.................................................
wykonawca roboty

...................................................

POWIATOWY  OŚRODEK

nr ks. rob. wykonawcy

DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ
I  KARTOGRAFICZNEJ

...................................................

W     KRAKOWIE

zgłoszenie pod nr KERG

...................................................
obiekt, asortyment

Proszę o przyjęcie do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego 
dokumentacji technicznej powstałej w wyniku wykonania roboty  j.w. :

zasób bazowy ....................................................................................................................

zasób użytkowy .................................................................................................................

zasób przejściowy ..............................................................................................................

...............................................................................................................................................

oraz nadanie cech dokumentu następującym materiałom dla zamawiającego:

................................................................................................................

Wnioskuję o wyłączenie z zasobu ośrodka następujących dokumentów :

...........................................................................................................................................

z powodu ........................................................................................................................
Informuję, że zaktualizowano opisy topograficzne punktów osnowy nr :

................................................................................................................................................
informuję ,że zostały zniszczone(nie odnalezione) punkty osnowy nr......................................

.................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY ROBOTY
Wartość kosztorysowa pracy...................................................................................................
Ilość wykorzystanych punktów osnowy
                                        poziomej................................
                                        pionowej................................
Wielkość pomiaru.............ha, zmian..........%,   działki: stan stary: .........., stan nowy: ..........
Rodzaj i wielkość pomiaru uzbrojenia terenu...........................................................................

...........................
          data

.................................................................

          podpis  Wykonawcy

Włączono do zasobu Ośrodka w dniu......................................................................................
Uwagi.......................................................................................................................................