str_22_23_24

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

KINEZYTERAPIA

Choroby uk

áadu tĊtniczego, Īylnego i cháonnego dotyczą przede wszystkim koĔczyn dolnych. Ich leczenie ma na celu

przywrócenie ci

ągáoĞci krąĪenia krwi lub poprawĊ hemodynamiki przepáywu i odpáywu krwi oraz cháonki. Objawy zabu-

rze

Ĕ krąĪenia w zakresie koĔczyn dolnych wiąĪą siĊ nierozerwalnie z upoĞledzeniem funkcji ruchowych, w nastĊpstwie

czego dochodzi do ogólnego ograniczenia sprawno

Ğci chorego i znacznego pogorszenia jakoĞci Īycia. StopieĔ zaawan-

sowania choroby niedokrwiennej ko

Ĕczyn lub przewlekáej niewydolnoĞci Īylnej czy cháonnej decyduje wprost proporcjo-

nalnie o wielko

Ğci upoĞledzenia ruchowego.

Rehabilitacja ruchowa

osób ze schorzeniami naczy

Ĕ obwodowych

Ĕczyn dolnych – cz. I

ehabilitacja chorych leczonych z po-
wodu niewydolności naczyń obwo-

dowych jest działaniem kompleksowym,
wymagającym współpracy wielu specjali-
stów: lekarza, fizjoterapeuty, psychologa,
pielęgniarki, asystenta socjalnego, a w ra-
zie potrzeby ergoterapeuty. Powinna być
procesem zapoczątkowanym jak najwcze-
śniej, ciągłym, skoordynowanym i nadzo-
rowanym oraz dobranym indywidualnie
do pacjenta.

Kompleksowa rehabilitacja pacjentów

leczonych z powodu chorób naczyń obwo-
dowych obejmuje:
– ocenę stanu klinicznego chorego,
– optymalizację leczenia farmakologicz-

nego,

– rehabilitację medyczną – stopniowe

i kontrolowane podejmowanie wysił-
ku fizycznego, dostosowanego do in-
dywidualnych możliwości chorego,

– rehabilitację psychospołeczną – mają-

cą na celu nauczenie chorego radze-
nia sobie w sytuacjach stresorodnych,
stanach emocjonalnych, takich jak lęk
i/ lub depresja, akceptacji ograniczeń
wynikających z następstw choroby,

– diagnostykę i zwalczanie czynników ry-

zyka chorób naczyń obwodowych,

–

modyfikację stylu życia,

– edukację pacjentów i ich rodzin,
– monitorowanie efektów kompleksowej

rehabilitacji.
Kwalifikacji pacjentów do rehabilitacji

na poszczególnych etapach leczenia do-
konuje angiolog na podstawie oceny sta-
nu klinicznego, z określeniem wydolno-
ści wieńcowej i ogólnej chorego, ukrwie-
nia kończyn z podaniem wskazań i prze-
ciwwskazań.

Fizjoterapeuta rozpoczyna pracę z cho-

rym na zlecenie lekarza, uwzględniając dia-
gnozę, stan ogólny chorego, stan ukrwie-
nia obwodowego kończyn, ewentualne po-
wikłania i przeciwwskazania, ustalając in-
dywidualny program rehabilitacji, zależ-

nie od metody leczenia zachowawczego
lub chirurgicznego.

Rehabilitacja

w chorobach uk

áadu tĊtniczego

Najczęstszą przyczyną niedokrwienia koń-
czyn dolnych jest miażdżyca zarostowa tęt-
nic. Zmiany metaboliczne prowadzą do
zwężenia lub całkowitego zamknięcia du-
żych naczyń tętniczych doprowadzających
krew do różnych narządów w tym również
kończyn. Lokalizacja tych zmian decydu-
je o obszarze niedokrwienia. W przypadku
kończyn dolnych zmiany miażdżycowe do-
tyczą aorty, tętnic biodrowych, tętnic udo-
wych i tętnic obwodowych kończyn. Im
zmiany obturacyjne są „niżej” położone
i obejmują naczynia tętnicze mniejszego
kalibru, tym nasilenie zmian niedokrwien-
nych i związane z tym dolegliwości są za-
zwyczaj większe.

Głównym objawem niedokrwienia koń-

czyny jest ból. Początkowo wystąpienie bó-
lu wiąże się z wysiłkiem (w kończynach
dolnych z chodzeniem) i ma charakter tzw.
chromania przestankowego. Pojawia się po
przejściu określonego dystansu, najczęściej
w łydkach. Dystans, po którym wystąpi ból,
jest miarą postępu niedokrwienia kończyny.
Skrajne niedokrwienie charakteryzuje się
bólami spoczynkowymi. Są to trwałe bóle
stopy i podudzi nieco zmniejszające się po
opuszczeniu kończyny. Inne objawy niedo-
krwienia to: oziębienie, bladość skóry, zanik
owłosienia, zaniki mięśni i zaburzenie czu-
cia powierzchownego. Przy dalszym postę-
pie choroby następuje zasinienie skóry oraz
postępujące zmiany troficzne do martwicy
palców i owrzodzeń podudzi włącznie.

Objawy niedokrwienia o różnym stop-

niu nasilenia towarzyszą innym przewle-
kłym chorobom naczyń tętniczych, takim
jak zarostowo-zakrzepowe zapalenie na-
czyń (choroba Bűrgera), choroby naczyń
obwodowych o charakterze immunovascu-
litis, angiopatie cukrzycowe oraz zespoły

uciskowe. Choroby naczyń tętniczych mo-
gą mieć charakter ostry, pojawiający się
w sposób nagły i mają tło zatorowe, zakrze-
powe lub urazowe. W tych przypadkach
objawy niedokrwienia pojawiają się nagle,
a towarzyszący im ból i inne cechy niedo-
krwienia kończyny rozwijają się w bardzo
krótkim czasie i mają duże nasilenie.

Bardzo zaawansowane, skrajne niedo-

krwienie określa się mianem „krytyczne-
go niedokrwienia kończyny”. W tym sta-
dium choroby często jedynym postępowa-
niem jest amputacja kończyny.

Niezbędnym warunkiem rozpoczęcia

rehabilitacji jest zmotywowanie chorego
i jego pozytywne nastawienie do fizjote-
rapii. Wśród chorych z niewydolnością
naczyń obwodowych, przede wszystkim
z przewlekłym niedokrwieniem tętniczym
kończyn dolnych, stwierdza się często ner-
wice, zwłaszcza depresyjne, spowodowane
przewlekłością schorzenia, np. połączoną
z dokuczliwymi bólami (III, IV stadium nie-
dokrwienia), lękiem przed amputacją koń-
czyny i inwalidztwem. Celem rehabilitacji
jest zwiększenie ukrwienia kończyny nie-
dokrwionej, zmniejszenie deficytów czyn-
nościowych i masy mięśniowej w następ-
stwie przewlekłego procesu chorobowego
oraz poprawa jakości życia pacjenta.

Zasady treningu fizycznego chorych

z przewlekłą niewydolnością tętniczą
obejmują:
– uzyskanie motywacji chorego,
– ocenę wydolności fizycznej,
– określenie obciążenia: intensywności

treningu, częstotliwości, czasu trwania
i rodzaju wysiłku,

– prowadzenie stałego nadzoru, kontroli

i oceny,

– indywidualizację,
– systematyczność i cykliczność,
– ciągłość rehabilitacji.

Do efektów treningu fizycznego w pre-

wencji wtórnej przewlekłej niewydolności
tętniczej należą:

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

KINEZYTERAPIA

– kształtowanie prawidłowych nawy-

ków, a więc dbałość o kończyny nie-
dokrwione, usuwanie czynników ry-
zyka miażdżycy, zapobieganie następ-
stwom ograniczonej aktywności ru-
chowej,

– poprawa i kompensacja krążenia obwo-

dowego, dzięki tworzeniu się krążenia
obocznego,

– zwiększenie przepływu krwi w obsza-

rze niedokrwionym kończyny,

– poprawa siły mięśni niedokrwionych,
– poprawa koordynacji nerwowo-mię-

śniowej warunkującej efektywny, eko-
nomiczny chód,

– wydłużenie dystansu chromania prze-

stankowego,

– łagodzenie dolegliwości związanych

z chorobą (chromanie przestankowe,
subiektywna tolerancja bólu),

– oddziaływanie psychologiczne,
– poprawa sprawności ogólnej i mecha-

nizmów adaptacyjnych do wysiłku fi-
zycznego,

– poprawa jakości życia.

Możliwości treningu fizycznego cho-

rych z przewlekłą niewydolnością tętni-
czą zależą od:
– diagnozy:

• lokalizacji zmian niedokrwien-

nych,

• stadium niedokrwienia (I-IV),

• charakteru zaburzeń ukrwienia (po-

wierzchowny, głęboki).

– wyniku badań przedmiotowych (indeks

kostka-ramię, test na bieżni ruchomej –
dystans chromania),

– chorób współistniejących,
–  oceny wydolności ogólnej organizmu,
–  aktywności ruchowej przed chorobą,
–  przebytego leczenia (farmakologiczne-

go, operacyjnego).
Ocena czynnościowa chorych z prze-

wlekłą niewydolnością tętniczą kwalifi-
kowanych do rehabilitacji w okresie po-
szpitalnym późnym powinna uwzględ-
niać:
– dystans chromania (względny, bez-

względny) – próba marszowa,

– wskaźnik kostka-ramię,
– natężenie bólu chromania,
– inne, np. próbę pięciu krzeseł, ocenę

równowagi (full tandem stand), test
wspięć na palce (Tip Toe Test), próbę
Ratschowa.
Stopień zaawansowania przewlekłego

niedokrwienia tętniczego można ocenić
według klasyfikacji Fontaine’a lub Ruthe-
forda. W Europie najbardziej powszech-
na jest skala Fontaine’a, której podstawą
są objawy kliniczne choroby. Jest to po-
dział prosty, ale mało dokładny, zwłasz-
cza w odniesieniu do oceny skuteczności
leczenia.

W klasyfikacji Rutheforda wykorzy-

stano zdolność chorego do wykona-
nia próby wysiłkowej na bieżni rucho-
mej oraz ocenę nasilenia objawów nie-
dokrwienia. Stosowany jest 5-minuto-
wy test marszowy przy 12% nachyle-
niu bieżni i prędkości 3,2 km/ godzinę.
Stosowane są również odmiany tego te-
stu, wykorzystujące zmienne obciąże-
nie, a także jako próby submaksymal-
ne i do „odmowy”.

Proponowana metodyka próby marszo-

wej (test na bieżni ruchomej):
– stałe obciążenie: 3,2 km/h, kąt nachy-

lenia: 10-12%.

– zmienne obciążenie: 3,2 km/h, kąt na-

chylenia 0% przez 3 minuty, zmiana: co
2 min o 2%, co 3 min o 3,5%.
Zalecenia treningu fizycznego chorych

z przewlekłą niewydolnością tętniczą:
– częstość: minimum 3 sesje w tygo-

dniu,

– intensywność: 50-80% obciążenia mak-

symalnego,

– czas trwania sesji: min. 15-30 minut,
– rodzaj ćwiczeń: marsz, ćwiczenia bez

obciążenia, kontrolowane,

– sposób ćwiczenia: nieprzerwany marsz

do wystąpienia submaksymalnego lub
maksymalnego bólu,

– czas trwania programu – minimum

6 miesięcy.

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

KINEZYTERAPIA

Program rehabilitacji w okresie ambu-

latoryjnym obejmuje:
– psychoedukację,
– ćwiczenia ruchowe: trening marszo-

wy, ćwiczenia czynne dla poszczegól-
nych typów zamknięć, cykl Horodyń-
skiego, trening na bieżni, na ergome-
trze rowerowym, ćwiczenia rozluźnia-
jące i ćwiczenia oddechowe,

– fizykoterapię

(jonoforeza,

kompresjote-

rapia, ozonoterapia),

– balneoterapię (kąpiele lecznicze, zabie-

gi borowinowe),

– masaż leczniczy.

Przeciwwskazaniem do treningu fizycz-

nego w przewlekłej niewydolności tętni-
czej jest:
– ból spoczynkowy,
– III/IV stadium niedokrwienia,
– ostre niedokrwienie tętnicze,

– złe samopoczucie, odmowa pacjenta,
– zabiegi inwazyjne,
– objawy ze strony innych układów.

Trening marszowy

Trening marszowy jest podstawową meto-
dą poprawiającą krążenie obwodowe u pa-
cjentów z miednicowym i udowym typem
zamknięcia tętniczego w przebiegu prze-
wlekłej niewydolności tętniczej. Dla każde-
go chorego wyznacza się następujące para-
metry treningu marszowego: szybkość cho-
du (częstotliwość kroków), dystans marszu
(długość drogi lub liczbę kroków), przerwę
dla restytucji (czas w minutach).

Chorym powyżej 60. roku życia pole-

ca się chodzenie z szybkością 60 kroków
na minutę, chorym młodszym – 120 kro-
ków na minutę. Duże znaczenie ma okre-
ślenie długości kroku, której podczas mar-

Wskazania

Ucisk

Przerwa

Ğnienie

[mmHg]

Czas

[s]

Ğnienie

[mmHg]

Czas

[s]

Zapobieganie zakrzepicy

Owrzodzenia

Īylakowate

40-50

20-90

Formowanie kikuta po amputacji ko

Ĕczyny

30-60

40-60

10-15

Niedokrwienie t

Ċtnicze

100

Obrz

Ċk cháonny

30-70

Tab. 3. Wybrane wskazania do przerywanej kompresji pneumatycznej

szu nie należy zmieniać. Wskazany jest
marsz rytmiczny i dynamiczny. Nie zaleca
się powolnego chodzenia, ponieważ część
pracy zużywana jest wówczas na zatrzy-
mywanie się.

Należy równomiernie obciążyć obie

kończyny dolne zarówno w czasie chodu,
jak i podczas stania. Chód ma być płynny,
bez oszczędzania chorej kończyny (utyka-
nie) i bez pomocy laski czy kul (chyba że
istnieją dysfunkcje narządu ruchu upośle-
dzające chód). Odcinek drogi, który chory
powinien przejść w czasie treningu mar-
szowego, wynosi około 2/3 długości dy-
stansu chromania. Po przebyciu tej odle-
głości powinno nastąpić zatrzymanie i 2-3-
-minutowy odpoczynek; w ten sposób nie
dopuszcza się do wystąpienia objawów po-
przedzających ból, np. uczucia zmęczenia
mięśni podudzi.

Okres

niedokrwienia

Stan kliniczny chorego

Brak dolegliwo

Ğci lub nietypowe dolegliwoĞci w obwodowych czĊĞciach koĔczyny (mrowienie, drĊtwienie, ziĊbniĊcie)

IIa
IIb

Ból chromania pojawiaj

ący siĊ po przejĞciu wiĊcej niĪ 200 m

Ból chromania pojawiaj

ący siĊ po przejĞciu mniej niĪ 200 m

III

Bóle spoczynkowe, pocz

ątek zmian troficznych

Martwica tkanek

Tab. 1. Klasyfikacja Fontaine’a

Stopie

Ĕ Kategoria

Objawy kliniczne

Obiektywne kryteria

Brak objawów

i hemodynamicznych oznak choroby

Chromanie niewielkiego stopnia

Prawid

áowy wynik testu na bieĪni

Chory mo

Īe ukoĔczyü test, ciĞnienie okolicy kostki po wysiáku > 50 mmHg,

ale co najmniej 20 mmHg ni

Īsze od ciĞnienia w spoczynku

Chromanie

Ğredniego stopnia

Znaczne chromanie

Kategoria mi

Ċdzy 1. i 3.

Chory nie mo

Īe ukoĔczyü testu na bieĪni,

Ğnienie okolicy kostki po wysiáku < 50 mmHg

Ból spoczynkowy

Spoczynkowe ci

Ğnienie okolicy kostki < 40 mmHg,

„na paluchu” < 30 mmHg, t

Ċtno na tĊtnicach piszczelowej i grzbietowej stopy

áabo wyczuwalne lub niewyczuwalne

III

Trudno goj

ące siĊ owrzodzenia,

martwica ogniskowa z rozleg

áym

niedokrwieniem stopy

Znaczna utrata tkanek powy

Īej

Ğródstopia, nieodwracalna utrata

sprawno

Ğci stopy

Spoczynkowe ci

Ğnienie okolicy kostki < 60 mmHg,

„na paluchu” < 40 mmHg, t

Ċtno na tĊtnicach piszczelowej i grzbietowej stopy

áabo wyczuwalne lub niewyczuwalne

Jak w kategorii 5

Tab. 2. Klasyfikacja Rutheforda

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

KINEZYTERAPIA

Dystans chromania to długość drogi, którą chory przebywa od

rozpoczęcia marszu do chwili wystąpienia bólu w mięśniach pod-
udzi, zmuszającego go do zatrzymania się i odpoczynku. Należy
go mierzyć kontrolnie w stałych odstępach czasu, np. co 14 dni.
Istotne znaczenie lecznicze mają przerwy w marszu, których nie
należy skracać do minimum.

Marsz powinien odbywać się po niezbyt twardym podłożu,

np. po ścieżce w parku, drodze polnej. Maszerując, szczególnie
z konieczności, po ulicach miasta i twardych chodnikach, nale-
ży mieć wygodne i przewiewne obuwie na grubej, elastycznej
podeszwie.

W przypadku niesprzyjających warunków atmosferycz-

nych (deszcz, duży mróz, wysoki śnieg), jeśli tylko to możli-
we, chory powinien trenować marsz w sali gimnastycznej lub
swoim mieszkaniu. Czas jednorazowego treningu marszowe-
go nie powinien przekraczać w początkowym okresie 20 mi-
nut, a w późniejszym – 45 minut. Trening należy powtarzać
2-3 razy dziennie.

Przerywana kompresja pneumatyczna

Trening marszowy stanowi powszechnie uznaną metodę popra-
wy ukrwienia kończyn dolnych. Nie znajduje on zastosowania
w okresie krytycznego niedokrwienia. W tym przypadku moż-
na wykorzystać dodatnie ciśnienie w postaci przerywanej kom-
presji pneumatycznej. Prowadzi ono do bezwzględnego wzro-
stu ciśnienia okolicy kostki, poprawiając perfuzję tętnic obwo-
dowych, co powoduje lepsze odżywianie tkanek. Większy prze-
pływ krwi związany jest też ze zwiększonym uwalnianiem ze
śródbłonka czynników relaksacyjnych, które warunkują rozsze-
rzenie tych naczyń.

Pod wpływem przerywanej kompresji pneumatycznej docho-

dzi do:
–  wzrostu przepływu krwi w kończynach dolnych,
–  wydłużenia dystansu chromania,
–  zmniejszenia aktywności płytek krwi,
–  zmniejszenia aktywności układu krzepnięcia,
–  wzrostu poziomu metabolitów tlenku azotu,
–  ochrony śródbłonka naczyniowego.

Przerywana kompresja pneumatyczna stosowana jest przede

wszystkim u chorych w III i IV okresie choroby według Fonta-
ine’a, ale może być również wykorzystywana w niższych sta-
diach zaawansowania choroby. Mimo że nie jest tak powszech-
na jak trening marszowy, może w niektórych przypadkach sta-
nowić cenne uzupełnienie rehabilitacji chorych z niedokrwie-
niem tętniczym.

W celu zwiększenia ukrwienia najczęściej stosuje się ciśnie-

nie około 100 mmHg w krótkim czasie, np. 3 sekund, i dłuższą
przerwę – około 20 sekund. Kompresja wykonywana jest przez
15-90 minut. Należy podkreślić, że nie ma jednego uniwersal-
nego programu tej metody i w piśmiennictwie istnieją różni-
ce obejmujące trzy podstawowe jej parametry: ciśnienie uci-
sku, stosunek czasu ucisku do przerwy oraz czas i liczba zabie-
gów. Wynikają one z doświadczeń fizjoterapeuty oraz zastoso-
wania różnych urządzeń pompujących, nogawic jedno- lub wie-
lokomorowych.

Należy podkreślić, że wskazania do przerywanej kompresji

pneumatycznej nie ograniczają się do niedokrwienia tętniczego,
ale obejmują także niewydolność żylną i chłonną, co przedstawi-
my w drugiej części pracy.

Część II pracy w „RwP” 2/07

ROF

DR HAB

MED

. M

AREK

ħNIEWSKI

DR MED

. G

ĩYNA

ĄBROWSKA

AWF Wroc

áaw, Wydziaá Fizjoterapii

Katedra Fizjoterapii

w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej