WYWIAD

Jakie informacje nas interesują:
• Dane z okresu ciąży
• Poród i okres noworodkowy
• Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym,

poniemowlęcym i przedszkolnym.

• Przyczynowo- objawowa ocena zaburzeń

artykulacji.

• Sytuacja społeczno- psychologiczna dziecka.
• Sytuacja kulturowo- językowa dziecka

Dane z okresu ciąży

• Przeszłość położnicza.
a) Wiek matki <20 r.ż., > 35 r.ż.
b)Wiek ojca > 40 r.ż.
c)Palenie tytoniu przez matkę, przez ojca.
d)Nadużywanie alkoholu przez matkę,

przez ojca.

e)Trudne warunki socjalno- bytowe.
f)Uciążliwe warunki pracy matki.
g)Przeciążenia psychiczne (stresy) u matki.
h)Zażywanie leków przez matkę.

Przeszłość położnicza

Wywiad związany z przeszłością położniczą jest istotnym

czynnikiem w ocenie rokowań ciąży aktualnej oraz rozwoju
dziecka z niej urodzonego.

Sztuczne poronienia, wczesne poronienia samoistne mogą

prowadzić do utrudnień w implantacji zarodka i późniejszej
niewydolności szyjkowej

Porody martwe przedwczesne usposabiają do wystąpienia w

aktualnej ciąży krwawień, a tym samym istnieje możliwość
niedotlenienia się rozwijającego się płodu

Również liczba porodów, zwłaszcza powtarzających się co rok ma

wpływ na rozwój dziecka

Czynniki ryzyka chorób

dziedzicznych

W niektórych rodzinach przekazywane są z pokolenia na

pokolenie choroby dziedziczne

Czynniki ryzyka chorób dziedzicznych :
-         jedno z rodziców lub oboje cierpią na chorobę

dziedziczną

-         zdrowi rodzice maja już jedno dziecko cierpiące na

chorobę genetyczną

-         schorzenie „przeskakuje” jedno pokolenie (lub więcej)

i ujawnia się w pokoleniu wnuków

-         rodzice są ze sobą spokrewnieni
-         kobieta miała trudności z zajściem w ciąże lub jej

donoszeniem.

2. a – Wiek matki <20 r.ż., > 35 r.ż.

- Zaawansowany wiek matki może się wiązać z

„większa częstością martwych urodzeń,
śmiertelnością okołoporodową, wcześniactwem,
częstszym występowaniem choroby Downa,
zespołem Klinefeltera” (Illingworth, 1978, s.531).

- Częściej występuje rozszczep wargi i podniebienia,

wrodzone zwichnięcia stawu biodrowego i wady
serca, także krwotoki płucne i tężyczka.

-Zbyt młody wiek matki najczęściej jest związany z

rodzeniem dzieci wcześniaczych.

2. b – Wiek ojca > 40 r.ż.

,,Czynnik ojcowski” w przebiegu ciąży. Związany jest on

przede wszystkim z nieprawidłowościami plemników, ich

budową, niedostateczna lub nadmierna ilością, spadkiem

DNA w nasieniu.
„Spotyka się częściej zmiany w nasieniu w przypadkach

ciąż poronionych, porodu przedwczesnego, noworodków

o niskiej masie urodzeniowej i z cechami niedotlenienia

wenątrzmacicznego.
(Klimek, Stanek, 1983, s.284)
Późny wiek ojca zwiększa ryzyko wrodzonej głuchoty,

łamliwości kości i wad serca.

Jednak wiele stwierdzeń zaistnienia ciąży patologicznej

w związku z czynnikiem ojcowskim jest jeszcze w stadium

przypuszczeń. Ocena tego typu zależności jest również

utrudniona faktem, że o jakości nasienia w czasie

zapłodnienia decyduje stan na kilka tygodni wcześniej, a

mający wpływ na przebieg spermatogenezy (stąd znaczącą

jest świadomość wpływu, np.: czynników chemicznych,

zatruć, schorzeń będących udziałem mężczyzny już na

wiele tygodni przed zapłodnieniem.

2. c – Palenie tytoniu przez matkę, przez

ojca.

Wpływa na:

• zwiększenie liczby porodów przedwczesnych i

porodów martwo urodzeniowych.

• pęknięcie pęcherza płodowego i krwawienia.

• Nikotyna jest silnym środkiem obkurczającym

naczynia krwionośne.

• W czasie palenia już po kilku minutach następuje

spadek przepływu krwi przez łożysko

• . Dochodzi także do uszkodzenia naczyń łożyskowych

• Niektóre badania potwierdzają związek między

paleniem, a występowaniem rozszczepu podniebienia,

rozszczepu kręgosłupa itp.

„Dzieci matek palących gorzej czytają

i gorzej radzą sobie z matematyką.
Słabiej mówią i mają niższy iloraz
inteligencji. Charakteryzują się
ponadto wzmożoną aktywnością
ruchową przy osłabionej jednocześnie
zdolności do koncentracji i
długotrwałej pracy umysłowej”
(Miłkowski, 1989, s. 77).

Noworodek matki palącej charakteryzuje się

zmniejszoną odpornością i zwiększoną
zachorowalnością, natomiast te, które urodziły się o
czasie, maja średnio niższą wagę urodzeniową (o ok.
200g.)

„Palący ojciec .-
Mamy coraz więcej dowodów na hipotezę o ujemnym

wpływie nikotyn na komórki rozrodcze mężczyzn.
Toksyczny wpływ nikotyny notujemy bowiem nie tylko
w komórkach jajowych, ale także plemnikach.

Badania wskazują , że spora część poronień i zgonów

okołoporodowych noworodków ma związek z palącym
ojcem. Dzieci ojców palących powyżej 10 papierosów
dziennie częściej są obarczone wadami rozwojowymi
układu nerwowego, serca i układu pokarmowego”
(Czekanowski, 1991, s.19).

2. d – Nadużywanie alkoholu przez

matkę, przez ojca.

Choroba alkoholowa lub nadmierne używanie

alkoholu przez obojga rodziców przyczynia się
do zaburzeń rozwoju płodu )również
powstawania zespołu alkoholowego u płodu),
zaburzeń wzrostu, upośledzenia rozwoju
umysłowego, zaburzeń motorycznych,
funkcjonalnych i zachowania, zaburzeń części
twarzowej czaszki, rozszczepu podniebienia,
zeza, nieprawidłowości w rozwoju kończyn,
wad stawów i inne. Dosyć często występują
poronienia i obumarcia ciąż u matek pijących
alkohol, częściej występuje przedwczesne
zakończenie ciąży

2. e – Trudne warunki socjalno- bytowe.

Za uciążliwe warunki mieszkaniowe przyjmujemy takie,

w których rodzina nie posiada samodzielnego
mieszkania i zamieszkuje wspólnie z dalszymi
krewnymi lub obcymi. Ważna jest wielkości i położeni
mieszkania w budynku(nie jest wskazane mieszkanie
powyżej 3 piętra, bez windy). Istotne jest również
wyposażenie mieszkania w podstawowe sprzęty i
urządzenia potrzebne do życia(lodówki, łazienka z
wanną lub natryskiem, bieżąca woda itp.) Trudne
warunki socjalno- bytowe ciężarnej mogą się wiązać z
niedostatecznym lub nieprawidłowym odżywianiem w
czasie ciąży. Stany niedożywienia matki wywierają
istotny wpływ na wzrost i rozwój płodu i stan układu
nerwowego. Uciążliwe warunki socjalno- bytowe mogą
przyczynić się do niskiej wagi urodzeniowej dziecka, a
zwłaszcza dystrofii płodowej.

2. f – Uciążliwe warunki pracy matki.

Za uciążliwe warunki pracy przyjmujemy takie, w

których ciężarna wykonuje wielogodzinną prace
fizyczną. Uciążliwe stają się również długie dojazdy do
pracy w zatłoczonych autobusach lub pociągach.
Nawet lżejsza praca, ale stale w pozycji siedzącej lub
stojącej powoduje nieprawidłowości w ukrwieniu
narządów rodnych. Pozycja stojąca i schylona wywołuje
bóle w krzyżu, przekrwienie w miednicy mniejszej,
natomiast stale siedząca pozycja powoduje zwiększenie
ciśnienia wewnętrznego w jamie brzusznej. Takie
szkodliwości są typowe dla stanowisk pracy w
przemyśle i usługach. Uciążliwe warunki pracy to
nadmierny hałas, zbyt niska lub wysoka temperatura,
drgania mechaniczne, obciążenie nerwowe. W miejscu
pracy matki mogą działać różnego rodzaju związki
toksyczne, np.: tlenek węgla, związki ołowiu, rtęci,
elementy radioaktywne, izotopy, powodując
nieprawidłowy rozwój płodu i uszkodzenia tkanki
nerwowej.

2. h – Zażywanie leków przez ciężarną.

Antybiotyki takie jak streptomecyna i

gentamycyna, powodują u płodu uszkodzenie narządu
przedsionkowo- ślimakowego (upośledzenie słuchu,
głuchotę), objawy podrażnienia opon mózgowo-
rdzeniowych, zaburzenia świadomości, napady
drgawkowe.

Geantamycyna może być np.. także przyczyną

rzekomego guza mózgu i uszkodzenia nerwu
wzrokowego. Półsyntetyczne penicyliny powodują
występowanie objawów toksycznych, uszkodzenia mózgu
pod postacią zaburzeń psychicznych i upośledzenia
słuchu. Niedorozwój ucha środkowego u dziecka może
być również powodowany zażywaniem przez matkę
chininy i chlorochininy.. Stwierdzono również szkodliwy
wpływ na płód salicylanów i sulfonamidów (leki często
stosowane w czasie grypy oraz zażywane samowolnie).
Wszystkie leki przeciwnowotworowe wykazują silne
działanie embriotoksyczne.

Dane z okresu ciąży c.d.

3. A) Choroby serca.
3. B) Choroby układu krwiotwórczego.
3. C) Choroby wątroby i dróg żółciowych.
3. D) Choroba nadciśnieniowa (lub

niedociśnieniowa).

3. E) Choroby nerek i dróg moczowych.
3. F) Choroby endokrynologiczne.
3. G) Zmiany w narządzie rodnym.
3. H) Ostre choroby zakaźne.
3. I) Inne zakażenia bakteryjne i

pasożytnicze.

3. J) Urazy, wypadki, utraty przytomności.
3. K) Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży.

Dane z okresu ciąży c.d.

4. A) EPH – gestoza (zatrucie ciążowe)
4. B) Niezgodność grupowa krwi- konflikt

serologiczny.

4. C) Krwawienia w czasie ciąży – I, II, III

trymestru.

4. D) zagrażający poród przedwczesny.
4. E) Przenoszenie (ciąża przenoszona)
4. F,G) Małowodzie, wielowodzie.
4. H) Ciąża mnoga.

3. a – Choroby serca.

Wady i choroby serca ciężarnej prowadzą do

zaburzeń krążenia. Następuje zakłócenie
wymiany gazowej matki z płodem, co
powoduje w wielu przypadkach porody
przedwczesne z występującymi objawami
zamartwicy oraz z uszkodzeniami CUN.
Niektóre leki stosowane przy wadach serca
maja wpływ na płód, zwiększają częstość
poronień, hamują rozwój płodu, zaburzają
oddychanie u noworodków, wydłużają czas
porodu.

W odniesieniu do witamin hormonów zarówno

nadmiar jak i niedobór, może być przyczyną
zaburzeń. Dotyczy to przede wszystkim
nadmiaru witaminy E i B

2

. Witamina D

3

w

dużych dawkach jest przyczyna opóźnień
umysłowych. Androgeny, steroidy, leki
przeciwtarczycowe, hipoglikemiczne mogą
wywołać liczne zaburzenia rozwojowe.

Sumując należy powiedzieć, że najbardziej

szkodliwy wpływ na rozwijające się dziecko w
okresie płodowym mają leki
przeciwnowotworowe, leki czynne
hormonalnie oraz chemoterapeutyki
( antybiotyki, sulfonamidy).

3. b – Choroby układu krwiotwórczego.

Niedokrwistość w przebiegu ciąży należy do
najczęściej spotykanych powikłań położniczych.
Częstość występowania niedokrwistości waha się
od 40%- 60% ogółu ciężarnych. Ciężkie postacie
niedokrwistości występują z powodu niedoboru
żelaza i kwasu foliowego. Niedokrwistość może
stać się przyczyną zapalenia miedniczek
nerkowych czy też niepowściągliwych wymiotów
ciężarnych. Stąd częstość występowania porodów
przedwczesnych, zatruć ciążowych jest wyraźnie
zwiększona, częściej tez spotyka się dystrofie
płodu. Skłonność do zakażeń zaburzenia rozwoju
jaja płodowego, częste obumieranie płodu,
mniejsza jego masa, skłonność do przedwczesnego
odklejania się łożyska- to tylko niektóre z powikłań
obserwowanych i towarzyszących niedokrwistości

3. c – Choroby wątroby i dróg

żółciowych.

Są to schorzenia wikłające ciąże ( wirusowe

zapalenie wątroby, kamica dróg żółciowych,
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i in.)
bądź występujące tylko z ciążą
(wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych i
in.) Schorzenia te mogą przyczynić się do
występowania porodów przedwczesnych z ich
wszelkimi następstwami dla rodzącego się
dziecka.

3. d – Choroba nadciśnieniowa (lub

niedociśnieniowa).

Przyczynia się do zaburzeń przepływu krwi
przez macice, co łączy się z obniżeniem jej
wydolności i pobudliwości. Może prowadzić do
niedotlenienia i niedożywienia płodu bądź
przedwczesnego porodu. Przy nadciśnieniu
tętniczym samoistnym rokowanie zarówno dla
matki jak i dla płodu jest uzależnione od
nasilenia choroby. W nadciśnieniu
umiarkowanego stopnia, równego lub
niższego od 21,3/13,3 kPa (160/100 mm Hg)
ryzyko dla płodu jest niewielkie. W
nadciśnieniu znacznego stopnia – wyższego
niż 160/100 mm Hg ryzyko dla płodu wzrasta i
w 23% przypadków dochodzi do
wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

3. e – Choroby nerek i dróg

moczowych.

Schorzenia nerek w I trymestrze ciąży mogą

wywołać poronienie. W II i III trymestrze
zakażenia dróg moczowych, ostre kłębkowe
zapalenie nerek z wystąpieniem białkomoczu i
wysoka temperaturą może się przyczynić do
przedwczesnego porodu lub zaburzeń w
rozwoju psychomotorycznym dziecka.
Wszelkie schorzenia nerek w okresie ciąży o
przebiegu łagodniejszym wpływają na płód i
mogą dawać objawy dystrofii.

3. f – Choroby endokrynologiczne.

Bardzo istotna w prawidłowej ciąży jest równowaga
hormonalna organizmu matki- jej brak to częste tło
poronień w I trymestrze bądź stan zagrażający
poronieniem- wówczas stosuje się środki
farmakologiczne podtrzymujące ciążę. Z chorób
endokrynologicznych najczęściej spotykana jest
cukrzyca (choroba ta polega na zaburzeniach
przemiany węglowodanowej i jest jednym ze
schorzeń najbardziej wikłającym ciążę). Noworodki
z ciąży powikłanej cukrzycą są ciężkie (jeśli waga
urodzeniowa przekracza 4 kg matka powinna być
przebadana w kierunku cukrzycy, bowiem
schorzenie to może mieć charakter utajony i
bezobjawowy, zaś ciąża może usposabiać jego
nasilenie), a jednocześnie wykazują typowe cechy
wcześniactwa. Cierpią na zaburzenia w układzie
krążenia i oddychania (RDS). U dzieci tych
stwierdza się liczne wady wrodzone (rozszczep
wargi i podniebienia, choroby układu nerwowego),
zaś śmiertelność okołoporodowa noworodków waha
się od 10 do 20%.

3. g – Zmiany w narządzie rodnym.

U około 3-5% kobiet występują zmiany w
budowie miednicy (Przyczyna jest krzywica w
dzieciństwie, boczne skrzywienie kręgosłupa
współistniejące z miednicą skośnie ścieśnioną,
urazy kości miednicy i in.). Mięśniaki macicy i
guzy jajników, stany pooperacyjne, zmiany
pozapalne szyjki macicy, wady rozwojowe
macicy i jej nieprawidłowe położenie (np.:
tyłozgięcie), to kolejne zmiany w narządzie
rodnym- wszystkie mogą przyczynić się do
przedwczesnego porodu, jak też mogą
znacząco wikłać sam poród (głównie
przedłużać go).

3. h – Ostre choroby zakaźne.

Kobiety we wczesnej ciąży należy staranie chronić przed

wszelkiego rodzaju infekcjami, szczególnie groźne są
infekcje wirusowe w okresie organogenezy. Jeśli nie
spowodują poronienia, mogą być przyczyna wad wrodzonych
płodu, z których najtragiczniejsze są zaburzenia w rozwoju
ośrodkowego układu nerwowego – opóźnienie w rozwoju
psychomotorycznym, głuchota, mikrocefalia, wodogłowie i
inne. Do najbardziej niebezpiecznych chorób wirusowych
zalicza się: różyczkę, cytomegalię, opryszczkę, ospę
wietrzną, grypę, zakażenie wirusem Coxackie B.
.

Na przykład pierwsze w życiu zakażenie różyczką, które
zbiegnie się z okresem wczesnej ciąży, grozi bardzo poważnymi
konsekwencjami dla płodu. W razie infekcji podczas pierwszego
miesiąca ryzyko przekracza 50%, choć spotyka się szacunki tak
skrajne, jak 11,5% i blisko 100%. Zachorowaniu w drugim miesiącu
ciąży przypisuje się ryzyko 25%, w trzecim – ok. 8-10%. W miarę
zaawansowania ciąży groźba uszkodzenia płodu maleje. Warto
wiedzieć również, iż około 50% matek dzieci urodzonych z różyczką
wrodzoną nie podaje przebycia tej choroby – tak dalece
bezobjawowy może być jej przebieg

3. i – Inne zakażenia bakteryjne i

pasożytnicze.

Choroby nie wirusowe to przede wszystkim

toksoplazmoza i listerioza. Obie choroby są od
zwierzęce, a osoby dorosłe przechodzą je stosunkowo
łagodnie (przeziębienie, angina).

W toksoplazmozie zakażenie człowieka odbywa się

głównie drogą pokarmowa, a zasadniczym źródłem
schorzenia są zwierzęta domowe (najczęściej koty,
rzadziej psy). W toksoplazmozie wrodzonej do
zakażenia płodu dochodzi przez krew łożyskową w
przypadku zakażenia matki. Objawami toksoplazmozy
wrodzonej mogą być: zapalenie mózgu, wodogłowie,
zapalenie siatkówki, zanik nerwu wzrokowego, mikro- i
makrocefalia, żółtaczka. Jeśli dziecko przeżyje, w
późniejszym okresie najczęściej stwierdza się trwałe
uszkodzenia mózgowia i narządu wzroku.

W listeriozie źródłem zakażenia (najczęściej

pokarmowego) są zwykle konie, bydło, dzikie ssaki,
również zakażone odchodami produkty roślinne i ich
przetwory (mąka, kasze). W przypadku zakażenia
wewnątrzmacicznego (jeśli matka jest nosicielem
listerii) płód najczęściej obumiera, w przypadku
zakażenia się noworodka w okresie porodu (w wyniku
połykania zakażonych wód płodowych) dochodzi są
infekcji. Objawia się ona zakażeniem uogólnionym z
niewydolnością sercowo- naczyniową, zapaleniem opon
mózgowo- rdzeniowych, ziarniniakami na skórze.
Następstwem może być różnego stopnia upośledzenie
umysłowe.
Inne choroby to kiła z następstwami podobnymi jak
przy schorzeniach opisanych wyżej (z częściej
występująca głuchotą u dzieci) oraz choroby, które
występują bardzo rzadko, jak: bruceloza, chlamydia,
mykoplazma, oraz infekcje grzybicze. Te prowadzą
najczęściej do poronień rzadziej wad.

3. j – Urazy, wypadki, utraty

przytomności.

Urazy mające charakter bezpośredni mogą
prowadzić do zranienia macicy i płodu,
zranienia narządów wewnętrznych matki bądź
utraty przez nią przytomności. Mogą one
nagle doprowadzić do przedwczesnego i
niewczesnego porodu. W urazach pośrednich
nie stwierdza się istotnych uszkodzeń
zewnętrznych, jednak mogą one znacząco
wikłać przebieg ciąży. Urazy tego typu
przyczyniają się do pęknięć macicy,
przedwczesnego odklejenia łożyska,
wystąpienia porodu niewczesnego i
przedwczesnego, a jeśli nawet poród jest o
czasie, w następstwie pourazowych zmian
niedotlennych, dziecko może mieć uszkodzony
centralny układ nerwowy.

3. k – Zabiegi chirurgiczne w czasie

ciąży.

„Gdy wskazane jest leczenie chirurgiczne u
ciężarnej, wtedy operacja jest najczęściej
możliwa mimo obecności ciąży. Ryzyko
operacyjne u kobiety ciężarnej wiele się nie
zmienia, pod warunkiem zastosowania
szczególnego postępowania
anestezjologicznego, operacja chirurgiczna
może wywołać poronienie lub poród
przedwczesny głównie w operacjach
brzusznych” (Baudet, Bonnaud, Pichereau,
Zago, 1990, s.203).

4. a – EPH – gestoza (zatrucie ciążowe)

Według Troszyńskiego około 8-9% kobiet w czasie ciąży
przechodzi zatrucie ciążowe. Jego powikłania mogą być
niebezpieczne dla płodu i matki- szczególnie stan
rzucawkowy (drgawki, wymioty, zaburzenia widzenia,
utrata przytomności). Gestoza jest choroba polegającą
na „zmianie reaktywności naczyniowej z
upośledzeniem czynności metabolicznych ustroju
9przemiany materii), z zatrzymaniem sodu w tkankach,
co powoduje ich uwodnienie i obrzęki wraz ze
zmianami objętości naczyń i wzrostem aktywności
ośrodkowego układu nerwowego” (Troszyński, 1987,
s.151)
Rozpoznanie gestozy opiera się na stwierdzeniu
jednego lub więcej objawów:

• -         wysokiego ciśnienia tętniczego
• -         białkomoczu
• -         obrzęków, nadmiernych tygodniowych

przyrostów wagi

Ciąża mnoga, wielowodzie, cukrzyca, konflikt

serologiczny, nadciśnienie, choroby nerek to
stany usposabiające do wystąpienia gestozy. W
wyniku zatrucia ciążowego może dojść do
niedotlenienia płodu, powstania różnych
nieprawidłowości łożyska (np. przedwczesne
dojrzewanie) prowadzących do porodu
przedwczesnego. Dziecko może urodzić się z
cechami dystrofii wewnątrzmacicznej,
zaburzeniami oddechowymi (RDS), objawami
uszkodzenia CUN.

4. b – Niezgodność grupowa krwi-

konflikt serologiczny.

Konflikt RH występuje w wyniku „zsumowania” się

czynnika ojcowskiego i matczynego. Czynnik ten jest
zespołem antygenów oznaczonych symbolami „C”, „D”, „E” i
„c”, „d”, „e”. Praktycznie największe znaczenie ma antygen
”D”. Zagrożenie konfliktem istnieje u każdej matki nie mającej
czynnika Rh- Rh(-) oraz ojca mającego ten czynnik – Rh(+).
Fakt niezgodności serologicznej nie determinuje jeszcze
powstania konfliktu serologicznego- stwierdza się go tylko wg
Zakrzewskiego (1983) w 9% rozważanych przypadków.
Mechanizm konfliktu jest następujący: do ustroju kobiety
dostaje się przez łożysko obcy jej antygen „D”, w związku z
czym zostają wyprodukowane przeciwciała, które z kolei
mogą się przedostać do płodu, powodując u niego rozkład
krwinek, czyli hemolizę. W następstwie konfliktu
serologicznego dochodzi do choroby hemolitycznej
noworodka.

Charakteryzuje się następującymi postaciami
klinicznymi:
niedokrwistość
uogólnionymi obrzękami
żółtaczką
Proces ten niesie ze sobą groźbę śmierci
dziecka, uszkodzenia narządów zwłaszcza
ośrodkowego układu nerwowego z jego
wszystkimi następstwami. Częstość schorzenia
wzrasta z każdą następną ciążą. W pierwszej
zazwyczaj nie występuje.

Wyjątkowo zdarza się, że konflikt może

wystąpić przy niezgodności układu grup
głównych krwi ABO, ale ma raczej łagodny
przebieg.

4. c – Krwawienia w czasie ciąży – I, II, III

trymestru.

Diagnostyka krwawień w czasie ciąży ze względu na

wielkość przyczyn jest złożona lub trudna do ustalenia.
Niemniej położnicy wyróżniają krwawienia I trymestru
ciąży (tj. pierwsze 3 miesiące) oraz krwawienia III
trymestru (ostatnie 3 miesiące), ewentualnie II trymestru
(3 miesiące środkowe).

Krwawienia I trymestru mogą mieć związek z

przeszłością położniczą – jeden lub więcej porodów
przedwczesnych, jedno lub więcej przerwań ciąży,
poronienia samoistne. Poza tym wczesne plamienia w
ciąży mogą być związane z momentem implantacji jaja
płodowego w wyniku nieprawidłowości genetycznych.
Istnieją też obserwacje plamień i krwawień w wyniku
niezgodności grupowej A B 0 (matka 0, płód A).
Stwierdza się również udział czynnika ojcowskiego jako
przyczyny krwawienia w przypadkach nieprawidłowego
speriogramu.

Przyczyna plamień cyklicznych w I trymestrze jest

miejsce poza obszarem zagnieżdżenia jaja

płodowego, które reaguje na cykliczne zmiany

hormonalne. Występująca skaza krwotoczna, a wraz

z nią niedobór płytek krwi doprowadzają do

krwawień. Krwawienia we wczesnej ciąży

doprowadzają najczęściej do jej niekorzystnego

zakończenia (wg Klimka i Stanka – w 30 do 60%

powodują poronienia). U dzieci, które urodziły się z

takich ciąż, badania wykazują zwiększoną

częstotliwość występowania wad rozwojowych.

Krwawienia II połowy ciąży stanowią poważny

problem w odniesieniu do porodów przedwczesnych

i są niebezpieczne zarówno dla płodu jak i dla

matki. Przyczyną krwawień ciąży zaawansowanej

(III trymestr) jest łożysko przodujące lub jego

przedwczesne odklejenie oraz przyczyny nieznane.

Łożysko przodujące jest spowodowane niskim

usadowieniem łożyska, w wyniku nieprawidłowego

zagnieżdżenia się jaja płodowego (zdarza się

najczęściej po uprzednich przerwaniach ciąży).

Łożysko dochodzi do

wewnętrznego ujścia

macicy, w tym miejscu odkleja się i następuje
krwawienia. Łożysko przodujące może wystąpić
również w czasie porodu. W tej sytuacji jedynie
cesarskie cięcie ratuje dziecko od śmierci, a
matkę d dużej utraty krwi. Przedwczesne
odklejenie łożyska następuje tez na skutek
degradacji naczyń łożyska z powodu
mechanicznego urazu, odpłynięcia wód
płodowych, nadciśnienia lub zatrucia ciążowego.
Odklejenie łożyska może być całkowite (grozi
śmiercią kobiety) lub częściowe o różnym
nasileniu. Łożysko przodujące i jego odklejenie
wiąże się z reguły z porodem powikłanym i
przedwczesnym, w wyniku którego rodzi się
wcześniak z wszystkimi możliwymi zagrożeniami
dla tego dziecka.

Krwawienia I, II, III trymestru bywają

opanowywane metodami farmakologicznymi lub
chirurgicznymi (np.: przy nietrzymianiu szyjki
macicy zakłada się szwy).

4. d – zagrażający poród przedwczesny.

Przyczyną zagrażającego porodu przedwczesnego mogą być

zaburzenia w rozwoju macicy oraz jej uszkodzenia po
przerwaniach ciąży lub zabiegach operacyjnych (ujawnia się to
często niewydolnością ciśnieniowo- szyjkowa macicy; w
związku z czym zakładany jest szew dający szanse donoszenia
ciąży). Do innych przyczyn zalicz się krwawienia w ciąży
(łożysko przodujące), ostre infekcje ze strony matki, choroby
nerek, palenie papierosów, EPH gestoza, nadmierna aktywność
skurczowa macicy, przedwczesne odejście wód płodowych,
obciążenia psychiczne (stres), zwiększone obciążenie fizyczne,
nie korzystne warunki bytowe. DO czynników ryzyka zalicza
się również wzrost kobiety – poniżej 160 cm i wagę – poniżej
50 kg.

Następstwem porodu przedwczesnego jest wcześniak-

zwykle ma niską wagę urodzeniową, narażony jest w większym
stopniu niż dojrzałe noworodki na uraz i niedotlenienie.
Główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej płodów
przedwcześnie urodzonych jest wystąpienie zespołu zaburzeń
oddechowych (RDS) związanych z niedojrzałością tkanki
płucnej. Częściej również obserwuje się zaburzenia rozwoju
psychoruchowego, padaczkę, trudności w nauce i
przystosowaniu oraz upośledzenie słuchu i wzrostu.

4. e – Przenoszenie (ciąża przenoszona)

Noworodek w ciąży przenoszonej charakteryzuje

się większą wrażliwością na niedotlenienie, z czym
wiąże się często występowanie zamartwicy
wewnątrzmacicznej. Przyczyną jest niewydolność i
proces starzenia się łożyska. W konsekwencji w wielu
przypadkach mamy do czynienia z wadami CUN u
noworodków.

4. f, g – Małowodzie, wielowodzie.

Zaburzenia funkcji narządów produkujących

względnie resorbujących płyn owodniowy może być
przyczyną nieprawidłowej jego ilości. Utrudnienie
wchłaniania płynu owodniowego (wielowodzie) jest
spowodowane płodem bezczaszkowym lub zrośnięciem
(brakiem) przełyku, bądź upośledzaniem odruchu
połykania u płodu, który np. w III trymestrze ciąży
połyka w ciągu doby 500 ml wód płodowych- wody te
są następnie wchłaniane z przewodu pokarmowego do
krążenia płodu. Upośledzenie odruchu połykania
występuje szczególnie w takich stanach, jak:
bezmózgowie, wodogłowie, obrzęk płodu- wiąże się
zawsze z patologią ciąży ( może się rozwinąć przy
cukrzycy u matki lub niewydolności krążenia).
Małowodzie, czyli zbyt mała objętość płyny
owodniowego (do 200 ml), z reguły współistnieje z
ciężką dystrofią płodu, w następstwie EPH- gestozy
oraz ciąży przenoszonej. Zarówno wielowodzie jak i
małowodzie prowadzi do upośledzenia transportu
produktów odżywczych i gazów potrzebnych do
prawidłowego rozwoju płodu.

4. h – Ciąża mnoga.

Przy ciąży mnogiej (wielopłodowej) na skutek

nadmiernego rozciągnięcia macicy notuje się wzrost
powikłań ciążowych i porodowych, m.in. przedwczesne
odklejenie łożyska, poród przedwczesny, niedotlenienie
płodu, uraz porodowy. Szczególnie drugi bliźniak jest
narażony na niedotlenienie, jest to związane ze
skurczową adaptacją macicy po porodzie pierwszego
oraz zaburzeniami w utlenowaniu krwi wskutek
uszkodzenia krążenia maciczno-łożyskowego.

Badania ujawniły, iż bliźnięta w pierwszych trzech

latach życia mogą wykazywać tendencje do opóźnień w
rozwoju fizycznym, ruchowym i mowy. Później ich rozwój
najczęściej normalizuję się, zdarza się jednak, ze
opóźnienie nie wyrównuje się. Wśród przyczyn owych
opóźnień, oprócz porodu przedwczesnego, wymienia się
również nadopiekuńczość rodziców i wzajemną zależność
dzieci. „Wieloraczki zwykle wykazują opóźnienie w
rozwoju mowy, ponieważ przebywają głównie ze sobą i
uczą się rozumieć swój własny żargon. Osłabia to ich
motywacje do mówienia w sposób zrozumiały dla
innych.” (Hurlock, 1985, s.333)

Poród i okres

noworodkowy

1. a – Przedwczesne odpłynięcie wód

płodowych.

1. b – Zakażenie macicy.
1. c – Przodujące łożysko lub wypadnięcie

pępowiny.

1. d – Nieprawidłowe położenie płodu.
1. e– Względny niestosunek główka-

miednica.

1. f- Zaburzenia czynności skurczowej.
1. g- Nałożenie kleszczy lub vacum

extractum (próżniociągu).

1.h- Cesarskie cięcie.

Poród i okres

noworodkowy c.d.

2. a- Punktacja Apgar <8.
2. b- Waga urodzeniowa <2500 g.
2. c- Noworodek urodzony w zamartwicy (sinicy)

lub mający zespół zaburzeń oddechowych po

24 godzinach życia.

2. d- Przedłużająca się żółtaczka powyżej 14

dnia (lub występująca w pierwszych 48

godzinach życia)

2. e- Dziecko urodzone z wadą rozwojową,

chorobą wrodzoną, zespołem genetycznym lub

schorzeniem warunkowaniem

okołoporodowym.

2. f- W okresie noworodkowym obserwowano

drgawki.

1. a – Przedwczesne odpłynięcie wód

płodowych.

Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych powoduje
zwiększoną umieralność okołoporodową, wcześniactwo,
niedotlenienie, zakażenie infekcyjne u płodu i urazy
okołoporodowe. Przyczyną może być przebycie licznych
ciąż, niewydolność ciśnieniowo- szyjkowa, starszy wiek
matki, wielowodzie, wzmożone ciśnienie
wewnątrzmaciczne, nieprawidłowe położenie płodu.

1. b – Zakażenie macicy.

W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego u
noworodków obserwujemy wrodzone i nabyte infekcje,
ciężkie wady rozwojowe, porody niewczesne i
przedwczesne. Najczęstsza przyczyną zakażenia
wewnątrzmacicznego jest „uogólnione zakażenie u
matki spowodowane chorobami, jak tez zakażenie
wstępujące z pochwy poprzez kanał szyjki macicy”
(Baudet, Bonnaud, Pichereau, Zago, 1989, s.35).
Ognisko zakażenia może się szerzyć w kierunku łożyska,
docierając do płodu przez krążenie pępowinowe lub w
kierunku jamy owodniowej. Bywa, iż do zakażenia
dochodzi w następstwie przedwczesnego podejścia wód
płodowych.

1. c – Przodujące łożysko lub wypadnięcie

pępowiny.

Zarówno łożysko przodujące jak i wypadnięcie

pępowiny mogą prowadzić do niedotlenienia płodu w
łonie matki, a w konsekwencji spowodować do
nieodwracalne zmiany w układzie nerwowym dziecka.
Ucisk wypadającej pępowiny przez cześć przodującą
wywołuje zaburzenia w pępowinowym przepływie krwi,
ograniczając go lub przerywając całkowicie, co w
następstwie powoduje zaburzenia w krwiobiegu
łożyskowym.

Przodujące łożysko, jak i wypadająca pępowina,

często zalicza się do szerzej rozumianej patologii
łożyska i pępowiny- wyróżnia się tu również:
nieprawidłowe ułożenie łożyska, przedwczesne
odklejenie, pępowinę zawęźloną, niedorozwój pępowiny
i okrążenie płodu pępowiną.

1. d – Nieprawidłowe położenie płodu.

Istnieją różne przyczyny nieprawidłowego położenia

płodu, np.: nieprawidłowa budowa macicy, ciąża
wielopłodowa, łożysko przodujące, guzy w macicy, wady
rozwojowe płodu. Notuje się wysoki odsetek wad
rozwojowych płodu przy nieprawidłowych położeniach
(ponad trzykrotnie wyższy niż przy położeniu
główkowym). Położenie miednicowe (niezupełne jest
zwane pośladkowym) stanowi wysokie ryzyko dla płodu-
wiąże się ono z koniecznością wykonania ręcznego
obrotu płodu. Umieralność okołoporodowa jest tu
pięciokrotnie wyższa niż przy położeniu główkowym.
Następstwem położenia miednicowego może być
niedotlenienie, mechaniczne urazy porodowe, jak
krwotoki i złamania kości czaszki. Najbardziej
niebezpieczne jest położenie poprzeczne. „Z tego
położenia nie może się urodzić żywy płód, z zbyt późna
ingerencja może prowadzić do pęknięcia macicy i
śmierci matki” (Michałowicz, 1970, s.572). jedynym
sposobem rozwiązania jest cesarskie cięcie.

1. e – Względny niestosunek główka-

miednica.

„Prawidłowe ustawienie się, przechodzenie płodu przez

kanał rodny jest w dużym stopniu uzależnione od

wielkości i kształtu miednicy oraz od rozmiarów płodu a

zwłaszcza jego części przodującej,(...) należy zawsze

rozpatrywać oba te elementy jednocześnie oraz ich

wzajemną propozycje. Niestosunek między wielkością

płodu a wielkością kanału rodnego określany jest

terminem niewspółmierność porodowa” (Marianowski,

Słomko, 1988, s.540). następstwem niewspółmierności

porodowej może być brak postępów porodu lub poród

przedwczesny. Powikłaniami dla płodu i noworodka mogą

być: niedotlenienie, kwasica, złamania i wgłębienia kości

czaszki oraz wylewy wewnątrzczaszkowe.

1. f – Zaburzenia czynności skurczowej.

Nieprawidłowa czynność skurczowa macicy wyraża suę
zaburzeniami w układzie białek kurczliwych, zmieszoną,
liczbą związków energetycznych, niedojrzałością
układów enzymatycznych. W wyniku tego następuje
dyskoordynacja czynności skurczowej, co usposabia do
niedotlenienia płodu oraz zwiększa możliwość
wystąpienia urazu okołoporodowego.

1. g – Nałożenie kleszczy lub vacum

extractum (próżniociągu).

Zastosowanie kleszczy i próżniociągu podejmuje się

zawsze w sytuacji mało korzystnej dla płodu (muszą
zaistnieć wskazania). Niebezpieczeństwa związane z
zastosowaniem kleszczy lub próżniociągu w dużym
stopniu zależą od stanu płodu w chwili podejmowania
zabiegu, bowiem wcześniej powstałe niedotlenienie
ułatwia powstanie uszkodzeń mechanicznych, a
wywołując zaburzenia krzepliwości krwi, tworzy
warunki do masywnych wylewów. Główka płodu podczas
zabiegu nakładania kleszczy lub próżniociągu narażona
jest na urazy, wahania ciśnienia śródczaszkowego, co
prowadzi często do uszkodzeń mózgu. Tego typu zabiegi
powinny być absolutnie ostatecznością w postępowaniu
położniczym.

1. h – Cesarskie cięcie.

Zabiegowe rozwiązanie porodu jest podejmowane

wówczas, gdy powstają okoliczności, w których mogą
istnieć wskazania do jego wykonania- zagrożenie
zdrowia matki i płodu jest czynnikiem
pierwszorzędnym przy podejmowaniu decyzji o
zabiegowym rozwiązaniu porodu. Zagrożenie to, w
przypadku cesarskiego cięcia, ma miejsce w
następujących sytuacjach:
Przy przedłużonym okresie porodu,
Przy chorobach serca i układu oddechowego u matki
Przy nadciśnieniu tętniczym, schorzeniach
okulistycznych i infekcjach u matki
Przy przedwczesnym oddzieleniu łożyska
Przy nieprawidłowym ułożeniu płodu

Samo cięcie cesarskie bywa zagrożeniem dla płodu,

zatem wykonywane jest przy istnieniu jednoznacznych
wskazań.

2. a – Punktacja Apgar <8.

Punktacja Apgar jest związana z oceną stopnia

ciężkości zamartwicy (niedotlenienia) noworodków. Suma
punktów wynosi 10 i świadczy, ze noworodek znajduje się
w dobrym stanie, 7 do 8 punktów ocenia się jako tzw.
Zmęczeni dziecka porodem, 4 do 6 punktów traktuje się
jako zamartwicę średniego stopnia, 1 do 3 – dowodzi o
istnieniu zamartwicy ciężkiej. Zarówno zamartwica, jak i
czynniki ją wywołujące, mogą być przyczyną uszkodzenia
CUN.

Punktacja Apgar zawarta jest w książeczce zdrowia

każdego dziecka; również czas trwania ciąży, sposób jej
rozwiązania i waga urodzeniowa noworodka- co należy
sprawdzać przy okazji zbierania wywiadu.

Ocena noworodka następuje minutę po urodzeniu, jeśli

punktacja jest <8, noworodek jest badany w następnych
minutach. Im niższa punktacja w pierwszej minutach,
tym wyższa umieralność i zagrożenie schorzeniami
neuropsychologicznymi.

Punktac

ja

Częstoś

ć akcji

serca

Akcja

oddecho

wa

odruchy Napięci

e mięśni

Kolor

powłok

i

2

100-

140

Prawidł

owa

krzyk

W

normie

Dobre

Różow

y

1

100 i

mniej

Oddech

y

nieregul

arne,

powierz

chowne

Umiark

owanie

obniżon

e

Średnie Jasny

0

brak

Bezdec

h

dłuższy

niż 60

sekund

brak

wiotkie

siniczy

2. b- Waga urodzeniowa <2500 g.

Dzieci z niska waga urodzeniową, tj. urodzone

przedwcześnie, bądź urodzone o czasie, ale z cechami
dystrofii wewnątrzmacicznej narażone są na liczne
powikłania, bowiem ich układ nerwowy jest niedojrzały.
Badania wskazują na częste nieprawidłowości rozwoju
psychoruchowego. Stwierdza się zaburzenia koncentracji
uwagi, nadmierna ruchliwość, nasiloną lękliwość i
nieśmiałość, agresywność, niższy iloraz inteligencji,
zaburzenia rozwoju percepcji wzrokowej, nieprawidłową
koordynacje wzrokowo- ruchową, opóźnienie w rozwoju
mowy. U dzieci urodzonych z niską waga urodzeniową w
okresie przedszkolnym często diagnozuje się MBD bądź
zaburzenia zachowania. Udziałem dzieci z niską wagą
urodzeniową są istotnie częściej występujące najcięższe
schorzenia centralnego układu nerwowego- mózgowe
porażenie dziecięce i upośledzanie umysłowe.

2. c – Noworodek urodzony w zamartwicy

(sinicy) lub mający zespół zaburzeń

oddechowych po 24 godzinach życia.

Zamartwica noworodków stanowi najczęstszą przyczynę

zgonów występujących u noworodków. Główną przyczyną
zamartwicy jest niedotlenienie (hipoksja). Przyczyną zaś
niedotlenienia sa różne schorzenia niepołożnicze matki w
przebiegu ciąży, wszelkie schorzenia ściśle położnicze,
nieprawidłowości w rozwoju samego płodu, ciąże mnogie,
utrudniona i przedłużająca się akcja porodowa, urazy porodowe.
Zagrożenia sinicą również występują u dziecka urodzonego
przedwcześnie i z niską wagą urodzeniową. Najczęściej dziecko się
rodzi w stanie zamartwicy, bywa jednak, że ujawnia się ona później
niż w I dobie po urodzeniu, jest także następstwem różnych
schorzeń mogących wystąpić w okresie noworodkowym i później.

Stopień ciężkości niedotlenienia po urodzeniu wyrażony jest

punktami APGAR, jeśli punktacja jest średnia lub niska (lub wręcz
występują objawy RDS) dziecko jest wspomagane
farmakologicznie bądź reanimowane i podlega ścisłej obserwacji.
Zarówno zamartwica, jak i czynniki ją wywołujące, mogą być
przyczyna bezpośrednich i odległych objawów uszkodzenia CUN.
Uszkodzenia mogą być rozległe (MPD, upośledzenie umysłowe) i
wybiórcze (opóźniona kontrola postawy, zaburzenia percepcji i in.).
Następstwem może być również encefalopatia, epilepsja,
mikrouszkodzenia CUN (MBD) oraz zaburzenia osobowości.

2. d – Przedłużająca się żółtaczka powyżej 14

dnia (lub występująca w pierwszych 48

godzinach życia)

Jeśli „... w ciągu pierwszych godzin po porodzie pojawia

się szybko narastająca żółtaczka (gromadzenie się we krwi
nie związanej bilirubiny jako produktu rozpadu krwinek) i
niedokrwistość, należy się liczyć z chorobą hemolityczną
noworodków. Nadmiar bilirubiny, która w postaci
niezwiązanej z białkiem łatwo przenika do komórek mózgu,
staje się powodem uszkodzenia tkanki mózgowej” (Gietko,
Radnikiewicz, 1984, s.40) – zwłaszcza jąder podstawy
mózgu. Wymienne przetoczenie krwi, karmienie piersią,
środki farmakologiczne to zapobieganie nieodwracalnym
zmianom w CUN (lub śmierci noworodka). Może jednak
dojść do MPD – postać pozapiramidowa (obecnie coraz
rzadziej), jak też do lżejszych zaburzeń intelektu, słuchu,
ubytków wzrokowo- słuchowo- percepcyjnych i zaburzeń
emocjonalnych.

W innych postaciach żółtaczek hiperbilirubinemia zwykle

związana jest z żółtaczką mechaniczną z powodu wrodzonej
niedrożności dróg żółciowych, bądź wywołana jest stanem
zapalnym wątroby.

2. e – Dziecko urodzone z wadą rozwojową,

chorobą wrodzoną, zespołem genetycznym lub

schorzeniem warunkowaniem okołoporodowym.

„Określenie wada wrodzona oznacza, że wada jest

obecna w chwili rodzenia się dziecka, a obecność jej została
stwierdzona wzrokowo lub na podstawie wyniku innych
pewnych metod badawczych.

Określenie wada dziedziczna lub genetyczna oznacza, że

pierwotną jej przyczyna są poznane poważne zaburzenia
genetyczne (...). W piśmiennictwie anglosaskim najbardziej
powszechnie stosowanym terminem jest wada rozwojowa
(...), co oznacza strukturalne lub czynnościowe
nieprawidłowości stwierdzone przy porodzie. Przy czym
podkreśla się, że przyczyny mogą być różne:
Spowodowane wyłącznie mutacją pojedynczego genu, np.:
achondroplazja, fenyloketonuria,
Spowodowane działaniem wyłącznie czynnika
środowiskowego, np. zakażenie różyczką
Wywołane współdziałaniem różnych genów i czynników
środowiskowych, jako przykład wymienia się rozszczep
podniebienia” (Kretowicz, Pisarski, Słomko, Woytoń, 1988,
s.398)

„(...) Wady wrodzone cewy nerwowej, prowadzące do
nieprawidłowego rozwoju mózgu i rdzenia kręgowego,
stanowią najczęstszą pojedynczą przyczynę martwych
urodzeń. Ponadto u dzieci, które przezywają poród, układ
nerwowy jest nadal najczęstszym siedliskiem poważnych
wad rozwojowych, jak: anencefalia (brak mózgu),
rozszczep kręgosłupa ( a dokładnie- częściowy brak
zrośnięcia się kanału rdzeniowego) czy wodogłowie
(hydrocephalus). Jedna z tych wad (lub zestawione
wszystkie trzy) zdarza się raz na każde 150 porodów.
Anencefalia (niemal z reguły) uniemożliwia życie,
natomiast rozszczep kręgosłupa z przepukliną oponowo-
rdzeniową pozwala utrzymać dziecko przy życiu przez
różnie długi okres, z tym, że mniej więcej ¼ dzieci z tą
wadą umiera przy porodzie. Wśród dzieci pochodzących z
porodów odbytych przed czasem odsetek wad
ośrodkowego układu nerwowego jest wyższy, występuje u
1 na 60 płodów(...), z czego 1/5 przezywa z u
upośledzeniami różnego stopnia”. (Smith, 1989, s.223-
225). Wodogłowie polega na nagromadzeniu się płynu
mózgowo- rdzeniowego w przestrzeniach płynowych
mózgu, którego może być 100 razy za dużo. Schorzenie
to rzadko jest widoczne zaraz po urodzeniu, ale ujawnia
się stosunkowo szybko przez zwiększenie się obwodu
głowy.

Wrodzone są wady w budowie czaszki – rozszczep
podniebienia, nietypowy kształt czaszki, ucha
zewnętrznego. DO chorób wrodzonych zalicza się
choroby metaboliczne (zwykle są one uwarunkowane
genetycznie). Do najczęściej spotykanych należy
fenyloketonuria i leucynoza (choroba kwasu
klonowego); również choroby zwyrodnieniowe często są
warunkowane genetycznie, choć ujawniają się zwykle
dużo później, niż w okresie niemowlęcym (np. choroba
Hunta). Również „...przyczyną padaczki w wieku
dziecięcym są uszkodzenia OUN najczęściej o
charakterze wrodzonym lub powstałym w okresie
okołoporodowym będące następstwem niedotlenienia,
zakażenia a także zaburzeń rozwojowych” (Czachańska,
1987, s.295).

Kolejnym schorzeniem warunkowanym uszkodzeniami
OUN w okresie płodowym, okołoporodowym lub po
urodzeniu jest mózgowe porażenie dziecięce (MPD).
„Najczęstszą przyczyną MPD są stany niedotlenno-
niedokrwienne związane z zaburzoną dysfuzją tlenu przez
łożysko, nieprawidłową wymianą gazową miedzy
łożyskiem a płodem, czy też zaburzeniami oddychania
występującymi u noworodka (...); u dzieci urodzonych
przedwcześnie istotną rolę w etiologii MPD odgrywać
mogą krwawienia do OUN. (...)Również zakażenia
prenatalne (toksoplazmoza, cytomegalia, zakażenia
wirusem opryszczki) mogą doprowadzić do zaburzeń
odpowiadających swoim obrazem MPD” (Czochańska,
1985, s.144)

Mózgowe porażenie dziecięce wyraża się różnorodnie
nasilonymi zaburzeniami czynności ruchowych, a także
zaburzeniami zachowania, mowy, słuchu i percepcji
wzrokowej. Poszczególne postaci MPD określone są
następująco: diplegia- obustronne porażenie kurczowe,
hemiplegia- bilateralis- obustronne porażenie
połowiczne, hemiplegia- porażenie połowiczne, postać
móżdżkowa MPD (ataktyczna) oraz postać
pozapiramidowa (plonsawiczno- atetotyczna lub
dystoniczna). Paraplegia jest postacią porażenia mogącą
wystąpić po obu stronach, ale tylko poniżej określonego
poziomu tułowia. Hemiplegia (diplegia) dotyczy
uszkodzenia mózgu, paraplegia- rdzenia kręgowego.

„Wady wrodzone mogą obciążać pod względem

psychicznym, jak i fizycznym, nie są one jednak
równoznaczne z niedorozwojem umysłowym. To stanowi
osobna kategorię, obejmująca raczej wadliwe
funkcjonowanie mózgu niż wadliwą budowę” (Smith,
1989, s.225). Jednakowoż często jedno z drugim idzie w
parze.

2. f – W okresie noworodkowym

obserwowano drgawki.

Drgawki okresu noworodkowego cechuje amorficzność-

„od momentu porodu do 30 dnia życia dziecka jest łatwo

pobudliwy, lecz nie zdolny do wyładowań jako całość, a

nawet w zakresie jednej półkuli. Dlatego w tym okresie

nie można dojść do powstawania drgawek uogólnionych

bądź połowicznych. Napady maja charakter częściowy

(...), napad polega na drganiu kącika ust lub jednej

kończyny, a nawet jej części. Może tez dojść do napadów

sinicy lub bezdechu” (Majewska i in.,1985, s.369).

Przyczyna drgawek u noworodka mogą być:

zmiany rozwojowe mózgu
uszkodzenia mózgu, np.: krwotok
zaburzenia metaboliczne, np.: gospodarki elektrolitowej
hipoglikemia
zaburzenia oddechowo- krążeniowe i in
„Rokowanie zależy od etiologii. W przypadku uszkodzenia

mózgu rokowanie jest gorsze niż wówczas, gdy u podłoża

leżą zaburzenia metaboliczne. Napady mogą ustąpić;

często jednak pozostają trwałe zmiany psychiczne i

ubytki neurologiczne” (Majewska i in., 1985, s.369)

Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym,

poniemowlęcym i przedszkolnym.

•

A) Choroby zakaźne wieku dziecięcego przebiegające z

powikłaniami.

1. B) Schorzenia górnych dróg oddechowych

•

C) Zapalenie lub podrażnienie opon mózgowych bądź

mózgu.

1. D) Zatrucia.

•

E) Wypadki, urazy, utraty przytomności.

1. F) Dziecko jest podejrzane o niedosłuch lub stwierdzona

jest wada słuchu.

•

G) Inne schorzenia somatyczne, które w swym przebiegu

mogą zaburzać mowę.

1. H) Zaburzenia procesów emocjonalno- motywacyjnych i

rozwoju osobowości.

1. I) Rozwój psychomotoryczny dziecka podlega obserwacji

lub jest potwierdzone opóźnienie (upośledzenie umysłowe

lub zaburzenia parcjalne)

•

J) Zaburzenia psychiczne

2 Leki zażywane przez dziecko w jakimś okresie systematycznie.

1. a – Choroby zakaźne wieku

dziecięcego przebiegające z

powikłaniami.

Choroby dziecięce wieku dziecięcego, takie
jak: odra, różyczka, świnka, ospa wietrzna i in.
Niekiedy jako powikłanie prowadzą do
podrażnień lub zapaleń mózgu bądź opon
mózgowych. W przebiegu z wysoką
temperaturą może dojść do stanów
drgawkowych i zaburzeń świadomości.
Szczególnie groźny przebieg schorzeń może
wystąpić u dzieci do 2 lat. Następstwem mogą
być przejściowe objawy neurologiczne, mogą
też mieć miejsce objawy odległe-
encefalopatia, wybiórcze opóźnienie rozwoju,
MBD, padaczka i in. (zwłaszcza jeśli próg
drgawkowy jest u danego dziecka niski i
napady miały miejsce nawet przy niewysokim
podwyższeniu temperatury ciała – np. ok.
38

0

C).

1. b – Schorzenia górnych dróg

oddechowych

Zalicza się do nich nieżyt nosa, zapalenie
gardła, migdałków i zapalenia zatok
obocznych nosa (zapalenia nagłośni krtani i
tchawicy oraz zapalenia oskrzeli, oskrzelików i
płuc to stany zapalne dolnych dróg
oddechowych)
Przyczyna chorób układu oddechowego są
wirusy, bakterie i pierwotniaki, a do zakażenia
dochodzi drogą inhalacyjną. Częste nieżyty
mogą powodować zaburzenia czynności
oddychania. „W przypadku dzieci
utrzymujących stale rozwartą szparę ustną
należy poszukać przyczyny tego (...), co
uniemożliwia oddychanie przez nos. (...) W
razie stwierdzenia zmian patologicznych w
górnych drogach oddechowych dziecko
powinno być leczone laryngologicznie”
(Jańczuk, 1979, s.51)

Następstwem tych schorzeń może być

nieprawidłowy rozwój zgryzu i mowy. Ponadto
często stosowane leki mogą mieć działanie
uboczne, co nie jest bez znaczenia dla rozwoju
psychoruchowego.
Choroby uszu (zwłaszcza nawrotowe stany
zapalne) mogą prowadzić do niedosłuchu, zaś
ten, jeśli nie został wykryty przez dłuższy czas
(zwłaszcza u dzieci od 0 do 3-4 lat) może
prowadzić do nieprawidłowego rozwoju mowy.

1. c- Zapalenie lub podrażnienie

opon mózgowych bądź mózgu.

Zapalenie mózgu i opon mózgowych mogą
wystąpić z powodu zakażenia wirusowego,
bakteryjnego i grzybiczego- w zależności od
przebiegu mogą pozostawić niejednakowo
rozległe i nasilone ujemne następstwa dla
dalszego rozwoju psychoruchowego.
Schorzenie to przebyte przez dziecko w
pierwszych miesiącach życia może niekiedy
powodować głęboki niedorozwój umysłowy.
Wśród innych następstw tej choroby wymienia
się także MPD, epilepsję, encefalopatię,
głuchotę, dysartrię, afazję, mikrouszkodzenia
CUN, zaburzenia w rozwoju osobowości.

1. d – Zatrucia.

W cięższych zatruciach, bez względu na
przyczynę, zwykle dominują zaburzenia
krążenia i oddychania (podstawowych
czynności życiowych). Ostre objawy
neurologiczne występują w postaci zaburzeń
świadomości, napadów drgawkowych,
uszkodzeń CUN. Objawami zejściowymi mogą
być: encefalopatia, epilepsja, zaburzenia
mowy, zachowania i inne.

1. e – Wypadki, urazy, utraty

przytomności.

Urazy czaszki i mózgu niejednokrotnie
pozostawiają trwałe ślady w ośrodkowym
układzie nerwowym. Wśród następstw
wymienia się objawy bezpośrednie, jak:
wstrząśnienie mózgu, utrata przytomności
oraz odległa, jak: zaburzenia koncentracji
uwagi, męczliwość, bóle głowy, wzmożona
drażliwość, obniżenie sprawności
intelektualnej, dysartrie, afazje, jąkanie,
padaczkę pourazową i in. Urazy (poparzenia)
mogą też przyczynić się do zmiany w obrębie
twarzoczaszki, zaburzając funkcjonowanie
aparatu artykulacyjnego.

1. f – Dziecko jest podejrzane o niedosłuch

lub stwierdzona jest wada słuchu.

„Ryzyko uszkodzenia słuchu w pierwszych latach życia istnieje
u dzieci:

• -         w rodzinach w których istniały przypadki utraty słuchu

w dzieciństwie

• -         których matki przebyły w okresie ciąży różyczkę,

cytomegalię, toksoplazmoze, opryszczkę prostą

• -         z urodzeniową masą ciała poniżej 1500 g
• -         z przebytym zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych
• -         z wrodzonymi wadami budowy czaszki (rozszczep

podniebienia, nietypowy kształt czaszki, ucha zewnętrznego)

• -         których matki w czasie ciąży lub one same otrzymywały

leki uszkadzające słuch

• -         z hiperbilirubinemią w czasie noworodkowym 20 mg%

lub wymiennym przetaczaniem krwi

• -         ze skalą Apgar poniżej 7 w 5 minucie (niektórzy autorzy

przyjmują inne kryteria: skala Apgar 0-3, lub niezdolność do
samodzielnego oddychania przez 10 minut lub hipotomią
trwającą 2 godziny po urodzeniu)

W wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym

uszkodzenie słuchu, głównie typu przewdzeniowego,
może być następstwem nawracających zapaleń ucha
środkowego, trąbek słuchowych nosa, zatok oraz
powikłaniem nagminnego zapalenia przyusznicy”
(Woynarowska, 1987, s.80-81)
„Odrębność w zakresie brzmienia i modulacji mowy
wynikają z niedostatecznego odbioru słuchowego, są
one tym większe, im większy jest ubytek słuchu oraz im
później dziecko zaczęło nosić systematycznie aparat
słuchowy. Z tych tez przyczyn występują u dziecka źle
słyszącego błędy artykulacji, zwłaszcza składowe
akustyczne, gdy wypowiedzi wykraczają poza zakres
pola słuchowego dziecka (...). Dotyczą one zwłaszcza
spółgłosek „syczących i szeleszczących”, zaburzenia
prawidłowego rytmu i tempa mowy. Obserwuje się
również u tych dzieci wyraźne cechy agramatyzmu”
(Góralówna, Hołyńska, 1984, s.209).

Defekty słuchu najcześciej kwalifikuje się ze

względu na miejsce uszkodzenia analizatora
słuchowego. Wyróżnia się:

• a)      głuchotę przewodzeniową (zaburzenia

czynności ucha zewnętrznego i ucha
środkowego)

• b)      głuchotę odbiorczą: obwodową,

centralną (zaburzenia odbiorcze obwodowe
dotyczą ślimaka i nerwu słuchowego, zaś
centralne jądra nerwu statyczno- słuchowego
w rdzeniu przedłużonym, szlaków nerwowych
wiodących od jądra do kory mózgowej oraz
ośrodków słuchowych w korze mózgowej)

• c)      głuchotę mieszaną (dotyczy jednocześnie

uszkodzenia przewodzenieowego i
odbiorczego)

Stopnie upośledzani słuchu wyraz się w

decybelach

• I-                 lekkie –0 – 20 dB
• II-               umiarkowane – 20-40 dB
• III-            niezbyt ciężkie – 40-60 dB
• IV-            ciężkie – 60-80 dB
• V-              bardzo ciężkie – powyżej 80 dB
• VI-            głuchota całkowita – brak percepcji

słuchowej

(por. Wyszyńska, 1987)

1. g – Inne schorzenia somatyczne,

które w swym przebiegu mogą
zaburzać mowę.

Innymi schorzeniami somatycznymi mogącymi
bezpośrednio wikłać rozwój mowy bądź
zaburzać ją wtórnie to: endokrynopatia,
krzywica, zapalenia błony śluzowej jamy
ustnej i dziąseł, paradontopatie, choroba
próchnicowa, zaburzenia rozwojowe krtani,
porażenia nerwów krtaniowych, brodawczaki i
przewlekłe zapalenia krtani oraz miastenia
(por. Pruszewicz, 1972)

1. h – Zaburzenia procesów emocjonalno-

motywacyjnych i rozwoju osobowości.

Zaburzenia te mogą być objawem zaburzeń
psychoneurologicznych w następstwie patologicznego
przebiegu ciąży i porodu, chorób i wad rozwojowych,
wypadków, urazów i utrat przytomności, stanów zapalnych
CUN. Mogą być również następstwem zsumowania się
czynnika biologicznego i środowiskowego oraz wyłącznie
wynikiem szeroko rozumianej psychopatologii środowiska.
Do zaburzeń zachowania zalicz asie m. in. nadpobudliwość
psychoruchowa, zahamowanie psychoruchowe, zaburzenia
snu, lęki nocne, moczenie dzienne i nocne, nadmierna
drażliwość (agresję), różnego rodzaju fobie, wzmożone
łaknienie i otyłość, nawykowe wymioty, tiki, stereotypie,
nawykowe ssanie palca, obgryzanie paznokci i in. oraz
logonerwice – tj. jąkanie (nie dotyczy to jąkania
rozwojowego), afonię histeryczną, mutyzm selektywny
(inaczej wybiórczy), rzadziej całkowity.
W etiologicznych klasyfikacjach zaburzeń mowy można się
spotkać z pojęciami dysfemii i dysfrazji. Pierwsze rozumiane
jst jako zaburzenie wynikające z przyczyn emocjonalnych,
drugie wywołane przez zaburzenia osobowości (por.
Wyszyńska, 1987).

1. i – Rozwój psychomotoryczny dziecka

podlega obserwacji lub jest potwierdzone

opóźnienie (upośledzenie umysłowe lub

zaburzenia parcjalne)

„w definicjach upośledzenia umysłowego (...) kładzie
się głównie nacisk deficyt intelektualny oraz
upośledzenie przystosowania społecznego jako
charakterystyczne dla tego stanu. (...) – upośledzenie
umysłowe jest to istotnie niższy od przeciętnego (co
najmniej o 2 odchylenia standardowe) poziom
funkcjonowania intelektualnego o charakterze
globalnym wraz z zaburzeniami w zakresie
dojrzewania, uczenia się i przystosowania społecznego,
spowodowany przez czynnik genetyczny i egzogenne
na podłożu względnie trwałych zmian w ośrodkowym
układzie nerwowym. Ujecie upośledzenia umysłowego
jako zaburzenia o charakterze globalnym pozwala na
odróżnienie tego stanu od zaburzeń parcjalnych,
określonych także mianem „fragmentarycznych
deficytów rozwojowych” i zaniedbań środowiskowo-
pedagogicznych” (Kościelak, 1986, s.11)

„U osób upośledzonych umysłowo występują te same zaburzenia

mowy co u jednostek o prawidłowym rozwoju umysłowym, lecz
sa one bardziej złożone, nawarstwione i częste (...). Do
najczęstszych zaburzeń mowy w upośledzeniu umysłowym
należą zaburzenia artykulacyjne, stanowiące 81% wszystkich
zaburzeń (u normalnych 57%) i zaburzenia głosu. (...) Wśród
osób upośledzonych umysłowo można wyróżnić następujące
rodzaje zaburzeń mowy:

• 1.      opóźnienie rozwoju mowy (globalne lub fragmentaryczne)
• 2.      niedorozwój mowy na tle niedorozwoju umysłowego

(oligofazja)

• 3.      zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem struktur

korowych (afazja, alalia, dyslalia)

• 4.      zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem układu

pozapiramidowego (dysartria, anartia)

• 5.      zaburzenia mowy spowodowane nieprawidłową budową

anatomiczną narządów mowy (dysglosja)

• 6.      jąkanie oraz nerwice mowy”
(Kościelak, 1986, s.123-124)

Klasyfikacja uposledzenia umysłowego wg IX rewizji
Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn
Zgonów obowiązująca od 1.01.1980 r.

1. j – zaburzenia psychiczne

Pojęcie to jest szerokie i odnosi się do chorób
somatycznych ujawniających się zaburzeniami
psychopatologicznymi, do chorób metabolicznych,
neurologicznych bądź zaburzeń psychicznych
występujących jako samodzielne zespoły do których
zalicza się m.in.:

• a)      Zaburzenia zachowania- zespół zachowania

niestabilnego, aspołecznego, zespół zachowania
antyspołecznego- przestępczego. Zaburzenia te mogą
być warunkowane zmianami w CUN, negatywnymi
wpływami środowiska bądź jednym i drugim.

• b)     Nerwice i reakcje nerwicowe- nerwica leków,

histeryczna, depresyjna, natręctwo. Zaburzenia te
warunkowane są przede wszystkim podwyższonym
poziomem lęku różnie ujawnianym. Od strony
logopedycznej zaburzenia te przejawiają się
logonerwicami z afonią włącznie (występującą w
nerwicy histerycznej)

• c)      Psychozy:

• -         egzogenne – Wywołane chorobami

zakaźnymi, które w swym przebiegu powodują
stany zapalne mózgu, narkotykami i dużymi
dawkami leków, rozległymi urazami mózgu
oraz niektórymi chorobami ogólnymi.
Psychozy egzogenne zwykle mają charakter
przejściowy, zdarza się jednak, ze zejściowo
stan neuropsychologiczny daje trwały defekt
funkcji poznawczych bądź życia uczuciowego.
Od strony logopedycznej mogą to być afazje,
dyzartie, jąkanie, specyficzne trudności w
nauce- dysleksje, dysgrafie, dyskalkulie.

• -         Endogenne – zalicza się do nich

schizofrenię wczesnodziecięcą (podobnej
symptomatyce odpowiada autyzm
wczesnodziecięcy Kannera). Schizofrenię
okresu dojrzewania i psychozę afektywną
(depresyjno- maniakalną oraz cyklofrenię).

• Etiologia tych schorzeń nie jest wiadoma.

Zaburzenia mowy przejawiają się szczególnie w schizofrenii.

„Mowa coraz bardziej traci na znaczeniu jako środek
kontaktowania się z otoczeniem, dzieci stają się coraz
bardziej małomówne, wypowiedzi ich są lakoniczne,
struktura zdań nieprawidłowa, dziwaczna. Pojawia się
echolalia (dzieci powtarzają ostatnie słowo lub całość
zasłyszanego zdania czy pytania, niekiedy z analogiczną
intonacją głosu) oraz echomimia i echopraksja (objawy
„echa” w zakresie mimiki i gestów). Zaimki osobowe są
używane nieprawidłowo (pacjenci mówią o sobie w drugiej
lub trzeciej osobie). Dominującą formą mowy jest monolog –
mowa nie jest adresowana do nikogo (...),
charakterystycznym objawem jest fonografizm- dziecko
pozornie nie zwraca uwagi na toczącą się w jego obecności
rozmowę, jednak później (nawet po kilku tygodniach i
miesiącach) odtwarza jak z płyty gramofonowej to wszystko,
co niegdyś usłyszało, nawet z tą samą intonacja głosu (...).
czasem na pierwszy plan wysuwają się perseweracje
(stereotypie słowne), dzieci ponawiają bez końca dziwaczne,
bezsensownie brzmiące wypowiedzi lub pytania. Nieraz
tworzą neologizmy (niezrozumiałe, „własne” wyrazy).
Występują stereotypie ruchowe, mimiczne, postawy i
miejsca- dzieci nie tolerują nowych osób i sytuacji, nieraz w
sposób agresywny bronią swojego odosobnienia. (...)

W autyzmie wczesnodziecięcym Kanera (...)

maja miejsce inne znamienne cechy: (...)
dążenie do „zachowania identyczności” we
wszystkim, brak zainteresowania osobami,
przy znacznym zainteresowaniu
przedmiotami, skłonność do monologowania,
mylenia zaimków osobowych, trudności w
nauczeniu się słowa „tak” jako potwierdzenia,
echolalia opóźniona (odpowiadająca
fonografizmowi) (...). Niektóre dzieci są
jednak od początku mutystyczne. (...) Wydaje
się, że autyzm wczesnodziecięcy Kanera jest
zespołem niejednolitym, polietiologicznym.
Dotyczy on nie tylko dzieci schizofrenicznych,
ale również dzieci z organicznym
uszkodzeniem mózgu (oligofrenia, afazja,
głuchoniemota pochodzenia ośrodkowego itp.)
(Sulestrowska, 1981, s.172)

2. – Leki zażywane przez dziecko w

jakimś okresie systematycznie.

Niektóre antybiotyki i sulfanamidy dają
objawy uboczne, nie bez znaczenia dla
rozwoju psychoruchowego dziecka, w tym
rozwoju mowy. Antybiotyki aminoglikozydowe,
takie jak streptomecyna i gentamycyna
powodują uszkodzenie narządu
przedsionkowo- ślimakowego (upośledzenie
słuchu), objawy podrażnienia opon mózgowo-
rdzeniowych, zaburzenia świadomości, napady
drgawkowe. Gentamycyna może być
przyczyną rzekomego guza mózgu i
uszkodzenia nerwu wzrokowego.
Półsyntetyczne penicyliny mogą powodować
występowanie objawów toksycznego
uszkodzenia mózgu pod postacią zaburzeń
psychicznych i upośledzenia słuchu.

Przyczynowo- objawowa ocena

zaburzeń artykulacji.

•

Dziecko nie było (nie jest) karmione piersią.

2. W czasie karmienia dziecko najczęściej było (jest)

trzymane w pozycji poziomej (bliskiej poziomej).

3. Dziecko było (jest) długotrwale karmione z butelki.
4. Podczas snu dziecko rzadko leży na lekkim podwyższeniu

lub zsuwa głowę z poduszki (odchyla głowę do tyłu)

5. Dziecko używało (używa) nawykowo smoczki

uspakajające, gryzaki, ssie wargę lub palce bądź

przedmioty obce.

6. Dziecko słabo koordynowało (koordynuje) odruch ssania i

połykania.

7. W porównaniu z innymi dziećmi dziecko nie żuło i nie

gryzło w podobnym czasie.

8. W czasie snu dziecko moczy poduszkę śliną.
9. Dziecko oddycha przez usta.
10. Dziecko połykając ślinę układa język między zębami.
11. W uzębieniu dziecka są znaczące braki.
12. Dziecko wykazuje wady w postawie ciała

1. Dziecko nie było (nie jest) karmione

piersią.

Liczne badania ujawniły, iż mleko matki jest najlepszym
pokarmem, który szczególnie sprzyja rozwojowi
komórek mózgowych. Wiadomo również, iż pierwsze
dni życia to bardzo ważny okres dla rozwoju więzi
miedzy matką i dzieckiem. „Niemowlę nie jest tylko
obiektem do pielęgnowania, ale istota nawiązującą
interakcje ze swoją opiekunką. Przekazuje jej własne
informacje, przewiduje jej reakcje i doprowadza do
skutku swe zamiary, zyskuje w ten sposób podstawę do
zdobywania nowych umiejętności(...)” (Kitzinger, 1983,
s.148). Karmienie piersią jest więc jednym z
pierwszych momentów, kiedy niemowlę porozumiewa
się i jest okazją do zbierania doświadczeń w cielesnym,
intymnym kontakcie z matką. W najważniejszym
okresie życia noworodek odbiera aż 80% bodźców
przez dotyk. Dzięki wrażeniom dotykowym zaczyna
poznawać świat. Dotyk i pieszczota w czasie karmienia
piersią i w innych kontaktach z dzieckiem mają
znaczenie psychoterapeutyczne i uruchamiają silne
mechanizmy neurochemiczne.

Dzięki temu następuje, możliwy doświadczalnie do

skontrolowania, wzrost liczby receptorów podwzgórza ,
czyli tego obszaru mózgu , który odpowiedzialny jest
również za rozwój emocjonalny i motywacje. Funkcje
podwzgórza związane są także z procesami
zapamiętywania i reakcja na stres. Nie ulega
wątpliwości, ze matczyne głaskanie (głaski) przyczynia
się do powiększenia komórek oraz liczebnego
pomnażania synaps mózgowych. Brak kontaktów przez
dotyk, w początkowej fazie życia, dziecka z matką
prowadzi do trwałych upośledzeń w sposobie bycia.

Rozpowszechnienie żywienia sztucznego, spadek

popularności karmienia piersią zwiększa częstość
zaburzeń odporności, nietolerancji glutenu, przyczynia
się do występowania objawów niedostosowania
społecznego związanego z procesami komunikowania
się.

Warto wiedzieć, że przeciwwskazania do karmienia piersią- ze
strony dziecka lub matki- są bardzo ograniczone. Ze strony
dziecka są związane z ciężkimi chorobami. Ze strony matki
przeciwwskazaniem istotnym, ale przejściowym jest stan zapalny
piersi, ostre choroby zakaźne, zażywanie jakichkolwiek leków.
Trwałe przeciwwskazania stanowią gruźlica matki i bardzo ciężkie
schorzenia somatyczne (np.: onkologiczne), również stwierdzenie
przeciwciał HIV.
Z logopedycznego punktu widzenia istotne są również poglądy
ortodontów na temat karmienia naturalnego. Badania wykazały, iż
„...z powodu braku czynności ssania, w której żuchwa bierze
aktywny udział, nie ulega przyspieszeniu jej rozwój, przez co
pozostaje w fizjologicznym uwstecznieniu...” (Mackiewicz B. 1981,
s.30). Utrwala się i pogłębia stan tyłożuchwia fizjologicznego, z
którym dziecko się rodzi.
Związany ze sztucznym karmieniem brak bodźców
czynnościowych dla rozwoju mięśnia okrężnego warg przyczynia
się do stworzenia warunków dla zaburzenia toru oddechowego
(oddychanie przez usta). Nieprawidłowo ukształtowany tor
oddechowy zmusza do płaskiego układu języka, tym samym
sprzyja dysfunkcji połykania i w poważnym stopniu może
przyczynić się do powstawania wad wymowy. Objawy zaburzeń
logopedycznych występują między innymi w postaci przyjmowania
przez język czynności w kierunku przednim (przednia cześć języka
wsuwa się między rozchylone zęby i przechodzi do przedsionka
jamy ustnej, także w czasie artykulacji głosek).

2. – W czasie karmienia dziecko

najczęściej było (jest) trzymane w

pozycji poziomej (bliskiej poziomej).

„Podczas karmienia naturalnego lub sztucznego
ułożenie niemowlęcia powinno być prawie pionowe,
ortostatyczne. Poziome układanie niemowlęcia
podczas karmienia naturalnego lub sztucznego
powoduje słaby wzrost doprzedni żuchwy. Utrudnia to
połykanie oddychanie przez nos” (Łabiszewska-
Jaruzelska, 1983, s.158).
„Pozycja dziecka przy karmieniu sztucznym winna
być taka, jak przy karmieniu naturalnym. Niemowlę
należy trzymać na ręku ukośnie (prawie pionowo).
Osoba karmiąca (najlepiej matka) siedzi na krześle, z
nogą na której, podtrzymuje dziecko, opartą na
małym stołeczku. Butelkę przy karmieniu należy
podtrzymać ręką od tyłu, ukośnie (dno butelki wyżej
niż jej otwór)” (Szlachetko, 1988, s.120).

3. – Dziecko było (jest) długotrwale

karmione z butelki.

„Nieprawidłowe karmienie sztuczne powoduje
zaburzenia czynności fizjologicznych narządu
żucia. Praca mięsni w czasie sztucznego
karmienia jest odmienna. Żuchwa jest
pozbawiona bodźców wzrostowych
poprzednich i jest pociągana ku tyłowi w
przeciwieństwie do mechanizmu ssania przy
odżywianiu naturalnym. Żuchwa ulega
cofnięciu, wargi stają się hipotoniczne, a usta
otwarte(...). Zgryzowo dochodzi do tyłozgryzu,
tyłożuchwia, zwiększenia szczęki oraz
związanego z tym wychylenia lub wysunięcia
siekaczy górnych...” (Łabiszewska- Jaruzelska,
1983, s.159). W następstwie tych zmian może
dojść do zaburzonego rozwoju artykulacji
głosek.

4. – Podczas snu dziecko rzadko leży na lekkim

podwyższeniu lub zsuwa głowę z poduszki

(odchyla głowę do tyłu)

„nieprawidłowe układanie głowy niemowlęcia do snu, zbyt
wysokie lub zbyt niskie, wywołuje zmienię w ułożeniu
żuchwy, dochodzi do zaburzenia czynności mięśnia i stawu
skroniowo- żuchwowego. Następstwem może być
przodożuchwie lub tyłożuchwie. Ułożenie głowy zbyt
wysokie (...) powoduje przesunięcie żuchwy i języka do
przodu (...). Ułożenie głowy poziome lub z dogięciem do tyłu
powoduje przesuwanie dotylne żuchwy wraz z językiem”
(Łabiszewska- Jazurelska, 1983, s.158).
Przewaga mięśni odwodzących żuchwę w ułożeniu
poziomym powoduje oddychanie przez usta.
Prawidłowe ułożenie niemowlęcia podczas snu polega na:
„...ułożeniu tułowia na plecach na sprężysto twardym
materacu, a głowy na poduszce. Poduszka powinna podnosić
główkę ku górze i przechylać ją nieznacznie ku przedniej
powierzchni klatki piersiowej...” (Masztalerz, 1981, s.186).
Ma to zasadnicze znaczenie dla przyjęcia przez język
prawidłowej funkcji w jamie ustnej, stwarzając tym samym
podstawę dla właściwego rozwoju artykulacji głosek.

5. – Dziecko używało (używa) nawykowo smoczki

uspakajające, gryzaki, ssie wargę lub palce bądź

przedmioty obce.

„Nawyki ssania powstają w najwcześniejszych okresach
życia, kiedy odruch ssania jest jednym z najsilniejszych
odruchów bezwarunkowych decydujących o przeżyciu
noworodka” (Masztalerz, 1981, s.79). Podawanie w tym
okresie lub później, poza karmieniem, smoczków
pustych („uspokajających”) staje się przyczyną
powstawania nawyku. W warunkach prawidłowych
odruch ssania wygasa między pierwszym a drugim
rokiem życia, zaś jako przetrwały nawyk występuje u
około 45% dzieci w wieku przedszkolnym a nawet
szkolnym. Innymi przyczynami ssania nawykowego
smoczka, palca, wargi, gryzaka, rogu poduszki itp. Jest
wzmożone napięcie emocjonalne dziecka lub brak
dostatecznej stymulacji dziecka z zewnątrz.

„Każda intensywna i długotrwała czynność

mięśni skierowana na plastyczne, rozwijające
się podłoże wywiera szkodliwe działanie na
układ mięśniowy, kostny i zębowy”
(Masztalerz, 1981, s.79). Obecność palca,
gryzaka, smoczka itp. W okolicy podniebienia
powoduje wady zgryzu, a ciągle spychanie
języka w dół uniemożliwia wytworzenie się
prawidłowego unoszenia końca języka.

„W zasadzie nie ma smoczków „uspokajających”

złych i dobrych. Zależnie od czasu i
intensywności ssania wszystkie wpływają
mniej lub bardziej niekorzystnie na procesy
wzrostowe szczęki i żuchwy” (Szlachetko,
1988, s.121).

6. – Dziecko słabo koordynowało

(koordynuje) odruch ssania i

połykania.

Długotrwałe trudności występujące w trakcie
karmienia piersią w postaci niemożliwości
pobudzenia odruchu ssania u noworodka, a
następnie występowania wymiotów mogą
przyczynić się do powstania zapalenia ucha
środkowego, co wtórnie może się objawiać
nieprawidłowym rozwojem mowy.
Jednocześnie brak koordynacji odruchów:
oddychania, ssania i połykania może być
symptomem niedojrzałości układu nerwowego
do przyjęcia podstawowych czynności
życiowych. Objawy niedojrzałości OUN
stanowią zagrożenie dla prawidłowego
rozwoju mowy z wielu względów, m.in. nie
sprzyjają właściwemu rozwojowi układu
stomatologicznego, stanowiąc tym samym
zagrożenie dla rozwoju artykulacji głosek.

7. – W porównaniu z innymi dziećmi

dziecko nie żuło i nie gryzło w

podobnym czasie.

„Z wiekiem, wraz z wyżynaniem się zębów
mlecznych, dziecko przechodzi stopniowo na
odżywianie pokarmami stałymi. Pojawiają się
mechanizmy czynności żucia i odgryzania,
które działają pobudzająco na dojrzewanie
zawiązków zębowych, a poprzez układ
mięśniowy wpływają na kształtowanie się
stawu i podłoża kostnego. Przedłużenie
odżywiania pokarmami półpłynnymi i
papkowatymi hamuje dopływ bodźców
czynnościowych dla żuchwy, zwiększa
hipotonię mięśni...” (Masztalerz, 1981, s.75).
Brak bodźców czynnościowych dla żuchwy
hamuje jej rozwój w kierunku przednim,
przyczyniając się do powstania wad zgryzu z
grupy tyłozgryzów, wpływając tym samym na
funkcję języka biorącego udział w tworzeniu
głosek.

8. – W czasie snu dziecko moczy

poduszkę śliną.

Wśród wielu czynników mających wpływ na
wydzielanie śliny wyróżnia się czynniki
zewnętrzne, hormonalne i układ nerwowy.
Ślinianki są bogato unerwione przez włókna
nerwowe układu parasympatycznego, jak i
sympatycznego. Zapoczątkowanie sekrecji śliny
może być stymulowane przez parasympatyczna
aktywność układu nerwowego. Stwierdzono, że
wpływ nie stymulowanej śliny jest wysoki w
dzieciństwie i obniża się stopniowo aż do
osiągnięcia 5 lat, wiąże się zatem z dojrzewaniem
układu nerwowego. Objawy niedojrzałości układu
nerwowego (zaburzeń, uszkodzeń) mogą
występować także w postaci nadmiernego,
niehamowanego upływu śliny z jamy ustnej.
Zaburzenia czynności fizjologicznych narządów
żucia mogą również dawać objawy w postaci
nadmiernego wydzielania śliny.

9.- dziecko oddycha przez usta.

Prawidłowe, fizjologiczne oddychanie przez nos
wpływa korzystnie na rozwój dziecka, w tym na
kształtowanie szczęki i odwrotnie- oddychanie przez
usta może nie tylko zaburzać rozwój artykulatorów, ale
przyczynia się do poważnych schorzeń całego
organizmu.
Wymienia się następujące przyczyny i następstwa
oddychania przez usta:

• -         Choroby alergiczne, skazy wysiłkowe – w

następstwie mogą przyczyniać się do opadania żuchwy,
jej cofnięcia, co powoduje zaburzenia zgryzowe w
postaci tyłozgryzów, tyłożuchwia, zwężenia szczęki,
zmian w stawie skroniowo- żuchwowym.

• -         Przerost migdałka gardłowego- w następstwie

górna warga jest skrócona, siekacze górne są
wychylone lub wsunięta, żuchwa cofnięta lub obniżona.
Zaburzenia zgryzowe występują w postaci tyłozgryzów,
tyłożuchwia, zwężenia szczęki oraz zwiększenia jej
wymiarów przedniotylnych.

• -    Przerost migdałków podniebiennych- w

następstwie język i żuchwa są nieco wysunięte i
obniżone- stąd język oddala się od podniebienia, a
policzki uciskają na boczne powierzchnie szczęki.
Stan ten może doprowadzić do przodozgryzu,
przodożuchwia oraz zwężenia szczęki. Podobnie
objawy są w następstwie polipów śluzowych.

• - 

Wrodzona hipotonia mięsni wargi- może wystąpić z

powodu małożuchwia.

• -  Nabyta hipotonia mięśni wargi- może mieć miejsce

w następstwie zgryzu otwartego z powodu krzywicy.

• -   Nawykowa hipotonia mięsni wargi- z powodu

zaburzonego odruchu nerwowego (np.: po
nawykowym ssaniu palca, smoczka itp.), w
następstwie występuje zwężenie w obrębie szczęki,
zwiększenie wymiarów przedniotylnich oraz tyłozgryz
i tyłożuchwie. Każde długotrwałe oddychanie przez
usta prowadzi do obniżenia napięcia mięsni około
wargowych i płaskiego ułożenia języka na dnie jamy
ustnej.

10. – dziecko połykając ślinę układa język między

zębami.

„Niemowlę połyka pokarmy płynne i półpłynne z językiem
wysuniętym miedzy bezzębne szczęki przy silnym skurczu
mięśni policzka i warg. Ten typ połykania nazywamy również
wisceralnym (trzewnym). Powinien on zniknąć całkowicie z
chwilą wyrośnięcia zębów mlecznych” (Masztalerz, 1981,
s.57). Umiejętność spionizowania końca języka jest objawem
zmiany odruchu połykowego z niemowlęcego na dojrzały.
Wadliwy, bo przetrwały, niemowlęcy typ połykania polega
przede wszystkim na nieprawidłowym ułożeniu języka z
równoczesnym brakiem zwarcia łuków zębowych- wobec
tego pacjent wsuwa między nie koniec języka. „Zwiększone
napięcie mięśni twarzo- ustnych, w szczególności mięśnia
bródkowego, tłoczenie języka w szparę miedzy nie
zawartymi łukami zębowymi występujące u dzieci powyżej 4
roku życia- są dowodem przetrwałego niemowlęcego typu
połykania” (Szlachetko, 1988, s.29).
Inni autorzy podają, iż niemowlęcy typ połykania powinien
zaniknąć ok. 2,5 – 3 r.ż.. Również zwracają uwagę, iż
przyczyną układania języka między zębami jest nie tylko
przetrwały, niemowlęcy typ połykania, ale może to również
być warunkowane neurologicznie.

11. – W uzębieniu dziecka są

znaczące braki.

Jeśli dziecko przedwcześnie traci żeby, może
to przyczynić się do powstania nabytych wad
szczękowo- zgryzowych, może również
zaburzać czynność układu mięśniowo-
stawowego. Braki w uzębieniu przednim
powodują redukcje lub zmiany głosek.
Niekiedy bywa również, iż stygmatyzm
lateralny powiązany jest z brakami w
uzębieniu bocznym. Braki w uzębieniu wiążą
się z przejmowaniem mimowolnych i
swiadomych ruchów języka w kierunku
ubytków. Ruchy te mogą pośrednio wpływać
na artykulacje głosek. Przedwczesna utrata
zębów mlecznych zaburza fizjologiczne
mechanizmy mięśniowe, ogranicza dopływ
bodźców czynnościowych, niezbędnych dla
prawidłowego rozwoju narządu żucia, wtórnie
mogą powstać nabyte wady zgryzu związane z
nieprawidłową czynnością języka.

12. – dziecko wykazuje wady w

postawie ciała.

„Wady te są związane głównie ze
zniekształceniami kręgosłupa. Na narząd
żucia wpływają zniekształcenia odcinka
piersiowego kręgosłupa. Skrzywienie
kręgosłupa boczne (scolisis), doprzednie
(lordosis) lub dotylne (cyphosis) w odcinku
piersiowym powoduje nieprawidłową
działalność i pociąganie mięsni grzbietu, szyi
oraz twarzy. Może to doprowadzić do
przemieszczeń bocznych, doprzednich lub
dotylnych żuchwy” (Łabiszewska- Jaruzelska,
1983, s.159).
Również nie leczony kręcz szyi (Torticollis)
zaburza rozwój twarzoczaszki i powoduje
nieprawidłowy rozwój narządu życia!

Sytuacja społeczno- psychologiczna

dziecka.

•

Wykształcenie rodziców podstawowe lub niższe.

•

Brak pokoju lub miejsca do zajęć, zabaw dla

dziecka.

•

Rodzice nie wiele czasu poświęcają zabawie i

rozmowom z dzieckiem.

•

Rodzice mało zabiegają o wszelkie formy

wychowania pośredniego wobec dziecka.

•

Udziałem dziecka było (jest) do 3 r. ż.

wychowanie instytucjonalne.

•

Dziecko było (jest) w dłuższej rozłące z matką.

7-8. Dziecko było (jest) świadkiem częstych

konfliktów w rodzinie. Integracja rodzinna, w

której się dziecko wychowuje jest złamana

9. Dziecko rzadko ma możliwość kontaktowania

się z innymi dziećmi.

1.- Wykształcenie rodziców

podstawowe lub niższe.

Badania związku między wykształceniem
rodziców a osiągnięciami w rozwoju
psychomotorycznym ich dziecka wskazują
dość jednoznacznie, że korelacja ta rośnie,
jeśli rodzice mają wykształcenie
ponadpodstawowe. Jednak związek ten nie
jest prosty, a korelacja zróżnicowana (od 0,4
do 0,76), o ile bierze się pod uwagę zmienne
interakcji rodzic- dziecko, tj. motywację,
rozwój mowy, stosowanie wyrazów
językowych, zdolności uczenia się, ułatwienie i
nakłanianie do nauki itp.

2. – Brak pokoju lub miejsca do zajęć,

zabaw dla dziecka.

„

Komfort mieszkania, jako walory zdrowotne mają znaczenie

zarówno ze względu na higienę, zdrowiem jak i stosunek
emocjonalny dziecka do swojego domu, a pośrednio i do
rodziny” (Bogdanowicz, 1985, s.59) Brak samodzielnego
mieszkania sprzyja konfliktom w rodzinie, utrudnia
scementowanie. Dzieciom istotnie utrudnia organizowanie
własnych zabaw i rozrywek, które nie godziły by w interesy
pozostałych domowników. W tej sytuacji ważne jest, aby
dziecko miało chociaż kącik do zajęć, gdzie bez obawy
mogłoby organizować sobie zabawę. Taka możliwość sprzyja
aktywności i twórczej samorealizacji dziecka, sprzyja tez
wywożeniu pozytywnego stosunku do domu, identyfikowaniu
się z rodziną. Brak tych możliwości może obniżać motorykę
rąk, spontaniczną aktywność (również werbalna), bywa, iż te
dzieci chętnie przebywają poza domem.
Należy również pamiętać, że zdarza się, mimo dostatecznej
powierzchni mieszkalnej, przesadny perfekcjonizm rodziców,
który każe chronić „pokuj gości” bądź wyposażenie
mieszkania (parkiet, dywan itp.), co często utrudnia dziecku
życie towarzyskie.

3. – rodzice nie wiele czasu poświęcają

zabawie i rozmowom z dzieckiem.

Badania wykazują, iż wśród dzieci przejawiających
niski poziom rozwoju mowy środowisko rodzinne
przejawia następujące cechy: rzadki kontakt werbalny
dorosłych z dzieckiem, nieumiejętne słuchanie
wypowiedzi dziecka, ograniczenie rozmów do spraw
porządkowych i codziennych, brak udziału rodziców w
zabawach dziecka. Za znaczące uznano również
małomówność członków rodziny, brak zwyczaju
czytania bajek i opowiadania oraz wychowanie poza
rodziną.
„Odpowiedzi na pytania dziecka, jak też wszystkie
inne wyjaśnienia i pouczenia dorosłych, są
wartościowe wtedy, gdy:

• 1)      Odnoszą się do faktu czy zjawiska jakie

aktualnie dziecko zainteresowało i pobudziło do
zastanowienia

• 2)      Są jasne i zrozumiałe dla dziecka w danym

wieku”

(Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.350)

4. – Rodzice mało zabiegają o

wszelkie formy wychowania

pośredniego wobec dziecka.

Czytanie książek, wycieczki, oglądanie filmów
sprzyja okolicznościowemu uczeniu dziecka.
„Wiedza dziecka uzyskana tą drogą nie
obejmuje wyłącznie izolowanych elementów,
gdyż dziecko stale do pewnych problemów
powraca, a dorośli dostarczają mu wciąż
nowych informacji na ten temat, co umożliwia
organizowanie i scalanie doświadczeń”
(Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża,
1985, s.351). Sprzyja to rozwojowi schematów
składniowych i fleksyjnych systemu języka,
indywidualizacji wypowiedzi, poszerza
słownictwo.

5. – Udziałem dziecka było (jest) do

3 r. ż. wychowanie instytucjonalne.

Dzieci wychowywane w domach dziecka,
żłobkach tygodniowych (a nawet dziennych)
wykazują cechy osierocenia emocjonalnego.
Dzieci te „...często z opóźnieniem siadają,
chodzą, opanowują kontrole zwieraczy i
zaczynają mówić” (Illingworth, 1975, s.61).
Ponadto wykazują cechy zaburzeń
emocjonalnych, motywacyjnych i w rozwoju
osobowości.
Od strony logopedycznej sytuacja dziecka
może się przejawiać opóźnionym rozwojem
mowy, logonerwicami, uboższym zakresem
słownictwa.

6. – Dziecko było (jest) w dłuższej rozłące z

matką.

W ostatnich latach coraz częściej spotyka się wyniki
badań i publikacja z nimi związane mówiące o ryzyku
„urazu psychicznego wśród małych dzieci, zwłaszcza
takich, które w pierwszych 3 latach życia rozłączono z
matka” (Illingworth, 1975, s.62). Nawet konieczność
przyjęcia do szpitala winna wiązać się ze świadomością
ewentualnego urazu psychicznego, stąd przyjmowanie
matek razem z dziećmi winno być codzienna praktyką
w placówkach służby zdrowia. Oddawanie małych
dzieci na jakiś czas (jest on w stosunku do danego
dziecka indywidualnie zmienny) osobą obcym, a nawet
rodzinie, sprzyja wystąpieniu zaburzeń emocjonalnych,
może zahamować (najczęściej przejściowo) rozwój
psychomotoryczny z opóźnieniem wzrostu włącznie.
Od strony logopedycznej taka sytuacja dziecka może
się przejawiać logonerwicami, uboższym zakresem
słownictwa w stosunku do wieku dziecka, również
opóźnionym rozwojem mowy.

7., 8. – Dziecko było (jest) świadkiem częstych

konfliktów w rodzinie. Integracja rodzinna, w

której się dziecko wychowuje jest złamana.

„Dzieci wychowujące się w rodzinach pełnych,
darzących je miłością rosną w przeświadczeniu, ze
stanowią dla swoich rodziców coś cennego”
(Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.208).
Dziecko wychowywane w rodzinie rozbitej doznaje
często poczucia niższej wartości, również często ma
trudności z przyswojeniem sobie wzorów zachowania z
rolą rodzicielską tego rodzica, którego brakuje. Jeśli
rodzice prezentują postawy unikania i odrzucania
dziecka, postawę nadmiernie korygującą
(autokrytyczną) bądź nadmiernie ochraniającą, w
wychowaniu nie prezentują jednorodnych wymagań,
wychowują zbyt liberalnie bądź okazjonalnie, nie dają
dziecku rozumnej swobody, jeśli w rodzinie dziecko jest
świadkiem konfliktów – wszystko to odbiera mu w
sposób istotny poczucie bezpieczeństwa.

„We wczesnym dzieciństwie warunkowaniu

towarzyszy skłonność do generalizacji
bodźców. Dziecko, które przeżyło kilkakrotnie
jakąś sytuacje lękową, będzie skłonne
traktować wszystko, co je otacza w
kategoriach zagrożenia” (Przetacznik-
Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.205).
Może to prowadzić do zaburzeń emocjonalno-
motywacyjnych i rozwoju osobowości, również
może się przyczynić do redukcji aktywności
poznawczej dziecka. Od strony logopedycznej
trudna sytuacja rodzinna dziecka może się
ujawnić logonerwicami, również uboższym
zakresem słownictwa.

9. – Dziecko rzadko ma możliwość

kontaktowania się z innymi

dziećmi.

Jeśli dzieci mają niewielką możliwość
kontaktowania się z rówieśnikami (zwłaszcza
2-3 r. ż.) często wykazują zakłócenia w
rozwoju społecznym. Uczestnictwo w życiu
grupy dziecięcej zaspokaja potrzeby afiliacji,
bezpieczeństwa, przynależności, uznania
społecznego i autonomii. Ponadto stymuluje
aktywność werbalną, twórczość słowną,
poszerza zakres słownictwa.

Sytuacja kulturowo- językowa

dziecka

1-4

Polacy porozumiewają się różnymi odmianami języka polskiego

w zależności od obszaru, na którym mieszkają i przynależności

do grup społecznych, narodowościowych i zawodowych.

Powstała wiec potrzeba ujednolicenia wymowy. Potrzebę tę

realizuje system norm wymawianiowych języka

ogólnopolskiego. Za niekorzystną sytuacje językową uznamy

taką, w której dziecko od początku nabywania mowy (drogą

naśladownictwa) narażone jest przez środowisko domowe na

przyswajanie form językowych niezgodnych z normami

ogólnonarodowymi. Jednocześnie warto nadmienić, iż

nabywanie odmiany regionalnej języka, czy np. żargonu

środowiskowego jest niekorzystne tylko wówczas, gdy dziecko

wychowuje się w świadomości jedynego wzoru językowego, jaki

stanowi mowa najbliższej rodziny dziecka. Szczególne

zagrożenie dla rozwoju prawidłowej wymowy powstaje w

sytuacji, gdy jeden lub wielu członków rodziny cierpi na wadę

wymowy lub mówi niezrozumiale.

W rodzinie wielojęzykowej dziecko staje wobec

konieczności nabywania, w sposób
niekontrolowany, różnych języków. Fakt ten
może stanowić przeszkodę w prawidłowym
przyswajaniu norm językowych, co wtórnie
może prowadzić do trudności w
komunikowaniu się i kłopotów w
przystosowaniu społecznym. W przypadku
mówienia przez dziecko tylko regionalną
odmianą języka (lub w sytuacji
dwujęzyczności) istotny jest problem
dojrzałości języka do podjęcia nauki szkolnej.
Niedojrzałość ta może przeszkadzać dziecku w
nauce, ponieważ może być ono odbierane jako
późnienie w rozwoju mowy, bądź może
popełniać znacznie większą liczbę błędów
aniżeli to może być, w tym wieku,
akceptowalne.