Imię i nazwisko:

Paulina Jarosz
Adres:

Ul. Źródlana 3

22-400 Zamość

Student 3 roku
Wydział/kierunek:

IWL/lekarski
Nr albumu: 56808

Ja, niżej podpisana/podpisany ………………………., upoważniam………………….……., zamieszkałą/zamieszkałego w…………………..……, legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym nr …. wydanym przez ……………………… w dn. ……………..………, do odbioru książek z Biblioteki Głównej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zamówionych przeze mnie w systemie elektronicznym.

W załączeniu skan mojej legitymacji studenckiej.

Podpis, data
Podpis

UPOWAŻNIENIE

---