MWDYCYNA NUKLEARNA - treść wykładów
WYKŁAD 01 - Podstawy i technika
emitery promieniowania gamma - diagnostyczne
emitery promieniowania beta - terapeutyczne
emitery beta/gamma - terapeutyczne/diagnostyczne
emitery promieniowania alfa - terapeutyczne - in statu nascendi
Emitery promieniowania gamma - diagnostyka
· technet Tc99m - is a King ! (ok. 90% badań), tani, łatwy w otrzymywaniu i znakowaniu
inne:
tal - 201, gal - 67, ind -111, Xe-111
Emitery promieniowania beta - terapia
- stront -89, ren - 183, itr - 90
Emitery beta/gamma - diagnostyka/terapia
- jod - 131, samar -153
Emitery promieniowania alfa - terapia: astat-211, bizmut -212 i 213
Powinowactwo narządowe osiągnięte przez
· włączenie w metabolizm jako pierwiastek (Tc99m, J131, Sr89)
· włączenie w metabolizm jako kompleks (Tc99m-fosfoniany, J131-MIBG, Sm153-fosfoniany)
· pułapkowanie w organellach komórkowych (Ga67, Tc99m-MIBI, Tc99m-HMPAO)
scyntylacja - absorpcja fotonu i błysk (pojęcia pochodne (scyntygraf, scyntygrafia, scyntygram)
gammakamera jako narzędzie podstawowe
- absorpcja fotonu, błysk w krysztale, wzmocnienie, utworzenie obrazu, digitalizacja, zapis morfologii, analiza funkcji (absorpcji, sekrecji, przepływu)
scyntygraf i renograf - pojęcia historyczne
liczniki kanałowe i sondy scyntylacyjne
liczniki studzienkowe
· gammakamery planarne - analogia do rtg. przeglądowego - superimpozycja
· gammakamery rotujące (SPECT) - analogia do tomografii komputerowej - badanie warstwowe
· tomografia emisyjna pojedynczego fotonu - Single Photon Emission Computed Tomography - obrazowanie cienkich warstw narządów miąższowych w drodze obrotu głowicy (głowic) wokół ciała pacjenta
rekonstrukcja obrazu - FBP/ITW; zdolność rozdzielcza < 5 - 7 mm
Testy farmakologiczne
definicja - powtórzenie badania radioizotopowego po podaniu substancji farmakologicznie modyfikującej rozkład radioznacznika / wynik badania
Przykłady:
· test kaptoprilowy modyfikujący wynik renoscyntygrafii w ocenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego
· test acetazolamidowy modyfikujacy wynik badania przepływu mózgowego
test adenozynowy i in. - zastępują próbę wysiłkową w scyntygrafii perfuzyjnej m. sercowego
Radiologia i medycyna nuklearna - podobieństwa i różnice
radiologia - dominująco obrazowanie morfologii (ze zwrotem w kierunku diagnostyki czynnościowej)
medycyna nuklearna - dominująco obrazowanie funkcji - pokrewieństwa z patofizjologią i interną (ze zwrotem w kierunku terapii izotopowej)
WYKŁAD 02 Nerki
Badania radioizotopowe układu moczowego
scyntygrafia statyczna nerek (DMSA)
dynamiczna scyntygrafia nerek (renoscyntygrafia)
badanie refluksu pęcherzowo-moczowodowego
radioklirensy nerkowe
ocena nerki przeszczepionej
ocena zalegania moczu
Podstawy fizjologiczne i patofizjolgiczne
Parametrami funkcji nerki są:
filtracja kłebkowa (GFR - Glomerular Filtration Rate) - 80 - 120 ml/min.
efektywny przepływ osocza przez nerki (ERPF - Effective Renal Plasma Flow) - 300 - 500 ml/min.
Obrazowanie funkcji/morfologii nerek
99m-Tc-DTPA - obrazowanie filtracji kłębkowej
99m-Tc-MAG3/EC; 131-J ortojodohipuran - obrazowanie efektywnego przepływu prze nerki
99m-Tc-DMSA - wychwyt kanalikowy - obrazowanie morfologii nerek
Statyczna scyntygrafia nerek
Wskazania;
hipoplazja, aplazja, atrofia nerki
obrazowanie blizn nerek
nerka ruchoma
wady rozwojowe nerek
ocena nerki przeszczepionej
c.d.
wykonanie:
- 3 - 4 h. po iniekcji iv. 99m-Tc-DMSA
Renoscyntygrafia - dynamiczna scyntygrafia nerek
zasada badania - obrazowanie napływu, wydzielania i wydalania
99mTc-DTPA - drogą filtracji kłębkowej (GFR)
99m-Tc-MAG3/EC; 131-J ortojodohipuranu drogą filtracji cewkowej (ERPF)
obraz filtracji, funkcji wydzielania i wydalania, liczbowa ocena GFR lub ERPF dla każdej nerki z osobna
Renoscyntygrafia - wskazania
Wskazanie szerokie:
jednostronna patologia nerkowa:
następstwa infekcji dróg moczowych
nadciśnienie tętnicze (p. dalej); zwł. zwężenie t. nerkowej
następstwa interwencji urologicznych/urazy nerek
ocena nerki przeszczepionej
Renoscyntygrafia - wskazania - nadciśnienie tętnicze
zwężenie tętnicy nerkowej jako część etiologii HA
dysplasia fibromuscularis u osób młodych
miażdżyca w wieku późniejszym
Przygotowanie do interwencji chirurgicznej/ radiologicznej
do 50% zwężenia w USG - hemodynamicznie bez znaczenia
pow. 70% zwężenia - hemodynamicznie znamienne (?)
50 - 70% - szara strefa
Renoscyntygrafia -nadciśnienie tętnicze c.d.
asymetria filtracji lewo/prawo pow. 10%- podejrzenie etiologii nerkopochodnej/naczyniowo-nerkowej
wątpliwości wyjaśnia test kaproprilowy i.e. powtórzenie badania po doustnym obciążeniem 50 mg kaptoprilu
pogłębienie asymetrii filtracji przemawia za naczyniowonerkowym tłem nadciśnienia tętniczego
Renoscyntygrafia - wykonanie i wynik
dwudziestominutowy film z życia nerek
pod gammakamerą wstrzyknięcie i.v. znacznika
rejestracja serii obrazów napływu, wydzielania i odpływu moczu
Wynik:
obraz nerek w fazie wydzielniczej i wydalniczej
krzywe renograficzne
- indywidualne wartości filtracji kłębkowej i cewkowej dla każdej nerki z osobna
Renoscyntygrafia -wynik
obraz fazy wydzielniczej (2 - 4 min. p.i) - położenie kształt, wielkość, symetria obrazu nerek, zniekształcenia kory nerek
obraz fazy wydalniczej - (10 - 15 min. p.i)
krzywe renograficzne
filtracja kłębkowa lub ERPF całkowita i indywidualnie dla każdej nerki w % lub ml/min. - tzw. radioklirensy
Renoscyntygrafia -wynik - krzywe renograficzne
typy krzywej renograficznej
norma: nieco podobna do załamku T elektrokardiogramu - napływ, filtracja odpływ
miąższowe uszkodzenie nerek - spłaszczone lub plaski
blok odpływu
Renoscyntygrafia - test furosemidowy
Uropatie i nefropatie zaporowe niewielkiego stopnia mogą być słabo widoczne w badaniu spoczynkowym; wówczas
- stosujemy test furosemidowy, czyli powtórzenie badania po obciążeniu 80 mg furosemidu, który
- ujawnia ukryte bloki odpływu moczu
Badania RI nerki przeszczepionej - patologia
w nerce przeszczepionej może wystąpić
ostra martwica kanalików nerkowych
ostry, podostry lub przewlekły proces odrzutu nerki
przedawkowanie leków immunosupresyjnych (cyklosporyna)
zawał nerki
zwężenie t. nerkowej lub zakrzepica żyły odprowadzającej
zagięcie moczowodu i zaburzenia w odpływie moczu
Badania RI nerki przeszczepionej - badania RI
+ ostra martwica kanalikowa - DTPA - prawidłowe ukrwienia, brak odpływania moczu
- tak samo w przedawkowaniu cyklosporyny - reakcja późna - po miesiącu
niedrożność tętniczo/żylna - „puste” pole nerkowe
+ Odrzut nerki
- wczesny - brak napływu/wydzielania/wydalania
- ostry/podostry - śladowy N/W/W
- przewlekły - początkowo dobre/względnie dobry - progresywne pogorszenie N/W/W
- plus:
różne warianty niewspółnomierności (mismatch) GFR/ERPF i wychwytu DMSA
Ocena refluksu pęcherzowo-moczowodowego
+ metod bezpośrednia - zacewnikować pęcherz moczowy i albo podać znacznik do moczowego z zewnątrz, albo po badaniu renoscyntygraficznym unieść butelkę z płynem na końcu cewnika o 1 metr nad stołem
+ metoda pośrednia - po renoscyntygrafii wykonać próbę Valsalvy lub ucisnąć ręcznie pęcherz
Ocena objętości moczu zalegającego w pęcherzu
po renoscyntygrafii mikcja i porównanie liczby zliczeń w pęcherzu moczowy przed i po
Uwagi konkludujące
badania radioizotopowe (poza pewnymi zastosowaniami scyntygrafii statycznej) nie mają większego zastosowania w ocenie morfologii nerek (USG; MRI); odgrywają natomiast podstawową rolę w obrazowaniu ich funkcji stanowiąc pomost współpracy między medykiem nuklearnym, a radiologiem.
WYKŁAD 03 - OUN
Trzy (cztery) modele chorobowości/umieralności:
stara Europa/Trzeci Świat - choroby zakaźne
okres szybkiej industrializacji - choroby serca
okres postindustrialny
a) choroby serca: poniżej 50%
b) nowotwory: 20 - 30%
c) urazy: ok. 5 - 10%
d) schorzenia neurologiczne ok. 15%
e) reszta - ok. 10%
model WNP jako specyfika
Epidemiologia schorzeń neurologicznych (cd.)
Rdzeń epidemiologii:
naczyniowe choroby mózgu
otępienia i zaburzenia czynności poznawczych
guzy mózgu
Drugi rząd:
padaczka
parkinsonizm
inne (urazy, neuroinfekcje, neurolupus, etc.)
Wstęp: rola badań RI w neurologii
Rolę dominującą badania RI odgrywają w diagnostyce różnicowej stanów otępiennych, kwalifikacji przedoperacyjnej padaczki, ocenie odległych skutków urazów czaszkowo mózgowych;
Ważną rolę pomocniczą badania RI odgrywają w diagnostyce naczyniowych chorób mózgu, guzów mózgu, parkinsonizmie i in.
Armamentarium medycyny nuklearnej:
tomograficzne badanie mózgowego przepływu krwi (rCBF SPECT) z użyciem 99m Tc-HMPAO lub 99m Tc-ECD
tomograficzne badanie guzów mózgu (SPECT) z użyciem znaczników znaczników onkofilnych - MIBI, talu-201, metylotyrozyny etc.)
badania receptorów mózgowych w parkisonizmie i wybranych chorobach psychicznych
Tomograficzne badanie przepływu mózgowego krwi - technika - akwizycja
znacznik: 99mTc-HMPAO; 99mTc-ECD (tańsze); 20 mCi; dawniej - obecnie dla celów naukowych - ksenon - 133
kamera: jednogłowicowa w matrycy 64/64 lub dwu/trójgłowicowa w matrycy 128/128
czas akwizycji - 20 - 40 min.
Tomograficzne badanie przepływu mózgowego krwi - technika - analiza
ogniskowe deficyty perfuzji - indeks asymetrii
R - L
AI = ---------- x 100
(R + L)/ 2
znamienny powyżej 10%
rozlane deficyty perfuzji: porównanie z perfuzją móżdżkową; norma dla płatów czołowych pow. 83%, dla skroniowych pow. 81%
Różnicowanie stanów otępiennych - rola badań RI Wstęp/epidemiologia
Zysk: mianem zdrowotności społeczeństw rozwiniętych jest wydłużenie długości życia: w Polsce lat 1989 - 2003 śr. o 5 lat M; 7 lat K;
Strata: wzrost zapadalności na nowotwory i otępienia
Struktura otępień:
otępienia naczyniowe (MID)
neurodegeneracje (ch. Alzheimera i in.)
encefalopatie
otępienia zw. z parkinsonizmem
Różnicowanie stanów otępiennych- rola badań RI (cd.)
otępienia naczyniowe
przyczyny:
miażdżyca
skutki urazów głowy
zapalenie naczyń (np. neurolupus)
krwawienie podpajęczynówkowe
typowy obraz: wieloogniskowy deficyt perfuzji mózgowej (obraz „sera szwajcarskiego” lub „wygryzienia przez mole”)
Różnicowanie stanów otępiennych - rola badań RI (cd.)neurodegeneracje (ch. Alzheimera i in.)
przyczyny:
odkładanie się w tkance mózgowej patologicznych kompleksów, gł. białkowych (np. apolipoprotein)
typowe obrazy:
ch. Alzheimera: dwuskroniowy i/lub dwuciemieniowy deficyt przepływu mózgowego (tylna cz. mózgu)
ch. Picka: deficyt przepływu krwi w płatach czołowych i skroniowych (przednia cz. mózgu)
choroba z ciałkami Lewy'ego (deficyt przepływu wszędzie z wyjątkiem pł. ciemieniowego); obraz „podkowy”
Różnicowanie stanów otępiennych - rola badań RI (cd.) Encefalopatie
znany czynnik wywołujący (encefalopatia cukrzycowa, mocznicowa, nadciśnieniowa, wątrobowa etc.)
rola badań RI pomocnicza - wykluczająca inne przyczyny zaburzeń czynności poznawczych
Naczyniowe choroby mózgu - rola badań RI (cd.)
udary krwotoczne i niedokrwienne; osobno krwawienie podpajęczynówkowe (SAH)
niedokrwienne - przemijające, odwracalne, utrwalone
jako podstawowe badanie TK
rola badań RI pomocnicza
a) niedokrwienia „nieme” w TK (nmk; penumbra)
b) fibrynoliza materiału zatorowego
Urazy czaszkowo-mózgowe (b. ważne!)
przyczyny: wypadki (gł. komunikacyjne, domowe, pobicia)
problemy kliniczne i orzecznicze:
a) tzw. cerebrastenia pourazowa / zespół mózgowy pourazowy
b) różnicowanie organicznego uszkodzenia mózgu i zmian psychogennych/roszczeniowych
c) orzecznictwo rentowe i sądowo-lekarskie
W tzw. łagodnych urazach TK/MRI w 50 - 70% bz.
rola tzw. hipofrontalizmu - normalizacja móżdżkowa !
Guzy mózgu
TK/MRI z kontrastem - podst. diagnostyka wyjściowa
diagnostyka wznowy - MRI (Gd-DTPA); badania RI
Guzy mózgu - diagnostyka wznowy
zagadnienie doszczętności usunięcia
różnicowanie martwicy popromiennej i resztkowej tkanki guza
znaczniki onkofilne: tal-201, 99mTc-MIBI , J-123 -metylotyrozyna; przyszłościowo - peptydy
czułość diagnostyki MRI - 30 - 50%
czułość diagnostyki RI: 60 - 95%
Padaczka
leczenie neurochirurgiczne - stosowane wówczas, gdy polipragmazja (stosowanie 3, 4, 5 leków grozi skutkami ubocznymi np. otępieniem)
leczenie neurochirurgiczne - wycięcie ogniska padaczkorodnego - pytanie - gdzie ?; najczęściej w płacie skroniowym, ale nie tylko
lokalizacja ogniska padaczkorodnego - mapowane EEG/ diagnostyka RI
Padaczka - diagnostyka RI
tomograficzne badanie przepływu mózgowego krwi
napad padaczkowy (ictal) - obraz przekrwienia ogniska padczkorodnego
po napadzie (post-ictal) - obraz mieszany - przekrwienie/ niedokrwienie)
między napadami (inter-ictal) - obraz niedokrwienia
wymaga specjalnej organizacji oddziału padaczkowego - rola ciągłego monitorowania EEG + nadzoru TV
Parkinsonizm
układ pozapiramidowy (jądra podstawy) - koordynacja ruchu i mowy
dysfunkcja układu pozapiramidowego: niepewny chód, skandowana, niepewna mowa, niekiedy otępienie
przyczyny: neurodegeneracja (akumulacja patologicznych białek w jądrach podstawy) lub wieloogniskowe niedokrwienie
Parkinsonizm (cd.) - diagostyka RI
tomograficzne badanie przepływu mózgowego krwi (99mTc-HMPAO; 99mTc-ECD)
badania receptorów dopaminowych pre- i post-synaptycznych
znaczniki: J-123-beta-CIT, Tc-99m-TRODAT, IBZM
rola - różnicowanie parkinsonizmu (pierwotnego; neurodegeneracyjnego) i naczyniowego
rola - różnicowanie choroby Parkinsona i tzw. zespołów Parkinsonizmu- plus (postępujące porażenie nadjądrowe, zespół korowo-podstawny, etc. )
Układowe choroby tkanki łącznej(toczeń rumieniowaty - lupus erthematosus) i zagadnienia pochodne
definicja - autoimmunologiczne zapalenie tkanki łącznej; przede wszystkim drobnych tętnic; zajęcie nerek, gruczołów wydzielania zewnętrznego, mózgu
pytanie: czy występuje zajęcie ośrodkowego układu nerwowego; czy też jest to zagadnienie nerwicowe, psychogenne, polekowe etc. (różnicowanie tzw. neurolupusa)
tomograficzne badanie mózgowego przepływu krwi - 60/20% wyższość nad MRI w ocenie zajęcia OUN
Rola PET w neuroradiologii - definicje
pozytronowa tomografia emisyjna (PET) - metoda diagnostyczna oparta na rejestracji dwóch przeciwbieżnych kwantów promieniowania gamma (511 keV) powstałych wskutek anihilacji pary elektron-pozytron (dodatnio ładowany elektron)
radioznaczniki - H2O15 - w ocenie przepływu mózgowego krwi; białka i aminokwasy - N13 (np. walina), ale jako znacznik podstawowy - fluorodeoksyglukoza - F18 (T1/2 = 110 min.)
znakowana fluorem-18 deoksyglukoza obrazuje metabolizm tkankowy glukozy; wysoki np. w nowotworach
Rola PET w neuroradiologii - aparatura/koszty
wytwarzanie izotopu w cyklotronie ze względu na krótki czas połowicznego rozpadu - przy F18-DG - możliwość transportu kołowego lub lotniczego
akwizycja - gammakamery-PET wyspecjalizowane (dedykowane) lub adaptowane dwugłowicowe gammakamery SPECT (obrazowanie w koincydencji)
aparaty tzw. hybrydowe: w jednym aparacie gammakamera PET + aparat TK; fuzja obrazów + korekta pochłaniania
koszty - w Polsce ok. 8.000 PLN całe ciało; 4.900 PLN - mózg - serce
Rola PET w neuroradiologii
historia - prapoczątki PET na przełomie lat 60/70 i pierwsze szersze zastosowania w latach 80 - neurologia/neurobiologia
dziś - jako podstawowe zastosowanie - onkologia; w drugim rzucie - kardiologia; zastosowania neurologiczne - 5 - 10%
Rola PET w neuroradiologii - zastosowania kliniczne
onkologia
zaburzenie czynności poznawczych
padaczka
Rola PET w neuroradiologii - zastosowania kliniczne - onkologia
diagnostyka wznowy (diagnostyka pierwotna - TK)
planowanie radioterapii
planowanie brachyterapii mózgowej
ważna rola fuzji obrazów w diagnostyce różnicowej martwicy popromiennej i resztkowej tkanki guza w planowaniu terapii
głosy krytyczne - rola f/pMRI i MIBI/metylotyrozyny
Rola PET w neuroradiologii - zastosowania kliniczne- zaburzenia czynności poznawczych
prapoczątki PET - ch. Alzheimera
dziś - dominująca rola SPECT jako techniki tańszej
Rola PET w neuroradiologii - zastosowania kliniczne - padaczka
hipermetabolizm w okresie napadowym (ictal)
hipometabolizm w okresie międzynapadowym (inter-ictal)
Podsumowanie i wnioski konkludujące
Świat - diagnostyka RI w neurologii - 10 - 15%
Polska - leży (i kwiczy)
Przyczyny:
aparatura: w zasadzie wymaga gammakamery min. dwugłowicowej i matrycy 128 x 128
wymaga kontroli jakości radiofarmaceutyku i gammakamery na bardzo wysokim poziomie
analiza - jest to najtrudniejsze z badań izotopowych - wymaga od opisującego lekarza dość głębokiej wiedzy neuropatofizjologicznej
Podsumowanie i wnioski konkludujące (cd.)
Podstawową diagnostyka RI jest diagnostyka radiologiczna (TK, MR, fMRI)
Diagnostyka RI posiada istotne znaczenie uzupełniające w diagnostyce:
otępień
padaczki
urazów
orzecznictwie sądowo-lekarskim
jako komplementarna do diagnostyki radiologicznej
WYKŁAD 04 - KOŚCI
Uwagi ogólne
Badanie scyntygraficzne kośćca odgrywa podstawową rolę w diagnostyce nowotworów, zwłaszcza nowotworów przerzutowych, z dwóch powodów:
bardzo wysokiej czułości badania, wielokrotnie czulszej niż badanie rentgenodiagnostyczne;
zdolności objęcia badanie scyntygraficznym całego ciała, bez dodatkowego narażenia chorego na działanie promieniowania jonizującego.
Z tych względów badania radioizotopowe kości stanowią od 30 - 60% codziennej rutyny zakładów medycyny nuklearnej, stanowiąc, obok tarczycy, najczęściej wykonywane diagnostyczne badanie radioizotopowe.
Radioizotopowa diagnostyka i terapia kości obejmuje:
scyntygrafię kośćca:
konwencjonalną
tzw. trójfazową
scyntygrafię zapaleń
wykonywaną przy użyciu emiterów promieniowania gamma oraz
scyntygrafię stawów
terapię przerzutów nowotworowych do kośćca wykonywaną przy użyciu emiterów promieniowania beta
terapię wysięków stawowych również emitery promieniowania beta
Podstawy patofizjologiczne
Radioizotopy wbudowywują się do kośćca bądź na zasadzie powinowactwa bezpośredniego, jak używany w terapii stront 89 - izotop z szeregu wapniowców, bądź - częściej - jako kompleksy radioizotopu i fosfonianów (MDP, EHDP, itd.); w scyntygrafii zapaleń powinowactwo znacznika do ogniska zapalenia opiera się najczęściej na powinowactwie immunologicznym (znakowane immunoglobuliny lub autologiczne krwinki białe).
Scyntygrafia kości
Podstawą patofizjologiczną scyntygrafii kości jest wbudowywanie się znacznika izotopowego w miejsca przebudowy kości (miejsca zwiększonego obrotu metabolicznego wapnia i fosforanów) - przerzuty nowotworowe, ogniska zapalenia kości lub chorób metabolicznych. W scyntygramie ognisko takie objawia się jako ognisko „gorące”, tzn. ognisko zwiększonego gromadzenia radioznacznika; w martwicy kości widoczne jest ognisko braku gromadzenia radioizotopu („ognisko zimne”).
Wskazania do scyntygrafii kości
nowotwory pierwotne, a zwłaszcza przerzutowe ;
w szczególności podejrzenie uogólnienia rozsiewu przerzutów kostnych;
zapalenia kości i szpiku;
choroby metaboliczne, np. choroba Pageta;
złamania zaklinowane i marszowe (powolne/stressowe);
zespół bolesnego biodra: różnicowanie obluzowania i zapalenia po założeniu endoprotezy
podejrzenie martwicy kości: po leczeniu steroidami, po urazie, radioterapii, w martwicach idiopatycznych (Legg-Pertesa, Scheuermanna, etc.)
artropatie (ch. Bechterewa, łuszczycowe z. stawów)
W onkologii w zakresie guzów pierwotnych zastosowanie badania scyntygraficznego ma mniejsze znaczenie i sprowadza się do:
weryfikacji niejasnych rozpoznań radiologicznych
oceny przerzutów osteosarcoma gromadzących radioznacznik
monitorowanie skuteczności chemioterapii
oceny wznowy miejscowej
w zakresie guzów przerzutowych ma charakter podstawowy, przede wszystkim dla:
oceny zaawansowania procesu świeżo wykrytego, zwłaszcza raka prostaty i kwalifikacji do operacji
oceny szerokości rozsiewu procesu przerzutowego, zwłaszcza w wyborze sposobu terapii:
w pojedynczych ogniskach przerzutowych - radioterapii ze źródeł zewnętrznych, w rozsiewie uogólnionym - terapii radioizotopowej
rokowania - czas przeżycia od uogólnienia kostnego przerzutów wynosi śr. 2 lata
monitorowanie choroby nowotworowej
różnice zdań - u chorych bez bólów zmiany przerzutowe w kościach występują w ok. 15%
część autorów zaleca powtarzanie badania radioizotopowe co 6 - 12 miesięcy
inni uważają to (przynajmniej w raku sutka) za zbędne
Zaletami scyntygrafii kości są
wysoka czułość: ogniska przerzutów scyntygrafia obrazuje przy odwapnieniu już ok. 8% - w konwencjonalnej radiodiagnostyce min. 40%; innymi słowy - czynnościowe zmiany pobudzenia metabolizmu kostnego widoczne w badaniu scyntygraficznym znacznie wyprzedzają zmiany strukturalne widoczne w badaniu radiologicznym
obrazowanie całości kośćca: tzw. whole body scintigraphy
niski koszt
Na dziś - niewątpliwie No. 1 w zakresie oceny zajęcia układu kostnego u chorych z chorobami nowotworowymi. Jutro być może należy do MRI.
Wadami scyntygrafii kości są
względnie niska specyficzność dla pojedynczych ognisk przebudowy kostnej tzn. występowanie wyników fałszywie dodatnich. Zarówno ognisko nowotworowe, zapalne, przebudo-wy metabolicznej (np. tzw. blizna scyntygraficzna po złamaniu kości) scyntygraficznie objawia się jako ognisko „gorące”;
W przypadku wątpliwości: scyntygramy celowane, warstwowe, trójfazowe lub badanie MRI.
wyniki fałszywie ujemne w części przerzutów raków anaplastycznych, mięsaków, szpiczaka (do ok. ľ); ogólnie lepsze w przerzutach osteosklerotycznych niż w osteolitycznych.
Technika wykonywania badania
Badanie wykonuje się ok. 3 godziny po iniekcji znacznika. Rutynowo wykonuje się badanie całego ciała w projekcji przedniej i tylnej; przy wątpliwościach diagnostycznych dodatkowo wykonuje się zdjęcia celowane (spot) i/lub warstwowe (SPECT - tomografia emisyjna pojedynczego fotonu).
Przygotowanie chorego
Ponieważ część znacznika wydziela się z moczem, celem zmniejszenia tła naczyniowego i poprawy kontrastowości obrazu, po podaniu znacznika wskazane jest podanie dużej ilości płynu i opróżnienie pęcherza moczowego przed badaniem, celem uniknięcia przesłaniania zmian w miednicy. Chorych z przerostem lub rakiem gruczołu krokowego należy zacewnikować.
Efektywny równoważnik dawki pochłoniętej nie przekracza 3.5 mSv. Dawkę pochłoniętą można zmniejszyć przez nawodnienie chorego po badaniu ewentualnie podanie diuretyków.
Trudności interpretacji badania
Mnogie pola „gorące” u chorego z wywiadem nowotworowym jednoznacznie przemawiają za rozsiewem procesu nowotworowego.
Trudności diagnostyczne sprawiają pojedyncze ogniska „cieple” lub „gorące”, zwłaszcza w żebrach - po np. złamaniu ogniska takie mogą występować latami, czasem do końca życia (tzw. blizna scyntygraficzna).
Nawet u chorych z dodatnim wywiadem nowotworowym pojedyncze ognisko „gorące” w żebrach jest przerzutem jedynie u 10 - 15% chorych. Ogniska linijne lub okrągłe przemawiają za zmianami pourazowymi lub łagodnymi, elipsoidalne za procesem złośliwym. U chorych z pojedynczymi ogniskami „gorącymi” konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu urazowego i dobre jakościowo badanie rtg.
Badaniem rozstrzygającym może być scyntygrafia trójfazowa, badanie MRI lub PET.
Trójfazowa scyntygrafia kośćca
Badanie ocenia:
stan ukrwienia kości (faza pierwsza - dynamiczna: 0 - 60 s. po wstrzyknięciu znacznika)
stan przekrwienia biernego okalających tkanek miękkich (faza druga: ok. 10 min. po wstrzyknięciu znacznika)
stan przebudowy kości jak w scyntygrafii konwencjonalnej (faza trzecia: 3-4h).
Wskazania do trójfazowej scyntygrafii kośćca
ocena zmian zapalnych kości, w tym:
różnicowanie zmian nowotworowych, zwłaszcza w pierwotnych guzach kości
zespół bolesnego biodra
ocena ukrwienia kości, np. po złamaniu głowy kości udowej
ogniska wgajania przeszczepów kostnych
Trójfazowa scyntygrafia kośćca - zespół bolesnego biodra po endoprotezoplastyce
zapalenie (2% operacji) - przekrwienie czynne i bierne, w III fazie szerokie wzmożenie kumulacji znacznika wzdłuż trzpienia protezy
obluzowanie (7% operacji) - ogniskowe wzmożenie kumulacji znacznika w III fazie w okolicy trzpienia i/lub panewki
scyntygrafia zapaleń w razie wątpliwości diagnostycznych
Scyntygrafia zapaleń
Badanie oparte jest na gromadzeniu się w ognisku zapalnym znaczników o specyficznym powinowactwie: znakowanych granulocytów, znakowanej immunoglobuliny lub antybiotyków, nanokoloidów lub adhezji do granulocytów swoistych przeciwciał. Wskazania : jak wskazania 1 - 3 powyżej + ocena procesu gojenia po zabiegach ortopedycznych, ocena wgajania przeszczepów kostnych, poszukiwanie ognisk gorączki z nieznanej przyczyny.
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)
Badanie radioizotopowe oparte na gromadzeniu się w przerzutach nowotworowych znakowanej fluorem-18 deoksyglukozy, wtórnie do wysokiego metabolizmu nowotworów, lub samego fluoru-18.
Zalety : obrazuje w scyntygrafii całego ciała przerzuty nie tylko kostne, lecz również tkanek miękkich, węzłowe, etc. ; wysoka zdolność rozdzielcza
Wady: wysoki koszt, mała dostępność (w Polsce tylko RCO Bydgoszcz).
Terapia radioizotopowa przerzutów nowotworowych do kośćca
Leczenie izotopami przerzutów nowotworowych do kości opiera się na użyciu emiterów promieniowania beta (strumienia elektronów): strontu-89, samaru-153, renu-186 i 188. Radioizotopy te gromadzą się w ogniskach przerzutowych z siedmio-, dziesięciokrotną wybiórczością z zasięgiem naświetlania tkanki przerzutu rzędu kilku milimetrów przez okres wahający się od kilku dni do kilku miesięcy.
Wskazania
szeroki rozsiew przerzutów nowotworowych do kośćca z ograniczeniem możliwości radioterapii ze źródeł zewnętrznych
silne dolegliwości bólowe kośćca
przerzuty zlokalizowane w miejscach narażonych na silne przeciążenia i złamania patologiczne
prognozowany czas przeżycia pow. 3 miesięcy
Skuteczność leczenia w zakresie efektu przeciwbólowego wynosi od 70 - 90 %; średnio: całkowite zniesienie dolegliwości bólowych 40%, silne ograniczenie dolegliwości 40%, ograniczenie zmniejszenia dolegliwości do części przerzutów 10%, brak efektu 10%.
Czas trwania efektu przeciwbólowego od 3 -12 miesięcy, mediana 4 - 6 miesięcy, w zależności od rodzaju podanego radioizotopu.
Rozszerzenie wskazań
Ostatnie lata przyniosły ponadto rozszerzenie wskazań do tego typu leczenia: wydaje się, że spełnia nie tylko rolę paliacji bólu, lecz również daje efektywną radioterapię mikroprzerzutów oraz - przez wtórne włóknienie i wapnienie przerzutów - wzmocnienie mechaniczne kości w miejscu przerzutu i prewencję złamań patologicznych.
Przeciwwskazania
uszkodzenie szpiku kostnego na skutek uprzednich radio- lub chemioterapii; wyjściowe parametry morfologii krwi gorsze niż 3.000.000/mm3 krwinek czerwonych, 3.000/mm3 krwinek białych, 60.000/mm3 płytek krwi ze źródeł zewnętrznych
wodonercze
cechy kompresji rdzenia kręgowego
Powikłania
pogorszenie czynności krwiotwórczej szpiku
niewielki spadek, rzędu 10 -15%, parametrów morfologii krwi obwodowej praktycznie u prawie wszystkich chorych;
u 0.5 - 2% chorych konieczność hospitalizacji i przetoczenia krwi pełnej lub masy erytrocytarnej/leukocytarnej/płytkowej
u ok. 10% chorych przemijające zaostrzenie dolegliwości bólowych przez 1 - 3 dni (zjawisko „flare”)
Wybór izotopu i sposobu leczenia
stront-89: dłuższy i silniejszy efekt przeciwbólowy, ale większa radiotoksyczność i silniej wyrażona mielotoksyczność
samar-153: mniejsza radiotoksyczność i mielotoksyczność, ale krótszy i słabszy efekt przeciwbólowy, dlatego:
stosowanie strontu-89 wybieramy przy względnie nienaruszonym uprzednimi terapiami szpiku kostnym (np. przerzuty raka prostaty)
stosowanie samaru-153 przy ryzyku mielotoksyczności (zwł. przerzuty raka sutka)
powtarzanie leczenia: przy braku powikłań co 2 - 3 miesiące lub
tzw. protokół wiedeński, tzn. powtarzanie leczenia małymi dawkami samaru-153, co 6 - 8 tygodni
Synowiorteza izotopowa
radioizotopowe leczenie wysięków stawowych (rzws, pourazowe)przez dostawową aplikację izotopów
- fosfor-32/itr-90: duże stawy
- ren-186: średnie stawy
- erb-169: małe stawy (p. kontrolą skopii)
skuteczność leczenia: 60 - 95%.
Uwagi konkludujące
Scyntygraficzne badania kośćca są złotym standardem w obrazowej diagnostyce onkologicznej.
Praktykujący radiolog powinien posiadać ogólną wiedzę o zaletach i ograniczeniach tego badania zalecając jego wykonanie przy podejrzeniu zmian nowotworowych kośćca widocznych w badaniu rtg lub MRI.
Równie ważne, a zapoznane są wskazania ortopedyczno/ traumatologiczne, zwłaszcza w zapaleniach kości i ocenie interwencji ortopedycznej, np. w zespole bolesnego biodra.
Ostatnie lata przyniosły ponadto znaczący wzrost znaczenia radioizotopowej terapii przerzutów do kości. Scyntygrafia kości, przez ocenę zasięgu rozsiewu kostnego, jest bardzo ważnym badaniem kwalifikacyjnym do tego typu terapii.
WYKŁAD 05 - Onkologia
Medycyna nuklearna w onkologii
Metody diagnostyczne
konwencjonalne z wiodącym zastosowaniem w onkologii (scyntygrafia kośćca, tarczycy)
specyficznie onkologiczne (znaczniki onkofilne)
radioguided surgery
PET
Metody terapeutyczne
radiofarmakoterapia systemowa
radiofarmakologia miejscowa
radioimmunoterapia
terapia receptorowa
Metody diagnostyczne konwencjonalne z wiodącym zastosowaniem w onkologii
scyntygrafia kośćca
scyntygrafia tarczycy
limfoscyntygrafia
Scyntygrafia kośćca
gromadzenie w ogniskach wzmożonego obrotu kostnego (zapalenia, przerzutu)
zdolność rozdzielcza 7 - 9 mm w badaniu planarnym, 3 - 4 w badaniu SPECT
Podstawy patofizjologiczne
Podstawą patofizjologiczną scyntygrafii kości jest wbudowywanie się znacznika izotopowego w miejsca przebudowy kości (miejsca zwiększonego obrotu metabolicznego wapnia i fosforanów) - przerzuty nowotworowe, ogniska zapalenia kości lub chorób metabolicznych. W scyntygramie ognisko takie objawia się jako ognisko „gorące”, tzn. ognisko zwiększonego gromadzenia radioznacznika; w martwicy kości widoczne jest ognisko braku gromadzenia radioizotopu („ognisko zimne”).
Wskazania do scyntygrafii kości
nowotwory pierwotne, a zwłaszcza przerzutowe;
w szczególności podejrzenie uogólnienia rozsiewu przerzutów kostnych;
zapalenia kości i szpiku;
choroby metaboliczne, np. choroba Pageta;
złamania zaklinowane i marszowe (powolne/stressowe);
wzrost roli scyntygrafii kośćca jako badania wyboru terapii izotopowej
pojedyncze przerzuty - EBRT
rozsiew uogólniony - systemowa terapia izotopowa (stront-89, samar-153)
Wskazanie specjalne - gromadzenie znaczników w mięsakach tkanek miękkich
Scyntygrafia tarczycy
oparta na gromadzeniu w tarczycy izotopu technetu lub jodu
raki tarczycy - guzki scyntygraficznie „chłodne” lub „zimne”
scyntygrafia całego ciała jodem-131 lub Tc-99m-MIBI w poszukiwaniu przerzutów
Limfoscyntygrafia
oparta na spływie chłonki do węzła/węzłów chłonnych najbliższych miejscu podskórnego podania znacznika (węzła „wartownika)
zastosowanie w:
chirurgii onkologicznej (czerniak, rak piersi, ORL, srom i szyjka macicy)
detekcji i rehabilitacji obrzęku limfatycznego
Znaczniki onkofilne
definicja - znaczniki o wybiórczym powinowactwie do ognisk tkanki nowotworowej; dyskryminujące utkanie złośliwe/łagodne; specyficzne i niespecyficzne
scyntymammografia: 201Tl, 99mTc - MIBI w guzkach sutka i guzach mózgu - wychwyt mitochondrialny, 67Ga w lizosomach
immunoscyntygrafia 111In - MAB w np. rak prostaty - powinowactwo immunologiczne
radiopeptydy - 111In/99mTc-oktreotyd/depreotyd w APUD, guzach sutka - powinowactwo receptorowe
metaboliczne - np. MIBG
Scyntymammografia
Df. badanie różnicujące łagodne i złośliwe guzki piersi
Podstawy radiofarmakoogiczne
mitochondrialne; akumulacja znacznika w tkankach o wysokim potencjale błonowym: mięśniu sercowym, mięśniach szkieletowym, wątrobie, nowotworach
Ograniczenia mammografii
odsetek wyników fałszywie ujemnych (ok. 25%)
wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych u kobiet poniżej 50 r.ż.
nierozpoznanie lub przeoczenie cech złośliwości
Scyntymammografia - wskazania
algorytm zawężony
(stratyfikacja ryzyka w guzku piersi) → (Mammografia; BAC / Badanie kliniczne;USG) → (Scyntymammografia)
Scyntymammografia- wskazania
algorytm rozszerzony
1. sprzeczne lub niejasne wyniki badania wyniki badania MRTG, MUSG lub biopsji
2. ocena węzłów przymostkowych i zamostkowych w przypadku stwierdzenia raka sutka
3. rak sutka u kobiet ze wszczepem silikonowym
4. wznowa miejscowa
5. prognozowanie leczenia cytostatykami (Pgp)
Dlaczego scyntymammografia nie jest popularna ?
W Europie (poza UK, Beneluksem i krajami skandynawskimi) - dominacja chirurgów - obecnie „druga fala” SMG - kwalifikuje onkolog
W Polsce - mała dostępność, rozbieżność technik wykonania
Obrazowanie radioizotopowe w onkologii (cd)
67gal / 99mTc-MIBI
immunoscyntygrafia
radiopeptydy
metaboliczne - MIBG
obrazowanie apoptozy - anneksyna-V
radioguided surgery
67 Gal / 99mTc-MIBI
gal-67 (historia ?)
scyntygrafia wznowy chłoniaków śródpiersia
99mTc-MIBI
niejasności obrazowania radiologicznego (osteosarcoma, wątroba, ORL, płuca; cień płucny wieloznaczny), chłoniak śródpiersia, wznowa guza mózgu (!)
zalety: wysoka dostępność, niska cena; w Polsce może to zrobić każdy zakład medycyny nuklearnej
Radioimmunoscyntygrafia (RIS)
podstawy radiofarmakologiczne: akumulacja w ognisku nowotworowym przeciwciał sprzężonych z emiterem promieniowania gamma (najczęściej indem-111 lub technetem-99m)
podstawy patofizjologiczne: wśród wielu antygenów nowotworowych ok. 20 ma ekspresję błonową wystarczająco silną, że po użyciu odpowiednich przeciwciał można osiągnąć dobrej jakości obraz radioimmuno- scyntygraficzny ;
(na różnych stadiach zaawansowania)
rak jajnika - 111In - OC125 lub 111In -anty-TAG-72
rak rdzeniasty tarczycy
czerniak - 111In -antyHMMA
guzy mózgu
Skuteczność: różna w różnych nowotworach.
Obrazowanie receptorowe/peptydy
podstawy patofizjologiczne: wiązanie radioznacznika z receptorami somatostatynowymi
znaczniki peptydowe, głównie oktreotyd, lanreotyd, depreotyd
początkowo głównie APUD/GEP, obecnie również:
rak płuca, głównie NSLC, zwł. zajęcie węzłów
rak sutka
rak żołądka i jelita grubego
Wskazania
hormonalnie czynne guzy z szeregu APUD + przysadka
ocena zasięgu rozsiewu nowotworowego jako alternatywa do PET
planowanie zabiegu chirurgicznego jako alternatywa do PET
wstęp do terapii receptorowej
Obrazowanie metaboliczne - 131J- MIBG
Meta-jodo-benzylo-guanidyna - MIBG - prekursor guanidyny - wbudowywuje się w syntezę katecholamin
Zastosowanie:
phaeochromocytoma
chemodectoma
neuroblastoma
Wskazania
łagodna forma phaeochromocytoma; ektopia; różnicowanie zajęcia obu nadnerczy
złośliwa forma phaeochromocytoma
ocena rozległości neuroblastoma
przygotowanie do leczenia 131J-MIBG
Obrazowanie apoptozy - anneksyna-V
Apoptoza - programowana śmierć komórki
zapalenia, martwica (np. zawał), nowotwory
podstawa patofizjologiczna obrazowania
eksternalizacja fosfatydyloseryny (PS)
anneksyna- powinowactwo do PS
eksperymentalnie w onkologii
raki tarczycy, raki sutka, hiperplazja sutka
Radioguided surgery
Zasada - intraoperacyjna detekcja tkanek gromadzących radioznacznik przy użyciu cienkiej sterylizowalnej sondy scyntylacyjnej
Zastosowania
chirurgia przytarczyc
chirurgia tarczycy (doszczętności zabiegu)
detekcja przerzutów określonych radioimmuno -scyntygraficznie
intraoperacyjna detekcja węzła-wartownika
Radioguided surgery w onkologii
detekcja przerzutów określonych radioimmuno -scyntygraficznie
np. podanie 111In - przeciwciał anty-CEA i intraoperacyjna rewizja jamy brzusznej sondą sc.
intraoperacyjna detekcja węzła-wartownika - w czerniaku złośliwym, raku sutka (zagadnienie „surgeon's dream”), rakach sromu i szyjki macicy
metoda lepsza od techniki błękitu metylenowego, ale przy użyciu obu technik skuteczność potwierdzona via follow-up zbliżona do ok. 100%
Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET)
metoda diagnostyczna oparta na gromadzeniu się w zmianach patologicznych radioizotopów - emiterów pozytonów (e/+)
- w onkologii wykorzystuje gromadzenie się w nowotworach glukozy znakowanej fluorem-18
zalety: obrazuje w scyntygrafii całego ciała przerzuty nie tylko kostne, lecz również tkanek miękkich, węzłowe, etc. ; wysoka zdolność rozdzielcza
wady: wysoki koszt, mała dostępność (w Polsce tylko RCO Bydgoszcz).
perfuzyjny MRI jako następca (?)
PET - Aparatura
Kamery uniwersalne - PET/SPECT
Kamery dedykowane - tylko PET
Kamery hybrydowej - PET/SPECT - w przyszłości PET/MRI?
PET - zastosowania
Diagnostyka obrazowa
poszukiwanie ognisk choroby (w tym FP) - wczesne wykrywanie staging
różnicowanie zmian łagodnych/złośliwych
ocena stopnia złośliwości - rokowanie
poszukiwanie/różnicowanie wznów
Diagnostyka skuteczności leczenia
ocena doszczętności zabiegu
ocena odpowiedzi na leczenie
prognozowanie skuteczności leczenia
Procedury pod kontrolą PET
biopsja
RTh
Wskazania do FDG PET w onkologii
Chłoniaki i ziarnica
Melanoma mal
Neo p.pok. - przełyk, żołądek, j.grube
Neo trzustki
Neo płuc zwł. NSCLC; diagnostyka „cieni krągłych” i meta
Raki tarczycy
Nowotwory głowy i szyi
Neo wywodzące się z narz. i gruczołów płc.
Guzy mózgu: zwł. diagn wznów i remnantów (III i IV st.)
Rak sutka
Nowotwory tkanek miękkich i kości
Rak prostaty (meta)
Rak nerki
Dokładność diagnostyczna FDG PET w onkologii
Rodzaj nowotworu Dokładność
Cień krągły w płucu 94%
Rak płuca 91%
Nowotwory głowy i szyi 92%
Rak j. grubego 94%
Melanoma 88%
Chłoniaki 97%
Rak sutka 92%
Rak jajnika 81%
Tk. miękkie i kości 93%
Rak trzustki 92%
Rak tarczycy (przerzutowy) 100%
Gambhir S.S., et al. “A Tabulated Summary of the FDG PET Literature” J Nucl Med; Vol. 42(5):1S-93S, 2001
Ograniczenia (interpretacyjne wyników) FDG PET
Wychwyt fizjologiczny lub retencja
Nosogardziel, j.ustna, struny głosowe, mózg, serce, nerki, jelita (zwłaszcza okrężnica), pęcherz moczowy, mięśnie (zwłaszcza przyczepy), tłuszcz brązowy
Utylizacja w zmianach łagodnych
procesy zapalne, Tbc, ziarninowanie, gojenie
PET - cena i dostępność
6.000 - 7.000 PLN badanie całego ciała; 3.000 badanie narządowe - Polska; Czechy EU
będzie tanieć!
80 aparatów Niemcy; 8 Wilk. Brytania, Czechy 4(7), Polska 1
w przyszłości metoda zagrożona perfuzyjno/dyfuzyjnym MRI i obrazowaniem impedancyjnym
Metody terapeutyczne
- radiofarmakoterapia systemowa
radiofarmakoterapia miejscowa
radioimmunoterapia
terapia receptorowa
Radiofarmakoterapia systemowa
radiofarmakoterapia przerzutów nowotworowych do kośćca
radiojodoterapia raka tarczycy
radiofarmakoterapia phaeochrocytoma i neuroblastoma
Radioablacja (np. holm-166) w przygotowaniu do transplantacji szpiku
Radiofarmakoterapia przerzutów nowotworowych do kośćca
Leczenie izotopami przerzutów nowotworowych do kości opiera się na użyciu emiterów promieniowania beta (strumienia elektronów): strontu-89, samaru-153, renu-186 i 188. Radioizotopy te gromadzą się w ogniskach przerzutowych z siedmio-, dziesięciokrotną wybiórczością z zasięgiem naświetlania tkanki przerzutu rzędu kilku milimetrów przez okres wahający się od kilku dni do kilku miesięcy.
Radiofamakoterapia przerzutów do kośćca - wskazania
szeroki rozsiew przerzutów nowotworowych do kośćca z ograniczeniem możliwości radioterapii ze źródeł zewnętrznych
silne dolegliwości bólowe kośćca
przerzuty zlokalizowane w miejscach narażonych na silne przeciążenia i złamania patologiczne
prognozowany czas przeżycia pow. 3 miesięcy
Skuteczność leczenia w zakresie efektu przeciwbólowego wynosi od 70 - 90 %; średnio: całkowite zniesienie dolegliwości bólowych 40%, silne ograniczenie dolegliwości 40%, ograniczenie zmniejszenia dolegliwości do części przerzutów 10%, brak efektu 10%.
Czas trwania efektu przeciwbólowego od 3 -12 miesięcy, mediana 4 - 6 miesięcy, w zależności od rodzaju podanego radioizotopu.
Rozszerzenie wskazań
Ostatnie lata przyniosły ponadto rozszerzenie wskazań do tego typu leczenia: wydaje się, że spełnia nie tylko rolę paliacji bólu, lecz również daje efektywną radioterapię mikroprzerzutów oraz - przez wtórne włóknienie i wapnienie przerzutów - wzmocnienie mechaniczne kości w miejscu przerzutu i prewencję złamań patologicznych.
Przeciwwskazania
uszkodzenie szpiku kostnego na skutek uprzednich radio- lub chemioterapii; w raku stercza rzadko;
wyjściowe parametry morfologii krwi gorsze niż 3.000.000/mm3 krwinek czerwonych, 3.000/mm3 krwinek białych, 60.000/mm3 płytek krwi
wodonercze
cechy kompresji rdzenia kręgowego
Powikłania
pogorszenie czynności krwiotwórczej szpiku
niewielki spadek, rzędu 5 -15%, parametrów morfologii krwi obwodowej praktycznie u prawie wszystkich chorych;
u 0.5 - 2% chorych konieczność hospitalizacji i przetoczenia krwi pełnej lub masy erytrocytarnej/leukocytarnej/płytkowej; w raku stercza rzadko
u ok. 10% chorych przemijające zaostrzenie dolegliwości bólowych przez 1 - 3 dni (zjawisko „flare”)
Wybór radioizotopu
stront-89: dłuższy i silniejszy efekt przeciwbólowy, ale większa radiotoksyczność i silniej wyrażona mielotoksyczność
samar-153: mniejsza radiotoksyczność i mielotoksyczność, ale krótszy i słabszy efekt przeciwbólowy, dlatego:
stosowanie strontu-89 wybieramy przy szpiku kostnym względnie nienaruszonym uprzednimi terapiami (np. przerzuty raka prostaty)
stosowanie samaru-153 przy ryzyku mielotoksyczności (zwł. przerzuty raka sutka) ;
powtarzanie leczenia: przy braku powikłań co 2 - 3 miesiące; w ZMN AMG w RS rekord: 5 x
lub tzw. protokół wiedeński, tzn. powtarzanie leczenia małymi dawkami samaru-153, co 6 - 8 tygodni
Nowe radioizotopy
rad - 223 - emiter promieniowania alfa
Radiojodoterapia raka tarczycy
podstawa patofizjologiczna: gromadzenie jodu-131 w raku brodawkowatym i pęcherzykowym tarczycy
cel:
- ablacja tkanki tarczycy pozostałej po niedoszczętnej tyroidektomii
- leczenie przerzutów raka tarczycy
z uwagi na wysokie aktywności podanego radiojodu i następową przemijającą radioaktywność ciała chorego i jego moczu konieczność izolowania chorego w oddziale terapii izotopowej posiadającego kanalizację retencyjną - w Polsce 5 takich oddziałów
Radiojodoterapia raka tarczycy c.d.
ablacja resztek tkanki tarczycowej
wysoka dawka ustalona - 120 - 150 mCi - skuteczność ok. 85%
niska dawka ustalona - 30 mCi - leczenie ambulatoryjne - skuteczność ok. 30%
dawka wyliczona z celem dawki pochłoniętej ok.
100 000 cGy/tarczycę
w follow-up Tg jako marker nowotworowy
Leczenie przerzutów raka tarczycy
u 40 - 60% chorych przerzuty odlegle już w momencie operacji
u następnych 40% ryzyko wystąpienia przerzutów w horyzoncie 8 lat
scyntygrafia całego ciała jodem-131/99m-Tc-MIBI jako kwalifikacja do leczenia
leczenie;
tzw. stała bezpieczna dawka - 120 mCi
stała dawka standardowa:
wznowa w loży pooperacyjnej - 150 mCi
zmiany przerzutowe węzłach chłonnych - 175 mCi
zmiany przerzutowe poza szyją - 200 mCi
Powikłania leczenia przerzutów raka tarczycy
zapalenie ślinianek u ok. 10% chorych
przemijająco - łagodna postać ch. popromiennej
rzadko - przełom tarczycowy
przejściowe zahamowanie czynności szpiku kostnego
białaczka u 2% chorych w horyzoncie 2 - 7 lat
miejscowe krwawienie z przerzutów (mózg!)
popromienne zapalenie płuc lub zmiany włókniste
Radioterapia phaeochromocytoma
kwalifikacja:
chory nieoperacyjny
spodziewany czas przeżycia pow. 1 rok
kumulacja MIBG w ogniskach nowotworowych
dawka lecznicza: 200 mCi 131-J-MIBG
poprawa kliniczna - wyraźne zmniejszenie wymiarów guza u ok. 50% chorych; nie stwierdzono całkowitych wyleczeń
Radioterapia neuroblastoma
cel: uoperacyjnienie guza
podana aktywność 131- J - MIBG - 80 - 150 MIBG
uoperacyjnienie guza u ok. 50% chorych
pojedyncze przypadki wyleczeń całkowitych
Radioizotopowa terapia miejscowa
paliacja nowotworowego zapalenie otrzewnej - koloid 32-P, Y-90, Au-198
paliacja guzów wątroby - lipiodol - 131-J, mikrosfery ceramiczne lub żywiczne 90-Y
paliacja wysięków nowotworowych w jamie opłucnowej - koloid krzemowy znakowany 90-Y
Radioizotopowa terapia miejscowa
paliacja nowotworowego zapalenie otrzewnej - koloid 32-P, Y-90, Au-198
paliacja guzów wątroby - lipiodol - 131-J, mikrosfery ceramiczne lub żywiczne 90-Y
paliacja wysięków nowotworowych w jamie opłucnowej - koloid krzemowy znakowany 90-Y
Radioimmunoterapia
zasada - jak w immunoscyntygrafii - łączenie się z antygenem nowotworowym
rak jajnika - 111 In - OC125 lub 111 In -anty-TAG-72
Y-90 lub 186-Re rituximab (Zevalin) - chłoniaki nieziarnicze
rak jelita grubego - przeciwcial anty - CEA
astrocytoma
Terapia receptorowa
peptydy DOTA i DOTA-TATE (oktreotyd) znakowane lutetem-177 i itrem-90 w terapii guzów endokrynnych - carcinoid, insulinoma, gastrinoma i raku drobnokomórkowym płuc
Uwagi konkludujące
RI techniki w onkologii zajmują min. Ľ rutyny dnia codziennego zakładów medycyny nuklearnej i w przewidywalnej przyszłości znacznie, znacznie więcej z uwagi na zwrot ku onkologicznej terapii izotopowej
WYKŁAD 06 - Endokrynologia
Pierwsze zastosowania izotopów promieniotwórczych w diagnostyce i terapii miały miejsce w latach 40-tych XX wieku i dotyczyły chorób tarczycy (131 I).
Oprócz tarczycy medycyna nuklearna zajmuje się także:
- przytarczycami
- nadnerczami
- guzami neuroendokrynnymi ( NET )
T A R C Z Y C A
I. Badania diagnostyczne
Ocena scyntygraficzna guzków tarczycy zależy od stopnia gromadzenia radioznacznika w obrębie guzka:
guzki ciepłe - gromadzą radioznacznik w stopniu podobnym lub nieco większym jak pozostała tkanka tarczycowa
guzki gorące - gromadzą radioznacznik bardzo intensywnie, pozaguzkowa tkanka tarczycowa uwidacznia się bardzo słabo lub wcale (guzki te są najczęściej przyczyną nadczynności tarczycy, zwłaszcza u ludzi starszych). Przyczyną braku gromadzenia radioznacznika w zdrowej, pozaguzkowej części tarczycy jest b.obniżony poziom TSH spowodowany nadczynnością tarczycy, natomiast guzek jest autonomiczny, niezależny od TSH i gromadzi radioznacznik
guzki zimne - gromadzą radioznacznik znacznie słabiej niż pozostała tkanka tarczycowa, czasem w rzucie guzka nie ma zupełnie kumulacji radioznacznika
Radiofarmaceutyki, którymi wykonuje się scyntygrafię
tarczycy:
rutynowo - 99m Tc
w przypadku szczególnych wskazań - 131 I
rzadko : 123 I, 99mTc-MIBI, 99mTc-(V)DMSA
Charakterystyka radioznaczników używanych do scyntygrafii tarczycy:
- 99m Tc - T ½ = 6 godz., energia promieniowania = 140 keV, promieniowanie gamma, otrzymywany z generatora
- 131 I - T ½ = 8 dni, energia promieniowania = 364 keV, promieniowanie gamma i beta, otrzymywany z reaktora
- 123 I - T ½ = 13 godz., energia promieniowania = 159 keV, promieniowanie gamma, otrzymywany z cyklotronu
Scyntygrafię tarczycy wykonuje się 99mTc w postaci nadtechnecjanu uzyskanego z generatora w Zakładzie Medycyny Nuklearnej, podanego dożylnie, aktywność 1-2 mCi, badanie wykonuje się po 15-20 min. od wstrzyknięcia.
Istnieją szczególne wskazania do wykonania scyntygrafii izotopem jodu, a nie technetu:
wole zamostkowe
wole językowe
kontrola doszczętności zabiegu całkowitego usunięcia tarczycy z powodu raka.
Scyntygrafię tarczycy wykonuje się w tych przypadkach po doustnym podaniu kapsułki zawierającej izotop 131 I w postaci jodku sodu o aktywności 100-200 uCi, po 24 godzinach od momentu podania kapsułki, czyli następnego dnia. Leki zmniejszające wychwyt radioznacznika w obrębie tarczycy (zarówno jodu, jak i technetu), czyli utrudniające wykonanie badania scyntygraficznego:
leki stosowane w leczeniu nadczynności tarczycy - tyreostatyki (Metizol, Thyrozol, Thyrosan)
syntetyczne hormony tarczycy - tyroksyna, trójjodotyronina (Eltroxin, Euthyrox, Letrox, Eferox, Novothyral)
leki zawierające jod w swoim składzie : Amiodaron (Cordarone, Opacorden),
preparaty wielowitaminowe
płyn Lugola
nadchloran potasu
radiologiczne jodowe środki kontrastowe ( np.Uropolina)
Badanie scyntygraficzne można wykonać po kilku tygodniach, a w przypadku rtg środków kontrastowych - po kilku miesiącach od ich odstawienia.
Wskazania do wykonania badania scyntygraficznego tarczycy:
wole guzkowe
diagnostyka nadczynności tarczycy
wady rozwojowe i ektopowe położenie tarczycy
kontrola doszczętności zabiegu operacyjnego w przypadku raka tarczycy
Przeciwwskazania:
ciąża i okres karmienia piersią
2. Badanie jodochwytności tarczycy
Jest to badanie oceniające w procentach zdolność tarczycy do gromadzenia jodu, która zależy m.in. od stanu czynnościowego gruczołu. Zwykle wykonywane jest przed planowanym leczeniem radiojodem nadczynności tarczycy, ponieważ pomaga w ustaleniu właściwej dawki terapeutycznej.
Badanie polega na podaniu doustnym kapsułki zawierającej 131I o aktywności 100-200 uCi i zbadaniu po 24 godzinach aktywności nad tarczycą w celu ustalenia, jaki procent podanej dawki radiojodu znajduje się w obrębie tarczycy po upływie doby.
Wynik prawidłowy - 30-40%, w nadczynności tarczycy wzrasta powyżej 40%, w niedoczynności tarczycy obniża się poniżej 30%.
W przypadku stosowania przez pacjenta leków zmniejszających wychwyt jodu (wymienionych wcześniej), jodochwytność obniża się poniżej 10% - tarczyca „zablokowana”.
3. Scyntygrafia całego ciała w poszukiwaniu przerzutów wysokozróżnicowanego raka tarczycy
Badanie wykonuje się po całkowitym usunięciu chirurgicznym tarczycy z powodu zróżnicowanego raka tarczycy (rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy).
Podaje się doustnie 131I w dawce 2-3 mCi, badanie wykonuje się po 24 godz.
Uwidocznienie się ognisk gromadzenia 131I w rzucie wątroby, płuc czy węzłów chłonnych oznacza obecność przerzutów, które tak jak prawidłowa tkanka tarczycowa mają zdolność wychwytywania i gromadzenia radiojodu.
Pozostawienie fragmentów tarczycy w przypadku niecałkowitego jej usunięcia uniemożliwia uwidocznienie przerzutów, ponieważ mają one znacznie mniejsze zdolności gromadzenia radiojodu niż prawidłowa tkanka tarczycowa i przegrywają z nią konkurencję o radiojod.
II. Leczenie
O ile w badaniach scyntygraficznych wykorzystuje się promieniowanie gamma (stąd nazwa „gammakamera”), o tyle w terapii zastosowanie ma promieniowanie beta (131 I emituje obydwa rodzaje promieniowania).
Patofizjologiczne mechanizmy działania leczniczego 131 I :
- wybiórcze gromadzenie się 131 I w obrębie tarczycy
- emitowanie przez 131 I promieniowania beta o krótkim zasięgu ( 1-2 mm) i wysokiej energii
- uszkadzanie DNA komórek produkujących hormony tarczycy
- wywołanie popromiennego odczynu zapalnego tarczycy z następowym włóknieniem gruczołu
- uszkodzenie naczyń krwionośnych mikrokrążenia tarczycy i niedokrwienie gruczołu
Zastosowania terapeutyczne 131 I w chorobach tarczycy:a.leczenie nadczynności tarczycyb.leczenie wola olbrzymiego obojętnegoc.leczenie uzupełniające w wysokozróżnicowanym raku tarczycy (po operacyjnym całkowitym usunięciu tarczycy)
a. Leczenie nadczynności tarczycy
Wskazania do leczenia radiojodem:
każda nadczynność tarczycy w starszym wieku (z wyjątkiem nadczynności wywołanej kontaktem z jodem, np. w trakcie leczenia Amiodaronem)
nawrót nadczynności tarczycy po leczeniu operacyjnym w chorobie Gravesa-Basedowa i wolu guzkowym nadczynnym
brak możliwości stosowania tyreostatyków (nietolerancja, uszkodzenie wątroby, niezdyscyplinowanie pacjenta)
brak możliwości uzyskania trwałego wyrównania czynności tarczycy farmakologicznie
Przeciwwskazania do leczenia radiojodem :
bezwzględne - ciąża i okres karmienia piersią
względne:
- podejrzenie procesu nowotworowego w tarczycy
- ciężka nadczynność tarczycy (ze względu na możliwość jej zaostrzenia po podaniu radiojodu - wyrównać wcześniej lekami)
- ograniczenie możliwości leczenia 131I - niska jodochwytność tarczycy
Dawkę terapeutyczną wylicza się wg jednego z kilku wzorów (np. wzór Marinellego), uwzględniających wielkość tarczycy, jej jodochwytność oraz własności radiojodu - półokres rozpadu.
Czynniki wpływające na wielkość dawki terapeutycznej:
rodzaj nadczynności tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa czy wole guzkowe, ponieważ inna jest wrażliwość na promieniowanie, większa w ch. G-B)
przyjmowanie leków hamujących czynność tarczycy (należy je odstawić)
masa nadczynnej tkanki tarczycowej
jodochwytność tarczycy
efektywny ( a nie tylko fizyczny) okres półtrwania 131 I
wrażliwość osobnicza tkanki tarczycowej na promieniowanie jonizujące
Radiojod podaje się ambulatoryjnie, doustnie, najczęściej jednorazowo, dawki :
5 - 20 mCi, w przypadku braku efektu po kilku miesiącach należy podać kolejną dawkę, nie mniejszą niż poprzednia.
Następstwa podania radiojodu :
- wczesne:
możliwość zaostrzenia się nadczynności tarczycy
możliwość nasilenia się objawów uciskowych na tchawicę przy dużym wolu
możliwość obrzęku i bolesności tarczycy lub ślinianek (zapalenie popromienne)
możliwość nasilenia się oftalmopatii w chorobie Gravesa-Basedowa
- późne:
trwała niedoczynność tarczycy (zdarza się prawie zawsze po leczeniu radiojodem, czas jej wystąpienia jest trudny do przewidzenia - od kilku tygodni do kilkudziesięciu lat od podania radiojodu ).
Po leczeniu radiojodem uzyskuje się ustąpienie nadczynności tarczycy i zmniejszenie wielkości tarczycy oraz guzków, które jednak nadal pozostają w jej obrębie.
Zasady ochrony radiologicznej:
bezwzględna konieczność unikania kontaktu z dziećmi i kobietami w ciąży przez okres 2 tygodni
unikanie dłuższego przebywania w miejscach publicznych (np.kino, przychodnia, kościół)
przez pierwsze 2 doby po podaniu radiojodu, kiedy niewchłonięta przez tarczycę
część podanego radiojodu wydala się z moczem, ostrożne i uważne korzystanie z WC, m.in. dwukrotne spłukiwanie muszli.
przez rok po podaniu leczniczej dawki radiojodu kobieta nie powinna zachodzić w ciążę.
Leczenie radiojodem z powodu nadczynności tarczycy może być stosowane u pacjentów w każdym wieku z wyjątkiem dzieci poniżej 5 roku życia.
b. leczenie radiojodem wola olbrzymiego obojętnego
dotyczy najczęściej ludzi w podeszłym wieku, z bardzo powiększoną tarczycą powodującą znaczny ucisk na tchawicę, zwykle bez nadczynności tarczycy, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego.
Leczenie polega na kilkakrotnym podaniu dawki 20mCi 131 I w odstępach 3-miesięcznych, co pozwala na wyraźne zmniejszenie wielkości tarczycy i objawów uciskowych. Mimo, że podaje się radiojod pacjentom bez nadczynności tarczycy, niedoczynność po takim leczeniu występuje tylko u ok. 30% chorych (co może wynikać z krótkiego okresu obserwacji związanego z zaawansowanym wiekiem pacjentów)
c. leczenie uzupełniające w przypadkach wysokozróżnicowanego raka tarczycy
jest to następny etap leczenia po chirurgicznym usunięciu całej tarczycy, dawka radiojodu ma zniszczyć ewentualne minimalne resztki tkanki tarczycowej, a także ewentualne przerzuty raka tarczycy. Dawki radiojodu są bardzo duże, 50-150 mCi jednorazowo lub - w przypadku stwierdzonych przerzutów - kilkakrotnie w odstępach kilkumiesięcznych. Ze względu na wysokie aktywności 131 I leczenie to jest przeprowadzane w warunkach szpitalnych, w wyspecjalizowanych i odpowiednio wyposażonych ośrodkach terapii izotopowej.
PRZYTARCZYCE
Na tylnej powierzchni tarczycy są zlokalizowane przytarczyce, wydzielające parathormon ( PTH ), odpowiedzialny za prawidłową gospodarkę fosforanowo-wapniową organizmu.
Najczęściej są 4 przytarczyce, po 2 przy górnych i dolnych biegunach płatów tarczycy, czasami jest ich więcej, mogą one być także położone ektopowo, na szyi poza tarczycą lub w śródpiersiu.
Przyczyną nadczynności przytarczyc może być gruczolak jednej lub - rzadziej - kilku przytarczyc, ich przerost lub - b.rzadko - rak.
Badanie scyntygraficzne przytarczyc ma na celu zlokalizowanie gruczolaka, co ma największe znaczenie w przypadku jego ektopowego położenia, zwłaszcza w obrębie śródpiersia
Radiofarmaceutyki używane do scyntygrafii przytarczyc :
99mTc-MIBI (związek izonitrylowy używany głównie do badań serca)
201 Tl (tal)
Scyntygrafię przytarczyc najczęściej wykonuje się przy pomocy znakowanego technetem MIBI. Badanie jest dwufazowe czyli składa się z 2 akwizycji - po dożylnym podaniu 20 mCi 99m-Tc-MIBI wykonuje się badanie scyntygraficzne po 20 min. i po 2 godz. Przed podaniem radioznacznika pacjent otrzymuje doustnie roztwór nadchloranu potasu, który zmniejsza wychwyt wolnego, niezwiązanego z MIBI technetu przez tarczycę.
MIBI ma powinowactwo do mitochondriów, których jest dużo w komórkach aktywnych metabolicznie, np. w komórkach gruczolaka.
W pierwszej fazie badania, po 20 min. widoczny jest wychwyt radioznacznika w obrębie tarczycy, jednak z tarczycy radioznacznik jest dość szybko wymywany, natomiast w obrębie gruczolaka przytarczycy pozostaje dłużej. W drugim badaniu, po 2 godzinach, obecność obszaru gromadzenia radioznacznika (zwanego obszarem retencji) przemawia za obecnością gruczolaka przytarczycy.
Prawidłowe przytarczyce nie uwidaczniają się w badaniu scyntygraficznym ( po 2 godz. widoczna jest tylko śladowa aktywność w rzucie tarczycy bez obecności pola wzmożonej kumulacji), również przerośnięte przytarczyce nie mają zdolności kumulowania 99mTc-MIBI (czyli tzw. drugorzędowa nadczynność przytarczyc u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek nie jest wskazaniem do scyntygrafii przytarczyc).
Badanie scyntygraficzne przytarczyc musi być oceniane łącznie z badaniem USG, ponieważ niektóre guzki tarczycy (gruczolaki) także gromadzą 99mTc-MIBI.
Badanie subtrakcyjne przytarczyc:
Badanie to polega na wykonaniu 2 badań - rutynowej scyntygrafii tarczycy 99mTc, następnie podaniu 99mTc-MIBI i wykonaniu badania przytarczyc, a potem na „odjęciu” rutynowego obrazu scyntygraficznego tarczycy od obrazu uzyskanego po podaniu MIBI. Technika ta ułatwia odróżnienie zmian w tarczycy od przytarczyc.
NADNERCZA
Nadnercza położone są powyżej górnych biegunów nerek, są bardzo ważnymi gruczołami wydzielania wewnętrznego, wydzielającymi wiele niezbędnych dla życia człowieka hormonów (m.in. glikokortykoidy i mineralokortykoidy, wydzielane przez korę oraz katecholaminy, wydzielane przez rdzeń nadnerczy).
Scyntygrafia rdzenia nadnerczy
Głównym wskazaniem do wykonania takiego badania jest podejrzenie obecności guza chromochłonnego (pheochromocytoma) wydzielającego w nadmiarze katecholaminy i będącego przyczyną napadowych wzrostów ciśnienia tętniczego.
Guz chromochłonny zlokalizowany jest najczęściej w obrębie rdzenia nadnercza, jest zmianą łagodną, ale w 10% przypadków może być położony ektopowo poza nadnerczem (np. w pęcherzu moczowym ), w 10% przypadków może być zmianą złośliwą ( w guzach ektopowych - aż 40% złośliwych), w 10% przypadków guz zlokalizowany jest w obu nadnerczach.
Radiofarmaceutykiem używanym do scyntygrafii guza chromochłonnego jest pochodna noradrenaliny - MIBG ( meta-jodo-benzyl-guanidyna ), znakowana jodem 131 lub 123 ( ze względu na małą dostępność 123 I w Polsce stosuje się najczęściej 131 I - MIBG ).
Ze względu na obecność wolnego radiojodu w radiofarmaceutyku wymagane jest zablokowanie tarczycy płynem Lugola (patrz wyżej).
Przed wykonaniem badania należy odstawić przyjmowane przez pacjenta leki - np. labetalol, rezerpinę, sympatykomimetyki, trójcykliczne leki antydepresyjne.
Radioznacznik podaje się dożylnie , aktywność 0.5 mCi, badanie przeprowadza się po 24 i 48 godz., wykonuje się scyntygrafię całego ciała.
W przypadku obecności guza chromochłonnego widać pole intensywnej kumulacji radioznacznika w rzucie guza, w przypadku guza złośliwego również jego przerzuty gromadzą 131 I - MIBG ( co pozwala - podobnie jak w raku tarczycy - niszczyć je tym radiofarmaceutykiem ).
Drugim wskazaniem do badania z użyciem 131 I - MIBG jest neuroblastoma (nerwiak zarodkowy), jeden z najczęstszych guzów litych występujących u dzieci (zwykle zlokalizowany w nadnerczu, zwojach współczulnych lub śródpiersiu). Guz ten, podobnie jak pheochromocytoma intensywnie gromadzi 131 I -MIBG.
Leczenie 131 I - MIBG
W złośliwych pheochromocytoma leczenie jest stosowane głównie u chorych z
licznymi zmianami przerzutowymi lub - jako leczenie paliatywne - u osób, które nie mogą być operowane lub poddane chemio- czy radioterapii.
Dawki lecznicze są bardzo wysokie, ok.200 mCi, mogą być powtarzane co kilka miesięcy.
W przypadkach neuroblastom u dzieci leczenie 131 I - MIBG ma charakter paliatywny.
GUZY NEUROENDOKRYNNE ( NET )
Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego ( GEP ) - to ok. 2% nowotworów przewodu pokarmowego. Charakteryzują się małymi wymiarami guza, bardzo różnorodnymi objawami klinicznymi (mogą długo nie wywoływać żadnych objawów) i są trudne do rozpoznania. Często dają przerzuty, głównie do wątroby, choć nie wszystkie guzy są złośliwe.
Należą do nich : carcinoid (rakowiak), insulinoma, glucagonoma, gastrinoma, VIP-oma.
Guzy te charakteryzują się zwykle czynnością endokrynną , a ich komórki mają na swej powierzchni receptory dla somatostatyny.
Somatostatyna - peptyd mający zdolność hamowania czynności hormonalnej komórek guzów neuroendokrynnych, a także gruczołów wydzielania wewnętrznego poprzez działanie antyproliferacyjne, m.in. inicjowanie apoptozy i zahamowanie cyklu wzrostowego komórek.
Istnieje 5 podtypów receptorów dla somatostatyny : 1, 2, 3, 4, 5. W różnych typach guzów występują różne podtypy receptorów .
Somatostatyna została odkryta w 1968 r, a na początku lat 90-tych XX w. wprowadzono do terapii pierwsze analogi somatostatyny o działaniu analogicznym jak somatostatyna ( Oktreotyd, Lanreotyd). Analogi te służą do leczenia guzów hormonalnie czynnych, działają głównie na receptory 2 i 5, mają więc największą skuteczność w guzach mających te właśnie receptory .
Badaniem pozwalającym na stwierdzenie, czy w guzie znajdują się odpowiednie receptory, czy będzie więc odpowiadał na leczenie analogami somatostatyny, jest scyntygrafia receptorów somatostatynowych.
Radioznaczniki do badania receptorów somatostatynowych to:
111 In - Octreoscan (Oktreotyd znakowany indem) - wykazuje powinowactwo do receptorów 2, 5
99mTc- HYNIC - TOC
Wskazania do wykonania scyntygrafii Octreoscanem ( scyntygrafia całego ciała):
- ocena możliwości leczenia pochodnymi somatostatyny
- kontrola chorych operowanych z powodu guzów neuroendokrynnych
- próba lokalizacji guza pierwotnego
- poszukiwanie przerzutów guza
Analogi somatostatyny znakowane indem - 111 In, itrem - 90 Y i lutetem - 177 Lu podawane w dużych aktywnościach służą do leczenia guzów neuroendokrynnych i ich przerzutów.
WYKŁAD 08 - Płuca
Badania radioizotopowe płuc
Metody scyntygraficzne w diagnostyce płuc
diagnostyka perfuzji płuc
diagnostyka wentylacji płuc
diagnostyka nowotworów płuc
diagnostyka procesów zapalnych
inne metody
PET w diagnostyce płuc
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
znaczniki
makroagregaty albuminowe (MAA)
mikrosfery albuminowe
znakowane 99mTc
technika
badania planarne
badanie dynamiczne
badania SPECT (tomografia)
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
Badanie polega na wywołaniu przejściowej zatorowości ok. 1/ 2 000 kapilar płucnych
W wyniku powstaje obraz
jest znacznik → jest przepływ
brak znacznika → brak przepływu
Badanie jest dzięki temu bardzo czułe
Z tego samego powodu, niestety, nie jest specyficzne
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
Wskazania:
niewydolność oddechowa niejasnego pochodzenia
diagnostyka zatorowości płucnej
ocena płuc przed i po zabiegach chirurgicznych (i radioterapii)
pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne
wady rozwojowe tętnicy płucnej
wady przeciekowe (z prawa na lewo)
diagnostyka nowotworów i zapaleń
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
Prawidłowy scyntygram płuc
intensywne, równomierne, gromadzenie znacznika
stosunek perfuzji górna / dolna połowa płuc 1:2
stosunek perfuzji prawe / lewe płuco jak 55:45 (+/-10)
widoczne wyłącznie płuca oddzielone śródpiersiem w postaci pasma braku gromadzenia znacznika; w projekcji AP widoczna jest sylwetka serca
podstawy płuc w projekcji PA są na równym poziomie
płuca o charakterystycznym kształcie i gładkim zarysie
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
Wybrane przyczyny defektów perfuzji
naczyniowe
zatorowość
zakrzepica
zapalenie naczyń
zaburzenia przepływu
niewydolność serca
wady serca i dużych naczyń
nowotwory pierwotne i przerzutowe
Scyntygrafia perfuzyjna płuc - diagnostyka niewydolności oddechowej
Obraz defektu perfuzji ukazuje się jako obszar zmniejszenia lub braku gromadzenia znacznika - pole „chłodne” lub „zimne”
Defekty perfuzji mogą być
segmentalne - o typowym kształcie i położeniu zgodnym z układem anatomicznym segmentów płuc
subsegmentalne - najcześciej nie związane z zaburzeniami przepływu przez odgałęzienia t.płucnej
mikrozatorowość
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
warunkiem pełnej interpretacji s.p.p. w kierunku zatorowości płucnej jest porównanie obrazu scyntygraficznego z aktualnym (do 12 h) zdjęciem rtg (X/Q)
lub
scyntygrafią wentylacyjną płuc (V/Q)
Zgodność pomiędzy X/Q a V/Q wynosi 81-95%
istotną pomocą w ocenie obrazu scyntygraficznego jest zawarcie dokładnych danych klinicznych w skierowaniu na badanie
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
W ocenie scyntygrafii posługujemy się
warunkiem (nie)zgodności obrazów perfuzji względem wentylacji i/lub rtg = (mis)match
pojęciem prawdopodobieństwa zatorowości
Ponadto zwraca się uwagę, że oceniane prawdopodobieństwo zatorowości zależy nie tylko od tego, co pokazuje scyntygrafia, ale także od wyjściowego ryzyka ocenianego klinicznie
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
zastosowanie metody tomograficznej (SPECT) nie wpływa istotnie na czułość badania ale podnosi jego specyficzność (mniej pacjentów w grupie niskiego i bardzo niskiego ryzyka)
Scyntygrafia perfuzyjna płuc a diagnostyka radiologiczna
Ultrasonograficzna ocena żył kk.dolnych oraz echokardiografia stanowia istotny element obecnych algorytmów oceny zatorowości płucnej
Obok testów na D-dimery
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
Analiza półilościowa perfuzji obejmuje ocenę wzajemnego stosunku przepływu w obszarach płucnych (góra/dół, góra/środek/dół lub wnęka/ góra/środek/dół) oraz ocenę perfuzji względnej płuc
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
A.p.p. jest pomocna w ocenie nadciśnienia płucnego; stanów po odbarczeniu płuc po dłużej trwających patologiach związanych z uciskiem miąższu (n.p.: odma, ropnie i ropniaki) oraz w ocenie stopnia zwężenia naczyń płucnych oraz wad dużych naczyń - np. w zespole Fallota
Scyntygrafia perfuzyjna płuc
ocena przecieków z prawa na lewo - także ilościowa (stosunek ilości zliczeń w płucach do całkowitej ilości zliczeń nad ciałem pacjenta)
Scyntygrafia wentylacyjna płuc
znaczniki
gazy promieniotwórcze (Xe133 , Kr81m )
aerozole (np. 99m Tc-DTPA)
technegas (fulareny węgla „nasycone” roztwotem jonów 99m TcO4 )
technika
badania planarne
badanie dynamiczne (ocena klirensu)
badania SPECT (tomografia)
badania SPECT dynamiczne
Scyntygrafia wentylacyjna płuc
Statyczna s.w.p. wykonywana jest najczęsciej w połączeniu ze s.p.p. umożliwiając obliczenie stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) i precyzyjne potwierdzenie zatorowości płucnej
badanie wykonuje się także do diagnostyki płuc przed i po zabiegachi operacyjnych oraz
do oceny depozycji leków inhalowanych
Dynamiczna s.w.p. wykonana z użyciem aerozolu umożliwia ocenę radioklirensu płucnego jako czasu potrzebnego do usunięcia znacznika z płuc poprzez barierę pęcherzykowo-włosniczkową
Scyntygrafia wentylacyjna płuc
Przyczyny przyśpieszenia klirensu (N t1/2 =86 ')
zapalenie (w tym alergiczne)
sarkoidoza
stwardnienie rozsiane
toczeń rumieniowaty
pneumoconiosis
ARDS (krzywa klirensu jest wieloskładnikowa)
AIDS (wczesna diagnostyka atypowych zap. płuc)
HCV
palenie papierosów
stany po urazach
Scyntygrafia wentylacyjna płuc a metody radiologiczne
są badania nad wykorzystaniem technik RM do oceny wentylacji płucnej
Badania radioizotopowe płuc
Metody scyntygraficzne w diagnostyce płuc
diagnostyka perfuzji płuc
diagnostyka wentylacji płuc
diagnostyka nowotworów płuc
67Ga
99mTc-MIBI, -tetrofosmina
99mTc + analogi somatostatyny (oktreotyd, depreotyd)
131I w diagnostyce płucnych meta raków tarczycy
diagnostyka procesów zapalnych
znakowane leukocyty (99mTc-HMPAO, 111In), 99mTc -HIG
inne metody diagnostyki płuc
99mTc-NC100668 - diagnostyka specyficzna zatorowości
PET w diagnostyce płuc (neo i procesy zapalne)
F18-FLT (tymidyna) i F18-FDG (glukoza)
WYKŁAD 09 - Terapia radioizotopami
Radioizotopy terapeutyczne
emitery promieniowania beta, rzadziej alfa
stront-89, samar-153, ren-186, itr-90, jod-131
zasięg w tkankach od 0.5 - 7 mm
Rodzaje terapii
terapia przerzutów nowotworowych do kości
MIBG
radioimmunoterapia
terapia receptorowa
radioembolizacja i lipiodol
schorzenia nienowotworowe np. stawów
RI terapia przerzutów nowotworowych do kośćca
Podstawy radiofarmakologiczne
akumulacja w ognisku przerzutowym kośćca emitera promieniowania beta
strontu - 89, samar - 153, renu - 186, renu-188; in trial: lutet-177, cyna-117m, fosfor-33
7 - 10-krotna wybiórczość kumulacji znacznika w ognisku przerzutowym; zasięg irradiacji od 0.5 - 7 mm; efektywna długość okresu naświetlania 7 - 100 dni
RI terapia przerzutów nowotworowych do kośćca (cd)
Wskazania wąskie
uogólniony rozsiew meta wymykający się z możliwości teleterapii; paliacja dolegliwości bólowych; ca. prostatae, ca. mammae
Wskazania szerokie
Bez- / skąpobólowy rozsiew meta; przerzuty w miejscach narażonych na złamania patologiczne (np. szyjka kości udowej); wsk.: każdy przerzut wychwytujący MDP
Technika wykonania leczenia
kwalifikacja: disseminatio meta, przerzuty osteoblastyczne i osteosklerotyczne bardziej niż osteolityczne; brak przeciwwskazań
terapia ambulatoryjna: podanie emitera promieniowania beta nie stwarza zagrożenia dla otoczenia
podanie iv
Przeciwskazania
cechy uszkodzenia szpiku kostnego
wodonercze lub nietrzymanie moczu
cechy ucisku rdzenia kręgowego
Powikłania
przemijające (1 - 3 dni) nasilenie bólu (zjawisko „flare”)
przemijające (do 4 tyg.) pogorszenie morfologii krwi; rzadko (poniżej 0.5%) pan- cytopenia wymagająca hospitalizacji
Efekt przeciwbólowy
dobry 70 - 80%, średni u 10 - 15%, brak 10%
czas trwania 3 - 6 mies., zależnie od izotopu (indywidualnie 12 - 14 mies)
skuteczniejszy bardziej radiotoksyczny stront
MIBG - radiofarmakologia
131J - meta-jodo-benzylo-guanidyna - prekursor guaniny; włącza się w syntezę katecholamin
Gromadzenie: phaeochromocytoma, neuroblastoma, chemodectoma, rakowiak
leczenie
uoperacyjnienie neuroblastoma u dzieci (aktywność do 25 mCi/kg !!); rzadkie wyleczenia
przerzuty złośliwej formy phaeochromocytoma
rakowiak
Radioimmunoterapia (RIT)
podstawy radiofarmakologiczne: akumulacja w ognisku nowotworowym przeciwciał sprzężonych z emiterem promieniowania beta (najczęściej itrem-90)
podstawy patofizjologiczne: wśród wielu antygenów nowotworowych ok. 20 ma ekspresję błonową wystarczająco silną, że po użyciu odpowiednich przeciwciał można osiągnąć dobrej jakości obraz radioimmunoscyntygraficzny lub dobry efekt terapeutyczny
Radioimmunoscyntygrafia / terapia(na różnych stadiach zaawansowania)
rak jajnika - 131J OC125 lub 90Y-anty-TAG-72
rak rdzeniasty tarczycy
czerniak - 90Y-antyHMMA
chłoniak- 90Y-Zevalin
guzy mózgu
Skuteczność: różna w różnych nowotworach
Terapia receptorowa
podstawy patofizjologiczne: wiązanie analogów somatostatyny z receptorami guzów neuroendokrynnych, zwłaszcza GEP (Gastro-Entero- Pancreatic)
w fazie II: inne nowotwory z receptorami SS: oskrzela, prostaty, jelita grubego
izotopy: itr-90, lutet-177, ind-111
skuteczność odpowiedzi - ok. 1/4 -1/3 chorych
Radioembolizacja i lipiodol
podstawy patofizjologiczne: embolizacja nowotworu plastikowymi mikrosferami zadsorbowanym 188Re, J131, 166Ho
infuzja w łoże naczyniowe nowotworu lipiodolu znakowanego jodem-131
zastosowanie - guzy wątroby (najczęściej carcinoma hepatocellulare), guzy mózgu
koloidalny itr-90 podawany do jam po resekcji guzów mózgu
Synowiorteza (synowektomia) izotopowa
Df. - zahamowanie procesu zapalnego / wysiękowego przez dostawowe podanie emitera promieniowania beta
Wskazania
nawracające wysięki stawowe w przebiegu rzs lub pourazowe
Synowiorteza izotopowa - technika wykonania
nakłucie stawu (przy mniejszych od kolanowego pod kontrolą skopii rentgenowskiej)
niewielka ilość kontrastu dostawowo dla oceny skuteczności wkłucia
podanie i.a. : Y-90, P-32, Sm-153, Er-156 (energia promieniowania proporcjonalna do wielkości stawu)
skuteczność leczenia 60-90 % w zależności od obecności łuszczki