© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97 

 

      

, dnia 

      

 

      

 

      

 

(imię i nazwisko, nazwa) 

 

      

 

      

 

(adres) 

 

      

 

(telefon)  

 
 Burmistrz 

      

 

 

      

 

 

      

 

 

      

 

Wniosek 

o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu 

Proszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania przestrzennego dla 

zamierzenia polegającego na 

      

      

      

      

na działkach nr ewid. 

      

      

położonych w 

      

przy ulicy 

      

 
Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu, parametry techniczne inwestycji: 
1. Funkcja obiektu: 

      

      

      

2. Sposób zagospodarowania terenu 

      

      

      

3. Wielkość terenu niezbędnego do realizacji inwestycji:

      

 

 

 

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97 

 

4. Wielkość i charakterystyka poszczególnych obiektów: 

      

      

5. Lata realizacji: 

      

6. Łączna powierzchnia zabudowy 

      

7. Kubatura 

      

8. Liczba kondygnacji 

      

9. Rodzaj urządzeń grzewczych 

      

10. Zapotrzebowanie na lub odprowadzenie: 
a) wodę 

     

m

3

/dobę

b) energię elektryczną 

     

kW 

c) energię cieplną 

     

kW/h 

d) ścieki 

     

m

3

/dobę

e) wody opadowe 

     

m

3

/dobę

11. Sposób odprowadzenia (oczyszczenia ścieków)

      

      

12. Informacje o ewentualnej wycince drzew

      

      

 
 

 

 

 podpis 

wnioskującego  

 

 
Załączniki: 
1. Nie aktualizowana mapa zasadnicza przedmiotowego terenu oraz najbliższego otoczenia.