Wzór 11. Pełnomocnictwo do nadawania upoważnień, prowadzenia ewidencji osób upoważnionych oraz zobowiązywania do zachowania tajemnicy i odbierania oświadczeń w tym zakresie

______________________

(miejscowość, data)

Pełnomocnictwo

[nazwa i adres], reprezentowana przez:

____________________________ – _____________________________________________,

ustanawia swym pełnomocnikiem _____________________________, legitymującą/ego się dowodem osobistym nr ___________________, i oświadcza, że pełnomocnik jest upoważniony do:

• podpisywania w imieniu [nazwa], jako administratora danych, upoważnień do przetwarzania danych osobowych (art. 37 ustawy o ochronie danych osobowych);

• prowadzenia ewidencji osób upoważnionych (art. 39 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych);

• zobowiązywania osób upoważnionych do zachowania w tajemnicy danych osobowych, do których będą mieć dostęp, i sposobów zabezpieczenia tych danych, poprzez odbieranie oświadczeń wskazanych w polityce bezpieczeństwa danych osobowych i instrukcji zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych obowiązujących w [nazwa].

Odwołanie niniejszego pełnomocnictwa może nastąpić bez podania przyczyn w każdym czasie.

W imieniu administratora danych

______________________________________

(podpis i pieczęć)