Rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych
Iwona Denisewicz
Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
Kliniki Kardiochirurgii PUM w
Szczecinie
Rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych
Iwona Denisewicz
Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej
Kliniki Kardiochirurgii PUM w
Szczecinie
Umieralność całkowita (
32
Rehabilitow ani 326/4295 (7.6%)
Nierehabilitow ani 381/4137 (9.2%)
OR 0.80; 95%CI: 0.68-0.93
Spadek ca
łkowitej liczby zgonów o 20.0%
P=0.005
Umieralność sercowa
(18
programów)
Rehabilitow ani 21 1/2706 (7.8%)
Nierehabilitow ani 267/2665 (10.0%)
OR 0.74; 95%CI: 0.61-0.90
Spadek ca
łkowitej liczby zgonów o 26.0%
P=0.002
Taylor RS et al. Am J Med. 2004;116:682-
92
Leon AS et al. Circulation 2005;111:369-
376
Rehabilitacja kardiologiczna definicja
według WHO-1993 r:
,, ogół aktywności i interwencji wymaganych do
osiągnięcia najlepszego możliwego stanu fizycznego,
umysłowego i społecznego aby pacjent z przewlekłą
chorobą sercowo-naczyniową lub po ostrym okresie
choroby był w stanie o własnych siłach ponownie zająć
właściwe mu miejsce w społeczeństwie oraz wieść
aktywne życie ,,
Etapy rehabilitacji kardiologicznej :
•
Etap I szpitalny (OIOK, OIOM, oddział kardiologii, oddział
rehabilitacji kardiologicznej)
•
Etap II (4-12 tygodni)
Rehabilitacja szpitalna
(oddziały rehabilitacji kardiologicznej,
szpitale uzdrowiskowe rehabilitacji kardiologicznej) przeznaczona
dla osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
Rehabilitacja ambulatoryjna
wczesna-poradnie lub zakłady rehabilitacji
kardiologicznej przeznaczona dla pacjentów młodszych z mniejszym ryzykiem.
Rehabilitacja wczesna domowa
–prowadzona w domu pod nadzorem poradni
rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej
•
Etap III późny poszpitalny (sanatorium, oddział dzienny)
•
Etap IV późny domowy
Cele rehabilitacji kardiologicznej:
•
Powrót do normalnego życia
•
Adaptacja do ograniczeń spowodowanych
przez chorobę
•
Identyfikacja i modyfikacja czynników
ryzyka choroby wieńcowej
•
Utrwalenie wyników terapii chirurgicznej
lub zachowawczej
Elementy rehabilitacji kardiologicznej
wspólne dla wszystkich etapów|:
•
Ocena stanu klinicznego chorego
•
Optymalizacja leczenia farmakologicznego
•
Kinezyterapia –stopniowy kontrolowany
wysiłek fizyczny
•
Rehabilitacja psychospołeczna
•
Zwalczanie czynników ryzyka choroby
wieńcowej
•
Edukacja pacjentów i rodzin
Terapia ruchem –plejotropowe efekty
leczenia:
•
Obniżenie spoczynkowego i wysiłkowego ciśnienia tętniczego
•
Redukcja masy ciała
•
Korzystny wpływ na profil lipidowy głównie w zakresie
cholesterolu całkowitego i trójglicerydów
•
Korzystny wpływ na metabolizm weglowodanów i
zmniejszenie insulinooporno ści
•
Zmniejszenie częstości rytmu serca spoczynkowej i
wysiłkowej
•
Poprawa zdolności naczyń do rozkurczu w trakcie wysiłku
•
Korzystna modyfikacja aktywności prozapalnej
•
Poprawa funkcji śródbłonka
•
Poprawa wydolności układu oddechowego
Chorzy kwalifikowani do zabiegów kardiochirurgicznych w
Klinice Kardiochirurgii PUM:
ROK
KOBIETY
WIEK
MĘŻCZYŹNI
WIEK
ŚREDNI WIEK
RAZEM
2006
63,3
60,9
61,6
2007
63,8
61,8
62,4
2008
65
61,5
62,6
2009
65,4
62,3
63,2
Liczba pacjentów operowanych i rehabilitowanych w
Oddziale Rehabilitacji Kliniki Kardiochirurgii PUM :
ROK
LICZBA CHORYCH
OPEROWANYCH
LICZBA CHORYCH
REHABILITOWANYCH
2008
954
284
2009
1044
317
2010
1051
348
2011
355
98
Średnia wartość BMI pacjentów operowanych
kardiochirurgicznie:
23,00
24,00
25,00
26,00
27,00
28,00
29,00
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
BMI
BMI
Chorzy kwalifikowani do zabiegów
kardiochirurgicznych
:
•
Grupa wyższego ryzyka
(podeszły wiek, zmiany
wielonaczyniowe, cukrzyca, niewydolność serca )
•
Grupa niższego ryzyka
(młodzi z izolowanymi
zmianami w naczyniach wieńcowych
zdyskwalifikowani do angioplastyk)
•
Grupa do leczenia operacyjnego wad serca
, zwykle
zabieg dłuższy, zawsze użycie krążenia
pozaustrojowego, większe ryzyko powikłań
zakrzepowo-zatorowych i migotania przedsionków
Chorzy kwalifikowani do zabiegów
kardiochirurgicznych
:
•
Coraz starsi chorzy
•
Coraz częściej kobiety
•
Z licznymi chorobami współistniejącymi
CABG –coronary arteries by-pass grafting
pomostowanie tętnic wieńcowych:
•
leczenie objawowe choroby wieńcowej
•
u 90% chorych zmniejsza a u 75% znosi bóle
dławicowe
•
pomosty zachowują drożność przez 12 lat u 56%
chorych <50 r. ż. , u 69% chorych >50 r. ż.
•
zmniejsza się obniżenie ST w ekg
•
poprawa perfuzji m . sercowego w SPECT
•
proces miażdżycowy w pomostach postępuje 10
krotnie szybciej niż w naczyniach wieńcowych
Operacje zastawkowe serca :
•
Wymiany zastawek: mitralnej (MVR),
aortalnej (AVR), mitralnej i aortalnej
(DVR).
•
Plastyki zastawek z/lub bez wszczepieniem
pierścieni (MVP, AVP, TVP).
Inne zabiegi kardiochirurgiczne :
•
Operacje tętniaków aorty
•
Resekcje tętniaków lewej komory
•
CABG lub operacje zastawkowe połączone
z ablacją chirurgiczną-chirurgiczne
leczenie migotania przedsionków.
•
Operacje tętniaków aorty.
•
Operacje guzów serca.
•
edukacja pacjent ów na temat istoty zabiegu i przebiegu
pooperacyjnego
•
zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu
oddechowego
•
trening mięśni oddechowych
•
nauka oddychania torem brzusznym, torem dolno-
żebrowym
•
nauka efektywnego kaszlu i odkrztuszania
•
omówienie zakazów okresu pooperacyjnego :obracanie
na boki, opieranie na kończynach górnych,ćwiczenia
kończyn górnych
Przygotowanie przedoperacyjne .Co warto
zrobić ?, czego nie wykonujemy ?:
•
Tryb pilny ( w ciągu 24 godzin od podjęcia decyzji o
operacji)- zbyt krótki okres do przygotowania chorego
•
Tryb przyspieszony (konieczność wykonania operacji w
czasie 7-10 dni od momentu decyzji) przygotowanie
możliwe, ograniczone stanem klinicznym pacjent a
•
Tryb planowy (chorzy oczekują na zabieg w szpitalu lub
w domu) można wykorzystać na przygotowanie pacjenta
do zabiegu operacyjnego.
Przygotowanie przedoperacyjne a tryb
zabiegu operacyjnego:
Powikłania pooperacyjne
•
Niewydolność serca
•
Zaburzenia rytmu i przewodnictwa
•
Zespół po perikardiotomii
•
Nawrót dławicy piersiowej
•
Niewydolność oddechowa
•
Powikłania zakrzepowo -zatorowe
•
Powikłania neurologiczne
•
Niestabilność mostka, infekcje ran
•
Udar mózgu lub TIA
Niewydolność serca po operacji
postępowanie
:
•
ograniczenie płynów i soli kuchennej
•
włączenie stosownego treningu fizycznego
•
Farmakoterapia
ACE-I,
B-blokery
leki moczopędne,
naparstnica głównie u chorych z HF i FA
Zaburzenia rytmu i przewodnictwa,
przyczyny:
•
Niedokrwienie i zawał
•
Niewydolność serca
•
Zaburzenia elektrolitowe: hypokaliemia ,
hypomagnezemia
•
Zaburzenia metaboliczne: hypoksemia ,
kwasica
•
Uszkodzenie tkanek , reperfuzja , stres
operacyjny.
Nadkomorowe zaburzenia rytmu :
•
U 20-40% operowanych chorych migotanie
przedsionków
•
Zwykle kilka dni po zabiegu (szczyt 24-72 h)
•
Czynniki predysponujace:
wiek,
płeć męska,
POCHP,
czas krążenia pozaustrojowego i zakleszczenia aorty
•
Powikłania: udar lub TIA, niewydol ność serca
Komorowe zaburzenia rytmu:
•
Najczęściej pobudzenia przedwczesne komorowe -17-
58% chorych
•
Czynniki predysponuj ące :
•
niedokrwienie,
•
upośledzona czynność LK
•
Leczenie : B-blokery,
Amiodarone
poprawa bilansu wodno-elektrolitowego
Zespół po perikardiotomii :
•
Występuje kilka lub kilkanaście dni po operacji.
•
Przyczyny:
odpowiedź autoimunologiczna o typie
autoagresji w połączeniu z infekcją wirusową
(cytomegalowirusem, wirus opryszczki)
•
Objawy:
gorączka, ból w klatce piersiowej, odczyn
osierdziowy-płyn, odczyn opłucnowy-płyn, wzrost OB,
leukocytozy, miana pc-ciał pc sercowych
•
Leczenie :
leki moczopędne , niesterydowe p-zapalne,
Colchicyna, sterydoterapia, możliwe nawroty nawet do
18 miesięcy, leczenie często przewlekłe-kontynuowane
ambulatoryjnie.
Zapalenie śródpiersia:
•
Występuje u 1-4% chorych
•
Przyczyny: głównie infekcja rany po
sternotomii
•
Czynniki predysponuj ące:
otyłość, cukrzyca,
POCHP, sterydoterapia z powodu chorób
współistniejących, reoperacja, czas trwania
zabiegu, poruszanie się przy pomocy kuli
łokciowej
•
Rokowanie poważne: 25% śmiertelności
Powikłania neurologiczne:
•
Występują u około 6% chorych operowanych
kardiochirurgicznie
•
2 typy uszkodzeń mózgu
1 typ-duże (udar ,TIA)
2 typ-upośledzenie funkcji intelektualnych
Czynniki predsyponujące : wiek, nadciśnienie tętnicze,
zmiany miażdżycowe w aorcie, miażdżyca tętnic
szyjnych, migotanie przedsionków, niewydolność serca ,
cukrzyca
Etapy rehabilitacji kardiologicznej
•
Etap I szpitalny (OIOK, OIOM, oddział kardiologii, oddział
rehabilitacji kardiologicznej)
•
Etap II (4-12 tygodni)
Rehabilitacja szpitalna
(oddziały rehabilitacji kardiologicznej,
szpitale uzdrowiskowe rehabilitacji kardiologicznej) przeznaczona
dla osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
Rehabilitacja ambulatoryjna
wczesna-poradnie lub zakłady rehabilitacji
kardiologicznej przeznaczona dla pacjentów młodszych z mniejszym ryzykiem.
Rehabilitacja wczesna domowa
–prowadzona w domu pod nadzorem poradni
rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej
•
Etap III późny poszpitalny (sanatorium, oddział dzienny)
•
Etap IV późny domowy
Rehabilitacja kardiologiczna po zabiegach
kardiochirurgicznyc h –ETAP I
Miejsce rehabilitacji: sala intesnywnego nadzoru 2-3 dni
oddział kardiochirurgii 3 -5 dni
W 1 dobie po zabiegu wprowadzane są następujące elementy rehabilitacji
kardiologicznej zmiana położenia w łóżku, ćwiczenia oddechowe -tor
przeponowy oddychania, pozycja półsiedząca, siadanie.
W 2 dobie po zabiegu: pionizacja, stanie, chodzenie wokół łóżka, ćwiczenia
oddechowe, ćwiczenia przeciwobrzękowe kończyn dolnych.
W 3 dobie po zabiegu : wszystkie powyższe wraz z ćwiczeniami na rotorze
przyłóżkowym.
Kinezyterapia w I etapie powinna być monitorowana zapisem ekg lub
telemetrią.
Rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych :
•
Ocena i monitorowanie stanu klinicznego pacjenta
•
Optymalizacja farmakoterapii kardiologicznej
•
Kinezyterapia :
treningi wytrzymałościowe : interwałowe i ciągłe
•
Edukacja chorych i ich rodzin w zakresie modyfikowania czynników
ryzyka i dalszego leczenia.
•
Terapia psychologiczna : nauka radzenia sobie w sytuacjach
stresowych, kontrolowanie emocji, psychoterapia indywidualna.
Rehabilitacja kardiologiczna po zabiegach
kardiochirurgicznych –ETAP II :
•
2-3 tygodniowy program leczenia
obejmujący
•
Rekonwalescencj ę (pielęgnacja ran
pooperacyjnych, ćwiczenia oddechowe,
ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych,
•
Program treningowy :
•
treningi interwa łowe
•
treningi ciągłe
Przeciwwskazania do kinezyterapii w
trakcie rehabilitacji:
•
Blok A-V III stopnia
•
Choroby zakrzepowo -zatorowe
•
Zator płucny lub obwodowy
•
Ciężkie uogólnione choroby
•
Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
•
Ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego
ponad 20 mm Hg.
•
Chwiejna cukrzyca
•
Ograniczenia ortopedyczne
Bezwzględne przeciwwskazania do
kinezyterapii w trakcie rehabilitacji:
•
Niestabilna choroba wie ńcowa-
niedokrwienne obni żenia odcinka ST.
•
Ciężka niewyrównana niewydolno ść serca
•
Groźne arytmie (narastaj ące przy wysiłku)
•
Zapalenie mięśnia sercowego
•
Tętniak rozwarstwiaj ący aorty
•
choroby ze zwężeniem drogi odpływu
stenoza zastawki aortalnej
kardiomiopatia przerostowa
Kwalifikacja do rehabilitacji
kardiologicznej obejmuje :
Rehabilitacja kardiologiczna
3 tygodnie po OZW lub zabiegu
kardiochirurgicznym
•
Badanie kliniczne chorego
•
Spoczynkowe ekg
•
Wysiłkowe ekg (po 3 tyg od
zabiegu bądź ostergo zespołu
wieńcowego
).
•
Badanie echokardiograficzne
•
24 godzinna rejestracja zapisu
ekg metodą Holtera.
•
Całodobowy pomiar ciśnienia
krwi
•
Badania laboratoryjne
Rehabilitacja kardiologiczna 5 dni po
zabiegu kardiochirurgicznym
•
Badanie kliniczne chorego
•
Spoczynkowe ekg
•
6 minutowy test marszowy
6MTW
•
Badanie
echokardiograficzne
•
24 godzinna rejestracja
zapisu metodą Holtera.
•
Całodobowy pomiar
ciśnienia krwi
•
Badania laboratoryjne
Ocena chorego przed II etapem
rehabilitacji kardiologicznej po OZW
•
Podstawą jest próba wysiłkowa
•
Wyliczamy :
Rezerwę tętna = maksymalne tętno wysiłkowe - tętno spoczynkowe
Tętno treningowe = tętno spoczynkowe + 40-80 % rezerwy tętna
Np. tętno spoczynkowe -80/min
maksymalne tętno wysiłkowe :130/min
rezerwa tętna =130-80 = 50/min
40-80% rezerwy tętna =20-40 /min
Tętno treningowe =80/min + 20-40/min =100-120/min.
Ocena chorego przed II etapem rehabilitacji
kardiologicznej po OZW:
Wyznaczanie wielkości obciążenia bezpiecznego w
trakcie treningów na podstawie próby wysiłkowej.
•
w Watach (jednostka mocy =6,12 kpm/min)
•
w Metach ( 1 Met-zużycie tlenu przez osobę w
spoczynku , siedz ącą przez 1 min-3,5 ml 02/kg masy
/min).
•
Obciążenie w treningu - 40-70% maksymalnego
obciążenia w próbie wysiłkowej.
•
Subiektywna ocena ciężkości wysiłku na 3-4 punkty
w skali Borga.
Rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych.
•
Nie wolno wykonywać próby wysiłkowej przed
upływem 3 tygodni od zabiegu
kardiochirurgicznego
.
•
Wykonujemy
6 minutowy test marszowy 6MTW
–
ocena tętna po marszu przez 6 minut po korytarzu.
•
Oceniamy dystans jaki chory przeszedł
•
Opis samopoczucia chorego
•
Stopień zmęczenia w skali Borga
•
Maksimum tętna treningowego =tętno po 6MTW.
Zasady treningu wysiłkowego po
zabiegach kardiochirurgicznych
•
Kinezyterapia pod kontrolą wykwalifikowanego
personelu (fizjoterapeuci)
•
Monitorowanie s tanu pacjenta ( ekg, tętno i
ciśnienie tętnicze przed i po wysiłku).
•
Przyrost tętna o 20 pobudze ń na minutę
•
Wysiłek oceniony na 3 -4w skali Borga
Subiektywna 0cena ciężkości
wysiłku –Skala Borga:
•
0-wysiłek nieodczuwalny
•
0,5 –minimalny
•
1-bardzo lekki
•
2-lekki
•
3-umiarkowany
•
4-dość ciężki
•
5-6 ciężki
•
7-9 bardzo ciężki
•
10-skrajnie ciężki
Kinezyterapia -rehabilitacja kardiologiczna po
zabiegach kardiochirurgicznych :
•
Sesje treningowe 5 dni w tygodniu
•
3 treningi dziennie trwające do 45 min/dzie ń
•
Do zmęczenia 3-4 punkty w skali Borga
•
Treningi wytrzyma łościowe –wykonywanie wysiłku
dynamicznego o dobranej intensywności.
1. Trening interwa łowy
- etapy z wzrastającym
obciążeniem, przedzielone etapami wysiłku bez
obciążenia-dla osób z niską tolerancją wysiłku
2. Trening ciągły
- obciążenie stałe -dla osób z dobrą
tolerancją wysiłku.
Kinezyterapia -rehabilitacja kardiologiczna po zabiegach
kardiochirurgicznych –trening interwałowy na
cykloergometrze rowerowym :
0
5
10
15
20
25
30
minuty
Edukacja chorych w zakresie znaczenia ruchu, diety
systematyczności leczenia, kontroli czynników ryzyka jak
nadciśnienie tetnicze,cukrzyca :
Etapy rehabilitacji kardiologicznej:
•
Etap I szpitalny (OIOK,OIOM,oddz iał kardiologii, oddz iał rehabilitacji
kardiologicznej)
•
Etap II (4-12 tygodni)
Rehabilitacja szpitalna
(oddziały rehabilitacji kardiologicz nej, szpitale
uzdrowiskowe rehabilitacji kardiologicz nej) przeznaczona dla osób z wysokim
ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
Rehabilitacja ambulatoryjna
wczesna-poradnie lub zaklady rehabilitacji
kardiologicznej przeznaczona dla pacjentów młodszych z mniejszym ryzykiem.
Rehabilitacja wczesna domowa
–prowadzona w domu pod nadzorem poradni
rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej
•
Etap III poźny poszpitalny (sanatorium, oddział dzienny)
•
Etap IV poźny domowy
Rehabilitacja kardiologiczna
etap IV w warunkach domowych:
•
Rehabilitacja poszpitalna –najważniejszy
okres w całym procesie
•
Chory jest najbardziej podatny na sugestie
dotyczące zmiany stylu życia, podatny na
edukację zdrowotną
•
Podejmuje w tym okresie decyzje
dotyczące dalszego życia
Rehabilitacja kardiologiczna etap
IV w warunkach domowych:
Chory po leczeniu kardiochirurgicznym kontynuuje wyuczony
wysiłek fizyczny w warunkach domowych 4 x w tyg . 40 minut.
treningi na rowerze stacjonarnym,
nordic walking,
spacery
ćwiczenia na bieżni
Najlepiej przy wsparciu i motywacji ze strony lekarza pierwszego kontaktu.
Rehabilitacja kardiologiczna etap IV w warunkach
domowych ze wsparciem lekarza pierwszego kontaktu:
Optymalizacja farmakoterapii kardiologicznej
Po wszczepieniu protezy biologicznej zastawki:
•
Leczenie przeciwkrzepliwe co najmniej 3 miesiące .
•
Zabiegi stomatologiczne w osłonie antybiotykowej
•
Konsultacja lekarska wszystkich stanów gorączkowych
•
Terapia statynami ze względu na wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy po zabiegu
kardiochirurg icznym ,w małej dawce przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym.
Po wszczepieniu protezy mechanicznej zastawki:
•
Leczenie przeciwkrzepliwe do końca życia
•
Zabiegi stomatologiczne w osłonie antybiotykowej
•
Konsultacja lekarska wszystkich stanów gorączkowych
•
Terapia statynami ze względu na wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy po zabiegu
kardiochirurg icznym ,w małej dawce przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym..
Rehabilitacja kardiologiczna etap IV w warunkach
domowych ze wsparciem lekarza pierws zego
kontaktu:
Optymalizacja farmakoterapii kardiologicznej
Po pomostowaniu aortalno-wieńcowym
( CABG):
•
B-bloker
•
Aspiryna
•
Statyna
•
ACE-inhibitor
•
Modyfikacja czynników ryzyka : kontrola wagi ciała,obwodów pasa
<94 cm –M, < 88 cm kobiety dieta, palenie tytoniu, kontrola
ciśnienia, kontrola wyrównania cukrzycy, kontrola gospodarki
lipidowej
Rehabilitacja kardiologiczna etap
IV w warunkach domowych :
Zalecenia dla chorych po zabiegach kardiochirurgicznych
•
Zakaz palenia tytoniu
•
Zalecenia dietetyczne : drób,ryby, ograniczenie spożycia
węglowodanów, tłuszczów.
•
Kontrola wyrównania cukrzycy, dieta cukrzycowa.
•
Kontrola ciśnienia tętniczego wartość optymalna <120/80 mmHg.
•
Kontrola LDL cholesterolu z poziomem wskazanym
< 70 mg /dl po CABG.
•
Kontrola LDL cholesterolu z poziomem wskazanym
< 100 mg /dl po operacjach zastawkowych.
•
Kontrola wskaźnika INR ,po 7 dniach od zakończenia hospitalizacji,
po ustabilizowaniu wartości ( INR 2,0-3,0) raz na miesiąc.
•
Kontrola morfologii i jonogramu po 7 dniach od zakończenia
hospitalizacji.
•
Efekty nowoczesnego leczenia kardiochirurgicznego nie
będą w pełni wykorzystane jeżeli nie będzie prowadzona
rehabilitacja i prewencja chorób układu krążenia.
•
Zaniechanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
po zabiegach kardiochirurgicznych jest błędem w sztuce.
