DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
34
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2010
rają do struktur położonych dalej od son-
dy) (2). Niektórzy polecają wypełnienie żo-
łądka niewielką ilością wody, aby zmienić
lokalizację najbardziej utrudniających ba-
danie gazów (3). Sierść okolicy przodo-
brzusza należy dokładnie wygolić. Do peł-
nego zobrazowania trzustki, w zależności
od budowy anatomicznej klatki piersiowej
pacjenta, korzysta się ze wszystkich moż-
liwych dostępów. Na przykład w wypadku
zwierząt z głęboką klatką piersiową może
być konieczny dostęp do leżącej doczasz-
kowo części trzustki z przestrzeni między-
żebrowej prawej (2). Dobrym udogodnie-
niem jest posiadanie stołu z możliwością
przyłożenia sondy od spodu leżącego pa-
cjenta; pozwala to na przemieszczenie ga-
zów w inne części żołądka i lepsze uwidocz-
nienie przysłanianych obszarów podczas
badania tradycyjnego. Badanie psa stojące-
go może być ciągłym zmaganiem się z ru-
chomym obrazem, warto jednak oswo-
ić się i z taką pozycją badania, szczególnie
gdy stan kliniczny zwierzęcia nie pozwala
na jego boczne ułożenie.
O
BRAZOWANIE
PRAWIDŁOWEJ
TRZUSTKI
,
PUNKTY
ODNIESIENIA
Prawidłowy miąższ niezmienionej trzustki
psa jest bardzo zbliżony do echogenności
tłuszczu, który ją otacza. Gdy mamy dostęp
do odpowiedniej jakości sprzętu, istnieje
możliwość odgraniczenia tych obszarów
od siebie, ale konieczne jest użycie głowi-
cy o wysokiej częstotliwości, przynajmniej
7,5 MHz. Zakres dobieranych częstotliwo-
ści waha się w zależności od wielkości, gru-
bości oraz indywidualnych cech pacjenta.
Koty i małe psy badane są zwykle sondami
Ocena trzustki w obrazie ultrasonografi cz-
nym wciąż stanowi wyzwanie dla badają-
cego, ponieważ przyjęło się, że prawidłowa
trzustka w obrazie USG jest „niewidoczna”.
Czy to prawda? Dostępne metody obrazo-
wania, w tym ultrasonografi a, pozwalają
na ocenę stanów chorobowych trzustki,
rozległości zmian, pomagają stworzyć dia-
gnostykę różnicową oraz ocenić koniecz-
ność, a także możliwości interwencji chi-
rurgicznej. Istnieje szereg prawidłowości,
według których można uzyskać miarodaj-
ne informacje dotyczące struktury tego na-
rządu. Mimo że metoda USG jest znacznie
mniej przydatna w ocenie struktury trzustki
kota (8), badanie to – w sposób pośredni –
może wskazać na toczący się w jej okolicy
istotny klinicznie proces patologiczny.
J
AK
PRZYGOTOWAĆ
PACJENTA
DO
BADANIA
?
Przygotowanie do badania USG trzustki
jest standardowe, a podstawą jest przynaj-
mniej 12-godzinna głodówka. Ma to klu-
czowe znaczenie w uzyskaniu dostępu
do okolicy badania trzustki. Przy wypeł-
nieniu żołądka treścią pokarmową lewy
płat oraz trzon trzustki zostają przysło-
nięte przez rozszerzony żołądek oraz znaj-
dujące się w jego świetle treść i gaz. Wie-
lu pacjentów w przebiegu chorób trzustki
wymiotuje, u nich też żołądek pozostaje
pusty lub wypełniony pewną ilością płynu,
który ułatwia dostęp do głębiej położonych
struktur, tworząc dla trzustki doskona-
łe tzw. „okno akustyczne”(hipoechogen-
ny lub bezechowy obszar, przez który ul-
tradźwięki przebiegają znacznie szybciej,
co sprawia, że w większym stopniu docie-
lek. wet. Katarzyna Szczepańska, dr n. wet. Wojciech Atamaniuk, lek. wet. Wojciech Kinda,
lek. wet. Jan Lorenc, lek. wet. Justyna Ostrowska
Pracownia Diagnostyki Obrazowej Katedry i Kliniki Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
Abstract
A proper evaluation of the pancreas
condition in dogs and cats is essential
in the clinical examination by a veterina-
ry practitioner. Ultrasonography perfor-
med by a specialist using good quality
equipment is a non-invasive and easily
available diagnostic method of asses-
sing the pancreas structure.
Key words
pancreas, ultrasound, dog, cat
Streszczenie
Prawidłowa ocena trzustki u psów i ko-
tów jest istotnym elementem badania
klinicznego w praktyce weterynaryjnej.
Badanie ultrasonografi czne przy użyciu
odpowiedniej jakości sprzętu w rękach
doświadczonego badającego pozwa-
la na jej ocenę w sposób nieinwazyjny
i łatwo dostępny.
Słowa kluczowe
trzustka, ultrasonografi a, pies, kot
Badanie
ultrasonografi czne
Jak prawidłowo ocenić trzustkę?
ULTRASOUND EVALUATION
HOW TO ASSESS THE PANCREAS PROPERLY?
Cechy
Wrzód
Pseudowrzód
Występowanie
błona śluzowa przewodu pokarmowego
dwunastnica
Kształt zaokrąglony
ostro
odgraniczony
Grubość otaczającej ściany
zwiększona
prawidłowa
Połączenie ubytku ze światłem jelita
wąskie
szerokie
Tabela 1. Różnicowanie pseudowrzodów dwunastnicy od rzeczywistych wrzodów przewodu pokarmowego
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
36
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2010
o częstotliwościach powyżej 10 MHz, nato-
miast duże psy o grubej skórze i nadmier-
nym otłuszczeniu będą wymagały son-
dy o niższych częstotliwościach kosztem
jakości obrazu. Co ciekawe, u psów, na-
wet znacznie otłuszczonych, z widoczny-
mi zmianami narządowymi charaktery-
stycznymi dla zespołu Cushinga, trzustka
w obrazie USG jest zwykle bardzo dobrze
widoczna.
Lewego płata trzustki najwygodniej po-
szukuje się, układając pacjenta w pozy-
cji leżącej na prawym boku lub na grzbie-
cie. Przykładając sondę wzdłuż linii ciała,
od strony brzusznej w lewym przodobrzu-
szu dokonuje się przeglądu zewnętrznej,
doogonowej ściany żołądka, przesuwa-
jąc sondę od strony wpustu po krzywiźnie
większej żołądka, poszukując słabo odgra-
niczonej struktury z wyraźnym naczyniem
w centralnej części. Niekiedy uwidocznia
się cienka hiperechogenna torebka trzustki.
W dostępnej literaturze zachęca się do jed-
noczesnego uwidocznienia fragmentu żo-
łądka, śledziony i okrężnicy poprzecznej.
Odnalezienie tej okolicy może być niewy-
starczające ze względu na różne położenie
lewego płata, szczególnie u kota, u które-
go płat ten jest znacznie dłuższy i może się-
gać do okolicy nerki lewej. Z drugiej strony
za każdym razem należy upewnić się, czy
struktura przypominająca lewy płat trzust-
ki rzeczywiście nim jest, ponieważ nierzad-
ko zdarza się pospieszne uznanie przypad-
kowego ułożenia tłuszczu otrzewnowego
za trzustkę (ryc. 3).
Drugim punktem odniesienia jest loka-
lizacja odchodzącej od żyły śledzionowej
gałęzi trzustkowej. W tym wypadku nale-
ży odnaleźć wnękę śledziony i odchodzące
od niej naczynie żylne przebiegające wzdłuż
linii ciała, które tuż przed żołądkiem kie-
ruje się przyśrodkowo. Naczynie to w kie-
runku krzywizny większej żołądka oddaje
gałąź dla lewego płata trzustki, co stanowi
dowód na obecność trzustki w tej okolicy.
U kotów prawidłowy miąższ trzustki jest
lekko hipoechogenny względem tłuszczu
otrzewnowego, dlatego łatwiej odnaleźć
u nich samą trzustkę, niż drogę jej naczyń,
łatwiejsze jest również zlokalizowanie cien-
kiego przewodu trzustkowego wzdłuż środ-
kowej części jej płata.
Trzon trzustki najłatwiej uwidocznić
można u zwierzęcia leżącego na grzbiecie
lub na lewym boku, zarówno w projekcji
strzałkowej, jak i poprzecznej; sporadycz-
nie osiągalny jest także w pozycji leżącej
pacjenta na prawym boku, kiedy to jama
odźwiernikowa żołądka wypełnia się pły-
nem (2). Wtedy też najlepiej posłużyć się
dostępem od spodniej strony stołu. Sondę
przykłada się od strony brzusznej lub bocz-
nej, poszukując dogrzbietowej powierzch-
ni części żołądka na wysokości pomiędzy
jego ścianą a żyłą wrotną; jest to cienkie
pasmo tkanki gruczołu, łączące oba płaty
(prawy i lewy), umiejscowione pomiędzy
żyłą wrotną a dogrzbietową powierzchnią
żołądka. W skanie podłużnym poszukuje
się żyły wrotnej, patrząc na ekran monitora
ultrasonografi cznego, tuż „nad nią” (w rze-
czywistości dobrzusznie od niej) do ściany
żołądka przylega miąższ trzonu trzustki.
Prawy płat trzustki najlepiej widoczny
u psów odnajduje się u zwierząt w takim
ułożeniu, jak w wypadku trzonu; zwykle leży
on przyśrodkowo i dogrzbietowo wzdłuż
dwunastnicy. W przekroju podłużnym
dwunastnicy, patrząc na ekran monitora,
jest to struktura znajdująca się dobrzusznie
od niej. Przez środek trzustki przebiegają:
tętnica, żyła oraz przewód trzustkowo-dwu-
nastniczy (nie wykazuje przepływu w bada-
niu dopplerowskim), widoczne jako hipo-
echogenne pasmo z cienką hiperechogenną
ścianą. W warunkach prawidłowych prze-
wód trzustkowo-dwunastniczy daje się uwi-
docznić jedynie u kotów, u których może
osiągać nawet do 0,25 cm średnicy, śred-
nio ok. 0,1 cm (2). Najczęściej popełnia-
nym błędem jest identyfi kacja dwunastni-
cy. Przypadkowa ocena pętli jelita cienkiego
w okolicy prawego przodobrzusza nie daje
podstawy do wykluczenia zmian ultrasono-
grafi cznych w trzustce.
Dwunastnica jest pętlą jelita cienkiego
o prostym przebiegu, leżącą zwykle po-
wierzchownie (blisko powłok brzusznych)
w prawym przodobrzuszu, przyśrodko-
wo od nerki prawej. Ze względu na roz-
maitość jej położenia nie powinno opierać
się jedynie na tej jednej wytycznej. Dwu-
nastnica ma charakterystyczną grubość
ściany; w wypadku zwierząt o średniej
masie ciała można przyjąć odpowiednio
do około 0,5 cm grubości u psów i do ok.
0,3 cm u kotów. Wykazano zależność po-
między masą ciała zwierzęcia a maksymal-
ną wartością grubości ściany jelit (5).
Kolejnym istotnym krokiem w prawidło-
wej identyfi kacji dwunastnicy jest prześle-
dzenie jej przebiegu w kierunku doczasz-
kowym. Dwunastnica przechodzi w zgięcie
doczaszkowe, a następnie w część odźwier-
nikową żołądka. Mimo że w obrazie USG
przejście to jest zwykle słabo widoczne, „śle-
dzenie” przebiegu dwunastnicy w tym kie-
runku pozwala na wykluczenie z obserwacji
pętli jelit „urywających się nagle”, „ucieka-
jących w głąb jamy brzusznej”, czyli takich,
które niespodziewanie zmieniają swój prze-
bieg od topografi cznego dla dwunastnicy.
Dwunastnica charakteryzuje się wyraź-
nymi ścieńczeniami błony śluzowej, w po-
staci często bardzo wyraźnych pseudo-
ubytków o zaostrzonych brzegach, które
w rzeczywistości są miejscami zagęszcze-
nia tkanki limfatycznej w postaci kępek
Peyera. W żargonie ultrasonografi cznym
miejsca te nazywane są pseudowrzodami,
dlatego ważne jest, aby odróżnić całkowi-
cie odmienne objawy wrzodu i pseudow-
rzodu od siebie. Wspólną ich cechą jest
miejscowe ścieńczenie ściany. Pełne roz-
różnienie wrzodu od kępek Peyera wyma-
ga oceny kształtu ubytku, lokalizacji oraz
zachowania się ściany wokół ścieńczenia
błony śluzowej. W przypadku kępek po-
łączenie ze światłem jelita jest szerokie,
brzegi pseudoubytku wypełnionego ga-
zem są wyraźnie ostrokątne, podczas gdy
wrzody zwykle są zaokrąglone, a ze świa-
tłem jelita łączą się wąską szypułą. Wrzo-
dom przewodu pokarmowego towarzyszy
obrzęk otaczającej je ściany, czego nie ob-
serwuje się w wypadku pseudowrzodów
dwunastnicy (ryc. 5).
Poszukiwanie trzustki wymaga od bada-
jącego pewnego doświadczenia w ocenie
narządów jamy brzusznej w obrazie USG.
Należy również pamiętać, że ocena okoli-
cy trzustki wymaga zarówno odpowiedniej
jakości obrazu, jak i przygotowania pacjen-
ta. Samo znalezienie narządu pozwala oso-
bie, która zdobyła podstawowe umiejętno-
ści odczytywania obrazów USG, zapoznać
się z obrazem prawidłowej trzustki i z cza-
sem pozwoli jej także na wiarygodną oce-
nę tego narządu. Dostępna literatura coraz
szerzej opisuje zarówno obrazy prawidło-
we, jak i patologię trzustki, a dla poszcze-
gólnych obrazów istnieje określona lista
diagnoz różnicowych, co może znacząco
podnieść jakość interpretacji obrazu.
Piśmiennictwo
1. Spillmann T.: Imaging the canine pancreas.
WSAVA Congress, Sydney, Australia 2007.
2. Pennick D., D’Anjou M.A.: Atlas of Small
Animal Ultrasonography. Blackwell Science
2008.
3. Nyland T.G., Matton J.S.: Diagnostyka ultraso-
nografi czna małych zwierząt. Galaktyka, Łódź
2007.
4. Mannion P.: Diagnostyka ultrasonografi czna
małych zwierząt. Tringulum, Wrocław 2008.
5. Delaney F., O’Brien R.T.: Ultrasound evalu-
ation of small bowel thickness compared to weight
in normal dogs. „Vet. Radiol. Ultrasound.”,
2003, 5, 577-580.
6. O’Brien R., Barr F.: BSAVA Manual of Canine
and Feline Abdominal Imaging, 2009.
7. Gaillot H.: Ultrasonographic features of extra-
hepatic bilary obstruction in cats. EAVDI-12
th
Annual Conference.
8. Gaschen L.: Imagine the feline pancreas. How
to recognise disease. WSAVA Congress, Dublin,
Ireland 2008.
lek. wet. Katarzyna Szczepańska
Pracownia Diagnostyki Obrazowej
Katedra i Klinika Chirurgii
Wydział Medycyny Weterynaryjnej
Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 51
