REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

FARMAKOTERAPIA

Farmakologiczne
leczenie spastyczno

Ğci

W pracy omówiono podstawowe metody ogólnej i miejscowej farmakoterapii spastyczno

Ğci. Szczegóáowo przedstawiono

zasady leczenia przy pomocy toksyny botulinowej oraz baklofenu podawanego podpaj

Ċczynówkowo za pomocą tzw. pomp

baklofenowych.

pastyczność, zarówno pochodzenia rdzeniowego, jak i mó-
zgowego, będąca pierwotnym objawem uszkodzenia central-

nego układu nerwowego, prowadzi do różnego stopnia upośle-
dzenia funkcjonalnego chorych. Jej kliniczne konsekwencje
są jednym z podstawowych problemów leczenia, determinu-
jąc niejednokrotnie osiągane efekty lecznicze. Wraz z inny-
mi objawami uszkodzenia tzw. „górnego neuronu ruchowego”
spastyczność współistnieje z upośledzeniem funkcjonalnym,
obniża komfort życia chorych i niejednokrotnie ogranicza moż-
liwości pielęgnacyjne. Ortopedycznymi powikłaniami spastycz-
ności są: zmiany degeneracyjne mięśni, przykurcze o charak-
terze dynamicznym lub/i statycznym, niestabilność stawów
oraz ich zwichnięcia, zmiany zwyrodnieniowo-zniekształca-
jące powierzchni stawowych, a w konsekwencji ból. Poszuki-
wanie nowych możliwości leczenia spastyczności doprowa-
dziło do wprowadzenia do praktyki klinicznej nowoczesnych
metod opartych na iniekcjach toksyny botulinowej lub podpa-
jęczynówkowych infuzji baklofenu przy użyciu tzw. pomp ba-
klofenowych.

Celem pracy jest przedstawienie obecnie stosowanych farma-

kologicznych metod leczenia spastyczności i jej następstw. Nie
można traktować poniższej pracy jako prezentacji ewolucji metod
terapeutycznych, gdyż każda z nich ma zastosowanie w zależno-
ści od specyficznie istniejących warunków klinicznych.

Leczenie spastyczności i jej następstw obejmuje swoim zakre-

sem różnorodne formy lecznicze: od metod farmakologicznych
i fizjoterapeutycznych, jak np. leczenie toksyną botulinową i in-
nymi preparatami chemodenerwacyjnymi, gipsowanie korekcyj-
ne czy też zaopatrzenie ortopedyczne, aż po metody operacyjne,
takie jak implantacja pompy baklofenowej. Nie można również
pominąć metod leczenia ortopedycznego – operacyjnego. Ostat-
nie mają jednak na celu korekcje wtórnych następstw spastycz-
ności. Wybór właściwej metody zależy od stopnia nasilenia spa-
styczności i jej skutków, takich jak przykurcze lub zwichnięcia
stawów, stanu funkcjonalnego chorego, jego wieku i określone-
go celu leczenia.

Ustalenie optymalnych metod leczenia chorego z niedowła-

dami spastycznymi oraz określenie jego celów wymaga zbliże-
nia stanowisk i poglądów diagnostyczno-leczniczych zespołu
leczącego. Podstawa współpracy powinna być oparta na wspól-
nych poglądach diagnostycznych mających na celu ocenę funk-
cjonalną i kliniczną chorego. Badanie kliniczne obejmujące ele-
menty oceny funkcjonalnej stanu chorego określa stopień jego
rozwoju neurofizjologicznego. W celu przeprowadzenia szcze-
gółowej oceny wyników leczenia należy stosować obiektyw-
ne skale oceny funkcjonalnej, np. Gross Motor Function Mea-

sure, OFC, skalę Rankin itp. Określeniu napięcia mięśniowego
poprzez szczegółową ocenę zakresu ruchów w stawach służy
stosowana metoda oceny ortopedycznej – dynamiczna, ocena
zakresu ruchów oparta na zasadach metody Tardieu oraz ska-
la Ashwortha. Rzeczywista wartość diagnostyczna tych metod
uwidacznia się po wielokrotnym ich wykonaniu i porównaniu
przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia i po jego
wykonaniu. Przeprowadzona w ten sposób subiektywna oce-
na stanu dynamicznego mięśni pozwala na oszacowanie zabu-
rzeń bilansu mięśniowego okolicy stawów. Badanie siły mię-
śniowej (ze względu na charakter niedowładów) wydaje się
być nieprzydatne. Porównanie wyników pomiarów klinicznych
spastyczności w trakcie trwania leczenia pozwala na rzetel-
ną i obiektywną ocenę uzyskanych efektów terapeutycznych.
Należy pamiętać, że bezpośrednim efektem leczenia spazmo-
litycznego jest obniżenie spastyczności poszczególnych grup
mięśniowych. Oczekiwane efekty funkcjonalne leczenia ma-
ją charakter wtórny i nie w pełni zależą od zastosowanej me-
tody leczenia spazmolitycznego.

Cele leczenia spastyczności i jej następstw to poprawa funkcjo-

nalna, zapobieganie zwichnięciom stawów, zapobieganie rozwo-
jowi dolegliwości bólowych oraz poprawa kosmetyczna.

Niezwykle dyskusyjnym wydaje się być zagadnienie ustalenia

optymalnego momentu określonej interwencji leczniczej. Jedy-
nym racjonalnym kryterium jest stan funkcjonalny chorego, oce-
niany w oparciu o skale oceny funkcjonalnej, stopień nasilenia
spastyczności i jej skutków wtórnych oraz wiek biologiczny. Pod-
jęcie próby leczenia powinno być uwarunkowane stanem intelek-
tualnym chorego, stopniem jego oczekiwań funkcjonalnych oraz
stopniem akceptacji i dostosowania otaczającego środowiska.

Charakterystyka metod

farmakoterapii spazmolitycznej

Farmakoterapia ogólna
Wybór metody leczenia uzależniony jest od nasilenia spastycz-
ności, lokalizacji i stopnia utrwalenia zmian. Ważnym zagadnie-
niem jest problem racjonalnego leczenia spastyczności w przebie-
gu różnych schorzeń, mający zawsze na uwadze poprawę jakości
życia chorego.

Podstawową zasadą przy stosowaniu doustnych leków miore-

laksacyjnych jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek i stop-
niowe ich zwiększanie, tak aby zminimalizować wystąpienie ob-
jawów niepożądanych. Do najważniejszych leków stosowanych
ogólnie zalicza się: baklofen, benzodiazepiny (diazepam, klona-
zepam, tetrazepam, klorazepam dwupotasowy oraz ketazolam),
dantrolen i tizanidynę.

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

FARMAKOTERAPIA

Baklofen (kwas beta-4 chlorofenylo-gammaaminomasłowy) jest
analogiem kwasu gammaaminomasłowego (GABA), ośrodkowo
wpływającym na rozkurcz mięśni szkieletowych. Ogranicza uwal-
nianie aminokwasów pobudzających selektywnie, hamuje prze-
wodnictwo mono- i polisynaptyczne z wielu włókien czuciowych
na poziomie rdzenia kręgowego oraz zmniejsza aktywność neu-
ronu gamma albo interneuronów kontrolujących gamma moto-
neurony. Lek przeważnie jest dobrze tolerowany, a działania nie-
pożądane związane są z obniżeniem napędu psychoruchowego
i sennością.

Benzodiazepiny zwiększają uwalnianie endogennego kwasu

gammaaminomasłowego, nasilając hamowanie pre- i postsynap-
tyczne. Przy stosowaniu leków z tej grupy może dojść do wystą-
pienia zjawiska tolerancji i uzależnienia, pobudzenia, bezsenno-
ści czy halucynacji. Przedawkowanie grozi natomiast śpiączką
i depresją ośrodka oddechowego. Należy mieć także na uwadze
możliwość pojawienia się reakcji paradoksalnych w postaci na-
silenia spastyczności.

Dantrolen, lek hamujący uwalnianie wapnia z retikulum sar-

koplazmatycznego, działający obwodowo, wpływa bezpośrednio
na aparat kurczący w obrębie mięśni szkieletowych. Stosowany
jest głównie u chorych z przewlekłą dystonią warunkującą niski
poziom sprawności funkcjonalnej oraz u chorych źle tolerujących
leczenie baklofenem lub benzodiazepinami. Preparat może pro-
wadzić do uszkodzenia wątroby manifestującego się wzrostem po-
ziomu enzymów wątrobowych, zapaleniem i żółtaczką.

Tizanidyna, antagonista receptorów alfa

-adrenergicznych,

wzmacnia presynaptyczne działanie hamujące w interneuronach
rdzeniowych. Najczęstszymi niepożądanymi działaniami prepa-
ratu są: suchość w jamie ustnej, bezsenność, bradykardia oraz ob-
niżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Najczęstsze powikłania i objawy niepożądane ogólnej farma-

koterapii spastyczności to: senność, uczucie zmęczenia, znuże-
nia, ospałość, bóle i zawroty głowy, euforia, obniżenie nastroju,
halucynacje, drgawki, encefalopatie, nudności, wymioty, nietrzy-
manie moczu i stolca, osłabienie siły mięśniowej, impotencja, re-
akcje alergiczne, podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych,
zespoły „odstawienne” ze znacznym wzrostem spastyczności, ha-
lucynacjami, rozwojem psychozy maniakalnej i drgawkami.

Farmakoterapia miejscowa
– domięśniowe iniekcje toksyny botulinowej
Toksyna botulinowa typu A jest białkiem produkowanym przez
beztlenowe bakterie Clostridium botulinum. Stanowi jedną z naj-
lepiej znanych i równocześnie najsilniejszych trucizn pokarmo-
wych – jad kiełbasiany. Cząsteczka toksyny botulinowej składa się
z dwóch łańcuchów proteinowych. Mechanizm jej działania polega
na wiązaniu cząsteczek neuroprzekaźnika acetylocholiny i zablo-
kowaniu wydzielania toksyny do przestrzeni synaptycznej synapsy
nerwowo-mięśniowej. Uszkodzone w ten sposób zakończenie ner-
wowe ulega stopniowej regeneracji, w wyniku czego następuje po-
nowne podjęcie jej czynności. Zjawisko to warunkuje odwracalność
efektu leczenia toksyną botulinową. Średni czas utrzymywania się
efektu terapeutycznego po miejscowym podaniu toksyny botulino-
wej wynosi około 3 miesiące. Kolejnym mechanizmem eliminują-
cym obecność toksyny botulinowej w organizmie jest proteolitycz-
na czynność enzymatyczna wewnątrz komórki nerwowej.

Cele zastosowania toksyny botulinowej u chorych z niedo-

władami spastycznymi są zbieżne z ogólnymi celami leczenia

spastyczności i jej skutków. Wskazania ograniczają się do sta-
nów, w których:
1. spastyczność ogranicza możliwości i rozwój funkcjonalny cho-

rego,

2. spastyczność utrudnia lub uniemożliwia prowadzenie czyn-

ności pielęgnacyjno-higienicznych,

3. spastyczność jest przyczyną dolegliwości bólowych,
4. istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się przykurczów stawo-

wych, deformacji kostnych lub zwichnięć stawów,

5. spastyczność jest przyczyną defektów kosmetycznych.

Leczenie przy pomocy toksyny botulinowej jest skuteczne jedy-
nie w przypadkach zniekształceń o charakterze dynamicznym.
Ogranicza to możliwość zastosowania ww. leczenia u dzieci z po-
stacią spastyczną porażeń, u których deformacje mają charakter
dynamiczny, oraz dorosłych we wczesnych fazach rozwoju wtór-
nych następstw spastyczności. Skuteczność kliniczna leczenia
toksyną botulinową wzrasta w przypadkach porażeń mieszanych
spastyczno-dystonicznych lub niedowładach dystonicznych, dla
których toksyna botulinowa jest lekiem z wyboru. W Polsce do-
stępne są dwa preparaty toksyny botulionowej: Botox (prod. Aler-
gan, USA) oraz Dysport (Ipsen, Francja). Skuteczność kliniczna
obu preparatów jest porównywalna, różnice dotyczą głównie bra-
ku jednolitych jednostek terapeutycznych.

Powikłania leczenia są zazwyczaj rzadkie. Najczęstsze powi-

kłania i objawy niepożądane to: przejściowy stan podgorączkowy,
przejściowe ogólne osłabienie, obrzęk miejscowy, ból w miejscu
podania, uaktywnienie padaczki oraz objawy wynikające z dyfu-
zji leku do sąsiednich okolic (nietrzymanie moczu u dzieci).

Farmakoterapia ogólna
– podpajęczynówkowe infuzje baklofenu
Kolejną metodą farmakologicznego leczenia spastyczności po-
chodzenia rdzeniowego i mózgowego jest dokanałowe podawa-
nie baklofenu przy pomocy pompy baklofenowej. Baklofen jest
strukturalnym odpowiednikiem kwasu gamaaminomasłowego
(GABA), agonistą jego receptorów, którego działanie osłabia mo-
no- i polisynaptyczne pobudzenia na drodze hamowania wydziela-
nia neurotransmiterów. Efekty kliniczne, jak wynika z obserwacji
własnych oraz z literatury, polegają na zmniejszeniu spastyczno-
ści, poprawie funkcjonalnej oraz poprawie możliwości pielęgna-
cyjnych. Terapii tej poddawani są pacjenci z ciężką spastyczno-
ścią w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego, stwardnienia
rozsianego i urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Chorzy
zakwalifikowani do założenia pompy baklofenowej muszą speł-
niać ściśle określone kryteria:
1. ciężka spastyczność w przebiegu mózgowego porażenia dzie-

cięcego, stwardnienia rozsianego lub urazowego uszkodzenia
rdzenia kręgowego,

2. spastyczność ograniczająca w znaczny sposób możliwości

funkcjonalne i pielęgnacyjne pacjenta,

3. pacjent rokujący poprawę funkcji i możliwości pielęgnacyj-

nych po ograniczeniu spastyczności,

4. spastyczność przewlekła, trwająca minimum dwanaście mie-

sięcy,

5. wiek pacjenta powyżej czterech lat (wg ostatnich danych nie-

koniecznie),

6. w przypadku pacjenta wcześniej operowanego czas od ostat-

niej operacji musi wynosić minimum dwanaście miesięcy,

Spastyczno

Ğü

Dystonia

Hipotonia

Atetoza

Ataksja

Farmakoterapia ogólna

xxx

Toksyna botulinowa

xxxxx

Pompa baklofenowa

xxxxx

Īe dawki

Tabela 1. Skuteczno

Ğü farmakologicznego leczenia zaburzeĔ napiĊcia miĊĞniowego

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

FARMAKOTERAPIA

7. chory ze spastycznością oporną na leki doustne lub pacjent

nie tolerujący leków doustnych,

8. pacjent, u którego wykluczono istnienie jakichkolwiek zabu-

rzeń w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale
kręgowym,

9. pacjent i jego rodzina są zmotywowani do leczenia spastycz-

ności przy pomocy tej terapii i aktywnie współpracują z ze-
społem terapeutycznym,

10. miejsce zamieszkania pacjenta jest oddalone nie więcej niż

dwieście kilometrów od ośrodka terapeutycznego,

11. wyrównany stan ogólny chorego.

Przeciwwskazania do założenia pompy baklofenowej to: zły stan
ogólny, zarówno o charakterze ostrym, jak i przewlekłym, aler-
gia lub nadreaktywność na baklofen w wywiadzie, ciąża, okres
menopauzy, stan po udarze krwotocznym lub niedokrwiennym
mózgu, ostra lub przewlekła niewydolność nerek, niewydolność
wątroby, choroby przewodu pokarmowego oraz brak współpra-
cy ze strony pacjenta.

Po zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia dokanałowo poda-

wanym baklofenem dokonuje się wyboru właściwego modelu
pompy baklofenowej. Wyróżniamy dwa rodzaje pomp baklofe-
nowych (w Polsce dostępne są obecnie dwa rodzaje):
1. automatyczne – dawka leku sterowana przy pomocy zewnętrz-

nego sterownika (prod. Medtronic, USA):
• pompy z rezerwuarem 20 ml stosowane u dzieci poniżej

25 kilogramów masy ciała,

• pompy z rezerwuarem 40 ml stosowane u pozostałych pa-

cjentów.

2. pneumatyczne – dawka leku sterowana zmianą jego stęże-

nia w zbiorniku (prod. Medtronic, USA lub Johnson&John-
son, USA) – pojemność zbiorników jest uzależniona od pro-
ducenta.
Pompy automatyczne charakteryzują się krótszą trwałością

(do ok. 8 lat), lecz łatwiejszą obsługą, pompy pneumatyczne ma-
ją natomiast znacznie dłuższą „przeżywalność” (do 18 lat), lecz
ich obsługa jest nieco trudniejsza i mniej komfortowa dla chore-
go i leczącego. Pompę baklofenową zakłada się choremu w wa-
runkach sali operacyjnej. Umieszcza się ją w podskórnej kieszon-
ce, w przedniej ścianie brzucha, skąd wyprowadzony jest cewnik
biegnący podskórnie, łączący pompę z przestrzenią podpajęczy-
nówkową na poziomie lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Koń-
cówka cewnika umieszczona jest śródkanałowo na poziomie od-
cinka piersiowego – jego wysokość uzależniona jest od potrzeb
klinicznych chorego.

Kolejnym etapem leczenia jest ustalenie dawki leku optymal-

nej dla danego chorego. Wszyscy pacjenci poddawani są wstęp-
nej próbie klinicznej, w celu określenia dawki leku, na którą od-
powiadają. Polega ona na jednorazowym podaniu 25 Pg baklofenu
lub wielokrotności tej dawki. Uzyskany efekt kliniczny warun-
kuje podjęcie decyzji o implantacji pompy i ustaleniu wstępnej
dawki dobowej leku. Jeśli pacjent odpowiada na jedną z tych da-
wek, terapia jest kontynuowana, jeśli nie – leczenie należy prze-
rwać. Bezpośrednio po podaniu leku u chorych bada się czyn-
ność oddechową, tętno, napięcie mięśniowe, spastyczność (wg
skali Ashwortha) oraz zachowanie i obecność ruchów mimowol-
nych. W okresie poimplantacyjnym prowadzona jest intensywna
edukacja pacjenta i jego rodziny oraz kontynuowane jest lecze-
nie rehabilitacyjne. Po opuszczeniu szpitala (czas hospitalizacji
nie przekracza zazwyczaj 7 dni) chorzy odbywają okresowe ba-
dania kontrolne w trybie ambulatoryjnym, mające na celu usta-
lenie optymalnej dawki leku oraz uzupełnienie rezerwuaru pom-
py. Dobór dawki leku optymalnej dla potrzeb chorego wymaga
zazwyczaj ok. 6 miesięcy.

Jak wynika z danych z literatury leczenie dokanałowo poda-

wanym baklofenem ma duży wpływ na zmniejszenie spastyczno-
ści, poprawę funkcji pęcherza moczowego, zmniejszenie ruchów

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

mimowolnych. U 70% chorych w istotnym stopniu poprawia się
komfort życia oraz możliwość pielęgnacji. Ze względu na brak
objawów uodpornienia na leczenie jego skuteczność nie zmniej-
sza się podczas kontynuowania terapii. Najczęstsze powikłania
i objawy niepożądane to:
1. komplikacje polekowe: depresja ośrodka oddechowego, hipo-

tensja, osłabienie pamięci, nadciśnienie tętnicze, drgawki, ob-
niżenie nastroju,

2. komplikacje „kieszonki” (miejsca osadzenia pompy baklofeno-

wej): martwica skóry, ból w okolicy wszczepionej pompy ba-
klofenowej, infekcja, miejscowe nagromadzenie się płynu su-
rowiczego, nagromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego,

3. komplikacje „cewnikowe”: złamanie, przemieszczenie, rozłą-

czenie czy obrzęk tkanek w okolicy cewnika,

4. przedawkowanie leku z powodu wad pompy baklofenowej.

Dane z piśmiennictwa częściej wskazują na wyniki leczenia
ww. metodą spastyczności tzw. „pochodzenia rdzeniowego”.
Znacznie mniej publikacji traktuje o zastosowaniu tej meto-
dy w leczeniu chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Wspólną cechą doniesień jest zmniejszenie liczby potrzeb ope-
racyjnych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym leczo-
nych podpajęczynówkowo podawanym baklofenem. Szczegól-
nie korzystne rezultaty opisywane są w przypadkach porażeń
mieszanych spastyczno-dystonicznych. Uzyskane z naszych ob-
serwacji wyniki wskazują na statystycznie istotne zwiększenie
zakresu ruchów w obrębie wszystkich badanych stawów oraz
zmniejszenie stopnia spastyczności mięśni. Reakcja mięśni koń-
czyn górnych występuje później niż w obrębie kończyn dolnych
i jest nieco słabiej wyrażona.

Omawianie farmakologicznych metod leczenia spastyczności
nie może być przeprowadzone w oderwaniu od metod rehabili-
tacyjnych i fizjoterapeutycznych. Ich znaczenie spazmolityczne
odgrywa zdecydowanie mniejszą rolę w leczeniu wzmożonego
napięcia mięśniowego, lecz nie mogą zostać pominięte jako me-
tody stymulujące i utrwalające poprawę funkcjonalną. Obecnie,
w czasach dużych możliwości wyboru optymalnych metod le-
czenia spastyczności, stoimy przed decyzją leczniczą dotyczącą
podjęcia optymalnych środków terapeutycznych. Jedne charak-
teryzują się skutecznością miejscową bądź odcinkową, inne, np.
metody operacyjne, bardziej znoszą skutki spastyczności, ją sa-
mą pozostawiając bez zmiany. Nie bez znaczenia w tych przypad-
kach jest obserwacja reakcji mięśni antagonistycznych, których
napięcie, a również spastyczność, jest wypadkową całości złożo-
nych procesów biomechanicznych kończyny, tzw. „reakcji dźwi-
gniowo zależnych”. Toksyna botulinowa bądź podpajęczynówko-
we podawanie baklofenu przy pomocy pomp baklofenowych to
kolejne opcje leczenia, które mogą być stosowane w uzasadnio-
nych przypadkach. Żadnej z przedstawionych wyżej metod nie
należy traktować w oderwaniu od pozostałych. Ich wzajemnie
uzupełnianie się oraz kolejne następowanie decyduje o sukcesie
leczenia. Istotne znaczenie przy doborze leczenia ma dokładna
ocena charakteru porażeń i ruchów mimowolnych. Znajomość
oddziaływania terapeutycznego poszczególnych metod leczenia
na określone typy niedowładów ułatwia dobór właściwej meto-
dy leczenia (tabela 1, s. 38). Ostatecznym celem farmakologicz-
nego leczenia spastyczności jest poprawa jakości życia chorych
oraz wzrost ich samooceny.

R HAB

MED

. M

AREK

ħWIAK

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dzieci

Ċcej

AM w Poznaniu

e-mail: mjozwiak@spastycznosc.pl

Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”
(www.rehabilitacja.elamed.pl)