Wzór 7. Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych (3)

______________________

(miejscowość, data)

UPOWAŻNIENIE nr __________

z dnia ____________

W imieniu [nazwa i adres administratora bezpieczeństwa informacji], na podstawie art. 37 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. DzU z 2016 r., poz. 922 ze zm.), upoważniam Panią/Pana ________________________________________,

pełniącą/pełniącego funkcję _____________________, do przetwarzania danych osobowych w poniższym zakresie.

Zakres upoważnienia:

Na mocy niniejszego upoważnienia uzyskuje Pani/Pan prawo do przetwarzania danych osobowych w zakresie zbiorów:

• _________;

• _________;

• _________;

przetwarzanych w formie papierowej oraz z wykorzystaniem następujących systemów informatycznych służących do przetwarzania danych osobowych:

• _________ (R – R/W*);

• _________ (R – R/W*);

• _________ (R – R/W*).

*R (read) – czytanie, R/W (read/write) – edycja [wybrać właściwe].

Upoważnienie traci ważność z dniem rozwiązania umowy cywilnoprawnej lub z dniem zmiany zakresu upoważnienia albo z dniem jego odebrania.

______________________________________ (podpis osoby nadającej upoważnienie)