.......................................................................................................... 

miejscowość i data 

 

 

Wydział Architektury i Budownictwa 

Urzędu .................................................................................... 

.................................................................................................... 

 

Wniosek 

o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu 

 

Dane Wnioskodawcy: 
 
 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 
Dane Pełnomocnika: 

 
 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

 

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. 
z 2003 r., Nr 80, poz. 717 z późniejszymi zmianami) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla: 

Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu:   ...............................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

Adres:   ..............................................................................................................................................................................................................  

Numer działki (działek):  .........................................................................................................................................................................  

Obręb:   .............................................................................................................................................................................................................  

 
 

 

Załączniki: 

 

1.  Dwie kopie mapy zasadniczej (z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego) zawierającej 

określenie granic terenu objętego wnioskiem oraz obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać 
(odległość nie mniejsza niż 50 m) – w skali 1:500 lub 1:1000. 

2.  Wypisy z rejestru gruntów działki, na której planowana jest inwestycja, oraz działek sąsiednich. 

3.  Opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu. Część opisowa 

powinna zawierać: 



 

określenie zapotrzebowania na wodę i energię oraz sposobu oczyszczania lub odprowadzania 

ścieków, 



 

informacje o istniejącym lub projektowanym uzbrojeniu (czy jest wystarczające dla planowanej 

inwestycji), 



 

charakterystykę zabudowy, jej przeznaczenia, gabarytów obiektów budowlanych, planowany 

sposób zagospodarowania terenu, 



 

określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji i jej wpływu na środowisko. 

Część rysunkowa powinna zawierać: 



 

plan zagospodarowania terenu (rzut na mapie), 



 

koncepcja architektoniczna obiektów budowlanych, w tym przekroje. 

4.  Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 
5.  Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). 
 

 

................................................................................................ 

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej