Przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego.

Jest to częściowe lub całkowite oddzielenie prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu, następujące przed porodem płodu, wskutek czego następuję krwawienie z naczyń matczynych i często płodowych, powodujące powstanie krwiaka pozałożyskowego.

Częstość: 1-2 %.

Przyczyny:

• nadciśnienie indukowane ciążą,

• urazy,

• krótka pępowina,

• PROM - gwałtowny spadek ciśnienie wewnątrzmacicznego,

• wady macicy np.: macica dwurożna, macica jednorodna,

• stany po operacji na macicy - miomektomia.

Kierunku krwawienia:

• krwawienie do wewnątrz - wytworzenie krwiaka pozałożyskowego,

• krwawienie do wewnątrz i na zewnątrz.

W przypadku przedwczesnego oddzielenia łożyska krwawienie z pochwy nigdy nie jest miarą całkowitej utraty krwi.

Objawy subiektywne:

• silny nagły ból w podbrzuszu,

• szybko następujące pogorszenie samopoczucia,

• często ciężarna przestaje odczuwać ruchy płodu.

Objawy obiektywne:

• krwawienie CIEMNĄ KRWIĄ !!!!!!!!!!!,

• wstrząs, możliwe zaburzenia krzepnięcia,

• macica napięta, twarda,

• macica tkliwa przy dotyku,

• cechy zamartwicy w KTG,

• charakterystyczny obraz w USG.

Przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego - stopnie ciężkości:

Stopień 0 (częstość występowania około 30 %) :

• brak objawów klinicznych,

• rozpoznanie ustalone po porodzie na podstawie badania łożyska - na powierzchni matczynej wyraźnie odgraniczone skrzepy,

• umieralność okołoporodowa dzieci nieznacznie podwyższona.

Stopień I (częstość występowania około 45 %) :

• bezbolesne lub bolesne niewielkie krwawienie z dróg rodnych,

• brak zwiększonego napięcia macicy lub nieznaczne,

• brak objawów wstrząsu,

• objawy zagrożenia płodu słabo wyrażone,

• umieralność okołoporodowa dzieci podwyższona.

Stopień II (częstość występowania około 15 %) :

• bolesność, wzmożone napięcie oraz skurcze macicy,

• silne krwawienie,

• wstrząs nie występuje lub jest wyrównany, tachykardia,

• brak objawów koagulopatii,

• możliwe wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.

Stopień III (częstość występowania około 10 %) :

• silne krwawienie wewnętrzne i zewnętrzne,

• wstrząs krwotoczny,

• zaburzenia krzepnięcia,

• prawie zawsze wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.

Przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego - postacie kliniczne:

Postać lekka:

• powierzchnia oddzielonego łożyska poniżej 25 %,

• objętość skrzepów pozałożyskowych poniżej 30 ml.

Postać średnio ciężka:

• powierzchnia oddzielonego łożyska 25 - 50 %,

• objętość skrzepów pozałożyskowych 30 - 150 ml.

Postać ciężka:

• powierzchnia oddzielonego łożyska powyżej 50 %,

• objętość skrzepów pozałożyskowych powyżej 150 ml.

Postępowanie:

• szybkie rozwiązanie ciężarnej drogą cięcia cesarskiego,

• zabezpieczenie i ewentualne przetoczenie preparatów krwiozastępczych.

W przypadku przedwczesnego oddzielenia łożyska zagrożenie matki jest bardzo duże, szczególnie gdy brak należytego postępowanie.

Umieralność płodów wynosi: 70-90 %.

Błoniasty przyczep pępowiny.

Ryzyko:

• wykrwawienia płodu - jeśli podczas pęknięcia pęcherza płodowego zostanie uszkodzone naczynie pępowinowe,

• niedotlenienia płodu - jeśli zostaną uciśnięte przebiegające w błonach płodowych naczynia pępowinowe.

Oba powikłania występują stosunkowo rzadko.

Rozpoznanie przed pęknięciem pęcherza płodowego:

• wyczuwanie tętniących naczyń w błonach płodowych w mniej lub bardziej rozwartym ujściu szyjki,

• zmienne deceleracje w KTG, gdy obniżona część przodująca uciska naczynia biegnące w błonach płodowych.

Rozpoznanie podczas pęknięcia pęcherza płodowego:

• nagłe krwawienie,

• nagłe ciężkie późne deceleracje w KTG.

Postępowanie:

• cięcie cesarskie,

• jeśli główka płodu znajduje się nisko w miednicy, to kończymy poród stosując kleszcze lub próżniociąg.

Nadmierne krwawienie w okresie poporodowym

Definicja:

Jest to każde obfitsze krwawienie występujące w okresie łożyskowym oraz w ciągu 2-4 godzin po porodzie, z utratą krwi ponad 500 ml.

Fizjologiczna utrata krwi w okresie łożyskowym wynosi 200-300 ml, najwyżej 500 ml.

Najczęstsza przyczyna krwawień poporodowych to atonia macicy.

Krwawienie atoniczne w przypadku niekompletnego łożyska.

Przyczyny:

Resztki tkanki łożyskowej lub płaty dodatkowe pozostające w jamie macicy.

Krwawienie występuje dlatego, że mięsień macicy znajdujący się pod zalegającą tkanką łożyskową nie może skutecznie się kurczyć.

Krwawienie atoniczne w przypadku kompletnego łożyska.

Przyczyny:

• przedłużony poród drogami natury,

• poród drogami natury ciąży bliźniaczej,

• stosowanie leków tokolitycznych przed porodem,

• wady wrodzone macicy,

• stan po operacjach na macicy.

Krwawienie atoniczne.

Postępowanie:

Jeśli stwierdza się ubytek tkanki łożyskowej albo błon płodowych, to należy bezwzględnie wykonać instrumentalną kontrolę jamy macicy.

Lepiej wykonać o jedną kontrolę jamy macicy za dużo niż pozostawić resztki łożyska lub błon, gdyż grozi to:

• nasileniu krwawienia,

• zakażeniu w połogu.

Postępowanie:

• szybki wlew z oxytocyny,

• ręczne wyciśnięcie zawartości macicy, \

• ręczny masaż macicy pobudzający ją do skurczu, wykonuje położna

• lód na brzuch,

• opróżnienie pęcherza moczowego, /

• zastosować chwyt zewnętrzny trzymający macicę,

• ciągły wlew prostaglandyn - PROSTIN,

• rozważenie wykonania operacji Watersa lub okołoporodowego usunięcia macicy.

Chwyt zewnętrzny trzymający macicę

Krwawienie związane z utrudnionym oddzielaniem łożyska.

Przyczyny:

• czynnościowe - słaba czynność skurczowa macicy. Łożysko, które nie odkleja się z przyczyn czynnościowych, określamy jako łożysko przytwierdzone (placenta adherens).

• anatomopatologiczne:

• łożysko przyrośnięte (placenta accreta) - kosmki zrośnięte z warstwą mięśniową macicy,

• łożysko wrośnięte (placenta increta) - kosmki wrośnięte w warstwę mięśniową macicy,

• łożysko przerośnięte (placenta percreta) - kosmki penetrują całą grubość ściany macicy.

Postępowanie:

• podanie 10 j. oksytocyny i.m,

• opróżnienie pęcherza moczowego - pełny pęcherz
  hamuje czynność skurczową macicy,

• masaż zewnętrzny macicy,

• zabieg Credego w znieczuleniu ogólnym,

• ręczne wydobycie łożyska bezpośrednio po wykonaniu
  zabiegu Credego .

Zabieg Credego

Ręczne wydobycie łożyska

Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich.

Definicja:

Są to krwawienia występujące w okresie poporodowym, które w odróżnieniu od krwawień z miejsca łożyskowego pochodzą z pęknięć tkanek miękkich.

Przyczyny:

• pęknięcia szyjki macicy,

• pęknięcia pochwy,

• pęknięcia krocza,

• pęknięcia łechtaczki - w przypadku uszkodzenia ciał jamistych krwawienie może być dość obfite.

Postępowanie:

• rewizja rany i założenie szwów w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym w zależności od wielkości rany,

• oznaczenie morfologii krwi.

Różnicowanie
Krwawienie z miejsca łożyskowego:	Krwawienie z tkanek miękkich
macica duża, wiotka, miękka,	macica mała, twarda, obkurczona,
początek kilka minut po porodzie,	natychmiast po porodzie porodzie,
krwawienie nie jest stałe - falami	krwawienie jest stałe,
po masażu lub środkach naskurczowych - macica nie obkurcza się lub obkurcza wolno.	natychmiast się obkurcza a krwawienie nie ustępuje.
	po masażu lub środkach naskurczowych - macica
Zawsze może wystąpić postać mieszana.

DIC - zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Wyniki badań laboratoryjnych:

• PLT - zmniejszona,

• fibrynogen - zmniejszony,

• czas trombiny - przedłużony,

• FDP w surowicy - podwyższone,

• plazminogen - zmniejszony,

• AT-III - zmniejszona,

• czynniki V, VIII, XIII - niedobór,

• INR - przedłużony,

• APTT - przedłużony.

---