.......................................................................................................... 

miejscowość i data 

 

 

Wydział Architektury i Budownictwa 

Urzędu .................................................................................... 

.................................................................................................... 

Wniosek 

o przeniesienie decyzji o ustaleniu warunków zabudowy 

Dane Wnioskodawcy: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

Dane Pełnomocnika: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. 

z 2003 r. Nr 80, poz. 717 z późniejszymi zmianami) wnoszę o przeniesienie decyzji o ustaleniu warunków 
zabudowy: 

z dnia .................................................., nr ............................................................ 

Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu:   ...............................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

Adres:   ..............................................................................................................................................................................................................  

Numer działki (działek):  ....................................................................    Obręb:  .................................................................................  

Dane strony, na rzecz której została wydana decyzja: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

Załączniki: 

 

1.  Zgoda strony, na rzecz której decyzja została wydana, na przeniesienie tej decyzji na rzecz innej osoby. 
2.  Oświadczenie wnioskodawcy o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji. 
3.  Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 
4.  Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). 

 

 

................................................................................................ 

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej