… … … … … … … … … … … .. dnia … … … .. 200… . r.

                               (pieczęć zakładu pracy)

KARTA URLOPOWA

Pan/i: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Stanowisko: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

Korzysta z urlopu: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

od dnia: ……………. 200…. r. do dnia: ……………… 200…. r. w ilości: ……… dni.

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

                                                                                                                        (podpis kierownika)