Informacje świadka

o zdarzeniu wypadkowym

zaistniałym

w dniu ......................................................

w miejscu ....................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

• Świadek

Imię (imiona) i nazwisko .............................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ......................................... nr PESEL ..................................................

Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) .......................................................................

.......................................................................................................................................................

Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu)............................................................................ .......................................................................................................................................................

Stanowisko lub rodzaj pracy ........................................................................................................

Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość .......................................................................................................................................................

Stosunek do poszkodowanego .....................................................................................................

informuje

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................

(data i podpis świadka)

Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście informacji:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................

(data i podpis świadka)

• Zespół przyjmujący informacje^*)

(Dane pracownika służby bhp lub osoby zastępującej)

Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................

Miejsce zatrudnienia ....................................................................................................................

(pełna nazwa zakładu pracy)

Stanowisko lub rodzaj pracy ........................................................................................................

• Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ................................................................... .......................................................................................................................................................

Stosunek do poszkodowanego .....................................................................................................

.............................................. ............................................ (miejscowość) (data sporządzenia czynności)

(Dane społecznego inspektora pracy, lub osoby zastępującej)

Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................

Miejsce zatrudnienia ....................................................................................................................

(pełna nazwa zakładu pracy)

Stanowisko lub rodzaj pracy ........................................................................................................

• Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ................................................................... .......................................................................................................................................................

Stosunek do poszkodowanego .....................................................................................................

.............................................. ............................................ (miejscowość) (data sporządzenia czynności)

^{*) nie dotyczy informacji sporządzonej samodzielnie przez świadka}

Szkolenia bhp w firmieუ