ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI 

SPOŁECZNEJ

1)

z dnia 7 stycznia 2009 r.

w sprawie statystycznej karty 

wypadku przy pracy

(Dz. U. z dnia 29 stycznia 2009 r.)

Nr 14, poz. 80

Statystyczny model wypadku

Przyjęty  statystyczny  model  wypadku  przy  pracy  wyróżnia  2  fazy, 
mianowicie:
        fazę przedwypadkową,

        fazę wypadku.

Zasady sporządzania karty 

statystycznej

Statystyczną kartę sporządza się:

- na podstawie zatwierdzonego protokołu ustalenia okoliczności i 
przyczyn wypadku przy pracy, zwanego dalej "protokołem 
powypadkowym", 

-  na podstawie karty wypadku, w których stwierdzono, że wypadek 
jest wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi z 
wypadkiem przy pracy. 

Statystyczną kartę sporządza się w dwóch egzemplarzach.

Część l  - sporządza się nie później niż w terminie 14 dni 
roboczych od dnia, w którym został zatwierdzony protokół 
powypadkowy lub w którym sporządzono kartę wypadku.

Część II, uzupełniającą - pracodawca przekazuje do urzędu 
statystycznego nie później niż z upływem 6 miesięcy od dnia 
zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia 
karty wypadku.

Statystyczną kartę przekazuje się w formie pisemnej.

Drugi egzemplarz statystycznej karty wypadku przy pracy 
pracodawca przechowuje przez 10 lat w dokumentacji dotyczącej 
wypadków przy pracy.

Informacje zbierane za pomocą 

statystycznej karty wypadku 

Podzielone są na 4 części i dotyczą:

1)      pracodawcy, u którego zdarzył się wypadek przy pracy,

2)      osoby poszkodowanej,

3)      skutków wypadku,

4)      przebiegu i okoliczności wypadku przy pracy, 

Dane dotyczące pracodawcy 

Dane dotyczące pracodawcy zamieszcza się w pierwszej części karty 
statystycznej wypadku. 

Obejmują one:

        pieczątkę pracodawcy,
        liczbę pracujących i oznaczenia kodowe tej liczby wpisane 

zgodnie z objaśnieniami do wypełniania statystycznej karty wypadku, 
zawartymi w załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki i 
Pracy z 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy 
pracy,

        klasyfikację czy dany wypadek to wypadek przy pracy, czy 

wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy,

        numer identyfikacyjny – REGON,

Liczba pracujących (bez przeliczenia na 
pełny etat).

Pracujący (bez umów zleceń) są to:

 

1) osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (tj. umowy o pracę, 
powołania, wyboru lub mianowania) łącznie z sezonowymi i 
zatrudnionymi dorywczo;

2) pracodawcy i pracujących na własny rachunek:

a) właściciele i współwłaściciele (łącznie z pomagającymi członkami 
ich rodzin) jednostek prowadzących działalność gospodarczą (z 
wyłączeniem wspólników spółek, którzy nie pracują w spółce),

b) osoby pracujące na własny rachunek, np. osoby wykonujące 
wolne zawody;

3) agenci pracujący na podstawie umów agencyjnych i umów na 
warunkach zlecenia (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin oraz 
osobami zatrudnionymi przez agentów);

4) osoby wykonujące pracę nakładczą;

5) członkowie spółdzielni produkcji rolniczej i członkowie spółdzielni 
kółek rolniczych;

6) duchowni pełniących obowiązki duszpasterskie.

Dane dotyczące poszkodowanego 

Dane dotyczące poszkodowanego obejmują pkt 01–07 karty i dotyczą 
jego:

      płci,
      roku urodzenia,
      obywatelstwa,
      statusu zatrudnienia,
      wykonywanego zawodu, Zawód wykonywany - (pytanie 05), 

Informację o zawodzie (specjalności) wykonywanym przez osoby 
poszkodowane w wypadkach przy pracy, opisujemy pełnym kodem 
tego zawodu (specjalności), tj. 6 cyframi oraz przypisanym do tego 
kodu określeniem słownym. 

      stażu na zajmowanym stanowisku pracy w firmie,
      liczby godzin przepracowanych od podjęcia pracy do chwili 

wypadku.

Dane dotyczące skutków wypadku 

Dane  dotyczące  skutków  wypadku  obejmują  pkt  08–14  karty  i 
dotyczą:

    rodzaju urazu;
    umiejscowienia urazu;
    liczby osób poszkodowanych;
    skutków wypadku, czyli czy wypadek spowodował:
                  śmierć,
                  ciężkie uszkodzenia ciała,
                  inne skutki u poszkodowanego
    liczby dni niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem;
    straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach);
     szacunkowe  straty  materialne  spowodowane  wypadkiem, 

bez  strat  związanych  ze  stratami  czasu  pracy  (wartość 
uszkodzonych 

maszyn, 

urządzeń, 

narzędzi, 

surowców, 

wyrobów, budynków i ich wyposażenia).

Dane dotyczące rodzaju urazu i jego 

umiejscowienia

Rodzaj urazu 

Jeżeli  wypadek  spowodował  więcej  niż  jeden  rodzaj 
urazu  (np.  wypadek  komunikacyjny,  który  spowodować 
złamania  i  urazy  wewnętrzne)  powinno  się  zakodować 
rodzaj  urazu,  którego  skutki  dla  poszkodowanego  są 
najpoważniejsze. 

Jeżeli  takiego  urazu  nie  można  jednoznacznie  wskazać,  rodzaj 
urazu  należy  zakwalifikować  jako  „liczne  urazy”  (kod  120  w 
statystycznej karcie wypadku). 

Umiejscowienie urazu

Umiejscowienie  urazu  (pytanie  09  w  statystycznej  karcie 
wypadku)  dotyczy  podania,  która  część  ciała  doznała  urazu  w 
wyniku  wypadku  przy  pracy,  począwszy  od  głowy  przez  szyję, 
grzbiet, tułów, organy wewnętrzne i kończyny. 

Podawana  informacja  powinna  dotyczyć  umiejscowienia 
najpoważniejszego  urazu,  czyli  tego  którego  rodzaj  został 
podany wcześniej. 

Faza przedwypadkowa  

W fazie przedwypadkowej należy określić: 

        miejsce powstania wypadku (pytanie 18), 

        wykonywany przez poszkodowanego proces pracy (pytanie 19),

        rodzaj miejsca wypadku (pytanie 20),

        czynność wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku 
(pytanie 21),

        czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez 
poszkodowanego w chwili wypadku (pytanie 22).

Miejsce powstania wypadku – pyt. 18

Wypadek pracownika remontującego salę wykładową w szkole:

Teren budowy – obiekt 
remontowany

Placówka naukowa, szkoła 
przedszkole

Wypadek pracownika usuwającego azbest w supermarkecie:

Teren budowy – obiekt 
remontowany

Miejsce handlu

Wypadek pracownika w hali produkcyjnej podczas naprawy lub 
konserwacji maszyny:

Miejsce konserwacji i 
napraw

Miejsce produkcji

Wypadek pracownika w warsztacie naprawczym samochodów:

Miejsce konserwacji i 
napraw

Zakład usługowy

Wykonywany przez poszkodowanego proces pracy 

(pyt. 19)

To podstawowy rodzaj pracy wykonywanej w czasie kiedy miał miejsce 
wypadek.
Procesu pracy nie należy mylić z działalnością przedsiębiorstwa ani z 
zawodem poszkodowanego.

Określając kategorię procesu pracy, należy znaleźć taką, która 
możliwie najlepiej charakteryzuje zadanie realizowane przez 
poszkodowanego w chwili wypadku.

Produkcja, wytwarzanie, przetwarzanie magazynowanie (kod 11-19).

Są to wszystkie prace:

- w wyniku których powstaje wyrób
- oraz te związane z jego przechowywaniem, łacznie z załadunkiem i 
wyładunkiem.

Położenie geograficzne miejsca wypadku (pytanie 15) – wpisać 
miejscowość, kod wpisuje US. 

Miejsce powstania wypadku (pytanie 18) to miejsce, w którym 
przebywał poszkodowany w chwili wypadku (może to być zarówno 
pomieszczenie pracy jak i inne miejsce).

Proces pracy (pytanie 19) to podstawowy rodzaj pracy wykonywanej 
przez poszkodowanego w czasie, kiedy wypadek miał miejsce.

Rodzaj miejsca wypadku (pytanie 20) określa miejsce zdarzenia ze 
względu na lokalizację stanowiska pracy w zakładzie pracy lub poza 
nim.

Jednostka lokalna zakładu pracy jest to zorganizowana całość 
(zakład, oddział, filia itp.) położona w miejscu zidentyfikowanym 
odrębnym adresem, pod którym lub z którego jest prowadzona 
działalność co najmniej przez jedną osobę pracującą, przy czym:
1) zakłady samodzielnie bilansujące zlokalizowane pod jednym 
adresem są odrębnymi jednostkami lokalnymi;
2) objęte odrębną rejestracją prawną organizacyjne części podmiotów 
są jednostkami lokalnymi;
3) jednostki prowadzące działalność w zakresie transportu są 
jednostkami lokalnymi według miejsc, z których są wydawane 
polecenia lub jest organizowana praca;
4) jednostki prowadzące działalność w zakresie budownictwa są 
jednostkami lokalnymi według miejsc, w których są przyjmowane 
zlecenia na wykonawstwo robót budowlanych i pomocniczych albo są 
wykonywane prace zarządu, albo jest prowadzona organizacja pracy 
budowlanej i pomocniczej; place realizacji poszczególnych budów nie 
są jednostkami lokalnymi;
5) sprzedaż obwoźna, obnośna oraz punkt sprzedaży detalicznej bez 
stałej lokalizacji, jak również prowadzenie usług wyłącznie u klienta jest 
jedną jednostką lokalną w miejscu zamieszkania osoby fizycznej, 
miejscu siedziby osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej 
osobowości prawnej.

Idea karty statystycznej

Przyczyn

y 

źródłowe

Działanie 

Środowis

ko pracy

Odchyle

nie 

Kontakt 

Wypadek

 

Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili 

wypadku (pytanie 21).

- to czynność wykonywana przez poszkodowanego w sposób 

zamierzony, bezpośrednio przed wypadkiem. 

Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez 

poszkodowanego w chwili wypadku (pytanie 22) to maszyna, 

narzędzie lub inny obiekt, używany przez poszkodowanego w chwili, 

gdy uległ on wypadkowi. 

Czynnik materialny związany z odchyleniem (pytanie 24) to 

maszyna, narzędzie, inny obiekt lub czynnik środowiska, który ma 

bezpośredni związek z wydarzeniem będącym odchyleniem od stanu 

normalnego. Jeśli z odchyleniem jest związanych kilka czynników 

materialnych, to wówczas musi być wskazany ostatni z tych 

czynników materialnych. 

Czynnik materialny będący źródłem urazu (pytanie 26) to 

maszyna, narzędzie, inny obiekt lub czynnik środowiska, z którym 

kontakt stał się przyczyną urazu (fizycznego lub psychicznego). 

Źródło urazu

Źródło urazu

to obiekt, z 

którym kontakt 

stał się przyczyną 

urazu (fizycznego 

lub psychicznego)

W przypadku wystąpienia kilku czynników 

materialnych stanowiących źródło urazu powinien 

zostać zarejestrowany czynnik powodujący 

najpoważniejsze obrażenia. 

Czynnik materialny będący źródłem urazu 

pyt. 26

Czynnik  materialny  będący  źródłem  urazu  należy 
określić  na  podstawie  wcześniej  dobrze  zidentyfikowanego 
wydarzenia powodującego uraz. 
W znacznym stopniu ułatwi to zidentyfikowanie źródła urazu. 
Wszystkie 3 czynniki materialne:

• 

związany 

z 

czynnością 

wykonywaną 

przez 

poszkodowanego w chwili wypadku,  
• związany z odchyleniem,
• będący źródłem urazu, 

mają  wspólną  klasyfikację  i  w  zależnościom  zaistniałego 
wypadku mogą mieć miejsce takie sytuacje, że:

  będą to 3 różne czynniki,
   będzie  to  jeden  czynnik,  który  powinniście  wpisać 
kodami w pytaniach 22, 24 i 26,
  będą to 2 czynniki jednakowe, a trzeci inny,

Może zaistnieć sytuacja, że któryś z czynników nie wystąpi. 

 Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego 
(pytanie 23) to wydarzenie niezgodne z właściwym 
przebiegiem procesu pracy, które wywołało wypadek.
Jeżeli wypadek nastąpił w wyniku szeregu następujących po 
sobie wydarzeń, to powinno zostać zarejestrowane ostatnie z 
tych wydarzeń.

Wydarzenie powodujące uraz (pytanie 25) opisuje, w jaki 
sposób poszkodowany doznał urazu (fizycznego lub 
psychicznego) spowodowanego przez czynnik materialny.

Przyczyny wypadku (pytanie 27) są to wszelkie braki i 
nieprawidłowości, które bezpośrednio lub pośrednio 
przyczyniły się do powstania wypadku, związane z czynnikami 
materialnymi (technicznymi), z ogólną organizacją pracy w 
zakładzie lub organizacją stanowiska pracy oraz związane z 
pracownikiem.