 34.0pg
MCHC 35.3g/dl
RDW 12.9%
PLT 198K/ul
MPV 10,2fl
2.04.02
AspAt 53.9U/l
AlAt 40.3U/l
CPK 525,8U/l
CKMB 33.0
Glukoza 143.0