....................................., dnia ................................

OŚWIADCZENIE
poszkodowanego/świadka*

Pan(i) .................................................................................................... syn/córka

(imię i nazwisko)

data urodzenia .................................................. miejsce urodzenia

adres: ul. .............................................................................................. nr domu/mieszkania .......................... /

kod pocztowy ............................... miejscowość

PESEL ............................................ zatrudniony(a) w

(zakład pracy, wydział, oddział)

od dn. .................................. w charakterze ................................................. na podstawie

(rodzaj umowy o pracę)

oświadczam, co następuje:

Oświadczenie odebrał:

.......................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko, podpis)

..........................................................

(podpis składającego oświadczenie)                 

* Niepotrzebne skreślić