Gloria Babiker

Lois Arnold

autoagresja

mowa zranionego cia

ła

przek

ład:

Magdalena Polaszewska-Nicke

Gda

ńskie Wydawnictwo Psychologiczne Gdańsk 2002

Tytu

ł orginalu: THE LANGUAGE OF INJURY Copyright®

1997, Gloria Babiker and Lois Arnold

Copyright® for the Polish edition by Gda

ńskie Wydawnictwo

Psychologiczne, Gda

ńsk 2002

Wszystkie prawa zastrze

żone. Książka ani j ej część nie może być prze-

drukowywana ani w

żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w

środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa

Psychologicznego.

Wydanie pierwsze w j

ęzyku polskim

Redakcja merytoryczna:

Redakcja polonistyczna:

Korekta:

Projekt ok

ładki:

Sk

ład:

Anna Sucha

ńska

Anna Switalska-Jopek
zespól
Agnieszka

Żelewska

Piotr

Żylicz

ISBN 83-87957-91-7

Druk: „Stella Maris" ul.

Rzeznicka 54/56 Gda

ńsk

Gda

ńskie Wydawnictwo Psychologiczne 81-753 Sopot,

ul. Bema 4/1A, tel./fax [phone] e-mail:

[e-mail], www.gwp.pl

SPIS TREŚCI

WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO.................................................9
PODZIĘKOWANIA.............................................................................13

WPROWADZENIE..............................................................................15

Zarys książki..............................................................................16

Rozdział l

USTALENIA WSTĘPNE...................................................................19

Samouszkodzenia: definicje......................................................21
Rozpowszechnienie i częstotliwość

występowania samouszkodzeń.................................................30

Wybrane poglądy na samouszkodzenia....................................32

Rozdział 2
KULTUROWY I HISTORYCZNY KONTEKST
SAMOUSZKODZEŃ.....................................................44

Leczenie i zapobieganie chorobie..............................................45
Rozwój duchowy, oświecenie i mądrość....................................48
Społeczeństwo, tożsamość i status............................................52
Porządek i bezpieczeństwo .......................................................54
Władza i siła...............................................................................56
Piękno i powab ..........................................................................57
Samookaleczenia a żałoba.........................................................59
Kontrola społeczna a ucisk kobiet i innych grup ...................... 60

Wnioski......................................................................................61

Rozdział 3

SAMOUSZKODZENIA A SPOŁECZEŃSTWO ................................66

Rodzaj a samouszkodzenia........................................................67
Wiek a samouszkodzenia ..........................................................75
Samouszkodzenia a rasa, kultura i przynależność
etniczna..............................................78
Status społeczny a samouszkodzenia .......................................81
Seksualność a samouszkodzenia...............................................82
Samouszkodzenia wśród niepełnosprawnych..........................83
Siły społeczne a doświadczenie indywidualne .......................... 85

Praca z osobami dokonującymi samouszkodzeń......................86

Rozdział 4
ŹRÓDŁA I FUNKCJE SAMOUSZKODZEŃ W ŻYCIU
JEDNOSTKI.......................................................................................92

Doświadczenia z dzieciństwa....................................................94
Doświadczenia życia dorosłego................................................. 96
Wpływ doświadczeń życiowych na samouszkodzenia ..............97
Przypuszczalne uwarunkowania biologiczne.........................110
Znaczenie fizycznych aspektów samouszkodzenia ................111
Funkcje samouszkodzeń w życiu jednostki ............................113

Podsumowanie........................................................................ 127

Rozdział 5
ZASADY PRACY Z OSOBAMI DOKONUJĄCYMI
SAMOUSZKODZEŃ.........................................................................129

Ogólne zasady efektywnej pracy............................................. 130
Znaczenie wsparcia społecznego dla efektywnej pracy ..........146

Taktyki i procedury................................................................. 148

Rozdział 6

PRACA W OKREŚLONYCH WARUNKACH .................................153

Naturalne środowisko społeczne ............................................153
Oddziały nagłych wypadków i pomocy doraźnej..................... 155

Środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego.......................158

Społeczne organizacje udzielające wsparcia

oraz telefony zaufania.............................................................. 162

Grupy wsparcia....................................................................... 165
Praca z osobami dokonującymi samouszkodzeń

w różnych placówkach............................................................. 167

Szczególne problemy pojawiające się

w warunkach szpitalnej opieki całodobowej........................... 173

Szczególne problemy pojawiające się

w więzieniach i placówkach zamkniętych............................... 177

Podsumowanie ........................................................................182

Rozdział 7 LECZENIE OSÓB DOKONUJĄCYCH

SAMOUSZKODZEŃ........ 183

Pozycja terapeuty....................................................................184
Stanowisko filozoficzne...........................................................185
Stanowisko teoretyczne..........................................................189
Model terapii ...........................................................................195
Superwizja osób pracujących z samouszkodzeniami.............. 199

Zakończenie: w stronę transformacji......................................203

BIBLIOGRAFIA................................................................................204

INDEKS RZECZOWY.......................................................................211

INDEKS OSOBOWY.........................................................................218

WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO

Wiedza psychologiczna na temat samouszkodzeń ciągle pozostawia bez odpowiedzi
wiele pytań dotyczących mechanizmów, uwarunkowań i funkcji tego zjawiska.
Istniejące badania i dane kliniczne każą sądzić, iż o wystąpieniu tej formy
samoniszczącego zachowania decyduje splot wielu wzajemnie powiązanych
czynników i że mogą one pełnić rozmaite funkcje: obronne - polegające na redukcji
cierpienia, napięcia, gniewu czy lęku i instrumentalne - skierowanych na osiągnięcia
określonych celów.

Autoagresja. Mowa zranionego ciała - trudno wyobrazić sobie trafniejszy

tytuł dla książki podejmującej problem samouszkodzeń. Świadomi jesteśmy faktu, że
ciało było i jest szczególnego rodzaju obiektem uwagi i troski o zdrowie i piękno lub
przeciwnie - zaniedbań i agresji. Ciało jest najbardziej pierwotną sferą naszego Ja -
fundamentem tożsamości, a zarazem zwierciadłem stanów psychicznych i napięć. Od
czasów Janeta i Charcota wiadomo, że językiem ciała wyrażano to, co niewyrażalne

słowami, i to, co rodziło lęk jako niemożliwe do zaakceptowania w obrazie własnego
Ja. Zastosowanie hipnozy w leczeniu nerwic ujawniło ścisły związek między
istnieniem konfliktu wewnętrznego a jego somatyczną ekspresją.

Zygmunt Freud pisał: „Ja jest przede wszystkim Ja cielesnym [...]" i dalej „Ja

jest ostatecznie pochodną doznań cielesnych, głównie tych, które radzą się na
powierzchni ciała [...] (Laplanche, Pontails, 1996, s. 253). Autorzy wspomnianego
słownika konkludują następnie:
takie ujęcie zachęca do zdefiniowania instancji Ja Jako powstałej na gruncie realnej
operacji psychicznej polegającej na "projekcji" organizmu w psychice" (s. 253).

Gordon Allport, klasyk psychologii osobowości uznał ciało i związane z nim

doznania za kotwicę tożsamości. Doświadczenie istnienia

zaczyna się u niemowlęcia właśnie od doznań sensorycznych. One to sygnalizują
bezpieczeństwo i zagrożenie, bliskość lub brak obecności matki, poczucie granic
własnego Ja. Rolę skóry w formowaniu się tożsamości podkreślał też Henri Anzieu.

Podjęte przed laty i nadal kontynuowane na gruncie psychologii rozwoju

człowieka badania nad więzią dowodzą znaczenia kontaktu fizycznego dla rozwoju
poczucia bezpieczeństwa, stosunku do siebie i relacji z innymi.

W prawidłowych warunkach rozwojowych miłość i opieka macierzyńska

rozwija w dziecku umiejętność chronienia siebie. Tę podstawową tendencję
obserwujemy często nawet tam, gdzie wczesno-dziecięce relacje z matką dalekie były
od doskonałości. Co zatem musi się zdarzyć, by uległa ona załamaniu? Kaleczenie czy
inne formy niszczenia siebie są dramatycznym sygnałem, że dotychczasowe sposoby
poradzenia sobie z bólem psychicznym zawiodły.

Mimo że studia nad związkiem między ciałem a jaźnią mają tak długą

historię, to w dalszym ciągu zbyt mała okazuje się wiedza i skuteczność zapobiegania
rozwiązywaniu wewnętrznych konfliktów drogą ataku na własne ciało. Ciągle na
nowo nauka stawia sobie pytanie, co sprawia, że człowiek obraca się przeciwko
samemu sobie? Kiedy wbrew naturalnej psychofizycznej jedności osoby następuje
rozdział między tym, co fizyczne, i tym, co psychiczne? Czy wreszcie jak dochodzi do
tego, że sygnał zagrożenia jakim jest ból czy naruszenie tkanek ciała staje się
sposobem odzyskiwania poczucia bezpieczeństwa i obroną?

Dotychczasowe ustalenia każą sądzić, że rozdział taki może mieć wiele

przyczyn. Fizyczność może się okazać zagrożeniem dla psychiki, może być
„wrogiem" grożącym zniszczeniem (złą częścią Ja), może zagrażać trudnym do
zniszczenia bólem fizycznym. Przy zaburzeniach tożsamości fizyczność może być
jednym dostępnym źródłem poczucia istnienia. Wreszcie może też zostać
unieważniona, „odcięta" w imię realizacji określonych psychologicznych czy
społecznych celów osoby. Ciało staje się polem często brutalnych metod wołania o
pomoc, instrumentalnego wymuszania ustępstw karania siebie lub innych, kontroli,
władzy, pozycji w grupie, obniżania albo podnoszenia swojej atrakcyjności.
Odpowiedzi na pytanie o wybór własnego ciała jako obiektu agresji częściowo
udzielają teorie wyjaśniające go zablokowaniem ekspresji impulsów agresywnych na
zewnątrz i lokalizowaniem źródła frustracji w sobie samym. Jest jednak jeszcze inny
aspekt. Materiał zebrany przez psychopatologów wskazuje na wyraźną ambiwalen-cję
postawy wobec własnego ciała w akcie samookaleczenia. Obecne

w nim unieważnienie, okaleczenie lub unicestwienie dotyczy obiektu, który jest
jednocześnie na tyle istotną wartością, by stać się najwyższą ceną, ofiarą czy
symbolem.

Problem samookaleczeń czy innych form ataku na własne ciało nie ogranicza

się do psychopatologii. Tak jak niegdyś, tak i dziś dotyczy on również praktyk mniej
lub bardziej społecznie akceptowanych. Studia nad obyczajowością różnych kultur
dostarczają szokujących opisów zabiegów dokonywanych na ciele w imię tradycji,
korzyści duchowych lub społecznych. Tatuaże czy przekłuwanie skóry w
najróżnieszyjch miejscach, stosowanie sterydów należą dziś do powszechnych form
upiększania ciała. W sytuacji wzrostu liczby gabinetów chirurgii plastycznej warto
pamiętać o doniesieniach na temat autodestrukcyjnych motywów podejmowania
takich zabiegów u niektórych pacjentów.

Granica między normalnym a patologicznym samouszkodzeniem niepokojąco

się zaciera. Symptomatyczne są też pojawiające się nawyki językowe. Obok dobrze
już zadomowionego Ja się zabiję", usłyszałam ostatnio z ust ucznia liceum inny zwrot:
„bo się potnę" (!).

Kulturowo usankcjonowane, powszechne oraz wyraźnie patologiczne

samookaleczenia są drobiazgowo opisane w wydanej w języku polskim książce
Annegret Eckhardt Autoagresja. O ile problematyka samobójstw jest dość chętnie
podejmowana i obszernie prezentowana, to o samoookaleczeniach pisze się w Polsce
stosunkowo mało. Do nielicznych - obok wspomnianej wyżej książki Eckhardt -
należą publikację dotyczące samouszkodzeń w zakładach zamkniętych i samooka-
leczeń u dzieci niepełnosprawnych. Cenne jest zatem pojawienie się każdej nowej
publikacji, szczególnie jeśli wychodzi ona spod pióra osób mających doświadczenie
kliniczne w omawianej dziedzinie. Nawet wówczas, gdy niektóre z postulowanych
przez autorki form pomocy osobom samouszkadzającym się są kwestię przyszłości.

Anna Suchańska

Konflikt między pragnieniem zaprzeczenia strasznym wydarzeniom a potrzebą
wykrzyczenia ich na glos stanowi o dialektyce psychicznego urazu. Ludzie, którzy
doświadczyli przemocy, często opowiadają o niej w sposób wysoce emocjonalny,
pełen sprzeczności i luk, co podważa ich wiarygodność, a tym samym wypełnia oba
nakazy: wypowiedzenia prawdy i zachowania tajemnicy. Kiedy prawda zostaje
wreszcie odsłonięta, ofiara może zacząć powracać do zdrowia. Zbyt często jednak
przeważa pragnienie zachowania sekretu i historia traumatycznego wydarzenia
przejawia się nie w postaci werbalnej narracji, lecz jako symptom

1

.

Judith Herman, Przemoc. Uraz psychiczny i powrót do równowagi.

J. Herman. (2000). Przemoc. Uraz Psychiczny i powrót do równowagi. Przeł. A.. M.
Kacmąjor. Gdańsk: GWP.

PODZIĘKOWANIA

Książka ta jest owocem wielu lat gromadzenia wiedzy o samookalecze-niach,
czerpanej od naszych pacjentów, klientów i innych ludzi, którzy w jakiś sposób
uszkadzali swoje ciało. To oni byli naszymi najważniejszymi nauczycielami i u nich
zaciągnęłyśmy ogromny dług wdzięczności.

Uczyłyśmy się też od innych działających w tej dziedzinie osób, których

doświadczenie w różnoraki sposób zbiegało się z naszym. Jesteśmy wdzięczne wielu
obecnym i dawnym kolegom z Exeter University, United Bristol Healthcare Trust,
The Basement Project oraz Bristol-skiego Ośrodka Opieki Kryzysowej dla Kobiet
(Bristol Crisis Sendce for Women) za znaczący i wieloraki wkład, jaki wnieśli w tę
pracę. Szczególne podziękowania pragniemy skierować do profesora Martina Her-
berta za jego poparcie dla naszego projektu. Chciałybyśmy również podziękować
naszym wydawcom z BPS Books, Joyce Collins i Susan Pacitti, za ich pomoc w
nadawaniu kształtu tej książce.

Miałyśmy to szczęście, że mogłyśmy uczyć się zarówno od mentorów i

superwizorów, jak i od studentów, osób szkolących się i pracujących pod superwizją.
Chciałybyśmy tutaj wyrazić swe uznanie dla nich wszystkich za to, czego nas
nauczyli i co pomogli nam zrozumieć.

Naszym partnerom, Samowi Babiker i Annę Magill, należącym do grona

najdroższych nam kolegów, zawdzięczamy nie tylko inspirujące dyskusje na temat
idei, które legły u podstaw niniejszej książki, ale także miłość, wsparcie i zachętę,
jakże niezbędne w przedsięwzięciu takim jak to.

Obie pragniemy również podkreślić, jak bardzo cenimy sobie wszystko to,

czego nauczyłyśmy się od siebie nawzajem w trakcie naszej wspólnej pracy.

Gloria Babiker, Lois Arnold

WPROWADZENIE

Chciałybyśmy, aby ta książka złagodziła poczucie bezradności, przytłoczenia,
rozpaczy i wściekłości, doznawanych przez osoby pracujące z ludźmi, którzy
dokonują samouszkodzeń. Pogłębiona świadomość własnych uczuć zwiększy również
ich skuteczność i pewność siebie.

Jest rzeczą oczywistą, że istnieje zapotrzebowanie na jasną informację na

temat zachowań samouszkadzających. Należy przede wszystkim uświadamiać
ludziom, że zachowania te są skutkiem złożonych problemów psychicznych osób
znajdujących się w stanie silnego napięcia. Pisząc tę książkę, chciałyśmy, by stała się
ona materiałem źródłowym na temat samouszkodzeń czy - inaczej - samookaleczeń
dla praktykujących terapeutów oraz pracowników służby zdrowia i opieki społecznej,
sądownictwa, a także działaczy społecznych.

Mamy nadzieję, że ci spośród czytelników niniejszej książki, którzy sami

dokonują samouszkodzeń, uznają ją za pomocną w zorientowaniu się w problemie i
odpowiadającą ich własnym doświadczeniom. Jednocześnie przyznajemy, że czytanie
pewnych jej partii może być trudne. Sam akt pisania o czymś obiektywizuje rzecz
opisywaną, a widzieć własną rozpacz zobiektywizowaną to przeżycie bolesne. Mamy
jednak nadzieję, że nasza empatia wobec rozpaczy tych, o których opowiadamy,
znajdzie na kartach tej książki swój wyraz.

Prezentowane tu podejście zainteresuje osoby zajmujące się upośledzeniem

umysłowym, gdyż oferuje ono spojrzenie nieco odmienne aniżeli modele tradycyjne.
Prowadząc superwizję i treningi, przekonałyśmy się, że nasze podejście jest przydatne
w zrozumieniu samouszkodzeń osób niepełnosprawnych umysłowo, aczkolwiek nie
jesteśmy w stanie przedstawić bezpośrednich doświadczeń interwencji
terapeutycznych w tej szczególnej dziedzinie.

Przyjęte przez nas podejście do omawianego tu problemu wyrasta zarówno z

naszego sposobu odczytywania społecznego podłoża napięć psychicznych oraz
metod, jakimi ludzie radzą sobie z tymi napięciami, jak i z naszego pojmowania
psychologii jednostki. W trakcie przygotowywania tej książki szczególnie
zainteresowało nas podstawowe znaczenie, jakie każde społeczeństwo przypisuje
sprawom dotyczącym ciała, a także dominująca rola ciała w całościowym
rozumieniu Ja.

Niniejsza książka jest odbiciem połączenia naszych wcześniejszych bardzo

odmiennych doświadczeń i orientacji. Splatają się w niej z jednej strony formalne
wykształcenie kliniczne oraz doświadczenia pracy w środowisku klinicznym w
ramach służby zdrowia (Wielka Brytania), z drugiej zaś poglądy o rodowodzie
socjologicznym oraz doświadczenia działalności w organizacjach społecznych (Los
Angeles). W trakcie wspólnej pracy wciąż przekonywałyśmy się, że dzielące nas
różnice teoretyczne pomagają wręcz każdej z nas nadawać większą przejrzystość
własnemu myśleniu.

Zarys książki

Rozdział pierwszy wprowadza temat samookaleczenia oraz prezentuje przedmiot
naszego zainteresowania poprzez zdefiniowanie go, pr głąd bieżących danych
epidemiologicznych oraz zlokalizowanie miejsca tego zjawiska pośród innych
zachowań autodestrukcyjnych, takich jak pa-rasamobójstwo (parasuicide). Rozdział
ten prezentuje przegląd rozważań dotyczących tej dziedziny, nakreśla niektóre
główne tematy oraz perspektywy teoretyczne. Wprowadzamy tutaj także nasze
własne podejście, wskazując jego miejsce wśród różnorodnych ujęć teoretycznych.

Rozdziały od drugiego do czwartego analizują społeczne oraz indywidualne

podłoże samouszkodzeń, ponadto prezentują kontekst teoretyczny zjawiska. Nie
powstały one z intencją, aby czytać je koniecznie w całości, gdyż każdy z nich
dotyczy innego aspektu omawianych tu zachowań. Niemniej jednak doświadczenie
indywidualne i treści społeczne zarówno w naszej kulturze, jak i w innych, splatają
się z sobą, a te trzy rozdziały łącznie tworzą podstawę dla zrozumienia
samookaleczeń. W rozdziale czwartym znalazły się odwołania do teorii
biologicznych, stając się zarazem punktem wyjścia do wprowadzenia szczegółowej
wykładni naszego ujęcia źródeł oraz funkcjonalnej natury samouszkodzeń. Treść tego
rozdziału stanowi trzon naszego podejścia i punkt wyjścia dla naszych propozycji
dotyczących leczenia.

Trzy rozdziały końcowe zostały poświęcone pracy z samookale-czeniami.

Nie istnieje żaden sprecyzowany system empirycznej wiedzy mówiącej o tym, co jest
skuteczne, a co nie przynosi efektów w terapii przewlekłego samookaleczania się.
Czerpałyśmy zatem głównie z własnych doświadczeń klinicznych, a także z
doświadczeń innych klinicystów i autorów specjalizujących się w tej dziedzinie,
starając się umieścić zgromadzone informacje w ramach teoretycznych i sfor-
mułować praktyczne wskazówki przydatne w pracy w różnorodnych warunkach,
także w psychoterapii, odwołując się przy tym do filozofii i polityki. Naszą
propozycję kierujemy zarówno do doświadczonych praktyków, którzy w swej pracy
regularnie spotykają się z samookale-czeniami, jak i do tych, którzy w zmaganiu się z
tym problemem stawiają dopiero pierwsze kroki. Wartości szkolenia, wsparcia i
superwizji w tym zakresie nie sposób przecenić. Mamy nadzieję, że nasze pomysły
zostaną rozważone, przyswojone i zaadaptowane, a następnie wykorzystane ku
lepszemu zrozumieniu problemu w miarę potrzeb ujawniających się w różnorodnych
okolicznościach.

Ważny jest język, dlatego dołożyłyśmy wszelkich starań, by wyrażać się

jasno, ale i z szacunkiem. W szczególności rozwiązać musiałyśmy kwestię tego,
jakimi posługiwać się terminami: samoniszczenie (self-
-ha?'m), samouszkodzenie (self-injury) czy może samookaleczenie (self-
-mutiiation). Nie używamy określenia „samoniszczenie", ponieważ jest ono nazbyt
szerokie w stosunku do naszych potrzeb, co wyjaśniamy w rozdziale pierwszym.
Termin „samouszkodzenie" ma tę przewagę nad określeniem „samookaleczenie", że
jest on preferowany przez osoby zmagające się z tym problemem i może się odnosić
do takich form zadawania sobie cierpienia, które nie okaleczają ciała. Termin
„samookaleczenie" jest użyteczny w komunikowaniu się z innymi autorami i
osobami praktykującymi w tej dziedzinie. Ponadto, jak pokażą zwłaszcza rozdziały
trzeci i czwarty, „naruszenie" bądź rzeczywiste okaleczanie, stanowi decydujący
element omawianych tu zachowań, a termin „samouszkodzenie" tego znaczenia nie
oddaje. Postanowiłyśmy zatem posługiwać się wymiennie oboma określeniami i
mamy nadzieję, że nie stanie się to przyczyną żadnych nieporozumień ani też nikogo
nie urazi. Podobnie żywimy nadzieję, że czytelnik uzna za dopuszczalne nasze
stosowanie określeń „pacjent" oraz „klient", aczkolwiek zdajemy sobie sprawę, że
każde z nich jest na swój sposób problematyczne. Wolałybyśmy mówić o „osobie
dokonującej samouszkodzeń", zdecydowałyśmy się jednak na kompromis na rzecz
czytelności tekstu.

Zajmiemy się zachowaniami (nacinanie, przyżeganie, uderzanie, połykanie,

wprowadzanie do ciała obcych przedmiotów, zażywanie trucizn, drapanie i
wyrywanie włosów) podejmowanymi przez osoby odczuwające wewnętrzne napięcie
w celu ekspresji i radzenia sobie z nim. Zachowania tego rodzaju, podobnie jak
leżące u ich podłoża napięcia, mogą przebiegać przy udziale świadomości jednostki
lub bez jej udziału.

Wszystkie przykłady zamieszczone w niniejszej książce, włącznie z

cytatami, zaczerpnięto z autentycznych kontaktów w sytuacjach klinicznych i
badawczych. Ich istotne szczegóły zostały znacznie zmodyfikowane w celu
zachowania tajemnicy. Niektóre cytaty w rozdziale czwartym przytoczono
dosłownie, lecz usunięto z nich wszelkie informacje umożliwiające identyfikację
cytowanych osób. Dążąc do prostoty, w całej książce używamy rodzaju żeńskiego,
pragniemy jednak podkreślić, że chciałybyśmy, aby przedstawione tutaj podejście
znalazło zastosowanie zarówno w pracy z kobietami, jak i z mężczyznami. Niemniej
rzeczywistość wyłaniająca się z pracy w tej dziedzinie pokazuje, że większość
pacjentów i osób pracujących z nimi to jednak kobiety.

Rozdział l

USTALENIA WSTĘPNE

Samookaleczanie, bardziej może niż jakiekolwiek inne ludzkie działanie, mówi o
rozpaczy, udręce i bólu. Akt zadawania sobie ran ucieleśnia i komunikuje zarazem w
sposób dosłowny obecność czegoś niemożliwego do zniesienia i nie dającego się
wypowiedzieć.

Ciało ma zasadnicze znaczenie dla poczucia Ja. Young (1992) odwołuje się

do niego jako do „lokum człowieczeństwa", kiedy opisuje sposób, w jaki trauma
zaburza relację pomiędzy ciałem a tożsamością osobistą i społeczną:

[...] do

świadczenie urazu podważa nasz stosunek do „posiadania

dala" i „mieszkania w ciele", czyni

ąc centralną rolę dala w ludzkiej

egzystencji wielce uci

ążliwą [...] życie w ciele i postrzeganie go

jako zasadniczego dla to

żsamości jest dla osoby po

do

świadczeniu urazu zarówno czymś niebezpiecznym, jak i

szalonym (s. 92).

Samouszkodzenie wyraża, jak „niebezpiecznym i szalonym" jest trwanie w ciele,
które doznało urazu. W tej książce wielokrotnie łączyć będziemy uraz spowodowany
wykorzystaniem seksualnym z samouszkodzeniem. Do najbardziej przykrych i
rozpaczliwych cech wykorzystania należy wymóg dyskrecji i milczenia. Ofiarom,
które bardzo pragną, by je ktoś wysłuchał, na różne sposoby zakazuje się mówienia o
tym, co się stało. Samouszkodzenia tych osób są wyrazem, choćby nawet tylko na ich

własny użytek, grozy wykorzystania.

Judith Herman opisuje konflikt między mówieniem a milczeniem jako

zawieszenie między pragnieniem zaprzeczania straszliwym wydarzeniom a chęcią
wykrzyczenia ich z siebie (2000). U ludzi mających do opowiedzenia coś strasznego
konflikt ten odzwierciedla się niekiedy w tym, ze czynią to oni w sposób, który
podważa ich wiarygodność.

W takim sensie rany zadawane samemu sobie, ujawniając „niewypowiedzianą
tajemnicę", mogą jednocześnie służyć odwróceniu od niej uwagi. Samookaleczenie
podejmowane jest więc zarazem po to, by mówić i by nie mówić.

Samobójstwo i próba samobójcza także są formami komunikatów, lecz

samookaleczenie wymaga wsłuchania się weń w odmienny sposób. Samookaleczenie
jest wypowiedzią na temat traumatycznego doświadczenia i napięcia, kierowaną
przez dokonującą go osobę w pierwszym rzędzie do siebie samej, a dopiero w dalszej
kolejności do innych ludzi. Samouszkodzenie stanowi kontynuację dyskursu życia
człowieka, tymczasem próba samobójcza odcina jednostkę od tego dyskursu, eli-
minuje ją z jej świadomości lub nawet z istnienia. Być może różnica między tymi
dwoma zjawiskami polega na tym, że próba samobójcza jest przede wszystkim
wynikiem dążenia do zmiany świadomości, samookaleczenie natomiast odmienia
ciało. Mowa milknie w odmiennych stanach świadomości, ale nie w zachowaniach, w
które uwikłany jest język ciała. Walsh i Rosen (1988), omawiając różnicę pomiędzy
samookaleczeniem a parasamobójstwem, stwierdzają:

W wypadku przyj

ęcia pigułek bądź trucizny szkodliwość tego aktu

jest niepewna, niejednoznaczna, nieprzewidywalna i przede
wszystkim niewidoczna. W wypadku samookalecze

ń rozmiary

samozniszczenia s

ą wyraźne, jednoznaczne i nader widoczne, a

przebieg samego aktu Jest przewidywalny (s. 32).

Samouszkodzenia należą do szerszego repertuaru zachowań angażujących ciało w
ekspresję napięć wewnętrznych jednostki. Jako jedno z tych właśnie zachowań,
samookaleczanie daje jednostce ponadto możliwość podjęcia próby zmagania się z
tymi napięciami. Dwa kolejne rozdziały pokażą nam, że samookaleczenia należą do
praktyk, których doniosłość historyczna, polityczna oraz kulturowa wynika z
modyfikowania lub uszkadzania ciała. Spełnia ono zatem szereg funkcji w życiu
zarówno jednostki, jak i społeczeństwa.

W niniejszym rozdziale zamierzamy przygotować grunt dla naszych rozważań

na temat samouszkodzeń oraz różnych związanych z nimi reakcji. Rozpoczniemy od
wyznaczenia zakresu naszego zainteresowania, które obejmuje grupę zachowań
opisywanych w naszym mniemaniu przez pojęcia „samouszkodzenie" i
„samookaleczenie". Wskażemy też miejsce tych zachowań na tle czynności
pociągających za sobą jakąkolwiek szkodę dla ciała. Następnie przejdziemy do krót

kiego przeglądu kilku głównych nurtów refleksji nad samouszkodze-niami. Czyniąc
to, mamy na celu przede wszystkim ustalenie miejsca naszych poglądów wśród
perspektyw teoretycznych dotyczących tego tematu, a także przedstawienie pewnych
idei, z których same czerpałyśmy przy tworzeniu własnego podejścia do
samouszkodzeń. W jednym rozdziale nie sposób oddać sprawiedliwości wszystkim
tym ujęciom, stąd niektóre z nich (zwłaszcza podejścia związane z diagnozą psychia-
tryczną) traktujemy skrótowo, mając nadzieję, że czytelnicy zainteresowani nimi
sięgną do bibliografii.

Samouszkodzenia: definicje

Samouszkodzenie to w naszym rozumieniu akt polegający na celowym zadawaniu
bólu i/lub ran swemu ciału, pozbawiony jednakże intencji samobójczej. Najczęstsza
forma samouszkodzeń to nacinanie skóry ramion i dłoni, niekiedy nóg, rzadziej zaś
twarzy, torsu, piersi czy genitaliów. Zdarzają się też poparzenia wodą, parą wodną

bądź rozmaitymi substancjami chemicznymi, zadawanie sobie ciosów lub obijanie się
o ściany. Część osób każdorazowo uszkadza się w inny sposób w zależności od stanu
uczuć bądź dostępnych środków.

Do innych sposobów zadawania sobie ran zaliczyć można: drapanie,

nakłuwanie, gryzienie, pocieranie i wprowadzanie pod skórę lub w otwory ciała
ostrych przedmiotów. Rzadsze formy samouszkodzeń to podwiązywanie kończyn,
wyrywanie włosów i rzęs oraz silne szorowanie skóry doprowadzające do abrazji

2

(niekiedy z użyciem środków czyszczących, takich jak wybielacz). Zdarza się też
połykanie ostrych przedmiotów lub szkodliwych substancji.

Definiując samouszkodzenia, zestawiamy je z innymi formami zachowań o

charakterze wyraźnie autodestruktywnym (zob. ryć. l), takimi jak samoniszczenie (np.
parasamobójstwo)

3

, zaburzenia łaknienia, nadużywanie substancji oraz zaburzenia

pozorowane

4

. Cechą łączącą wszystkie te zachowania jest ich mniejsza lub większa

szkodliwość, dlatego właśnie do owej szerszej kategorii zachowań zalicza się tez
samouszkodzenie. Z drugiej strony jednak samouszkodzenia ró-

Zdarcie naskórka (przyp. red. meryt.). 3

Termin parasamobójstwo stosowany jest w literaturze przedmiotu w różnych znaczeniach,
najczęściej jako próba samobójcza lub inne zachowanie samoniszczące pozbawione intecji
samobójczej (przyp. red. meryt.).

A. Eckhardt określa je mianem autoagresji pośredniej, to znaczy stosowanej przez osoby
trzecie wobec pacjenta (przyp. red. meryt.).

żnią się od innych zachowań destrukcyjnych pod wieloma istotnymi względami,
takimi jak stopień zagrożenia dla życia, interpretacja społeczna, intencja, cel,
bezpośredniość i natychmiastowość obrażeń. Ważne jest również to, czy celem danej
osoby jest wywołanie choroby, czy też może w grę wchodzi jakiekolwiek oszustwo.
Zgodnie z deklaracją z wprowadzenia zamiennie stosujemy tutaj terminy „samookale-
czenie" i „samouszkodzenie", czyniąc to jednak z pełną świadomością, że dla
każdego mają one odmienne konotacje i że w każdym podejściu preferowane jest inne
z nich.

Ry

ć. l. Samouszkodzenia w kontekście innych zachowań szkodliwych dla dala.

Zespół Miinchausena - osoby cierpiące na to zaburzenie psychiczne pozorują u siebie bądź
u drugiej osoby (rozszerzony zespół Munchausena) choroby z objawami somatycznymi,
dostają się do szpitali i skłaniają lekarzy do przeprowadzania zabiegów medycznych
(przyp. tłum.).

Samookaleczanie a „udoskonalanie" ciała

Naszym zdaniem istnieją dwie odmiany udoskonalania ciała. Do pierwszej z nich
należą zachowania społecznie zalecane i ukierunkowane na umożliwienie jednostce
doścignięcia jakiegoś „ideału" fizycznej „atrakcyjności". Odnosi się to głównie do
kobiet, choć coraz częściej także i mężczyzn. Przykładem tego może być
powiększanie piersi oraz inne operacje kosmetyczne, poniekąd także przekłuwanie
skóry różnych części ciała w celu zakładania kolczyków (body pier-cing), usuwanie
owłosienia czy noszenie gorsetów. Ten typ zachowań ma też swój aspekt rasowy,
kiedy celem jest osiągnięcie zachodniego ideału piękna. Przykładem niech będzie
tutaj wybielanie skóry i prostowanie włosów praktykowane przez kobiety
pochodzenia afrykańskiego bądź też operacje twarzy wśród kobiet orientalnych.
Udoskonalaniu ciała, w odróżnieniu od samouszkodzeń, towarzyszy całkowita
akceptacja społeczna. Postrzega się je jako dowód odpowiedniego poziomu
funkcjonowania społecznego i poczucia własnej wartości jako osoby „wartej"
zachodu i wydatków. Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, że tego rodzaju zachowania
„udoskonalające" ciało pod jednym ważnym względem przypominają
samouszkadzanie: ich nieodzownym składnikiem i podstawowym założeniem jest
przekonanie człowieka, że jeżeli nie modyfikuje on swego ciała, nie nadaje się do
niczego.

Do drugiej odmiany omawianych tu zachowań należą te, których społeczne

znaczenie nie wiąże się z estetyczną atrakcyjnością, lecz zasadza się na umożliwianiu
wyrażania sprzeciwu wobec konwencji społecznej, czasem szokowania innych, a
nawet zaznaczenia przynależności do określonych grup społecznych. Przykładami
będą tu golenie głowy, pokrywanie ciała rozległymi tatuażami oraz umieszczanie
kolczyków w nietypowych miejscach. Naszym zdaniem w działaniach tych, w
przeciwieństwie do samouszkodzeń, bardziej chodzi o związany z nimi przekaz
aniżeli o sam akt uszkadzania ciała. Innymi słowy, efekt końcowy, wraz z niesionym
przezeń przekazem, jest często ważniejszy od procesu, któremu jednostka musi się
poddać podczas uszkadzania swego ciała. Niemniej jednak przekaz ten po części
faktycznie może mieć związek z bólem, wytrzymałością i odwagą bądź też z dumą
lub nienawiścią do siebie, które wpisane są w daną czynność. Akt poddania się
takiemu uszkodzeniu oraz łączącemu się z nim bólowi może również nieść z sobą
głębokie treści dotyczące relacji jednostki z innymi i działać w sposób

zbliżony do samookaleczenia. Być może podobieństwo tego rodzaju zachowań do
samookaleczania leży w pełnionej przezeń funkcji komunikowania złości i
bezpośredniego narzucania drugiej osobie własnej tożsamości lub pozycji. W
pewnych społecznościach podobieństwo to zaznacza się bardzo silnie. Harry (1987),
porównawszy ze sobą wytatuowanych i niewytatuowanch przestępców płci męskiej,
ustalił, że u osób mających tatuaże częściej spotyka się także blizny po samooka-
leczeniach.

Wydaje się nam, że oba rodzaje udoskonalania ciała - albo inaczej

akceptowanego okaleczania - podobnie jak samouszkodzenia zawierają element
nienawiści do siebie. Ponadto obie odmiany tych zachowań mogą nieść w sobie
elementy związane z przynależnością do grupy cenionej przez jednostkę bądź też z
aspirowaniem do takiej przynależności.

Samookaleczenia a zachowania autodestrukcyjne Samookaleczanie wykazuje
wprawdzie podobieństwa do innych wyraźnie autodestrukcyjnych zachowań, takich
jak zaburzenia łaknienia, nadużywanie alkoholu, ryzykowne zachowania seksualne
czy wielokrotne, samorzutne zabiegi chirurgiczne, ale przecież także od zachowań
tych istotnie się różni. Tymczasem autorzy koncentrujący się ściśle na powiązaniu
zachowań tego rodzaju z urazem na tle seksualnym z okresu dzieciństwa mają
skłonność do zaliczania wszystkich tych zachowań do jednej kategorii (Miller, 1994).

Ross i McKay (1979) wprowadzają rozróżnienie między bezpośrednim a

pośrednim zachowaniem samouszkadzającym. W wypadku bezpośredniego
samouszkodzenia związek pomiędzy zachowaniem a jego konsekwencją (to znaczy
raną) jest ścisły i bezsporny, podczas gdy w wypadku pośrednich zachowań
samouszkadzających (takich jak zaburzenia łaknienia oraz nadużywanie substancji)
związek ten jest odległy i niejednoznaczny.

Spośród zachowań żywieniowych najwięcej cech wspólnych z sa-

mookaleczaniem ma według nas skrajna otyłość, włącznie z elementem buntu przeciw
tradycyjnym ideałom kobiecej reaktywności emocjonalnej, przy czym wymiotowanie
sprawia wrażenie jak najbardziej bezpośredniej formy zachowania
samouszkadzającego. Właśnie na podobieństwach między samookaleczaniem a
problemami z jedzeniem koncentruje swą uwagę wielu autorów (na przykład Favazza
i in., 1989), tymczasem naszym zdaniem istotne jest rozpoznanie odmienności
funkcji, jakie zjawiska te pełnią w sferze indywidualnej i społecznej.

Element autodestrukcyjny cechujący takie zachowania, jak ryzykowny seks,

każe dostrzec w nich oczywiste paralele z samookaleczaniem, szczególnie ze względu
na ich funkcje redukowania napięcia, a także wykorzystania w karaniu własnej osoby.
Samouszkadzanie jako sposób radzenia sobie z napięciem spełnia tę samą funkcję co
nadużywanie alkoholu i narkotyków, aczkolwiek jest znacznie mniej kłopotliwe
społecznie. Mimo to postrzega się je jako bardziej „anormalne" i znajdujące się poza
nawiasem zwykłych sposobów radzenia sobie z napięciem. Nadużywanie alkoholu i
narkotyków tymczasem w powszechnym mniemaniu uchodzi za zwyczajne
zachowania społeczne, które „przekroczyły pewne granice". Wyjątek tutaj stanowi, co
zresztą jest dość interesujące, dożylne przyjmowanie narkotyków. Otóż fizyczne
„wkłucie w żyłę" to dla wielu narkomanów ważny aspekt nałogu, który niesie z sobą
rzecz jasna bezpośrednie uszkodzenie ciała. Mimo to wstrzykiwanie narkotyku, choć
piętnowane, nie jest zazwyczaj postrzegane jako równie „anormalne" jak
samookaleczanie. W przeciwieństwie do tego ostatniego bowiem, głównym celem tej
kategorii zachowań autodestrukcyjnych jest raczej ucieczka od przeżywania bólu, a
nie wyrządzenie sobie krzywdy.

Samouszkodzenia pojawiają się często u osób, które mają ponadto problemy z

nadużywaniem substancji i/lub jedzeniem (Favazza i in., 1989; Lacey, 1993; Parkin,
Eagles, 1993). Niektórzy autorzy (na przykład Favazza i in., 1989) opowiadają się za
stosowaniem specjalnych etykiet (zazwyczaj określeń odwołujących się do
„impulsu") w celu opisu kombinacji zachowań występujących u takich osób. W
pewnym sensie w obrębie takich złożonych kombinacji może zachodzić rodzaj
wymiany między zachowaniami autodestrukcyjnymi, polegającej na tym, że kiedy
jedno z nich przygasa, inne się nasila. Naszym zdaniem ujmowanie samouszkodzenia
jako składowej „syndromu" nie przyczynia się wcale do zrozumienia ani tego
zachowania, ani jego znaczenia. Favazza i Rosenthal (1993) informują, że według ich
pacjentów ze złożonym syndromem autodestrukcyjnych zachowań impulsywnych
nadużywanie alkoholu jest spośród wymienionych zachowań najłatwiejsze do
przezwyciężenia, samookaleczanie zaś najtrudniejsze. Nasze kliniczne doświadczenie
również to potwierdza. Prawdopodobnie działają tu dwa czynniki: po pierwsze bardzo
trudno jest żyć bez samookaleczenia, a po drugie samookaleczenie wydawać się może
najłagodniejszym z środków dostępnych jednostce chcącej poradzić sobie w życiu i
przetrwać. Pewna pacjentka opowiadała kiedyś, że nie byłaby w sta-

nie jeść, gdyby nie świadomość, że po posiłku będzie mogła się okaleczyć:
„Muszę jeść, żeby żyć; i muszę się ciąć, żeby jeść".

Samouszkodzenie a samoniszczenie

Samouszkodzenie zalicza się często do kategorii zachowań określanych mianem
„samoniszczenie" lub „umyślne samoniszczenie", obejmującej również
parasamobójstwo oraz samobójstwo właściwe. Walsh i Rosen (1998) przedstawili
chyba najbardziej wyczerpujący i dogłębny przegląd rozważań na temat różnic
pomiędzy samookaleczeniem a samobójstwem/parasamobójstwem. Autorzy
zajmujący się tymi zagadnieniami w swej praktyce klinicznej (np. Briere, 1996;
Favazza, Rosenthal, 1993; Tantam, Whittaker, 1992) zgadzają się raczej, że między
próbą samobójczą a samouszkodzeniem istnieje istotna różnica i że różnica ta jest
dość oczywista: podejmując próbę samobójczą, człowiek zamierza się zabić,
dokonując zaś samouszkodzenia nie ma takiej intencji. Uważamy jednak, że
nadmiernie upraszczające obstawanie przy tym rozróżnieniu stwarza pewien problem.
Otóż postawa taka ignoruje fakt, że często to, co przedstawiane jest jako próba
samobójcza, na przykład przedawkowanie, w rzeczywistości nie wypływa wcale z
intencji pozbawienia się życia. Jednostka dopuszczająca się czynu tego rodzaju może
mieć złożoną, ambiwalentną i niewyraźną wizję własnych intencji. Bywa też, że
osobom często dokonującym samousz-kodzeń zdarza się okaleczać z zamiarem
popełnienia samobójstwa za pomocą sposobów często odmiennych od tych
praktykowanych podczas uszkadzania się.

Podobnie osoba, która się okalecza, nie mając bynajmniej zamiarów

samobójczych, może odczuwać taką rozpacz i nienawiść do siebie, że zapragnie
zniszczyć i unicestwić wszelkie realne doświadczenia Ja, aby móc dalej
funkcjonować już na inn poziomie. Istnieje zatem pewne niebezpieczeństwo w
ujmowaniu samouszkodzenia jako działania mniej poważnego aniżeli próba
samobójcza, gdyż pociąga to za sobą obojętność wobec rozpaczy i głębokiej udręki
przeżywanej przez Ja w akcie samouszkodzenia.

Kreitman (1977) zaznacza, że choć można by się pokusić o sformułowanie

jasnej pojęciowej różnicy między próbą samobójczą a innymi formami
samouszkodzeń (określanymi przez niego jako samookale-czenia), to jednak
stworzenie definicji bazującej na doświadczeniach wiązałoby się z wieloma
trudnościami. My skłonne jesteśmy się spierać, że podczas gdy przeprowadzenie
rozróżnienia pomiędzy samookaleczeniem a samobójstwem na podstawie takich cech,
jak stopień

zagrożenia życia, intencja i tym podobne, może się wydawać łatwe, to sprawą
znacznie bardziej złożoną jest rozgraniczenie samookaleczenia i powtarzających się
mniejszych aktów samoniszczenia czy też para-samobójstwa.

Chociaż różnica pomiędzy samobójstwem a samookaleczeniem jest często

szczegółowo omawiana przez badaczy i praktyków, a do rozróżniania tych dwóch
zachowań przywiązuje się dużą wagę (Walsh, Rosen, 1988), to jednak w oczach
wielu praktyków i autorów opracowań klinicznych zjawiska te uchodzą za podobne,
ponieważ i samobójstwo, i samookaleczenie postrzegane są jako odzwierciedlenie
skłonności auto-destrukcyjnych (Linehan, 1993). Nasz pogląd jest jednak taki, że
osoba, która się okalecza, w pewnym sensie uzewnętrznia wręcz przeciwne dążenie
natury. Ona usiłuje się chronić. Samouszkodzenie pomaga się jej nie rozpaść „na
kawałki", walczyć o przetrwanie, a nie spełnić życzenie samounicestwienia.

Samookaleczenia a zaburzenia pozorowane Choroby i uszkodzenia ciała stają się
niekiedy sposobem unikania silnie stresujących bądź niebezpiecznych sytuacji, na
przykład udziału w bezpośrednim starciu podczas wojny. Bywają też środkiem
służącym poprawie warunków życia. Wystarczy przywołać dość jednoznaczne
przykłady ludzi, którzy powodując u siebie obrażenia ciała lub różnego rodzaju
choroby, traktują to jako instrument służący osiąganiu pewnych określonych celów.
Nie uważamy, aby zachowania tego rodzaju wypływały ze świadomości napięcia
psychicznego w taki sam sposób, jak dzieje się to w wypadku samouszkodzeń.
Zaburzenia pozorowane są jednakże zjawiskiem bardziej od tamtych złożonym,
ponieważ pociągają za sobą wejście w relację medyczną poprzez przyjęcie roli
chorego. Podobnie jak w wypadku samouszkodzeń, zachowanie takie służyć może
zaspokajaniu potrzeb odnoszących się do relacji międzyludzkich oraz radzeniu sobie
z problemami za pomocą metod o charakterze fizycznym. W tym sensie pozorowane
zaburzenie rzeczywiście może się wiązać z podjęciem samouszkodzenia, które w tym
wypadku jednak nie będzie celem samym w sobie, lecz raczej środkiem do
osiągnięcia innego celu.

Wydaje się, że osoby dokonujące samouszkodzeń mają większą świadomość

własnej psychicznej udręki i dostrzegają związek wewnętrznego napięcia z
zadawaniem sobie ran. Natomiast osoby z zaburzeniami pozorowanymi nie
wyjaśniają, i zapewne nawet nie rozumieją, swego zachowania wywołującego
chorobę w kategoriach psychologicznych.

Ich postępowanie zmierza bowiem przede wszystkim do przyjęcia „roli chorego",
definiując zarazem typ interakcji, w jakie jednostki te pragną wchodzić z innymi
ludźmi. Podstawowym celem takiego zachowania jest wytworzenie symptomów,
czemu często towarzyszy tworzenie rozbudowanych zmyślonych opowieści na temat
choroby symulanta, jego życia i tożsamości. Pracownicy służby zdrowia, mający do
czynienia z objawami takiego pochodzenia, zmuszeni są tropić ich źródła metodami
wręcz detektywistycznymi (zob. Feldman, Ford 1994, gdzie omawiane są zaburzenia
pozorowane). Inaczej rzecz się ma z przypadkami samouszkodzeń, które są raczej
sprawą intymną, a wywołanie reakcji innych nie jest ich głównym celem. Wtedy gdy
akt samouszkodzenia wychodzi na jaw, osoba, której problem dotyczy, raczej nie
ucieka się do wybiegów i nie twierdzi, że nie była wcale sprawcą własnych obrażeń.
Osoby uszkadzające się skłonne są też raczej usuwać się w cień, aniżeli snuć
nieskończone opowieści przedstawiające je w roli heroicznych ofiar. Podobne
natomiast u osób dokonujących samouszkodzeń i u symulantów jest manifestowanie
krańcowej złości skierowanej na opiekunów. U osób z zaburzeniami pozorowanymi
złość ta ujawniać się jednak będzie w usiłowaniach „przechytrzenia" opiekunów, u
osób uszkadzających się natomiast zaobserwujemy raczej postawę bardziej zbliżoną
do przekory.

Niekiedy pozorowanie zaburzeń pociągać może za sobą krzywdzenie innych,

na przykład dziecka przez dorosłego lub dorosłego przez drugiego dorosłego. Dzieje
się tak, gdy na przykład opiekun wywołuje symptomy u swego podopiecznego w celu
przyciągnięcia uwagi lekarzy. Osoby uciekające się do takich i innych zaburzeń pozo-
rowanych, a często i te dokonujące samouszkodzeń, skazane są na tego rodzaju
zachowania, bo uważają, że jest to jedyny sposób na zaskarbienie sobie upragnionej
uwagi i troski opiekunów.

Samookaleczenia a somatyczne przejawy uczuć Choć nie da się w niniejszej książce
przedstawić tego tematu w sposób w pełni wyczerpujący, cały czas będziemy kłaść
nacisk na zrozumienie somatycznych przejawów uczuć w kontekście reakcji
człowieka na napięcie. Wielu osobom łatwiej somatyzować niż mówić, zadawać sobie
ból fizyczny w chwilach, gdy nie mogą już znieść bólu psychicznego. Somatyzacje
obejmować mogą wiele zjawisk, od dolegliwości, które większość ludzi uważa za
„psychosomatyczne" lub „stresopochodne" (np. bóle głowy), gdzie czynniki
psychologiczne wpływają na rozpoznane schorzenie, aż do niezwykle poważnych
zaburzeń, takich jak

ślepota bądź paraliż, niewynikających z widocznych przyczyn fizycznych. Jak
przekonamy się w rozdziale trzecim, kobiece ciało może dać wyraz napięciu za
pośrednictwem swych normalnych funkcji, takich jak menstruacja, ciąża czy poród.
Sam zaś fakt, że ekspresja odbywa się właśnie tą drogą, ma również ogromne
znaczenie psychologiczne (zob. np. Pines, 1993). Gdy porównać definicje
samookaleczenia z definicją somatycznych przejawów uczuć, okaże się, że
najbardziej oczywista różnica między nimi dotyczy stopnia uświadomienia sobie
zmian zachodzących w ciele. U osób cierpiących na zaburzenia psychosomatyczne
fizykalne objawy nie są intencjonalne ani też nie podlegają kontroli, w
przeciwieństwie do tego, co obserwujemy zwykle przy okazji samookaleczeń.
Najbardziej jednak fundamentalną różnicą pomiędzy tymi dwiema sytuacjami jest
prawdopodobnie atrybucja napięcia. U osób uskarżających się na dolegliwości natury
somatycznej aspekt fizykalny zazwyczaj postrzegany jest jako przyczyna lub oznaka
napięcia, podczas gdy u osób dokonujących samookaleczeń aspekt fizyczny jest
następstwem i wydaje się raczej sposobem radzenia sobie z napięciem
psychologicznym.

Samouszkodzenia a inne zachowania samouszkadzające Ludzie z przeróżnych
powodów angażują się w ogromną liczbę społecznie akceptowanych zachowań mniej
lub bardziej szkodliwych i niebezpiecznych dla ciała. A jeśli zachowania te spotykają
się z dezaprobatą lub sankcjami (jak dzieje się to w wypadku nieostrożnej jazdy
samochodem czy bójki), nie postrzega się ich wcale jako „anormalnych" w takim
samym sensie, w jakim uważa się za takie samouszkodzenia. Niektóre z tych
zachowań, takie jak przepracowywanie się, cieszą się wręcz poklaskiem społecznym i
są nagradzane, nawet jeżeli ich potencjalna szkodliwość jest oczywista.

Największa różnica pomiędzy zachowaniami tego rodzaju a sa-

mouszkodzeniami leży najczęściej w intencji. Choć dane zachowanie może działać
wyniszczające na ciało (np. palenie), to jednak, inaczej niż w aktach samouszkodzeń,
wyniszczenie nie jest jego głównym celem. Natomiast celem tym może być zaznanie
przyjemności i podniecenia, na przykład wskutek oddawania się niebezpiecznym
sportom. Może nim też być współzawodnictwo i osiągnięcie wysokiego statusu
społecznego w efekcie przepracowywania się lub udziału w bójce. Z pozoru dążenia
te znacznie różnią się od tych, które doprowadzają do sa-mouszkodzeń, jednak w
wypadku niektórych osób zaspokajanie ich

może pełnić te same funkcje co samookaleczenia. Te mniej czytelne na pierwszy rzut
oka funkcje kształtują podobieństwo między zachowaniami szkodliwymi, lecz
nieuważanymi za samouszkodzenia, a samo-uszkodzeniami. Palenie na przykład,
podobnie jak zachowanie samo-uszkadzające, może być sposobem radzenia sobie i
dodawania otuchy w chwilach napięcia. Przepracowywanie się i uprawianie
niebezpiecznych sportów, podobnie jak samookaleczenia, mogą mieć na celu od-
cięcie się od nieprzyjemnych odczuć. Ryzykowna jazda samochodem i bójki mogą
służyć, podobnie jak u innych wyrażaniu złości, rozpaczy i frustracji. Natomiast
różnica pomiędzy samouszkodzeniami a innymi, nie ostrymi zachowaniami
szkodliwymi, polegać może na postawie wobec Ja odzwierciedlanej w zachowaniu
danej jednostki. Obecność w tej postawie nienawiści do siebie albo przynajmniej
braku troski o siebie, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia samookaleczenia.
Natomiast wyraźne poczucie satysfakcji i urzeczywistniania się (na przykład u
jednostki z zaangażowaniem uprawiającej ryzykowny sport wzbogacający jej życie)
wskazuje na znaczną odmienność tego zachowania od samouszkodzenia. Niemniej
jednak i tutaj rzecz nie jest tak prosta, jak mogłoby się wydawać. Jak bowiem
zobaczymy w rozdziale czwartym, istnieją osoby, dla których samouszkodzenia są
próbą wzmocnienia poczucie własnego Ja lub potwierdzania własnej siły i
wytrzymałości.

Rozpowszechnienie i częstotliwość

wyst

ępowania samouszkodzeń

Istnieje zaskakująco mało konkretnych danych epidemiologicznych na temat
rozpowszechnienia i częstotliwości występowania samouszkodzeń w ogólnej
populacji. Sądzimy, że wynika to ze skrytości i braku zrozumienia dla tego
zachowania. Co więcej, w obliczu braku jasnej definicji samouszkodzeń, zjawisko to
wchodzi w zakres z rozpoznaniami o charakterze medycznym, takimi jak osobowość
z pogranicza, a w normalnej populacji z zachowaniami samobójczymi i
przedawkowaniem leków i używek. Szacunkowe dane dotyczące częstotliwości
występowania samouszkodzeń są bardzo zróżnicowane, przy czym ostatnie
doniesienie (Favazza, Rosenthal, 1993) informuje o 400 do 1400 przypadkach na 100
000 osób rocznie. Wykazano też, że na 600 osób co najmniej jedna dokonuje
samouszkodzeń w zakre

sie wymagającym leczenia szpitalnego (Tantam, Whittaker, 1992). Wyłączone
pozostają w ten sposób osoby (prawdopodobnie liczne), które przedstawiają swe
obrażenia jako efekty wypadków. Doniesień o samouszkodzeniach jest niewiele,
gdyż wielu ludzi ukrywa uszkadzanie się nawet przed własnymi rodzinami, nie
budząc wcale zainteresowania lekarzy. Z telefonów zaufania korzystają osoby, które
latami dokonują samouszkodzeń, nikomu się z tym nie zdradzając w poczuciu wstydu
i lęku przed potępieniem.

Walsh i Rosen (1988) sporządzili przegląd całego szeregu danych na temat

rozpowszechnienia samouszkodzeń, doszli jednak do wniosku, że „[...] dokładne
ustalenie częstotliwości występowania samouszkodzeń jest obecnie trudne, jeżeli nie
niemożliwe". Zadanie to utrudniają bowiem zarówno bardzo niska liczba informacji,
jak i ogromne zróżnicowanie badań, które podejmuje się w celu ustalenia owej
częstotliwości. Wiele badań epidemiologicznych (np. Morgan, 1979) obejmuje liczne
zachowania, włącznie z przedawkowaniem leków bądź innych substancji oraz
zażyciem ich w celu otrucia się. Natomiast te nieliczne badania, które skupiły się na
samookaleczeniach, pomijały z kolei szereg zachowań, ograniczając się wyłącznie
do podcinania żył w nadgarstkach (np. Weissman, 1975).

Wydaje się więc, że dziedzina ta wymaga przeprowadzenia systematycznych

badań empirycznych zmierzających do ustalenia częstotliwości występowania
samouszkodzeń oraz ich powiązań z doświadczeniami z dzieciństwa oraz życia
dorosłego. John Briere wraz ze współpracownikami (1995, informacja osobista)
przygotowują obecnie sprawozdanie z przebiegu takich prac. W wyniku badania
przeprowadzonego na uniwersyteckiej populacji osób nieleczonych psychiatrycznie,
Briere i jego koledzy (1990) ustalili, że 11% studentów odpowiadających na pytania
zdarzyło się w jakimś momencie życia zadawać sobie rany cięte. Badanie to
kontynuowane jest w innych grupach.

Częstokroć ludzie informują, że zaczęli się uszkadzać jeszcze w dzieciństwie,

gdy siniaki i zadrapania udawało im się przemycać Jako efekty „wypadków". W
okresie adolescencji przechodzili oni do bardziej systematycznego nacinania,
przyżegania oraz innych działań tego rodzaju. Ważne, by osoby pracujące z dziećmi i
młodzieżą miały pewną wiedzę na temat samouszkodzeń, dzięki czemu możliwe
będzie wczesne wykrywanie tego problemu. Jest to szczególnie istotne ze ^giędu na
fakt, że samouszkodzenia niemal zawsze pojawiają się

w reakcji na poważny problem w życiu młodego człowieka, jak na przykład
wykorzystanie seksualne.

Często samouszkodzenia postrzegane są jako problem wczesnej dorosłości i

rzadko pojawiają się informacje o występowaniu tego zjawiska u osób w wieku
średnim bądź ludzi starszych. Wiemy jednak, że samouszkodzeń dokonuje się
niekiedy latami, tak więc muszą się one zdarzać też u osób starszych. Nie ustalono
jeszcze, czy pozorna spora-dyczność samouszkodzeń wśród ludzi starszych
odpowiada prawdzie (być może dojrzewając, ludzie zaprzestają tego typu działań) ani
czy różnica nie wynika tylko z zaniżonej w stosunku do rzeczywistości liczby
doniesień. Na częstość zgłoszeń ze strony osób starszych w znacznym stopniu
wpływać mogą napiętnowanie i wstyd związane z samousz-kodzeniami (oraz innymi
problemami leżącymi u ich podłoża). To z kolei powoduje, że otoczenie często nie
zauważa napięcia występującego u jednostki, nie może więc odpowiednio
zareagować.

Wybrane poglądy na samouszkodzenia

Diagnoza psychiatryczna a samouszkodzenia

Diagnoza psychiatryczna wywodzi się z podejścia strukturalistycznego, to znaczy z
takiego, w którym główny nacisk kładzie się na klasyfikację lub zaliczanie
„niepoprawnych" zachowań do określonych kategorii. Osoby, które za
pośrednictwem ciała wyrażają skrajne napięcie, otrzymują często jedną z dwóch dość
spornych diagnoz brzmiących: zaburzenie osobowości z pogranicza (borderline
personality disorder), jeżeli się uszkadzają, lub zaburzenie somatyzacyjne
(somatization disorder), kiedyś znane jako „histeria", jeśli mają fizykalne symptomy
niebędące wynikiem zadanych sobie obrażeń. U osób, które przeżyły w dzieciństwie
wykorzystanie seksualne, rozpoznaje się najczęściej właśnie te dwa zaburzenia.
Dzieje się tak, chociaż dowody przedstawiające związek pomiędzy zaburzeniem
somatyzacyjnym a urazem z dzieciństwa nie są równie przekonujące jak te, które
wykazują związek pomiędzy wykorzystaniem a zaburzeniem osobowości z
pogranicza (zob. Briere, 1996, Herman, 2000). Ponadto wydaje się, że podobnie jak w
wypadku samouszkodzeń, osoby z takimi rozpoznaniami wzbudzają bardzo silne
reakcje wśród lekarzy. W niniejszym podrozdziale skoncentrujemy się głównie na
rozpoznaniu „osobowości z pogranicza", gdyż zaburzenie to wiąże się z
samouszkodzeniami w sposób bezpośredni. Poglądy

zaprezentowane w tej książce pozostają w sprzeczności z tradycją diagnozy
psychologicznej odnoszącej się do samookaleczeń. Niemniej jednak podejście
wypracowane przez nas może znaleźć owocne zastosowanie w warunkach
psychiatrycznych, co omówimy szerzej w innym miejscu. Ważne, byśmy w imię
współpracy na rzecz pacjentów poszukiwali punktów stycznych i zgodności w
naszych poglądach.

Samookaleczenia a osobowość z pogranicza Diagnozowanie osobowości tego typu
należy do najbardziej kontrowersyjnych kwestii współczesnej psychiatrii. Sam termin
„osobowości z pogranicza" przysparza różnego rodzaju trudności. Nawet wielu spo-
śród tych, którzy go akceptują, wciąż wskazuje, że tak naprawdę nie wiadomo, do
czego się on właściwie odnosi (np. Gunderson, Singer, 1986): do zaburzenia, do
syndromu, do pacjenta, czy - w kategoriach psychoanalitycznych - do typu
organizacji osobowości (jak u Kernber-ga,1967).

Proces prowadzący do zdiagnozowania zaburzenia takiego jak osobowość z

pogranicza (także na podstawie kryteriów DSM-IV) przebiega w zasadzie drogą nieco
okrężną, składa się nań bowiem sporządzanie sprawozdań opisujących cechy łączone
z tym zaburzeniem zaobserwowane u osób diagnozowanych. Wśród zwolenników
tego podejścia nie ma zgody co do charakterystycznych wyznaczników tego
zaburzenia. Cechą łączoną z zachowaniem pacjentów opisywanych jako „pogra-
niczni", co do której panuje największa zgoda, jest impulsywność

bądź

autodestrukcyjność (zazwyczaj przejawiająca się samouszkodzeniami). Gunderson i
Singer (1986) wyjaśniają, że autodestrukcyjny jest zazwyczaj skutek, a nie cel tego
zachowania. Piszą oni, że „[...J ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z osobowością z
pogranicza nie uważają tych zachowań za autodestrukcyjne, poniżające ani
wzbudzające poczucie winy". Z naszego doświadczenia wynika jednak, że wprawdzie
ludzie ci często nie postrzegają okaleczania się jako czynności autode-strukcyjnej,
niemniej często przeżywają je jako poniżające i wzbudzające poczucie winy.

Marsha Linehan skoncentrowała w swym badaniu i działalności klinicznej na

tej dziedzinie, przylawszy perspektywę, jak sama ją określa, „biospołeczną", czyli
uwypuklającą interakcję wpływów biologicznego i społecznego uczenia się na
.Jednostki z osobowością z pogranicza, których biografia obfituje w wielokrotne
próby zadawania sobie ran, okaleczania bądź pozbawienia się życia" (Linehan, 1993).

Linehan odwołuje się też do „specyfiki behawioralnej" tego typu zaburzenia
osobowości, mówiąc o nim jako o „wzorcu intencjonalnych aktów samoniszczenia
oraz prób samobójczych". Badaczka wysuwa wniosek, że dwoma najważniejszymi
społecznymi czynnikami, które prawdopodobnie mają w tym swój udział, są z jednej
strony to, co nazywa ona „upośledzającym środowiskiem", a z drugiej seksizm.
„Upośledzające środowisko" w ujęciu Linehan to takie środowisko, w którym
komunikowanie osobistych doświadczeń spotyka się z podważającymi zaufanie,
niewłaściwymi i skrajnymi reakcjami. Należy podkreślić, że Linehan za istotny
uważa brak uwierzytelniania ekspresji osobistych doświadczeń jednostki, która to
ekspresja jest trywializowana lub karana. Przejawy napięć przypisuje się zatem
nieakceptowanym cechom jednostki albo mówi się jej, że jest w błędzie, odczuwając
to, co czuje.

Linehan uważa, że twierdzenia dotyczące społecznych wpływów na

„osobowość z pogranicza" muszą uwzględniać seksizm, jako że diagnoza dotyczy
przede wszystkim kobiet (76%). Związek pomiędzy samoniszczeniem opisanym
przez Linehan jako „osobowości z pogranicza" a tym, co określa ona mianem
seksizmuJest dość nikły, zwłaszcza że za podstawową formę seksizmu Linehan
uznaje wykorzystanie seksualne. Co ciekawe, Linehan zdaje się dopatrywać związku
zachowania samoniszczącego z wykorzystaniem seksualnym w skrytości wymuszonej
przez to ostatnie. Można by skrytykować Linehan za pisanie o tych kwestiach przy
wyraźnym braku świadomości wagi feministycznej literatury socjologicznej na ten
temat. Być może zresztą właśnie ten brak świadomości sprawia, iż w jej opisie
wpływów zmiennych społecznych na osobowość z pogranicza wyczuwa się niepew-
ność, niemniej już sam fakt, że podejmuje ona ten temat, jest godny pochwały. Trzeba
też przyznać, że jej podejście do prowadzenia terapii z omawianą grupą, do czego
powrócimy w innym miejscu, jest na tle podejść głównie strukturalistycznych
innowacyjne w swym nawoływaniu do docenienia roli doświadczenia pacjenta oraz
zaleceniach mówiących, że „najważniejsze to unikać obwiniania ofiary".

Samookaleczenie a somatyzacja

Judith Herman (2000) zwraca uwagę, że jeszcze sto lat temu dzięki pracy Paula
Briqueta istniała pewna świadomość powiązań pomiędzy zaburzeniem
somatyzacyjnym (albo częstymi, wielokrotnymi dolegliwościami somatycznymi,
niekiedy zwanymi także zespołem Briqueta)

u dzieci a faktem, że dzieci te były wcześniej maltretowane i utrzymywane przez
swych rodziców w ciągłym stanie strachu, albo też miały za sobą inne traumatyczne
doświadczenia. Zgodnie z DSM-IV diagnozę zaburzeń somatyzacyjnych formułuje
się na podstawie listy symptomów, na które złożyć się muszą najmniej cztery różne
źródła bólu, dwa objawy żołądkowo-jelitowe, jeden objaw płciowy (zalicza się tu
także objawy związane z płodnością) oraz jeden symptom pseu-doneurologiczny lub
„konwersyjny". Do listy tej DSM-IV dołącza informację: „Są oni często autorami
niespójnych opowieści (i) życie tych osób [...] bywa często równie skomplikowane i
chaotyczne jak historie ich chorób". U osób (niemal zawsze są to kobiety), u których
rozpoznaje się „zaburzenie somatyzacyjne", często, poza licznymi dolegliwościami
natury fizycznej, diagnozuje się też inne nieprawidłowości, na przykład lęk i depresję.
Wydaje się nam, że brak szczegółowych informacji na temat danego zaburzenia
somatyzacyjnego powoduje, że staje się ono czymś niemal zupełnie niejasnym.
Uważamy, że jedyną drogą do zrozumienia tak ogromnej konstelacji zmiennych jest
uznanie ich funkcjonalnej natury. Zaburzenie somatyczne może być środkiem, dzięki
któremu napięcie wynikające z maltretowania w dzieciństwie znajduje swą cielesną
ekspresję.

Podejście kliniczne

Literatura z tego zakresu obejmuje prace traktujące o „celowych aktach
samoniszczenia" (Morgan, 1979), „samouszkodzeniach", „samookale-czeniach" i -
rzadziej - posługujące się takimi określeniami, jak „zadawanie sobie ran" (Tantam,
Whittaker, 1992). Piśmiennictwo na temat „samoniszczenia" przejawia pewną
tendencję do wrzucania do jednego worka samobójstwa, samobójstwa pozorowanego
i samouszkodzeń. Przeszukiwanie literatury według hasła „samouszkodzenie" dałoby
zapewne efekt w postaci całego zestawu odsyłaczy do źródeł odnoszących się głównie
do populacji osób z upośledzeniem umysłowym. Termin „samookaleczenie" jest
szeroko stosowany w literaturze traktującej o zdrowiu psychicznym oraz w tekstach
feministycznych w odniesieniu do intencjonalnego samouszkodzenia wolnego od
intencji samobójczej. Pewna część tej literatury (zwłaszcza w Wielkiej Brytanii)
posługuje się jednak pojęciem „samouszkodzenie" dla odzwierciedlenia języka prefe-
rowanego przez osoby korzystające z usług medycznych.
Większość prac na temat samouszkodzeń przyjmuje podejście, które można by
nazwać klinicznym, to znaczy takie, które zalicza to za-

chowanie do patologu, uznając je za odchylenie od normy, przejaw
nieprzystosowania, dezorganizację normalnego funkcjonowania bądź chorobę.
Samouszkodzenie postrzegane jest jako manifestacja zaburzeń osobowości lub
charakteru (np. Walsh, Rosen, 1998; Favazza, 1992; Rosenthal, 1993); zaburzenie
kontroli impulsów (Favazza, 1992;
Pattison, Kahan, 1983); osobowość wieloraką (Lacey, Evans, 1986). Tantam i
Whittaker (1992) argumentują za uznaniem istnienia zespołu celowego
samoniszczenia, ale krytykują rozpoznania odwołujące się do zaburzeń osobowości,
twierdząc, że nie istnieje takie zaburzenie, którego typową cechą miałoby być
zadawanie sobie ran, i zauważają, że „[...] łączenie dezorganizującego zachowania z
osobowością patologiczną osłabia normalne reakcje opiekuńcze [...]. Nazbyt często
głębsze dociekania na temat przyczyn zadawania sobie ran, szczególnie w zakresie
sytuacyjnych uwarunkowań tego zachowania, kończą się z chwilą postawienia
diagnozy".

Podczas gdy tradycyjnie preferowano podejście strukturalne, obecnie

wprowadza się elementy myślenia funkcjonalnego. Coraz częściej zwolennicy
orientacji klinicznej gotowi są przyznać, że samo-okaleczeniejest symptomem
powstałym na podłożu napięcia psychicznego i że pełni ono wiele funkcji w procesie
radzenia sobie z tym napięciem. Wciąż jednak dominuje pogląd, że zachowanie to
stanowi symptom choroby psychicznej wymagającej leczenia. Zrozumieć to można
wyłącznie z jednego względu: samookaleczenie, zazwyczaj czynność bardzo osobista
i wykonywana w ukryciu, mimo wszystko często ujawnia się w kontekście skrajnego
napięcia psychicznego u osób, które otrzymują diagnozę psychiatryczną, o jakiej
mówiłyśmy wyżej. Podejście takie, nie oferując szczególnej pomocy jednostce ani
nie dając efektów w postaci przerwania zachowania samouszkadzającego, jest mimo
wszystko stosunkowo proste. Dysponuje ono gotowym „zestawem" patologicznym,
gdzie samookaleczenie jest tylko jednym z wielu „symptomów", nad którymi należy
zapanować.

Natomiast sprawą znacznie mniej prostą i jednoznaczną w takim podejściu

klinicznym jest to, że jakkolwiek wydaje się ono nastawione na pomaganie osobom
cierpiącym, to w rzeczywistości ukierunkowane jest na te aspekty ekspresji
cierpienia, które sprawiają największą trudność pracownikom służby zdrowia:
„Możesz wyrazić swoją agonię, ale nie w tym języku".

Samouszkodzenia prowokują bardzo silne reakcje wśród lekarzy, innych

klientów i pacjentów, członków rodzin i przyjaciół ludzi

zadających sobie obrażenia ciała. Frances (1987) donosi, że „[...] spośród wszystkich
dezorganizujących zachowań pacjentów najtrudniejsze do pojęcia i leczenia dla
klinicystów jest samookaleczenie [...] Typowemu klinicyście (ze mną włącznie)
leczącemu pacjenta, który się okalecza, często towarzyszy poczucie bezradności,
przerażenia, winy, wściekłości, obrzydzenia i smutku". Wygląda na to, że samooka-
leczenia często są źródłem niepokoju i czymś niemożliwym do zaakceptowania,
nawet dla profesjonalistów, którzy bez trudu odnajdują się w pracy z osobami
usiłującymi popełnić samobójstwo, głodzącymi się na śmierć czy podejmującymi
rozmaite inne działania wyniszczające i uzależniające.

Wydaje się, że radzenie sobie z celowymi uszkodzeniami ciała będącymi

formą ekspresji przysparza pracownikom służby zdrowia ogromnych trudności. W
takiej sytuacji musimy uznać, że prezentując nasze śmiałe postulaty kliniczne na
temat samookaleczeń, próbujemy tym samym zmierzyć się z własnymi trudnościami
z zaakceptowaniem tego zachowania. Pracownicy służby zdrowia operują bardzo
prostym językiem leczenia i reperacji ciała oraz szacunku dla jego integralności: aby
ciało było całe i zdrowe, należy opatrzyć rany. Problem z sa-mouszkodzeniami
polega na tym, że jeżeli ktoś, jako przedstawiciel medycyny, nie zainterweniuje, to
ani ciało, ani człowiek nie zostaną „opatrzone".

Podejście kliniczne proponuje leki mające przeciwdziałać samo-

uszkodzeniem, programy terapii behawioralnej oraz terapii psychologicznej
ukierunkowanej na opanowanie problemu, a także psychoterapie, których celem jest
zatrzymanie samookaleczeń (Rockland, 1987; Linehan, 1993). Zazwyczaj w
procedurach tego rodzaju samouszkodzenia obejmuje się kategorycznym zakazem,
którego przestrzeganie jest monitorowane, choćby nawet niejawnie, i często
kontynuacja leczenia uwarunkowana jest deklaracją pacjenta o trwałym powstrzy-
maniu się od czynności samouszkadzających.

Autodestrukcyjność z perspektywy psychoanalitycznej

Psychoanalityczne podejście do wyjaśniania samouszkodzeń nie zaprezentowało jak
dotąd jednolitej wizji tego tematu, mamy tu raczej do czynienia z wielością poglądów
wyrażanych z różnych perspektyw. Książka Menningera Mań against Himself (1938)
była pierwszą wyczerpującą pracą na ten temat, dlatego też wywarła tak duży wpływ
na

późniejsze badania. Menninger zakwalifikował do klasy samookale-czeń wiele
zachowań, począwszy od obgryzania paznokci poprzez „umyślne" wypadki,
symulowanie i wielokrotne poddawanie się zabiegom chirurgicznym, aż po
najdziwaczniejsze formy samouszko-dzeń. Menninger określa samookaleczenie
terminem „samobójstwo zogniskowane" (focal suicide)

6

, który definiuje jako

samobójstwo częściowe bądź też kompromis. Na Menningera wpływ wywarł Franz
Alexander, który pisząc w 1929 roku swą pracę The Need for Punishment and the
Death Instinct (cyt. przez Menningera, 1983) rozwinął freudowską koncepcję
instynktu śmierci. W takim ujęciu samookaleczenie jest rodzajem kompromisu
pomiędzy instynktami życia i śmierci prowadzącym do „odroczenia" instynktu
śmierci, w wyniku którego impuls zniszczenia Ja zostaje osłabiony. Podobnie jak
niemal wszyscy późniejsi autorzy podejmujący tę kwestię z perspektywy
psychoanalitycznej, Menninger teoretyzował na temat podobieństw pomiędzy
samookaleczeniem a samobójstwem, nie zajął się jednak kwestią różnic pomiędzy
nimi. Opisał on akt autentycznego samobójstwa jako zawierający trzy komponenty:
morderstwo Ja, morderstwo dokonane przez Ja oraz element umierania. Następnie o
aktach samookaleczeń pisał tak:

Ogólnie rzecz bior

ąc, są one zdeterminowane tymi samymi

motywami i mechanizmami, na które wskazano w odniesieniu do
samobójstwa w

łaściwego, z wyjątkiem udziału instynktu śmierci.

Jedną z idei Menningera, która wywarła na późniejszych badaczy wielki wpływ, było
wyróżnienie w samobójstwie oraz „samobójstwie zogniskowanym" trzech aspektów:
pragnienia zabicia, pragnienia bycia zabitym oraz pragnienia śmierci. Autorzy o
orientacji psychoanalitycznej zgadzają się od tamtej pory, że ludzie okaleczający się
mają problemy z agresją skierowaną zarówno do wewnątrz, jak i na zewnątrz. Temat
wzajemnych oddziaływań komponentów samo-karzących i destrukcyjnych został
podjęty przez Mollona (1996), który

Menninger nazywa akt samouszkodzenia „samobójstwem zogniskowanym", ponieważ
dokonując go, jednostka skupia tendencję autodestruk-cyjną na konkretnej części ciała,
nie doprowadzając do całkowitego samounicestwienia (przyp.tłum.).

opisuje „stan bezradności" popychający jednostkę do okalecznia się. Mollon pisze:

Osoba, która z rozmyslem nacina sobie skór

ę, wchodzi w intymny

świat omnipotencji, gdzie jest ona zarówno prześladowcą, jak i
prze

śladowanym [...] Przejmująca wściekłość jest w ten sposób

uwalniana do cia

ła, które następnie jest „karane" za to, że stało się

ofiar

ą przemocy (s. 71).

Autorzy prac psychoanalitycznych podkreślili też znaczenie seksualności, ujmując
samookaleczaniejako zachowanie zawierające w sobie element erotyczny. Menninger
pisał o samookaleczeniach jako o formie ceny, którą trzeba zapłacić za folgowanie
sobie w oddawaniu się „zakazanym" zajęciom, takim jak masturbacja. Późniejsze
interpretacje znaczenia samookaleczeń także uwzględniały masturbację, symboliczną
kastrację (wyczerpujący przegląd daje Favazza, 1987) lub symboliczną menstruację
(Stone, 1987). Estella Weldon (1996) sugeruje, że kobiety atakują swe ciała w celu
złagodzenia nieznośnego lęku (natury seksualnej). Weldon zauważa też, że podczas
gdy mężczyźni rozgrywają w działaniu (act out)

7

swe „perwersje", kierując się

przeciwko innym, kobiety zwracają się raczej przeciwko sobie.

Psychoanalitycy powszechnie dopatrują się źródeł samouszko-dzeń w

poprzedzających je przeżyciach związanych z jakąś formą utraty bądź separacji
(Walsh, Rosen, 1988). Stone (1987) nazywa to skrajnie traumatyczną stratą lub
traumatyczną śmiercią osoby bliskiej, po której człowiek za sprawą samouszkodzenia
łagodzi przerażenie, a samą śmierć poddaje zaprzeczeniu. Janinę Chasseguet-Smirgel
(1990) opisuje takie pacjentki (nazywając je „psychosomatycznymi") jako niezdolne
do tolerowania psychicznej ani też fizycznej nieobecności „partnera miłości" (to
znaczy matki) i „niepotrafiące znieść świadomości, że umysł matki może być
zaprzątnięty myślami nieskon-centrowanymi na nich". Doprowadza to te pacjentki do
„stanów poczucia odrzucenia, wściekłości i rozpaczy" o takim natężeniu, że

Acting out to termin niezwykle rzadko tłumaczony na język polski; niekiedy
przekłada się go jako rozegranie w działaniu - por. np. S. Fhaner, (1996).

Słownik Psychoanalizy. Przeł. z języka norweskiego J. Kubitsky. Gdańsk:
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Spolszczoną wersję tego terminu
stosuję tylko tam, gdzie jest to ważne dla zachowania jasności tekstu (przyp.

tłum.).

w aktach autodestrukcji nieustannie „poszukują one drogi powrotnej do ciała matki".

Temat atrybucji zewnętrznej albo „teoria umysłu" w zakresie

samouszkodzeń jest jedną z najbardziej twórczych ścieżek w rozważaniach
psychoanalitycznych. Fonagy i Target (1995) uważają, że samouszkodzenia i agresja
skierowane przeciwko innym odzwierciedlają zubożenie zdolności do „mentalizacji"
(to znaczy myślenia i kon-ceptualizacji). Według nich u tych pacjentów, którzy noszą
w sobie pragnienie atakowania zarówno swego Ja, jak i innych osób, „pierwotny
motyw jest ten sam: życzenie atakowania myśli, własnych lub drugiego
człowieka" (podkreślenie autorów).

Przemoc skierowana przeciw własnemu Ja w ujęciu Fonagy i Target może

odzwierciedlać niezdolność dopasowania własnego myślenia do myślenia drugiego
człowieka - do zrozumienia jego stanu umysłu; najprościej mówiąc - do postrzegania
spraw z punktu widzenia innej osoby. Fonagy (1991) uważa, że maltretowanie w
okresie dzieciństwa może prowadzić do upośledzenia zdolności do przyjmowania
punktu widzenia innego człowieka. Owo upośledzenie może się rozwinąć jako
obrona przed uzmysłowieniem sobie, że ten, kto krzywdzi, prawdopodobnie wie, jak
jego postępowanie działa na krzywdzonego, a mimo to nie zaprzestaje swoich
działań. Zdrowa umiejętność mentalizacji oznacza zdolność do akceptowania faktu,
że inni mogą mieć własne poglądy na nasz temat i widzieć sprawy z naszego punktu
widzenia w sposób, którego nie postrzegamy ani jako prześladowczy, ani
narzucający się. Gdy ta zdolność do mentalizacji zostaje upośledzona, a Fonagy i
Target wyraźnie stwierdzają, że może się to stać na skutek maltretowania w
dzieciństwie, to wówczas język i komunikacja symboliczna przestają być adekwatne.
Dlatego jednostka zmuszona jest odwołać się do komunikacji poprzez ciało. Autorzy
określają to mianem „potraktowania cielesnego Ja jako schronienia [...] a cielesnych
doświadczeń jako źródła poczucia konsolidacji".

Choć z pozoru autorzy psychoanalityczni różnią się poglądami na omawiany

temat, dotyczy to jednak przede wszystkim interpretacji

znaczenia aktu

samookaleczenia. Funkcje tego aktu w życiu jednostki omawiane są znacznie
rzadziej. A przecież nasze doświadczenie mówi, że jeżeli już ludzie uszkadzający się
mówią o głównej roli tego działania w ich życiu, niezmiennie czynią to w
kategoriach jego funkcji. Jeszcze głębszy problem polega na tym, że proponowane
interpre-

tacie często są odbierane przez te osoby jako obraźliwe lub niemające żadnego
odniesienia do rzeczywistości. Tym właśnie można by zapewne wytłumaczyć brak
sympatii, jaki aż do czasu ostatniej reorienta-cii teoretycznej w kierunku refleksji
zorientowanej na przemoc panował między zwolennikami poglądów
psychoanalitycznych a osobami dokonującymi samookaleczeń. Mimo wszystko
jednak prace powstałe dotąd w tym właśnie nurcie otwierają przed nami istotne
sposoby interpretacji samookaleczeń, które przedstawiamy w tej książce. Powrócimy
jeszcze do zagadnień, które przyczyniają się do idei ekspresji poprzez ciało, gdy
symboliczne środki komunikacji (a mianowicie myślenie i język) przestają być
adekwatne, a także do sposobu, w jaki do tego dochodzi w następstwie maltretowania
w dzieciństwie.

Ujęcie autodestrukcji z perspektywy terapii rodzin i podejść
systemowych

Samookaleczenie może pełnić w rodzinie (lub parze), podobnie jak w życiu
jednostki, określone funkcje. Może odzwierciedlać trudności i napięcia w relacjach
rodzinnych, a mimo to sprowadzać problem zaburzenia bądź winy do jednostki, która
się uszkadza. Samouszkadza-nie się członka systemu może przyciągnąć uwagę i
pomoc bez potrzeby osobistego zaangażowania w nią pozostałej części „systemu".

Mary Louise Wise (1989) oraz Fossum i Mason (1986) wypracowali model

funkcjonującego w rodzinach stosujących przemoc „cyklu wstydu", w przebiegu
którego przymusowa kontrola doprowadza do brutalnego wyładowania, co z kolei
pozwala wyłamać się spod ścisłej kontroli i uniknąć poczucia wstydu.
Samookaleczenie u członka rodziny to jeden z opisanych przez Fossuma i Masona
sposobów wyzwolenia się spod kontroli budzącej poczucie wstydu.

Również i w tym podejściu zajęto się różnicami między samo-okaleczeniem

a aktami samobójczymi. Senior (1988) uważa, że rodziny nastolatków
przejawiających skłonności samobójcze i tych nie-przejawiających takich skłonności,
ale się uszkadzających, wykazują odmienne, obserwowalne typy dynamiki i
wymagają specjalnych interwencji terapeutycznych. Otóż rodziny nastolatków
dokonujących samouszkodzeń są według Senior splątane, symbiotyczne i sterowane
od wewnątrz oraz mają słabe granice, które nie pozwalają członkom tych rodzin
znajdować sobie zewnętrznych sprzymierzeńców. Natomiast pomiędzy nastoletnimi
samobójcami a ich rodzicami terapeutka zaobserwowała dystans i brak
zaangażowania uczuciowego.

Aidridge (1988) uważa, że w środowisku szpitala psychiatrycznego

samookaleczanie jest zachowaniem systemowym (bądź jego zbiorowym
wzorcem). Zaobserwował on cykliczny układ zdarzeń, w którym po
pogłębieniu się rozprzężenia i konfliktów pomiędzy lekarzami a
pielęgniarkami następują epizody narastania liczby samookaleczeń wśród
pacjentów, służące doraźnym celom, a mianowicie dookreślaniu ról
personelu i złagodzeniu konfliktu poprzez konsolidację tegoż personelu.
Pojawia się sugestia, że w tego rodzaju okolicznościach znacznie bardziej
owocne będzie potraktowanie samookaleczeń jako reakcji na napięcia
wewnątrz całego systemu (składającego się z pacjentów i personelu), a nie
ograniczanie formułowania problemu do pojedynczych pacjentów. Nasze
własne ujęcie roli samookaleczeń w kulturze znalazło swe rozwinięcie w
rozdziale drugim i trzecim. Zgodnie z tym podejściem pacjenci na oddziale
mogą poprzez swe samookaleczenia być nośnikiem i narzędziem określonej
kultury. Trzeba jednak również wykazać się wrażliwością na trudności
personelu w postrzeganiu siebie jako grupy pełniącej rolę przyczynową w
samookaleczeniach pacjentów, a podejścia systemowe - takie jak to opisane
tutaj - podkreślają właśnie potrzebę ujmowania interpretacji samouszkodzeń
w sposób wolny od obwiniania kogokolwiek.

Podejścia środowiskowe i polityczne Refleksja i terapia feministyczna
wyróżniają się na tle społecznie motywowanych poglądów na napięcia
wewnętrzne człowieka. Podejście feministyczne nie różni się od klinicznego
pod względem nacisku, jaki kładzie się w nim na pogląd, że
samouszkodzenie jest sposobem radzenia sobie z trudnościami. Jednakże
tam, gdzie punktem wyjścia dla podejścia klinicznego jest jednostka,
podejście feministyczne podkreśla odmienność doświadczeń mężczyzn i
kobiet, a także innych grup społecznych. Burstow (1992) twierdzi, że w
społeczeństwie patriar-chalnym wszystkie kobiety podejmują jakiś rodzaj
cielesnego samouszkodzenia (takiego choćby jak wyrywanie włosów) i w
istocie rzeczy są do tego zachęcane. Dalej autorka ta mówi, że terminu
„samookale-czenie" używa się wyłącznie w odniesieniu do takich form i
nasileń samouszkodzeń, które nie uzyskały przyzwolenia społecznego.
Wszelkie inne (to znaczy takie, na które społeczeństwo przymyka oczy)
samouszkodzenia nie są ogólnie rzecz biorąc postrzegane jako szkodliwe.
Pragniemy podkreślić wagę stwierdzenia Burstow, że samookalecze-

nie zawiera w sobie czynnik „psucia", które może być odzwierciedleniem sprzeciwu
wobec reguł dotyczących piękna i kobiecego ciała. Takie ujęcie samouszkodzeń
znajdzie swe rozwinięcie w rozdziale trzecim.

Ujęcia omawianego tematu z perspektywy osób dokonujących samouszkodzeń

(Harrison, 1996; Pembroke, 1995) często podkreślają wartość samouszkodzenia jako
kreatywnego stylu radzenia sobie w społeczeństwie, które krzywdzi swych członków,
a zarazem siebie samo. Z jednej strony niektóre z tych ujęć mogą stanowić dla
jednostki źródło dowartościowania, wsparcia i empatii. Z nich wyłoniły się też bardzo
potrzebne refleksje będące wyzwaniem dla stanowiska i praktyki klinicznej,
doprowadzając do powstania pomysłów wypracowania podejścia, które promowałoby
uprawomocnienie jednostki. Obawiamy się jednak, że niektórzy badacze
koncentrujący się na osobach uszkadzających się, mogą mieć problemy wynikające z
niedostatecznego zrozumienia tego zjawiska, a także z niezdolności do odczucia
ogromnego napięcia, które leży u podstaw samookaleczeń, i zmierzenia się z nim.
Akceptacja i potwierdzanie są niezwykle istotne w reagowaniu na samookaleczenia,
przede wszystkim jednak ważne jest to, aby akceptować osoby dokonujące ich ze
względu na to, kim są, a nie ze względu na to, co robią.

Rozdział 2

KULTUROWY I HISTORYCZNY
KONTEKST SAMOUSZKODZEŃ

Samouszkodzenia są często postrzegane jako szokujące, przerażające, niepojęte i
odpychające. Celowe powodowanie obrażeń własnego ciała uważa się zazwyczaj za
coś złego, niewłaściwego, budzącego obrzydzenie większe nawet niż przemoc
stosowana wobec innych ludzi. Nowoczesne społeczeństwa Zachodu uznają za
„obłąkańcze" samookale-czenia, które w innych kontekstach mogą być
interpretowane jako mające określone znaczenie religijne i społeczne. W końcu
okaleczanie ciała (dokonywane samodzielne lub przez inne osoby) stanowi element
długiej, uniwersalnej tradycji ludzkości, spełniając w niej od dawien dawna ważne
funkcje, zarówno w życiu grup, jak i całych społeczeństw. Okaleczanie ciała i
puszczanie krwi w wielu kulturach były (i nadal są) nośnikiem rozmaitych głęboko
symbolicznych treści. Niekiedy są to rany zadawane przez człowieka samemu sobie,
ale za aprobatą społeczności, w której się to dokonuje. Naszym zdaniem jednak z
samouszkodzeniami wiążą się również te praktyki cieszące się przyzwoleniem
społecznym, w których rany zadaje się innym. Czasem jednostki dobrowolnie
poddają się okaleczeniu. Kiedy indziej rodzice wyrażają zgodę na okaleczanie swych
dzieci bądź też przedstawiciele społeczności sankcjonują zadanie fizycznych
uszkodzeń ciała określonym jednostkom.

W niniejszym rozdziale przyjrzymy się niektórym metodom celowego

okaleczania ciała stosowanym na przestrzeni wieków w różnych społeczeństwach, a
także wielorakim funkcjom, jakim ono służyło. Nakreślimy szereg paraleli pomiędzy
tamtymi metodami a współczesnymi praktykami stosowanymi do dziś w
społeczeństwie zachodnim (zarówno w jego głównym nurcie, jak i w subkulturach).
Przejdziemy następnie do zbadania związków pomiędzy tymi społecz

nie usankcjonowanymi zwyczajami a samouszkodzeniami podejmowanymi pod
wpływem napięcia psychicznego. W tym miejscu pragniemy wyrazić swą
wdzięczność Armandowi Favazza za jego przełomowe i wnikliwe badania dotyczące
praktyk okaleczających całego świata. Przygotowane przez niego opracowanie
gromadzące wyniki badań w tej dziedzinie (Favazza, 1987) jest bezcenne i w tym
rozdziale często przytaczać będziemy przykłady praktyk, które on sam
zidentyfikował. Dalej jednak przejdziemy do przedstawienia naszej własnej analizy
sa-mookaleczenia, która w sposób zasadniczy różni się od zaproponowanej przez
Favazzę. Po pierwsze kładziemy nacisk raczej na funkcję, nie zaś na typologię
samookaleczeń. Po drugie preferujemy niepatologiczne ujęcie samouszkodzeń jako
zachowań znaczących i adaptacyjnych. Jakkolwiek Favazza dokumentował i wyrażał
swe zrozumienie dla „bezmiaru praktyk kulturowych, postaw i przekonań [...]
tworzących teatr, na którego scenie rozgrywa się samookaleczenie" (Favazza, 1987,
s. xxiii), jednak samouszkodzenia podejmowane przez osoby pozostające pod
wpływem napięć psychicznych w naszej własnej kulturze postrzegał on jako
„dewiacyjne", wynikające z „choroby umysłowej", aczkolwiek spełniające u
jednostki doraźną funkcję „zaradczą" (s. 191-192). W przeciwieństwie do niego
argumentować będziemy za tym, że samouszkodzenia zostały zaklasyfikowane do
patologii na skutek arbitralnych i dyskryminujących podziałów na normalne i
„dysfunkcjonalne" bądź zrozumiałe i obłąkańcze cechy ludzkiego zachowania.

Leczenie i zapobieganie chorobie

Okaleczanie ciała oraz puszczanie krwi w wielu społeczeństwach stanowi ważny
element praktyk uzdrawiających. Częstym zjawiskiem jest okaleczanie ciała chorego,
zdarza się też wykorzystywanie krwi lub części ciała innych osób dla ich właściwości
uzdrawiających, czasami samookaleczenie stanowi zasadniczy element procesu
nabywania mocy uzdrowicielskiej. Leczenie często polega na podejmowaniu prób
usunięcia z ciała przyczyny choroby. Favazza (1987, s. 33) przytacza przykład
praktyki z wysp Pacyfiku, polegającej na otwieraniu ciała człowieka w celu
uwolnienia szkodników, które wedle wierzeń znajdują się w jego wnętrzu, powodując
chorobę. Z kolei trepanacja to stara i dawniej znacznie rozpowszechniona praktyka,
w trakcie której nacina się czaszkę lub wierci w niej otwór celem zmniejszenia
ciśnienia bądź też uwolnienia złych duchów będących rzekomo przyczyną choroby.
Okaleczanie ciała z zamiarem wypuszczenia zeń złych mocy, złych „humorów" lub
złej krwi w przekonaniu o ich udziale w chorobie

ma swą bogatą historię. Puszczanie krwi (poprzez nacinanie żył bądź przystawianie
pijawek) w celach leczniczych lub profilaktycznych to tradycja obecna w Europie od
II wieku n.e., która przetrwała aż po wiek XIX, a na niektórych obszarach nawet do
lat dwudziestych XX wieku. Choć w wielu krajach na praktyki tego rodzaju nie ma
już przyzwolenia społecznego, związane z nimi idee są wciąż żywe. Niedawno w
Wielkiej Brytanii na przykład młoda kobieta pochodzenia azjatyckiego zmarła
wskutek systematycznych i wielokrotnych pobić, którymi członkowie jej rodziny
usiłowali „wyleczyć" ją z tego, co według nich stanowiło moralną czy też duchową
przyczynę jej choroby.

Inne formy okaleczania ciała zidentyfikowane przez antropologów jako

przeprowadzane w celu wyleczenia choroby lub zapobiegania jej obejmują usuwanie
opuszków palców (Virchow, za: Favazza 1987, s. 106-107), tatuaż bliznowy ciała
(Favazza 1987, s. 128-130) oraz in-fibulację mężczyzn (praktyka żywa na Zachodzie
do końca XIX wieku, polegająca na przekłuciu napletka i założeniu klamry
uniemożliwiającej erekcję i wytrysk). Sposób ten uznawany był za lekarstwo lub
zabezpieczenie przed chorobami takimi, jak słabość i epilepsja (Din-gwall, za:
Favazza, 1987, s. 158-159). Z kolei praktyka polegająca na wycinaniu kobietom
łechtaczki rozpowszechniona w wiktoriańskiej Anglii (a także w innych rejonach
świata) wyrastała z przekonania, że zabieg ten leczy wiele dolegliwości, których - jak
przypuszczano -przyczyną jest masturbacja.

Różnorodne praktyki polegające na okaleczaniu lub samookale-czaniu są

kultywowane do dziś w celu uwolnienia ciała od złych substancji, z myślą o
podbudowaniu zdrowia i sił organizmu oraz dla uniknięcia choroby. Częstokroć
praktyki te wiążą się z lękiem przed kobiecą krwią menstruacyjną, którą postrzega
się jako złośliwą i niebezpieczną. W niektórych plemionach zamieszkujących rejon
Papui-Nowej Gwinei przeprowadza się powodujące silne krwawienie okaleczenia
nosa, języka i penisa, dzięki któremu, zgodnie z wierzeniami, ciało mężczyzny
uwalniane jest od krwi pochodzącej z łona jego matki. Praktykę tę nazywa się
„męską menstruacją", co sugeruje, jakoby mężczyźni zazdrościli kobietom ich
naturalnego miesięcznego cyklu (Hogbin i in., za: Favazza, 1987,s. 95).

Również wykorzystywanie cudzej krwi w leczeniu chorób ma długą historię.

Pliniusz pisał, że, aby uleczyć się z epilepsji, wypijano krew gladiatorów. Wiara w
to, że chorobę tę można leczyć krwią utoczoną z ludzi, którzy zginęli gwałtowną
śmiercią, przerwała aż do XIX wieku. Kąpiele we krwi (najczęściej pochodzącej od
małych dzieci)

uchodziły za lekarstwo na trąd. Bardzo długo też utrzymywała się wiara w lecznicze
właściwości okaleczonych członków ciał świętych i męczenników.

Samookaleczenie, podobnie jak głodówka i różnego rodzaju wyrzeczenia, w

wielu kulturach uznawane są za podstawowe metody nabywania mocy
uzdrowicielskiej. Szamani przechodzą inicjację, w ramach której poddają się takim
procedurom, jak torturowanie i okaleczanie, chodzenie po rozżarzonych węglach,
przekłuwanie prętami skóry torsu i tym podobne (Favazza, 1987, s. 26-27). Wierzy
się też, że droga do mądrości i oświecenia wiedzie przez wizje własnej śmierci,
ćwiarto-wania i ponownego scalenia ciała. W niektórych kulturach praktyki
uzdrawiające obejmują samookaleczenie uzdrowiciela, na przykład członkowie
marokańskiego bractwa Hamadsza nacinają sobie głowy, aby uspokoić duchy
rzekomo odpowiedzialne za chorobę (Favazza, 1987, s. 67). W Europie w wiekach
średnich całe grupy księży biczowały się do krwi w świętym rytuale, który - jak
wierzono - chronić miał ludzi przed zarazą.

Jaki związek mają te praktyki okaleczające ze współczesnymi metodami

leczenia w kulturze Zachodu? Medycyna zachodnia, w przeciwieństwie do wielu
innych tradycji leczniczych, na pierwszym planie stawia chirurgię. Zabieg
chirurgiczny w sposób naturalny pociąga za sobą okaleczenie, usunięcie pewnych
części ciała oraz transfuzję krwi, będące procedurami akceptowanymi przez
społeczeństwo i uznawanymi za normalne i nieodzowne. Dowodów na to, że
operacje chirurgiczne nie zawsze są poparte czysto naukowym uzasadnieniem i
podejmowane z konieczności, dostarczają nam chociażby dane wskazujące na
ogromną rozbieżność w liczbie przeprowadzanych zabiegów chirurgicznych
określonego typu, jaką daje się zaobserwować między krajami o podobnych
wskaźnikach zapadalności na daną chorobę i o podobnym poziomie rozwoju
medycyny. W pewnych krajach panuje większa niż gdzie indziej moda i popyt na
chirurgię (dotyczy to zwłaszcza Stanów Zjednoczonych), a o jakość i niezbędność
przeprowadzania niektórych zabiegów można by się spierać. Jest to dziedzina obwa-
rowana potężnymi i precyzyjnie dookreślonymi rytuałami, a status społeczny i
atmosferę tajemniczości otaczającą praktykujących w niej chirurgów porównać zaś
można z tymi, jakimi w innych kulturach cieszą się szamani.

Większość usług, których celem jest rozładowywanie napięć emocjonalnych

przeżywanych przez jednostkę, w zachodniej tradycji medycznej uznawanych za
„chorobę umysłową", polega na zabiegach

którego główna prawda wiary wiąże się z poddaniem się przez Chrystusa chłoście i
ukrzyżowaniu dla odkupienia grzechów ludzkości. Wyobrażenia sponiewieranego i
okaleczonego ciała zawisłego na gwoździach i krwawiącego z przebitego boku, z

głową w koronie cierniowej spotykamy w kościołach, galeriach sztuki i domach
prywatnych. Podczas komunii świętej wierni piją czerwone wino i spożywają opłatki
symbolizujące ciało i krew Chrystusa, czcząc w ten sposób Jego ofiarę i .jednocząc"
się z Nim. (Podczas gdy w innych tradycjach wino i chleb pozostają tylko czystymi
symbolami, w chrześcijaństwie zgodnie z dogmatem o przeistoczeniu stają się one
autentycznym ciałem i krwią Chrystusa).

Chrześcijańskie teksty obfitują w odwołania do konieczności przelewania

krwi i umartwiania lub okaleczenia ciała w celu ustrzeżenia się przed grzechem lub
odpokutowania zań.

I prawie wszystko oczyszcza się krwią według Prawa, a bez rozlania krwi
nie ma oczyszczenia [grzechów] (Hbr 9, 22).

Otóż jeśli twoja ręka lub noga jest dla ciebie powodem grzechu, odetnijją
i odrzuć od siebie! Lepiej jest dla ciebie wejść do życia ułomnym lub
chromym, niż z dwiema rękami lub dwiema nogami być wyrzuconym w
ogień wieczny. I jeśli twoje oko jest dla ciebie powodem grzechu, wylupje
i odrzuć od siebie! Lepiej jest dla ciebie jednookim wejść do życia, niż z
dwojgiem oczu być wrzuconym do pieklą ognistego (Mt, 18, 8-9)

8

.

Cierpienie chrześcijańskich świętych często było traktowane jako pokuta i
oczyszczenie bądź też sposób na zachowanie czystości i uniknięcie grzechu. Święta
Łucja na przykład poświęciła swe dziewictwo Bogu i wolała poddać się torturom
aniżeli być posłuszną wyrokowi skazującemu ją na prostytucję. Legendy mówią
również, że wyłupiła sobie oczy, aby pewien młodzieniec nie pożądał jej więcej.
(Okaleczanie oczu i oślepienie to często pochwalana kara za żądzę. Najbardziej
znanym literackim przykładem takiego związku, poza tekstami religijnymi, jest
historia króla Edypa, który wyłupił sobie oczy

9

, odkrywszy,

Biblia Tysiąclecia (1991) Przeł. Zespół Biblistów Polskich (wyd. 5). Poznań:
Wydawnictwo Pallotinum.

W zasadzie przebił broszą swej żony-matki (przyp. tłum.).

że zabił własnego ojca i współżył z własną matką). Katalog samoponi-żeń i
okaleczeń, jakim poddawali się skruszeni naśladowcy Chrystusa, jest niezwykle
bogaty. Znalazły się w nim samobiczowanie, praktykowane przez takich świętych,
jak Franciszek i Dominik, za przykładem których przez setki lat podążali mnisi,
mniszki, księża oraz ich parafianie w całej Europie. Niektóre zgromadzenia dopiero
niedawno porzuciły tę praktykę, a w pewnych częściach świata do dziś odbywają się
publiczne samobiczowania z okazji świąt Wielkanocy (Favazza, 1987, s. 40 i nast.).
Długą historię ma też kastracja od tysięcy lat obecna w kulturze chińskiej, egipskiej
czy babilońskiej, stosowana tam jako kara za cudzołóstwo i przestępstwa seksualne,
później przejęta przez chrześcijan. Dla współczesnych chrześcijańskich pielgrzymów,
takich jak ci, którzy rokrocznie odwiedzają świątynię na skalistej wysepce na Loch
Deargh w Irlandii, przeżywanie bólu należy do rytuału pokuty i samopoświęcenia.
Umartwianie ciała nie ogranicza się tylko do tradycji chrześcijańskiej i judaistycznej.
Wyznawcy islamu również dążą do poniesienia kary i odpokutowania za grzechy na
drodze fizycznego cierpienia i okaleczenia. Sufi na przykład w akcie pokutnym noszą
niewygodne, szorstkie ubrania, szyici zaś biczują się masowo podczas świąt.

Naturalnie przekonanie, że zły postępek powinien być ukarany i w jakiś

sposób odkupiony przez ból i rany, nie ogranicza się tylko do religii. W większości
społeczeństw karanie kryminalistów odbywało się przez wymierzanie kar fizycznych,
takich jak chłosta, amputacja członków i języka, kastracja, przypalanie żelazem i -
rzecz jasna - pozbawienie życia. Praktyki tego rodzaju przetrwały do dziś w wielu
kulturach, nawet w takich krajach jak Wielka Brytania, gdzie fizyczne kary
zastąpiono wprawdzie więzieniem, ale gdzie wiele osób wciąż popiera pomysł
„odkurzenia rózgi" lub przywrócenia kary śmierci. Dyscyplinowanie dzieci w wielu
domach nadal opiera się na wymierzaniu kar cielesnych, co w większości krajów jest
zgodne z prawem. Znamienne, że ból fizyczny i obrażenia ciała lub odcięcie dostępu
do różnego rodzaju dóbr częstokroć jest nie tylko karą dla przestępcy i metodą
powstrzymywania jego samego oraz innych ludzi od zachowań przestępczych.
Działaniom tym towarzyszy bowiem mniemanie, że dzięki karze dokona się też
pokuta. Podobnie jak grzesznikowi, który może odprawić pokutę, aby pogodzić się z
Bogiem, kryminaliście daje się możliwość „spłacenia długu wobec społeczeństwa".
Występki dziecka mają szansę na przebaczenie i puszczenie ich w niepamięć.

W rozdziale czwartym zobaczymy, że myśl, zgodnie z którą zły uczynek

należy, i można, odpokutować dzięki fizycznej karze, ma wielkie znaczenie dla
naszego ujęcia samouszkodzeń u jednostek podlegających napięciom emocjonalnym.
Wiele osób ich dokonuje, przynajmniej po części dla złagodzenia poczucia winy,
wstydu, „niegodziwości" bądź skalania. Uczucia te często rodzą się w wyniku
wykorzystania seksualnego w dzieciństwie, za które dana osoba sama się obwinia (i
za które nieraz winił ją sam sprawca). Podobnie jak Edyp, męczennicy czy święci,
wymierza ona karę swemu ciału, usiłując dokonać aktu pokuty czy też oczyszczenia z
kazirodztwa bądź wykorzystania seksualnego. Jak dziecko, w oczach którego kara,
obojętnie jak bolesna, kładzie przynajmniej upragniony kres dezaprobacie rodziców,
osoba dokonująca samouszkodzenia może poprzez akt ten wybaczyć sobie i choć
przez chwilę poczuć się mniej odrzucona i niegodna. Decydując się na tak eks-
tremalne działanie, ewidentnie nie odwołuje się ona do żadnych dewiacyjnych i
idiosynkratycznych idei zrodzonych z jej własnej patologii, lecz do wielkich tradycji
ludzkich wierzeń oraz praktyk religijnych i społecznych.

Spo

łeczeństwo, tożsamość i status

Okaleczanie ciała często wiąże się z identyfikacją społeczną i lojalnością, a także z
inicjacją oraz rytuałami przejścia. Przynależność społeczną w różnych kulturach
zaznaczano praktykami tak zróżnicowanymi, jak obcinanie palców, tatuaż bliznowy
czy obrzezanie. Wielu osobom nieobca jest idea pieczętowania paktu o lojalności
wymianą krwi, a zwrot „bracia krwi" zna większość nas, co świadczy o sile krwi jako
symbolu jedności i lojalności. Przykładem doniosłości krwi w symbolice inicjacyjnej
jest kultywowany do dziś w kręgach polujących na lisy zwyczaj „mazania krwią"
pochodzącą z ogona rozebranego lisa twarzy debiutantów na polowaniu.

Niektóre spośród najbardziej dramatycznych i potężnych praktyk

okaleczających kultywowanych na całym świecie wiążą się z inicjacją okresu
dojrzewania. Często opisuje się w tym kontekście obyczaje ini-cjacyjne chłopców,
jednak jednym z najbardziej rozpowszechnionych i - w naszej opinii - najbardziej
brutalnym obyczajem jest poddawanie obrzezaniu małych dziewczynek. Inicjacji
chłopców w męskość towarzyszą poza tym omawiane wyżej okaleczenia nosa, języka
i penisa praktykowane w Nowej Gwinei. Chłopcy z zamieszkującego tamten rejon
plemienia Awa, przysposabiając się do męskości, przechodzą rytuały, na które
składają się bicie, wywoływanie wymiotów, parzenie

pokrzywami, wywoływanie krwotoków z nosa oraz nacinanie penisa (Newman,
Boyd, za: Favazza, 1987, s. 98). Rytualnego krwawienia z nosa doświadczają też

młode kobiety Awa podczas swych zaręczyn. Liczne próby cielesne, włącznie z
wybijaniem zębów, przekłuwaniem nosa, obrzezaniem, chodzeniem po ogniu oraz
podcinaniem penisa (podcinanie penisa od dołu, często z otwarciem cewki
moczowej), wchodzą też w skład męskich obrzędów inicjacyjnych australijskich
aborygenów. Z kolei chłopcom z południowoamerykańskiego ludu Guyaki przekłuwa
się wargi, a ich skórę nacina w taki sposób, aby powstały pożądane wzory z blizn,
natomiast lud Motu z Nowej Gwinei tatuuje różne części dziewczęcych ciał,
zaznaczając w ten sposób przechodzenie tychże dziewcząt przez różne fazy życia
(Favazza, 1987, s.125-129).

Obrzezanie mężczyzn jest praktyką niezmiernie rozpowszechnioną,

kontynuowaną na Zachodzie po dziś dzień i spełniającą zapewne wiele funkcji,
włącznie z podkreślaniem utożsamiania się z określoną społecznością oraz jej
wierzeniami. Tatuowanie i przekłuwanie skóry różnych części ciała to także dobrze
znane współczesnemu społeczeństwu Zachodu praktyki mogące pełnić rolę
wskaźnika identyfikacji z określoną grupą, taką jak marynarze, społeczność gejowska
czy inne kręgi subkulturowe. Przykładem tego zjawiska spotykanym na terenie
Wielkiej Brytanii są tak zwane znaki borstalowskie

10

- tatuaże, które robią sobie

nawzajem osoby osadzone w instytucjach dla młodocianych przestępców.

Za pomocą okaleczenia i oznakowania ciała można podkreślić także status

społeczny. Tatuaże bliznowe i inne znajdują szerokie zastosowanie w
komunikowaniu statusu jednostki. Za przykład podajmy skomplikowane tatuaże
polinezyjskie czy nacinanie ciała praktykowane w Kamerunie, zaświadczające o
wysokiej pozycji społecznej. Tatuażem zaznacza się także niski status oraz status
wyrzutka, przykładowo poprzez nanoszenie numerów na przedramiona ofiar obozów
koncentracyjnych lub litery „D" na przeguby dezerterów z armii w dziewiętna-
stowiecznej Anglii.

Wydaje się, że idea okaleczania się dla zamanifestowania tożsamości

społecznej i statusu, aczkolwiek nieusankcjonowana w większości zachodnich
krajów, swą moc ujawnia w określonych środowiskach instytucjonalnych.
Samouszkodzenia są szczególnie rozpowszechnione

10

Nazwa pochodzi od „borstalowskiego systemu" karno-wychowaw-czego, któremu podlegają

młodociani przestępcy w Wielkiej Brytanii (przyp. tłum.).

w więzieniach, szpitalach specjalistycznych i placówkach zamkniętych, a także w
ośrodkach opieki stacjonarnej, takich jak domy dziecka, schroniska dla bezdomnych i
tym podobne miejsca. Przyczyny powszechności samookaleczeń wśród tych grup
mogą być różne, na przykład traumatyczne przeżycia i napięcie psychiczne bądź
czynniki środowiskowe (zostaną one omówione w kolejnych rozdziałach). Niemniej
wydaje się, iż działa tu czynnik polegający na tym, że samooka-leczenie stanowi po
prostu element składowy kultury takich grup, jak osadzeni w więzieniach czy
rezydenci instytucji opiekuńczych. Zachowanie samouszkadzające może zatem
służyć demonstrowaniu przynależności i solidarności grupowej oraz oporu wobec
tych, którzy mają władzę, dotkliwość samouszkodzenia zaś nieraz przyczynia się do
poprawy statusu jednostki w grupie.

Porz

ądek i bezpieczeństwo

Z identyfikacją społeczną łączone są często praktyki promujące porządek społeczny,
solidarność i poczucie bezpieczeństwa oraz władzy nad przeznaczeniem. Plemię
Abidżi z Wybrzeża Kości Słoniowej na przykład urządza festiwale noworoczne
poprzedzone spotkaniami, na których są omawiane i zażegnywane spory i podziały
wewnątrz społeczności. Podczas festiwali tych odbywają się tańce i bicia w bębny,
wypędzane są złe duchy, a przywoływane dobre, za ich radą zaś i pod ich przewod-
nictwem wybrani uczestnicy obrzędów nacinają sobie skórę brzucha. Publiczne
samookaleczanie i następujące po nim leczenie ran zdaje się spełniać w tym wypadku
funkcję demonstrowania znoszenia podziałów społecznych (Favazza, 1987, s. 13 i
23).

Nigeryjski lud Tiw praktykuje samookaleczenia w celu wytworzenia na ciele

specjalnego układu blizn. Pełni to wiele funkcji społecznych, a jedna z nich wynika z
wiary, że akt ten reprezentuje i zabezpiecza porządek społeczny oraz ciągłość życia.
W podobny sposób opisane wyżej inicjacyjne okaleczenia chłopców z plemienia
Guyaki zdają się pełnić dodatkowe funkcje utrzymywania porządku i
bezpieczeństwa. Plemię to wierzy w istnienie błękitnego jaguara nieziemskiej natury,
który ujawnia się co jakiś czas z zamiarem zniszczenia wszechświata. Rozpłatanie
skóry i mięśni jest odzwierciedleniem rytualnego rozszczepiania ziemi za pomocą
toporów, którego dokonuje plemię w celu zaprowadzenia porządku i zapobieżenia
zniszczeniu Ziemi przez jaguara.

Wiele mitów stworzenia znanych w całym świecie opiera się na temacie

okaleczenia lub samopoświęcenia bóstwa bądź innej istoty

w imię stworzenia i ustanowienia porządku społecznego. Mity takie odnajdujemy w
wielu świętych tekstach: w Indiach jest to Rigweda, w Iranie Bundahiszn, w
Skandynawii Edda prozaiczna. Każdy z tych tekstów opowiada o stworzeniu świata i
ludzkości z części i płynów pochodzących z rozczłonkowanych ciał bogów,
olbrzymów i zwierząt. W Chinach wierzono, że wszechświat zrodził się z ran
olbrzyma P'an-ku. W Biblii ten sam temat odnajdujemy w historii Adama i Ewy,
według której kobieta została stworzona z żebra wyjętego z boku Adama. W wielu
społecznościach takie historie mityczne tradycyjnie odgrywane są w rytuałach
symbolizujących transformację chaosu, ofiary, cierpień i terroru w porządek i
bezpieczeństwo. Najważniejsze religijne święta chrześcijaństwa - upamiętniające
narodzenie „zbawiciela" oraz jego ukrzyżowanie i zmartwychwstanie - są odbiciem
podobnych tematów.

Cierpienie i ofiary w wielu kulturach pełnią ważną rolę w utrzymywaniu

porządku i bezpieczeństwa społecznego. Ofiary z ludzi lub zwierząt mogą być
składane dla przebłagania i zdobycia przychylności potężnych i gniewnych bóstw.
Wedle niektórych teorii ofiara utrzymuje bogów przy życiu i zapewnia łączność
duchową między bóstwami a ludźmi. Girard (1993/4) uważa, że składanie ofiar
umożliwia kierowanie napięć społecznych i konfliktów na ofiarę, podtrzymując tym
samym harmonię społeczną i chroniąc społeczność przed jej własną przemocą
(Girard wskazuje, że w społeczeństwach praktykujących składanie ofiar z ludzi
poświęca się zwykle osoby nisko cenione i nie-zintegrowane ze społecznością, takie
jak jeńcy wojenni, niewolnicy i niepełnosprawni). Współczesne paralele dla tej
praktyki odnajdujemy w zjawisku stawiania pewnych grup społecznych w roli kozła
ofiarnego. Na przykład w Wielkiej Brytanii i innych krajach zachodnich mniejszości
etniczne stają się dla części społeczeństwa dogodnym obiektem, który obarcza się
odpowiedzialnością za takie problemy, jak bezrobocie i niedobór mieszkań
komunalnych. W ten sposób niezadowolenie i niezgoda na panujący stan rzeczy
skupiają się na małej i stosunkowo bezsilnej grupie, zamiast być kierowane do całego
społeczeństwa i jego rządu. Pogoń za kozłem ofiarnym znajduje swój wyraz w
atakach rasistowskich na czarnoskórych, które (podobnie jak akty agresji wobec
gejów i lesbijek) uznać można za współczesną formę „składania ofiar".

Podzielamy zdanie Favazzy (1987, s. 25), który uważa, że samouszkodzenia

podejmowane przez ludzi pozostających pod wpływem napięcia wewnętrznego
(według niego „chorych psychicznie") mogą

pełnić podobne funkcje, związane z odwracaniem chaosu (w tym wypadku natury
osobistej, indywidualnej) i zaprowadzaniem nowego, niczym niezmąconego, choćby
nawet tymczasowego, ładu. Samouszkodzenia interpretować można zatem poniekąd
w kategoriach właściwego wszystkim ludziom impulsu do odnajdywania punktu
orientacji i sposobu na przezwyciężanie strachu, konfliktu, bezsilności i napięcia.
Jednostka „wynajduje kozła ofiarnego" we własnym ciele i krzywdzi (ofiarowuje) go
po to, aby zapewnić sobie znośny punkt koncentracji uwagi oraz środek ekspresji
wewnętrznego chaosu. Tak osiąga poczucie kontroli. Fizyczne zabiegi lecznicze,
które następują później, symbolizują prawdopodobnie psychiczne uzdrowienie, do
którego tęskni jednostka.

Czynności takie mogą również pełnić funkcje społeczne, czy to w rodzinie,

czy w szerszej grupie, do której dana osoba należy. Napięcie zatrzymywane jest przez
jed stkę, która jest uważana przez otoczenie za „chorą", uwalniając tym samym i
rodzinę, i społeczeństwo od konieczności przyznania się do problemów. Częściowo
napięcie to znajdzie swój wyraz w samouszkodzeniu, a mimo to jego natura i źródła
pozostaną w utajeniu. Samouszkodzenie doprowadzić może do odrzucenia przez
innych jednostki go dokonującej (co pozwala grupie nadal zaprzeczać napięciu) lub
do demonstracyjnego okazywania niepokoju i troski, które przywracają harmonię i
dobrostan. Pomaga uzyskać pomoc, ale bez eksponowania rzeczywistych problemów
rodziny czy jednostki. Dzięki niemu grupa może też zogniskować istniejący w jej
łonie konflikt na „trudnej" jednostce. W rozdziale pierwszym mowa już była o
przykładach tego typu zjawisk spotykanych w środowisku klinicznym, gdzie
samouszkodzenia nasilają się w reakcji na konflikty pomiędzy grupami personelu
(Aidridge, 1988). W taki oto sposób samouszkodzenie jednostki może pełnić rolę
swoistego zaworu bezpieczeństwa dla problemów i uczuć przeżywanych jako
zagrażające grupie ludzi.

Władza i siła

Wiele praktyk okaleczających i samouszkadzających służy demonstrowaniu władzy,
dominacji, siły lub wytrzymałości. Zwycięstwo w bitwie poświadczają trofea w
postaci głów, nosów i skalpów zwyciężonych, a utoczenie krwi lub pozbawienie
przeciwnika części ciała („oko za oko, ząb za ząb") zaspokaja potrzebę odzyskania
honoru. Okaleczanie i naznaczanie ciała związane z siłą i władzą kojarzą się też
często z męskością. W kulturach wzmiankowanych wyżej, w których praktykuje

się okaleczanie nosa i penisa dla wywołania krwawienia, dąży się do uwolnienia
męskiego ciała od „kobiecości" i zaszczepienia mu siły i bezkompromisowej odwagi.
Nastoletni chłopcy z ludu Kagoro żyjącego w Papui-Nowej Gwinei znoszą bicie i
bolesne nacinanie skóry, w wyniku których powstają na niej układy blizn
przypominające plamy spotykane na ciałach gadów. Próby tego rodzaju (oraz praktyki
takie jak zmuszanie chłopców do przyglądania się, gdy inni tłuką maczugami na
śmierć ich ulubione zwierzęta) mają wedle wierzeń prowadzić do ponownych
narodzin chłopców -jako mężczyzn wyposażonych w większą siłę i wytrzymałość
(Jilek, Jilek-All, 1978, za: Favazza, 1987, s. 130).

We współczesnych społeczeństwach zachodnich formą „okaleczenia" ciała

często wykorzystywaną do demonstrowania siły fizycznej i agresywności jest tatuaż.
Również blizny na ciałach tych, którzy brali udział w wojnie lub - w niektórych
grupach społecznych - w bójce, są postrzegane jako oznaka siły i odwagi oraz powód
do dumy. Szereg współcześnie uprawianych sportów, takich jak boks czy sztuki
walki, odzwierciedla podobne wyobrażenia o potwierdzaniu własnej siły
wytrzymałością na zadawane rany.

U ludzi uszkadzających się w reakcji na własne cierpienie emocjonalne

(zwłaszcza gdy jego źródłem jest wykorzystanie seksualne) blizny mogą odgrywać
podobnie ważną rolę, symbolizując wszystko to, czego doznała dana osoba. Mogą one
dostarczać „dowodu" na to, że jednostka tajest w stanie wytrzymać i przetrwać
doświadczenia (wraz z wynikającymi zeń uczuciami), które wydają się zgoła
niemożliwe do zniesienia. Osobie uszkadzającej się może też towarzyszyć
przekonanie (i nadzieja), że jej rany i blizny staną się komunikatem mówiącym innym
o jej cierpieniu.

Piękno i powab

Wiele praktyk okaleczających było (i nadal jest) kultywowanych z myślą o
doścignięciu pewnych wyobrażeń o pięknie i powabie (często w związku z próbą
osiągnięcia ideału kobiecości lub męskości). Przekonanie, że ciało ludzkie, zwłaszcza
kobiece, wymaga modyfikacji, aby mogło stać się piękne, a przynajmniej możliwe do
zaakceptowania, wydaje się powszechne w całej historii ludzkości.

Formowanie głowy (często już od niemowlęctwa) w celu uzyskania jej

pożądanego kształtu, to praktyka szeroko stosowana w starożytnym Egipcie i Grecji, a
w Holandii i Francji żywa aż do XIX wieku. W niektórych społeczeństwach
odkształceniu poddawano też

nos. Polinezyjczycy na przykład łamali go i spłaszczali. Podobnie jest i na Zachodzie,
gdzie ta właśnie część ciała często staje się obiektem wzmożonego zainteresowania, a
w celu uzyskania takiego jej kształtu czy rozmiaru, jaki w ogólnym mniemaniu uchodzi
za bardziej atrakcyjny, ludzie poddają się operacjom kosmetycznym.

Spośród innych praktyk podejmowanych z myślą o podnoszeniu atrakcyjności

fizycznej wymienić można rozciąganie płatków uszu i wydłużanie szyi, wypełnianie
zębów, tatuaż bliznowy i inny oraz wiązanie stóp. Okaleczające i deformujące
krępowanie stóp mające na celu zapobieganie ich wzrostowi dotknęło na przestrzeni
setek lat miliony kobiet w Chinach. Widać efekt takich zabiegów uchodził w oczach
mężczyzn za nadzwyczaj atrakcyjny i pociągający.

Na Zachodzie akceptuje się wiele zwyczajowych praktyk, w istocie rzeczy

polegających na okaleczaniu ciała, uznając je za metody, dzięki którym kobieta może
stać się piękniejsza i wzbudzać większe pożądanie. Należą do nich rozmaite operacje
kosmetyczne twarzy i ciała, a także drutowanie szczęki oraz klamrowanie żołądka
mające jakoby wspomagać odchudzanie. Przez wyrywanie, golenie, woskowanie i
elektrolizę usuwa się owłosienie. Jeszcze do niedawna kobiety sznurowały na sobie
ciasne gorsety, łamiąc żebra i uszkadzając organy wewnętrzne po to, aby uzyskać
szczupłą talię (czego współczesnym odpowiednikiem są szkodliwe diety odchudzające),
a wiele kobiet i dziś deformuje sobie stopy i odkształca kręgosłup, nosząc modne buty
na wysokim obcasie lub z wąskim noskiem. Rozpowszechnia się moda na podyktowane
względami estetycznymi przekłuwanie skóry różnych części ciała w celu umieszczania
tam kolczyków. Czarnoskórzy na Zachodzie, a także w całej Afryce, wybielają skórę,
szkodząc sobie tylko po to, aby uzyskać ponoć bardziej „pożądaną" jej bladość, gdy
tymczasem biali ryzykują poparzenia i raka, pragnąc sprawić sobie opaleniznę.

W rozdziale trzecim szerzej omówimy ten ważny związek, jaki łączy

samookaleczenia z praktykami polegającymi na uszkadzaniu lub korygowaniu ciała w
dążeniu do „piękna" oraz ze stojącymi za tym przekonaniami. Za ich pośrednictwem
bowiem jednostka - dotyczy to kobiet i czarnoskórych - dowiaduje się, że jej ciało nie
„spełnia wymagań", a normalnym i pożądanym w tym wypadku krokiem jest zmody-
fikowanie go, naruszenie i okaleczenie tak, aby stało się bardziej godne akceptacji i
atrakcyjne. Osoba znajdująca się pod wpływem napięcia, która czuje, że ona sama (bądź
jej uczucia, myśli i doświadczenia) są przez innych nieakceptowane i odrzucane, może
odwołać się do

utrwalonego już przekonania o tym, że modyfikując swe ciało, jest w stanie zyskać
akceptację. U jednych przekonania takie prowadzą do głodówek lub innych
szkodliwych nawyków żywieniowych, u innych zaś do samouszkodzeń. Nie
sugerujemy tu, że podejmując okaleczenia, jednostka naiwnie wierzy, iż działanie to
uczyni ją bardziej atrakcyjną. Proces przekładający pragnienie uwolnienia się od
poczucia „bycia złą" i nieakceptowaną na przekonanie o konieczności fizycznego
przemieniania się po to, by stać się „akceptowaną", jest dużo bardziej złożony.

Samookaleczenia a

żałoba

W wielu kulturach społecznie usankcjonowane okaleczenia wiążą się ze smutkiem po
utracie bliskiej osoby i żałobą. Na Nowej Gwinei młodym kobietom z plemienia
Dugum Dani odcina się palce w ofiarnym geście podczas pogrzebów męskich członków
rodziny (Gardner, Heider, 1968, za: Favazza, 1987, s. 106). Przedstawiciele ameryka-
ńskiego plemienia Crow obcinają sobie palce i włosy, a także nacinają skórę na znak
żałoby po śmierci wojownika (Favazza, 1987, s. 108). Mieszkańcy wysp Sandwich
wybijają sobie zęby w celu zaznaczenia żałoby i przebłagania za śmierć przewodnika
społeczności (Favazza, 1987, s. 101). Do najbardziej niezwykłych praktyk związanych z
opłakiwaniem śmierci należy indyjski obyczaj zwany sati, zgodnie z którym kobiety
rzucały się (lub były wrzucane) na stosy pogrzebowe swych mężów. Obyczaj ten
praktykowano przez ponad 500 lat. Mniej drastycznymi praktykami związanymi z
wyrażaniem żalu po czyjejś śmierci, nadal obserwowanymi w różnych
społeczeństwach, są wyrywanie włosów oraz bicie się w piersi lub głowę.

Powyższe praktyki zdają się pełnić szereg różnorodnych funkcji, raz dając upust

ogromnemu bólowi i żalowi, innym razem podkreślając znaczenie straty. Być może
osoby okaleczające się w reakcji na napięcie emocjonalne kierują się dążeniem do
spełnienia podobnych funkcji wynikających ze straty i smutku. W rozdziale czwartym
zobaczymy, że samouszkodzenia są podejmowane w następstwie przeżywania smutku z
powodu odejścia bliskiej osoby (często jeszcze w dzieciństwie), po traumatycznej
rozłące lub rozpadzie ważnego związku. Samouszkodzenia wiążą się też często z
wykorzystaniem seksualnym bądź maltretowaniem, zawierającymi w sobie element
istotnej straty i mogącymi rodzić głębokie poczucie żalu.

Kontrola społeczna a ucisk kobiet i innych grup

Zwróciłyśmy już uwagę na to, że kary stosowane zarówno wobec przestępców, jak i
dzieci, częstokroć łączą się z fizycznym bólem i uszkodzeniami ciała. Metody te służą
kontroli społecznej i od setek lat społeczeństwa ujarzmiają za pomocą kar fizycznych i
okaleczeń nie tylko kryminalistów, ale też i inne osoby zagrażające władzy rządzących.
Wystarczy odwołać się choćby do znanych z różnych krajów przykładów dotyczących
politycznych dysydentów i aktywistów, działaczy związkowych, bojowników o prawa
obywatelskie i uczestników demonstracji pokojowych.

Na całym świecie stosuje się wiele brutalnych praktyk, których zadaniem jest

kontrolowanie i tłamszenie kobiet, a także prześladowanych grup etnicznych,
homoseksualistów i innych. Wydaje się, że wspomniany wcześniej obyczaj palenia żon
na stosach pogrzebowych ich mężów (teraz już nielegalny) został poniekąd zastąpiony
przez zjawisko tak zwanej śmierci z posagiem. Zdarza się, że zgodnie z nakazami tegoż
obyczaju, azjatyckie panny młode, których posag nie znajduje uznania u rodziny pana
młodego, dokonują samospalenia (lub są palone). Palenie i torturowanie kobiet ma
oczywiście długą historię także w Europie, gdzie kobiety podejrzane o jakąkolwiek
„działalność wywrotową" (często autentyczne uzdrowicielki) palono na stosach jako
czarownice.

Do praktyk okaleczających, jakie znosić musiały na przestrzeni dziejów

dziewczęta i kobiety, należało też wspomniane wcześniej krępowanie stóp, które nie
tylko miało czynić kobiety bardziej „pożądanymi", ale było też środkiem sprawowania
nad nimi kontroli, gdyż w bardzo dosłowny sposób uniemożliwiało kobiecie ucieczkę
przed żądaniami jej męża. W wielu krajach afrykańskich po dziś dzień praktykuje się
okaleczanie narządów płciowych milionów dziewczynek. Ma to stanowić
zabezpieczenie przed ewentualnym uprawianiem przez nie seksu z mężczyznami
innymi niż ich mężowie. Praktykę tę uznać można za szczególny rodzaj
samookaleczenia, gdyż została ona usankcjonowana i jest stosowana przez kobiety i ze
szkodą dla kobiet. W Wielkiej Brytanii podobnym celom kontrolowania seksualności
kobiet służył zwyczaj wycinania łechtaczki. Warto zwrócić uwagę, że prawo brytyjskie
wciąż dopuszcza przeprowadzanie tego typu operacji, co też zdarza się czynić
chirurgom na życzenie gości przybywających do tego kraju. I choć bicie żon przez ich
mężów nie jest już zgodne z prawem, to jednak walka o przekonanie policji i
społeczeństwa, by przy

jęły do wiadomości istnienie zjawiska przemocy w rodzinie i zaczęły mu zapobiegać,
wciąż trwa. Jak zobaczymy w następnym rozdziale, właśnie w tym kontekście
rozpatrywać trzeba większe rozpowszechnienie samouszkodzeń wśród kobiet.

Wnioski

Po przeanalizowaniu stosowanych w wielu kulturach różnorodnych praktyk
okaleczających oraz ich funkcji możemy wyciągnąć pewne wnioski na temat
przydatności tej wiedzy do zrozumienia samouszkodzeń dokonywanych pod wpływem
napięcia psychicznego. Zjawisko to powinniśmy rozpatrywać w kategoriach funkcji,
jakie samouszkodzenia spełniają w życiu jednostek, ich najbliższego otoczenia i
społeczeństwa, w którym żyją.

Wydaje się, że zaspokajanie pewnych potrzeb społecznych przez zadawanie

bólu, modyfikację, okaleczanie i znakowanie ciała jest uniwersalną cechą
społeczeństw. W wielu wypadkach czynności te pełnią niezmiernie ważne funkcje, a
związane z nimi okaleczenia, blizny czy krwawienie nabierają głębokiego
psychologicznego i społecznego znaczenia. Moc i doniosłość ciała oraz tego, co może
ono czynić samo i co można uczynić z nim, wiadome są nam wszystkim, przynajmniej
na poziomie nieświadomym. Istnienie związanej z tym tradycji uświadamiamy sobie za
pośrednictwem naszego języka, który odzwierciedlają w określeniach takich, jak
„dostać ochłapy", „wyssać z kogoś krew", „rwać sobie włosy z głowy" i tak dalej. Być
może nie wszyscy czytaliśmy odpowiednie fragmenty świętych tekstów lub
słyszeliśmy o swoistych praktykach stosowanych przez różne społeczeństwa, ale
wszyscy żyjemy zanurzeni w kulturalnych i historycznych tradycjach, w których
okaleczanie ciała odgrywa ważną rolę.

Jednostki zmagające się z wewnętrznym napięciem w swym poszukiwaniu

sposobów uwolnienia się od problemów i rozwiązania ich czerpią z całego repertuaru
ludzkich zachowań. Pewne funkcje pełnione przez okaleczenia w różnych tradycjach
mogą więc stać się tymi samymi, dla których ku samouszkodzeniem zwróci się osoba
zmagająca się z cierpieniem natury psychicznej. Do funkcji tych należeć będą na
przykład: leczenie; przywracanie porządku, swojskości i bezpieczeństwa; zapewnianie
społecznej akceptacji, poczucia wspólnoty i harmonii; wyrażanie uczuć straty i żalu;
uwalnianie od poczucia winy;
dawanie poczucia władzy i kontroli i tak dalej. Cała ta rozmaitość funkcji, jakie
samouszkodzenia mogą pełnić w życiu osoby znajdującej się pod wpływem napięcia
psychicznego oraz w życiu jej otoczenia,

znajdą swe szczegółowe omówienie w rozdziale czwartym. Tymczasem należy
sformułować fundamentalną tezę, zgodnie z którą akty samookaleczenia są odbiciem

głęboko zakorzenionych i szeroko rozpowszechnionych przekonań i tradycji
odwołujących się do skuteczności i mocy zabiegów przeprowadzanych na ciele w
ramach ekspresji najgłębszych ludzkich niepokojów.

Jednostka dokonująca samouszkodzeń musi przy tym być widziana w

kontekście swego środowiska, w którym samouszkodzenia podejmowane przez
pewnych jego członków mogą pełnić określone funkcje. Sugerowałyśmy, że taką
funkcją samouszkodzeń może być rozgrywanie w działaniu (acting out), a
jednocześnie zatrzymywanie, napięć i patologii w obrębie społeczności, w której
zachowanie to się pojawia. Może to służyć interesom przynajmniej tych grup społecz-
nych, które wolą mówić - gdyż do tego w gruncie rzeczy się to sprowadza - „siedź
cicho i się potnij", niż stawić czoło złemu traktowaniu i uciskowi, jakiego doznają
liczni członkowie tego społeczeństwa. Napięcie psychiczne osób, które na tym cierpią,
łatwiej jest zindywidualizować, zaklasyfikować do patologii i „leczyć", aniżeli
zapytać, jaką rolę w jego powstawaniu pełnią instytucje opieki społecznej, w ramach
których się ono rodzi.

Mieliśmy okazję zobaczyć, że wybór kozła ofiarnego może pełnić w

społeczeństwie ważną funkcję, polegającą na ogniskowaniu napięć powstałych w
danej społeczności na pojedynczych ofiarach, a tym samym na zachowywaniu
harmonii społecznej. Co ciekawe, nierzadko osoby „brane na cel" (obojętnie, czy
chodzi o pozbawienie ich życia, pobicie, uwięzienie, czy o bardziej łagodne formy
ucisku) należą do grup, w których stosunkowo często występują samouszkodzenia. I
tak na przykład homoseksualiści, ludzie dotknięci fizyczną bądź umysłową
niepełnosprawnością, więźniowie i osoby znajdujące się w stanie psychicznego
napięcia, znacznie częściej niż inni stają się kozłami ofiarnymi, spotykają się z
ostracyzmem, są wykorzystywane i prześladowane na różne sposoby, a przy tym
dokonują samouszkodzeń. Wydaje się, jakby sami wchodzili w przydzieloną im przez
społeczeństwo rolę „ofiary", którą następnie rozgrywają na własnym ciele. Samousz-
kodzenie tylko „potwierdza" ich status „dziwaków", chorych, złych lub szalonych, a
tym samym niewartych pełnego, należnego innym zainteresowania i prawa do
uczestnictwa w życiu społeczeym. Tak właśnie społeczeństwo uzyskuje na swój
użytek kozły ofiarne, które w dogodny dla siebie sposób może uznać za „zasługujące"
swym dewiacyjnym zachowaniem na obciążenie wszelkimi winami i pognębienie.

W ciele są reprezentowane wartości kulturowe. Ciała kobiet, ich twarze i głosy

często dostosowują się do uznawanych w danym społeczeństwie wartości i przekonań
dotyczących dopuszczalnych u kobiet cech i zachowań. Podobnie wskaźniki jawnej
agresywności, takie jak blizny, uznaje się za dopuszczalne jedynie u mężczyzn. (Jeśli
natomiast mężczyzna posunie się do - dajmy na to - kastracji, wówczas jego czyn,
kłócąc się z wartościami kultury łączonymi z „męskością", zostanie zapewne
zinterpretowany jako przejaw obłąkania).

Ciało można zarazem ujmować jako aktywny podmiot, jak i biernego

odbiorcę i odbicie wartości kulturowych (Csordas, 1994). W swym bardziej aktywnym
aspekcie ciało rejestruje i wyraża treść. Często samouszkodzenie może pełnić rolę
zapisu historii jednostki:
„Właśnie to mnie spotkało, właśnie tak cierpię". Jego funkcja w społeczeństwie
będzie podobna. Samouszkodzenie zaznacza zbiorowe (i indywidualne)
doświadczenia, wchłaniając tych, którzy raz się zeń zetkną. Potrafi ono także
przerzucić pomost ponad pustką powstałą z powodu braku wiedzy o ludzkich
przeżyciach i o tym, jak przeżycia te mogą na ludzi oddziaływać. W istocie rzeczy
samouszkodzenie „opowiada" o doświadczeniu społecznym, które inaczej pozostałoby
w sferze niewiedzy. Historyk antropologii, Pauł Connerton, w swej książce pod
tytułem How Societies Remember (1989) stawia tezę, która do tego właśnie się odnosi:

[...] umys

łowe zniewolenie zaczyna się z chwilą odebrania pamięci.

Kiedy wielkie mocarstwo chce pozbawi

ć matę państwo jego

narodowej

świadomości, stosuje metodę zorganizowanego

zapominania [...] albo zorganizowanej niepami

ęci. Współczesnych

pisarzy obejmuje si

ę zakazem publikacji, historyków dymisjonuje

si

ę z ich stanowisk, a ludziom, którzy tracą pracę, zamyka się usta i

skazuje si

ę ich na zapomnienie. Przeraża nie tyle utrata ludzkiej

godno

ści, co strach, że może nie pozostanie nikt, kto będzie mógl

da

ć należyte świadectwo przeszłości [...] walka obywateli przeciw

władzy państwa jest walką ich pamięci przeciwko wymuszanemu
zapominaniu [...] i s

ą tacy, którzy za cel stawiają sobie nie tylko

PRZETRWANIE, ale tak

że PAMIĘTANIE [...] i dawanie

świadectwa, kiedy spisują opozycyjne historie (s. 14).

Podzielamy pogląd Connertona, według którego ludzie są gotowi uczynić wszystko,
świadomie lub nieświadomie, aby utrwalić historię. Zga-

dzamy się też, że dokonując tego, nadają oni znaczenie nie tylko własnemu
doświadczeniu, ale też aktualnemu doświadczeniu ich społeczności. Dla niektórych
(tych, którzy tkwią w prawdziwych i domowych więzieniach) samouszkadzaniejest
metodą zapisywania i odzwierciedlania społecznej i politycznej rzeczywistości,
praktykowaną z użyciem wszelkich dopuszczalnych środków.

Dla tych, których rola polega na pomaganiu osobom dokonującym

samouszkodzeń, ujęcie tego zjawiska zaproponowane w niniejszym rozdziale pociąga
za sobą wiele implikacji:

1. Włączenie do normy: zamiast uznawać je za całkowicie obce, niezrozumiałe i

dewiacyjne, można na akty samouszkodzeń spojrzeć jak na „normalne" i zrozumiałe
zachowania, gdyż naśladują one szeroko rozpowszechnione i nośne treściowo tradycje.
Takie ujęcie problemu może podziałać uspokajająco na osoby zajmujące się pomocą i
zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia u nich paniki, przewrażliwienia,
samoobwiniania się i reakcji karzących. Osobom dokonującym samouszkodzeń
przyjęcie takiego sposobu rozumienia samookalecza-nia, jako jednego z wielu
normalnych zachowań, może również ułatwić uwolnienie się przynajmniej od części
rozpaczliwego poczucia wstydu i strachu.

2. Zrozumienie znaczenia oraz funkcji okaleczania ciała w różnych

społeczeństwach może dostarczyć istotnego wglądu w jego znaczenie i rolę w życiu
jednostki znajdującej się pod wpływem napięcia psychicznego. Wgląd taki może
pomóc terapeutom w przeciwstawianiu się rozpowszechnionym w służbie zdrowia
uproszczonym interpretacjom samouszkodzenia, uznającym to zachowanie za
patologię. Tego rodzaju podejście zastąpić można ściślejszym i bardziej wnikliwym ro-
zumieniem złożonych treści i celów, jakie z samouszkodzeniem wiązać może dana
jednostka.

3. Uznanie, że samouszkodzenia podejmowane przez jednostkę prawdopodobnie

pełnią określone funkcje w życiu jej rodziny, środowiska i społeczeństwa, może
ułatwić pomagającym i ich klientom lepsze zrozumienie tego zachowania i - co więcej
- ustalenie tego, co należy uczynić, aby jednostka przestała się kaleczyć. Możliwe na
przykład, że osoba, która swym samouszkadzaniem wyraża niezadowolenie i konflikty
istniejące w rodzinie bądź instytucji, ale i zatrzymuje je w sobie, poddawanajest
subtelnym, acz silnym, naciskom, aby nie przestawała się krzywdzić. W takim
wypadku pojawić się może potrzeba otwartego stwierdzenia znaczenia okoliczności i
relacji interper

sonalnych w danej społeczności, a nawet podjęcia działań mających na celu
rozwiązanie problemów tej społeczności, zanim jednostka będzie w stanie dokonać
wolnego wyboru co do kontynuowania lub zaprzestania czynności
samouszkadzających.

4. Docenienie wagi treści, których nośnikiem może być samouszkodzenie (oraz

ogromnego napięcia, jakie jednostka pragnie rozładować), również stwarza zasadnicze
podstawy dla efektywnej terapii indywidualnej, popartej współczuciem i cierpliwością.

Rozdział 3

SAMOUSZKODZENIA A
SPOŁECZEŃSTWO

Napięcie, które doprowadza do samouszkodzenia, może wynikać z indywidualnych
uwarunkowań danej osoby i splotu okoliczności życiowych, ale tym, co nadaje
kształt temu doświadczeniu, są stosunki społeczne. Natura stosunków społecznych
sprawia zaś, że jedne grupy mają władzę nad innymi. W skali globalnej półkula
północna ma władzę nad półkulą południową. Biali mają władzę nad czarnoskórymi,
mężczyźni nad kobietami, a bogaci nad biednymi. Takie stosunki władzy mogą
znajdować odzwierciedlenie w rodzinie, gdzie kobiety będą podlegały uciskowi
mężczyzn, a dzieci będą maltretowane przez dorosłych. Czynniki społeczne odbijają
się z kolei na postrzeganiu siebie i własnego ciała. Oddziałują na relacje człowieka z
innymi ludźmi. Rzeczywistość społeczna i polityczna wpływa też na dostępność
wsparcia materialnego i środowiskowego, które z kolei może zmniejszać lub
zwiększać prawdopodobieństwo pojawienia się potrzeby okaleczania się jako sposobu
ekspresji i radzenia sobie z problemem. „Mowa" ranionego ciała może zatem
niektórym osobom służyć do „opowiadania" o ich społecznych, politycznych i
osobistych doświadczeniach. Dlatego też, jeżeli mamy w pełni zrozumieć osoby
uszkadzające się i efektywnie z nimi pracować, musimy zająć się uwarunkowaniami
społecznymi i politycznymi ich położenia oraz siłami, które popychają je do
wyrażania siebie poprzez krzywdzenie własnego ciała.

Wskazówek dotyczących roli sił społecznych w fenomenologii

samouszkodzenia mogą nam dostarczyć rozbieżności dotyczące częstości
występowania oraz natury tego zjawiska w różnych grupach społecznych. Nie
dysponując wynikami badań epidemiologicznych, które byłyby przeprowadzone na
dużą skalę, trudno jest formułować

precyzyjne twierdzenia na temat występowania samouszkodzeń we wszystkich
możliwych grupach społecznych. Większość autorów informuje o wyższych
wskaźnikach wśród kobiet aniżeli wśród mężczyzn (szacunkowe proporcje wahają się
od 2:1 do 20:1; zob. np. Cross, 1993; Pao, 1969; Favazza, 1989; Simpson, 1976).
Świadectwa kliniczne i przygodne obserwacje zdają się dowodzić, że częstość
występowania samouszkodzeń zmienia się w zależności od takich czynników, jak
rasa, orientacja seksualna i poziom sprawności fizycznej i umysłowej. W niniejszym
rozdziale zastanowimy się nad rolą, jaką w fenomenologii samouszkodzenia
odgrywają rodzaj

11

, rasa, poziom sprawności i seksualność, a także wiek oraz

przynależność klasowa.

Rodzaj a samouszkodzenia

Kobiety

Wielu autorów zwraca uwagę, że samouszkadzanie jest zjawiskiem bardziej
rozpowszechnionym wśród kobiet aniżeli wśród mężczyzn. Z naszego doświadczenia
wynika natomiast, że samouszkodzenia dokonywane przez kobiety różnią się od tych,
które podejmują mężczyźni. Mimo iż mężczyźni uszkadzają się rzadziej, to wydaje
się, że, kiedy już to czynią, zadają sobie obrażenia poważniejsze od tych, które zwy-
kle powodują u siebie kobiety (zauważył to także Pao, 1969).

Skoro mężczyźni i kobiety tak się pod tym względem różnią, domyślać się

można, że na przyczyny samouszkodzeń wpływać muszą jakieś kwestie związane z
rodzajem. Wysunięto jak dotąd kilka teorii co do natury tych kwestii. Jedne z nich
skupiają się na ewentualnym znaczeniu różnic anatomicznych pomiędzy kobietami a
mężczyznami (np. Cross, 1993), inne zaś koncentrują się na wpływie, jaki na
dziewczynki i chłopców wywiera proces socjalizacji kładący nacisk na role płciowe
(np. Burstow, 1992). Niewykluczone, że w praktyce oba te czynniki ściśle się ze sobą
łączą.

Wiele kobiet czuje się we własnym ciele niczym w twierdzy osaczonej przez

wrogów. Większość jest niezadowolona ze swych kształtów, wymiarów i tym
podobnych cech fizycznych. Kobiety mają poczucie wyalienowania ze swych ciał,
które wydają im się tajemnicze, przera-

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne konsekwentnie stosuje w swoich
publikacjach rozróżnienia na płeć (sex) i rodzaj {gender). Nazwy te w
zupełności odpowiadają znanym już w Polsce terminami: płeć biologiczna
(sex) i płeć kulturowa lub społeczna (gender) (przyp. red.).

11

zające i niepoddające się kontroli. Cross (1993) uważa, że odczucia te mają swoje
źródła w naturze anatomii kobiecych narządów płciowych, powodującej, że już w
niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie dziewczynki inaczej odbierają swoje ciało
niż chłopcy. Małe dziewczynki nie zapoznają się ze swymi genitaliami równie dobrze
jak chłopcy, gdyż ich narządy płciowe w znacznej części znajdują się wewnątrz ciała i
nie są tak widoczne i dostępne jak u chłopców. Dziewczynki nie dotykają się podczas
oddawania moczu równie często, jak czynią to chłopcy. Eksplorują swe ciało i
masturbują się znacznie rzadziej i mniej bezpośrednio aniżeli chłopcy, dlatego
częściej ich genitalia są dla nich raczej źródłem niepewności i lęku. W okresie
dorastania w ciałach dziewcząt dokonują się gwałtowne i dramatyczne przemiany:
rozwijają się piersi i rozrastają biodra, w dodatku trzeba się uporać z nieprzyjemnym i
często bolesnym doświadczeniem menstruacji. Dorastający chłopcy doświadczają
siebie głównie dzięki nabywaniu siły fizycznej. Nie pojawia się u nich odpowiednik
miesiączki, chyba że uznamy za niego spontaniczną ejakulację („mokre sny"), która
jednakże jest przyjemna i często daje powód do dumy.

W późniejszym okresie dziewczęta i kobiety mogą czuć, że ich ciała są

narażone na inwazję i kontrolę ze strony innych. Na przykład penis chłopca lub
mężczyzny będzie przez nie wówczas postrzegany jako przerażający intruz, „obcy
wewnątrz". W życiu dorosłej kobiety nastąpić mogą też dalsze niepokojące
doświadczenia, jak choćby wtedy, kiedy jej ciałem zaczyna władać dziecko, a jego
funkcje zmieniają się w trakcie ciąży, porodu i karmienia piersią.

Rola rozrodcza w pewnym sensie ułatwia kobietom wejście w taki kontakt z

ciałem, jakiego mężczyźni nie mogą doświadczyć, ta sfera jest więc bardzo istotnym
poziomem, na jakim rozgrywają się emocje i konflikty. A jednak, przynajmniej u
niektórych kobiet, pojawić się może odczucie „braku kontroli" nad własną
fizycznością, która w ich oczach jest brzydka, podatna na zranienie, odpychająca i
niemożliwa do ujarzmienia. Dla dziewcząt i kobiet, które nie zdołają uporać się
(przynajmniej w umiarkowanym stopniu) z rozwojowymi „wyzwaniami i
paradoksami ciała" opisanymi przez Crossa, samouszkodzenie może stać się próbą
wzięcia ciała w swe posiadanie, poznania go i zapanowania nad nim.

Analiza Crossa umożliwia zrozumienie, jak odmienność w przeżywaniu

własnej fizyczności przez kobiety i mężczyzn może się wiązać z samouszkodzeniem.
Dyskusję na ten temat musimy jednak poszerzyć o zapoznanie się ze znaczeniem
wpływów społecznych na to, jak

przedstawiciele obu płci przeżywają własne ciała i - w efekcie - siebie samych. Nie
jest wcale prawdą, że powodem, dla którego dziewczęta eksplorują swe ciała w
mniejszym stopniu i masturbują się rzadziej niż chłopcy, jest utrudniony dostęp do ich
genitaliów (w rzeczywistości przecież dostęp do łechtaczki jest niezwykle łatwy).
Otóż dzieje się tak dlatego, że w społeczeństwie zachodnim (jak w wielu innych kul-
turach) dziewczęta i kobiety nie są wcale zachęcane do decydowania o przyjemności
seksualnej doświadczanej przez siebie. Zakaz społeczny obejmujący masturbację oraz
aktywność seksualną w ogóle odnosi się do dziewcząt w dużo szerszym zakresie
aniżeli do chłopców i mężczyzn, stąd obecność w języku ogromnej liczby obelg,
którymi obrzuca się kobiety dążące do uzyskania satysfakcji seksualnej bez zważania
na swą „reputację": „panienka", „rura", „kokota", „kurwa" i tak dalej. Nie istnieją
odpowiedniki tych określeń odnoszące się do mężczyzn, a słowa „ogier" czy „byczek"
i tym podobne niosą raczej konotacje lekkiego podziwu niż dezaprobaty. Dziewczęta
nie wdają się z dumą w porównywanie swych genitaliów ani nie dyskutują na temat
częstotliwości swych orgazmów, jak czynią to chłopcy, ponieważ wiedzą, że nie
byłoby to akceptowane. Odczytały już kierowany do nich przekaz społeczny, zgodnie
z którym nastawienie kultury do kobiecych organów płciowych i rozrodczych oraz ich
funkcji nacechowane jest znaczną ambiwalencją. Na przykład dyskomfort związany z
menstruacją bierze się nie tylko z fizycznego bólu i niewygody, ale jest też odbiciem
poczucia wstydu, zakłopotania i obrzydzenia do siebie, generowanego przez
nastawienie społeczne (przenoszone na przykład za pośrednictwem reklam podpasek i
tamponów) głoszące, że menstruacja to coś wstydliwego i nieczystego, w odniesieniu
do czego powinno się zachować jak najdalej posuniętą „dyskrecję" i „higienę".

Postawy wobec kobiecych ciał, szczególnie zaś tych ich partii, które wiążą się

z płcią, pełne są sprzeczności i negatywnych podtekstów. Sygnały płynące ku
kobietom z reklam, kolorowych magazynów i świata rozrywki, a często też ze strony
ich własnych rodzin i rówieśników, informują je, że ciało kobiece to coś, co musi
podlegać kontroli i modelowaniu, aby mogło zadowalać innych. Niewiele dziewcząt i
kobiet potrafi całkowicie oprzeć się oczekiwaniom, zgodnie z którymi powinny dbać
o swą „atrakcyjność". To ostatnie słowo implikuje zresztą, ze ich ciała istnieją przede
wszystkim po to, ażeby inni mogli na nie patrzeć, i to z przyjemnością, a nie po to,
aby były funkcjonalne, efektywne i miłe dla swych właścicielek. Atrakcyjna kobieta
to taka, która spryskana jest dezodorantem, wydepilowana, umalowana, ma odpo-

więdnie uczesanie, rysy twarzy, cerę i kształt ciała. Balansowanie pomiędzy byciem
„atrakcyjną" a „wyzywającą", do którego zmuszane są kobiety, przypomina spacer po
linie. Nic dziwnego, że wiele kobiet czuje się wyobcowanych z własnego ciała
wywołującego u nich głębokie niezadowolenie. A kiedy już ma się poczucie, że własne
ciało, dopóki się go nie przerobi i odpowiednio nie dopasuje, pozostanie czymś obcym,
brzydkim, nieczystym, cuchnącym, tłustym i niemożliwym do zaakceptowania, to
droga do decyzji o skrzywdzeniu tegoż ciała okazuje się bardzo krótka, zwłaszcza jeśli
wszystkiemu towarzyszy napięcie emocjonalne o wystarczającym natężeniu.

Waga, jaką przykłada się do kobiecej „atrakcyjności", może tłumaczyć,

dlaczego samouszkodzenie wydaje się jako coś „złego", dewiacyjnego i niepokojącego
(często nawet bardziej aniżeli inne autode-strukcyjne zachowania, takie jak zaburzenia
łaknienia). Okaleczanie ciała pozostaje w całkowitej sprzeczności z tym, co
wyidealizowana kobieta winna czynić: ze wszech miar starać się być atrakcyjną i w
każdym calu perfekcyjną. Uszkadzając swe ciało, kobieta niszczy to, co społeczeństwo
ceni i czym pogardza jednocześnie. Jej „niszczenie" wyraża więc być może nie tylko
nienawiść do siebie i rozpacz, ale także protest wobec kierowanych pod jej adresem
sprzecznych oczekiwań i ocen, z elementami demonstrowanych z rozmysłem dumy i
złości.

Kobiecość domaga się nie tylko fizycznej atrakcyjności. Małe dziewczynki

bardzo wcześnie dowiadują się, czym jest akceptowane zachowanie kobiece i co się
stanie, jeżeli ktoś uznaje za chciwe, samolubne, zepsute, narwane albo zwyczajnie nie
dość miłe. Spośród zaleceń przeciwko „niekobiecości" najsilniej z samouszkodzeniami
wiążą się te, które powstrzymują kobiety od pełnej ekspresji uczuć i decydowania o
własnym życiu. Złość, usilny protest, walka o własne prawa, opinie i interesy nie
przystoi kobiecie. To nie „kobiece" domagać się zaspokajania własnych potrzeb czy
też obstawać przy swoich przekonaniach i interesach. Rozpowszechnienie obraźliwych
słów, określających kobiety postępujące wbrew tym zasadom jako „kastrujące",
„dominujące", „wymagające", „pewne siebie" i „histeryczne", wskazuje tylko na siłę
reakcji, jakie wzbudzić może zlekceważenie wymagań kobiecości. Samouszkodzenie
częstokroć jest próbą uzyskania (a być może i proklamowania) choćby minimum
poczucia kontroli nad własnym życiem, bywa też sposobem wyrażania i/lub karania
siebie za własne potrzeby emocjonalne. Dlatego stosowane wobec kobiet zakazy
społeczne dotyczące ich aktywnego i werbalnego domagania się szacunku do siebie i
własnych potrzeb mają ogromne znaczenie.

Narzuca się zachowaniu kobiet wiele wymagań i ograniczeń, często ze sobą

sprzecznych. Zadaniem kobiety jest bycie delikatną, cichą, pasywną i troskliwą, miłą
dla innych i przedkładającą ich potrzeby nad własne. Jednak kobieta „ofiara"
zasługuje już tylko na pogardę. Zadaniem kobiety jest ponoć dbanie o dobre
funkcjonowanie małżeństwa czy związku i „trwanie przy jednym mężczyźnie", a
jednak często o kobiecie żyjącej z brutalnym mężem mówi się, że sama jest sobie win-
na. „Prawdziwa kobieta" jest dostępna seksualnie, uległa i miła dla mężczyzn, ale
kiedy ktoś ją napastuje lub gwałci, uważa się, że „sama się o to prosiła". W końcu
powinna być bardziej asertywna albo nauczyć się samoobrony. Zgodnie z innym,
podobnie sprzecznym zestawem wymagań, kobieta nie powinna zdradzać wiedzy i
kompetencji w sprawach „technicznych", ale wykluczone, by okazała się zupełnym
„nieukiem".

Można wskazać jeszcze wiele innych sposobów, w jakie wymagania związane

z kobiecością mogą przyczynić się u niektórych kobiet do powstania silnej potrzeby
samouszkadzania. Większość kobiet w dzisiejszych czasach pracuje poza domem, a
mimo to wciąż wykonuje przeważającą część prac domowych, włącznie z
organizowaniem życia rodzinnego, opieką nad dziećmi oraz chorymi i starszymi
członkami rodziny. Kobiety troszczą się o innych, utrzymują ich zarówno w sensie
dosłownym, jak i emocjonalnym, co obciąża je zarówno fizycznie, jak i psychicznie.
Ciała kobiet (oraz ich energia) mają nie tylko cieszyć i seksualnie zaspokajać innych,
lecz muszą też się o nich troszczyć i ich obsługiwać.

Kobiety nie otrzymują zapłaty za swe prace domowe, których wartość nie jest

adekwatnie oceniana przez społeczeństwo, a tym samym i przez nie same oraz
rodzinę, na rzecz której tak ciężko pracują. Często wynagrodzenie za ich pracę poza
domem jest zaniżane, a sama praca uzyskuje status niższy niż zajęcia wykonywane
przez mężczyzn. Wskutek tego wiele kobiet jest wyczerpanych i uczy się dystansu do
własnych potrzeb cielesnych i emocjonalnych. Wygłodniałe zainteresowania, uznania
i wsparcia, które same dają innym, nie doceniają siebie i pogardzają sobą. Ponieważ
tego właśnie oczekuje się od kobiet, a ich niechęć i niezadowolenie wydają się
nieuzasadnione, są więc na powrót skrywane i kierowane do wewnątrz.

Chociaż odpowiedzialność, jaką przyjmują na siebie kobiety za swoje związki i

sprawy związane z życiem osobistym i emocjonalnym, pod wieloma względami może
stanowić potencjalne źródło wielkiej satysfakcji, to jednak nieraz staje się również
przyczyną problemów.

Tam gdzie jest odpowiedzialność, pojawia się ryzyko poczucia winy, dlatego wiele
kobiet obwinia się (i jest obwinianych) za brak zadowolenia, złość i zazdrość innych
(zwłaszcza mężczyzn), a także za wszelkie nadużycia, jakie przychodzi im cierpieć.
Obwinianie siebie jest częstym powodem zachowań samouszkadzających i
pojedynczym kobietom trudno się przed nim uchronić w społeczeństwie
wymagającym, aby brały na siebie odpowiedzialność za tak wiele spraw.

Wszystkie te liczne (i pozostające ze sobą w sprzeczności) wyobrażenia o

kobietach i wymagania wobec nich wywierają na nie naciski mające doniosłe znaczenie
dla naszego rozumienia osób dokonujących samouszkodzeń. Po pierwsze
konsekwentne tłumienie własnych potrzeb i uczuć oraz tolerowanie, bez słowa
sprzeciwu, sytuacji krzywdzących, niedających spełnienia, a wręcz znieważających,
burzy poczucie godności i kondycję emocjonalną. Po drugie trwanie w sytuacji, która
nie daje szansy wygranej, ponieważ karane są wszelkie działania (zarówno te
podejmowane w celu uczynienia własnego położenia bardziej znośnym, jak i te
wyrażające odmowę tolerowania tegoż położenia), może powodować poczucie
bezsilności, frustracji i rozpaczy. W zależności od stopnia, w jakim potrzeby danej
kobiety są lekceważone, a ona sama wykorzystywana lub znieważana, gromadzić się

będą w niej mniejsze lub większe pokłady urazy, żalu i złości. Kobieta pozostająca w
takim położeniu, z uwagi na brak bezpiecznych i kulturowo usankcjonowanych
sposobów ujawniania uczuć oraz niską samoocenę, prawdopodobnie skieruje wszystkie
swe emocje do wewnątrz, na siebie samą, i zdarzyć się może, że ich nośnikiem stanie
się samouszkodzenie.

Mężczyźni

Doświadczenie kobiet związane z samouszkodzeniami znajduje swój wyraz w ruchach
kobiecych i psychologii feministycznej, które nie mają jednak swych odpowiedników
mogących w podobny sposób służyć ujawnianiu szczególnych przeżyć właściwych
mężczyznom. Możliwe, że samouszkodzenia mężczyzn odnoszą się do ich społecznych
doświadczeń w sposób zbliżony i/lub odmienny od tego, co obserwujemy u kobiet. I
choć w dziedzinie tej jest jeszcze wiele do zrobienia, pewne istotne kwestie można
zidentyfikować już teraz.

W przeciwieństwie do kobiet, chłopcom i mężczyznom zezwala się na to, by

zyskiwali władzę nad własnym ciałem i seksualnością, a nawet się ich do tego zachęca.
Chłopiec w zasadzie nie musi borykać się z żadnym konfliktem wynikającym z faktu
przeobrażania się jego ciała w ciało dojrzałego mężczyzny, którego widomymi
oznakami są

rozrost muskulatury i pojawienie się owłosienia, obniżenie głosu i rozwój genitaliów.
Nie dotyczą go zakazy ograniczające niezależność, asertywność, samoekspresję i
determinację, hamujące pełny rozwój kobiety wchodzącej w dorosłość. Niemniej także
i chłopcy, i mężczyźni doświadczają wpływów pewnych oczekiwań innej natury, które
mogą prowadzić do samouszkodzeń.

Mężczyźni podlegają oczekiwaniom związanym z „męskością", której

tradycyjnymi wyznacznikami są na przykład rozmiary ciała, siła, muskulatura, niski
głos i zdolność do znoszenia bólu. Do cech osobowości kojarzonych z męskością
należą odwaga, asertywność i pewna doza agresywności, a ponadto raczej logiczne
aniżeli emocjonalne podejście do życia. Oczekuje się, że mężczyźni będą odnosili
sukcesy w sferze publicznej, na przykład w sporcie, wykazywali się sprawnością
techniczną, robili kariery, uzyskiwali dochody, a także posiadali dobra materialne, takie
jak samochody. Natomiast jeżeli „zawiodą" w tych sferach, na przykład z powodu
bezrobocia lub choroby, mogą czuć się pozbawieni znaczenia lub władzy, a ich
podatność na depresję i trudności emocjonalne nasilą się, co naturalnie może prowadzić
do samookaleczania.

Zgodnie z tradycją po chłopcach i mężczyznach żyjących w kulturze Zachodu

nikt nie spodziewa się płaczu, okazywania słabości, strachu czy wrażliwości na
cierpienie. Być może zatem także w mężczyznach rodzi się poczucie wyobcowania z
własnego ciała, spowodowane niemożnością doścignięcia ideału męskości (lub też,
coraz częściej, ideału „atrakcyjności" zgodnej z jej definicją odnoszącą się do płci
męskiej). Może usiłują wtedy odszczepić się (dissociate) od wszelkich „słabości" bądź
oznak emocjonalności, jaką zdradzać mogą ich ciała. Dla niektórych mężczyzn
samouszkodzenie może też się stać poniekąd sposobem demonstrowania brawury, siły i
wytrzymałości. Wyjaśniałoby to większą gwałtowność, krwawość i jawność charakte-
rystyczną dla podejmowanych przez niektórych mężczyzn form samouszkodzeń,
polegających na przykład na uderzaniu pięścią w ścianę aż do pojawienia się sporych
ran. Jednocześnie ciała mężczyzn mimo wszystko zachowują większe prawo do
intymności aniżeli ciała kobiet i podlegają mniejszym (aczkolwiek wciąż rosnącym)
naciskom wymagającym od nich bycia „pięknym" bądź przeżywania lub postrzegania
własnego ciała jako cudzej lub publicznej „własności". Fakt ten znajduje zapewne swe
odzwierciedlenie w stosunku mężczyzn do aktów samouszkodzeń. Otóż nasze kliniczne
doświadczenia dowodzą, że

mężczyźni, dokonawszy aktu samouszkodzenia, uznają sprawę za zakończoną i - jak się
wydaje - nie wykazują takiego wstydu oraz tak silnej potrzeby utrzymania problemu w
tajemnicy jak kobiety w podobnej sytuacji. Nakłonienie mężczyzn do rozmowy o ich
samouszko-dzeniach podczas terapii bywa trudne, ponieważ zdają się oni nie
przywiązywać do tego zachowania równie dużej wagi, jaką przypisują mu kobiety.

Ponieważ to kobietom, a nie mężczyznom, przypisuje się rolę czołowych

strażniczek życia emocjonalnego, u części mężczyzn może to powodować zahamowanie
rozwoju emocjonalnego języka odnoszącego się do relacji międzyludzkich, w którym
mogliby oni wyrażać swe głębokie uczucia. Jakkolwiek mężczyźni dysponują licznymi
kulturowo usankcjonowanymi sposobami wyrażania gniewu (takimi jak uprawianie
brutalnych sportów lub kibicowanie im, krzyk, szybka jazda samochodem), to środków
umożliwiających ekspresję innych emocji, na przykład smutku i żalu, niepowodujących
przy tym uczucia dyskomfortu, jest niewiele. Mężczyźni skłonni są raczej zawężać
okazywanie tego rodzaju uczuć do swych najbardziej intymnych związków z kobietami,
rzadziej też aniżeli kobiety miewają przyjaciół, którym mogliby się zwierzać. Dlatego
zerwanie związku z partnerką ma szczególną wagę. Z naszego doświadczenia wynika, że
uszkadzający się mężczyźni często tłumaczą swe zachowanie jako efekt rozpadu związku
lub „zdrady" ze strony kobiety. Samouszkodzeniem prawdopodobnie reagują oni na
poczucie bezradności wynikające z nieumiejętności zaspokajania własnych potrzeb
emocjonalnych (oraz cielesnych). Możliwe, że ich gniewna manifestacja uczuć to
element protestu przeciw kobiecie gwałcącej to, co według nich należy do jej
powinności, a mianowicie otaczanie troską uczuć ich obojga.

To, że mężczyźni okaleczają się sporadycznie, można również po części wyjaśnić

faktem stosowania przez nich innych strategii radzenia sobie z problemami (w
większości mniej akceptowanych u kobiet i trudniej im dostępnych). Mężczyźni częściej
usiłują dojść do ładu ze swymi najdokuczliwszymi uczuciami, uciekając na przykład w
alkohol, narkotyki, pracę, hobby lub sport. (Samouszkodzenie, pomimo iż może pełnić
także funkcję odwracania uwagi od emocjonalnego cierpienia, nie ma aż tak silnie
ucieczkowego charakteru, ze względu na wyrazistość towarzyszących mu emocji).
Mężczyźni obracają też swe mniej „akceptowane" uczucia w złość, która u części z nich
znajduje swój wyraz w przemocy i czynach przestępczych - zamiast zadać ból sobie,
wolą wyrządzić krzywdę innym. Dzięki temu zachowują siłę i odporność na

zranienie, a także pozostają aktywni. Jest to całkowicie zgodne z procesem socjalizacji
przygotowującym ich do wypełniania ról „męskich". Natomiast przekonaniom na temat
kobiecości odpowiada raczej godzenie się z bolesnymi przeżyciami, uwewnętrznianie ich
i karanie się za nie (Graff, Mallin, 1967).

Mężczyźni w więzieniach
Istotnym wydaje się fakt, że samouszkodzenia u mężczyzn zdarzają się częściej wśród
więźniów aniżeli w ogólnej populacji (Toch, 1975). Możliwe, że mężczyźni okaleczają
się z chwilą znalezienia się w więzieniu w dużej mierze z racji tego, że ich zwyczajne
źródła wsparcia i strategie radzenia sobie z problemami przestają się sprawdzać. Jed-
nocześnie spotykają się tam z kulturą operującą przemocą i ekspresją postaw typu
„macho" w dużo większym stopniu niż ta, do której przywykli na wolności. Ważnym
czynnikiem może być też fakt, że w więzieniu mężczyźni doświadczają takiej bezsilności
i braku poczucia kontroli, z jakimi - w szerszym kontekście społecznym - zazwyczaj
spotykają się kobiety. Nie mają już swobody podejmowania decyzji i działań, którą mogli
się cieszyć w normalnych warunkach. Toch (1975) ustalił, że osadzeni w więzieniu
mężczyźni odbierają to środowisko jako przytłaczające, niesprawiedliwe i odnoszące się
do jednostki arbitralnie i z wrogością. Dla mężczyzn tych samookaleczenie stanowi
zarówno metodę radzenia sobie w trudnej sytuacji, jak i próbę uzyskania wpływu na te
sytuacje, w stosunku do których czują się bezsilni.

Bezsilność mężczyzn osadzonych w więzieniu zaostrzać może dodatkowo

seksualne uprzedmiotowienie, wykorzystywanie i przemoc ze strony współwięźniów.
Zjawiska tego rodzaju, mimo iż często relacjonowane w przekazach nieoficjalnych, są
usilnie ukrywane, a wszelkie doniesienia o nich dementowane przez system
penitencjarny. I tak oto mężczyźni narażeni są na doświadczenia (tym razem
wykorzystanie seksualne i zmuszanie do milczenia), które w normalnych warunkach są
źródłem cierpień kobiet. Samookaleczanie może być zatem sposobem na przetrwanie w
niebezpiecznej subkulturze. Uszkodzenia ciała będą dawały wówczas wyraz napięciu
jednostki, ale zarazem stanowiły próbę nadania komunikatu: „Nie zadzieraj ze mną,
jestem twardy; patrz, ile zniosę".

Wiek a samouszkodzenia

Z naszych doświadczeń wyniesionych z kontaktów z pacjentami psychiatrycznymi oraz
osobami zwracającymi się do ośrodków pomocy

kryzysowej wydaje się płynąć wniosek, że choć samouszkodzenia zdarzają się również
wśród ludzi starszych (to znaczy powyżej pięćdziesiątego roku życia), najczęściej
zjawisko to dotyczy osób w młodszym wieku. Według informacji kilku autorów tego
typy zachowanie najczęściej podejmują się nastolatki, dwudziesto- i trzydziestolatki
(Favazza, 1993; Graff, Mallin, 1967). I chociaż uważa się, że wskaźnik samousz-kodzeń
rośnie w całej populacji (Walsh, Rosen, 1988), to jednak z nielicznych dostępnych nam
danych zdaje się wynikać, iż wzrost ten dotyczy głównie ludzi młodszych, z wiekiem zaś
samouszkodzenia zanikają.

Przyczyn większej podatności młodych ludzi na samouszkodzenia może być

kilka. Po pierwsze dorastanie w rodzinach, w których dochodzi do przemocy i które nie
zapewniają dostatecznej opieki i wsparcia. Po drugie zmaganie się z własną
seksualnością (dalej zobaczymy, że młodzi homoseksualiści są szczególnie bezbronni)
albo doświadczanie przemocy ze strony rówieśników. Młody wiek nie dał jeszcze
takiemu człowiekowi możności nabycia doświadczeń pomocnych w rozwijaniu własnych
umiejętności radzenia sobie z problemami emocjonalnymi spowodowanymi przeżyciami
z dzieciństwa, które tak często są podłożem sa-mouszkodzeń (zob. rozdział czwarty).

Osoby w młodym wieku często w mniejszym stopniu panują nad okolicznościami

własnego życia aniżeli ludzie starsi. Nie mają wielkiego wyboru w sprawach takich, jak
praca czy zakwaterowanie, pieniędzy posiadają też raczej niewiele. Jednocześnie można
się spodziewać, że będą w sposób szczególny zaprzątnięci kwestiami niezależności i
separacji/indywiduacji. W takim kontekście samouszkodzenie może okazać się
nieodpartą pokusą, po części jako sposób na osiągnięcie poczucia kontroli w życiu, a
ponadto jako metoda dochodzenia swej niezależności i tożsamości. Badanie Spandlera
(1996) przeprowadzone w grupie młodzieży wykazało, że różne formy okaleczenia się
zastępują poczucie kontroli. Samouszkodzenie może również odgrywać rolę w
zaznaczaniu przynależności bądź zdobywaniu wyższego statusu w określonych grupach
rówieśniczych. Wyda się to jeszcze bardziej interesujące, jeśli przypomnimy sobie, że w
wielu kulturach okaleczenia ciała pojawiają się jako element rytuałów inicjacyjnych i
obrzędów związanych z wchodzeniem w dorosłość, o czym była mowa w rozdziale
drugim.

Środowiska, z których wywodzą się osoby okaleczające się, nie dają wsparcia i

izolują. Na niektórych młodych ludzi czynniki te mogą oddziaływać znacznie silniej, niż
się przypuszcza. Chociaż relacje z rówieśnikami odgrywają w życiu młodzieży ważną
rolę, to jednak

związki w tej grupie wiekowej bywają bardziej przejściowe i ograniczone aniżeli związki
ludzi starszych żyjących w stałych relacjach partnerskich i rodzinnych. Z naszych
doświadczeń w pracy z młodymi ludźmi jasno wynika, że mogą oni mieć pewne
trudności w uzyskiwaniu wsparcia ze strony dorosłych, którym zdarza się odbierać
uczucia i problemy młodych ludzi jako trywialne.

Wyraźny zanik zachowań samouszkadzających w miarę dojrzewania z wielu

względów budzi zaskoczenie, ponieważ istnieje wiele czynników mogących w zupełnie
zrozumiały sposób prowadzić wręcz do nasilania się zachowań samouszkadzających
wraz z wiekiem. Starsze kobiety mają znacznie większe problemy ze sprostaniem
stereotypowym oczekiwaniom dotyczącym „piękna" - takim jak posiadanie napiętej,
wolnej od zmarszczek skóry - zatem spodziewać by się po nich można większego
poczucia niezadowolenia i alienacji wobec własnej cielesności. Ludzie starsi uznawani są
przez społeczeństwo Zachodu za mniej wartościowych także z wielu innych względów.
Status społeczny jest zdeterminowany w znacznym stopniu przez wykonywany zawód i
pieniądze, przekroczywszy więc wiek emerytalny, większość ludzi znajduje się nagle w
gorszej sytuacji finansowej, traci pozycję i uznanie związane z pracą. Bywa też, że
zerwawszy codzienny kontakt z kolegami z pracy, starsze osoby popadają w większą
izolację. Pozycja kobiet w pewnym zakresie wynika z faktu pełnienia przez nie roli matki
lub znajdowania się w wieku rozrodczym i zdolności do wydawania na świat potomstwa,
którą traci się przecież wraz z nadejściem menopau-zy. Można by się zatem spodziewać,
że zaawansowany wiek przyniesie utratę szacunku do siebie i wzrost alienacji, a w
związku z tym nasilenie tendencji do samouszkodzeń.

Fakt, że osoby starsze wydają się dokonywać samouszkodzeń rzadziej, może

wynikać z ich większej dojrzałości emocjonalnej. Niemniej jednak prawdopodobne jest
też i to, że z wiekiem człowiek uczy się uwalniać od uciążliwych oczekiwań związanych
z pewnymi rolami, absorbujących go nieustannie, kiedy był młodszy. Kobietom zapewne
udaje się wówczas zapomnieć o niektórych wymaganiach stawianych przed ich płcią i
pozbyć się poczucia presji, że muszą być atrakcyjne i dostępne seksualnie. Nie muszą
one już rodzić dzieci i przypuszczać można, że ich poczucie odpowiedzialności za
potrzeby innych nieco się zmniejsza. Po przejściu na emeryturę zapewne uwalniają się
też od ról związanych z wykonywaną pracą, często zbliżoną do ich „kobiecych" funkcji
domowych.

Niewykluczone, że wstyd i napiętnowanie związane z samooka-leczeniem

odczuwane są przez starszych ludzi z jeszcze większą mocą niż przez osoby młodsze, a
niska liczba doniesień o samouszkodze-niach w tej grupie wiekowej w pełni nie
odzwierciedla rzeczywistości. Podobnie jak dzieje się to wśród ludzi młodych,
cierpienie emocjonalne starszych szczególnie często nie znajduje pełnego zrozumienia i
rzadko spotyka się z propozycją udzielenia pomocy. Wprawdzie dostępne świadectwa
wydają się dowodzić stosunkowo niewielkiej częstotliwości samouszkodzeń wśród
starszych, jednak wypadki takie przecież się zdarzają i uważamy, że ani ten problem,
ani napięcie mu towarzyszące nie powinny być pomijane milczeniem.

Samouszkodzenia a rasa,

kultura i przynale

żność etniczna

Jakkolwiek istnieje już bogata literatura dotycząca powiązań między czynnikami
takimi, jak rasa, kultura i przynależność etniczna, a samobójstwem czy
parasamobójstwem (np. Soni Raieigh, Balarajan, 1992; Merrill, Owens, 1986), to
jednak dowodów odnoszących się do znaczenia tych elementów konkretnie dla
samouszkodzeń zgromadzono jak dotąd niewiele (jeżeli w ogóle zebrano jakiekolwiek).
Muluka (1986) zauważa, że doniesienia o „ostrych zachowaniach autodestruk-tywnych"
(dokonywanych przez jednostki znajdujące się w stanie napięcia), pochodzące z Afryki
i Trzeciego Świata, pojawiają się sporadycznie. Wnioskuje on jednak, że
samookaleczenia w tych rejonach świata zdarzają się równie często, jak w krajach
zachodnich, i dodaje, że „ogólnie rzecz biorąc, silniejsze jest wrażenie podobieństw
aniżeli różnic między kulturami w tym zakresie" (Muluka, 1986, s. 779). Istnieją pewne
dane mówiące o tym, że czynnikiem wpływającym na samouszkodzenia może być
migracja (Simpson, Ng, 1992). Ludzie przybywający do nieznanego im kraju i kultury
(prawdopodobnie niewładający zbyt płynnie obowiązującym tam językiem) mogą być
narażeni na niepokojące poczucie straty, zaburzenia porządku i dezorientacji, mogą też
stanąć w obliczu trudności natury praktycznej i finansowej, w dodatku przy nikłym
wsparciu społecznym. Istnieje potrzeba skierowania większej uwagi na częstotliwość,
naturę i implikacje samouszkodzeń u osób pochodzących z różnych grup etnicznych
zamieszkujących dany kraj. Ma to ogromne znaczenie szczególnie w świetle tego, o
czym była mowa w rozdziale drugim, a mianowicie, że gdy samookaleczenie zostaje
ujęte w jego najpełniejszym kontekście

społeczno-kulturowym, wówczas okazuje się, iż wszystko to, co z pozoru wydawać się
może zachowaniem patologicznym, ma głębokie znaczenie adaptacyjne zarówno dla
jednostki, jak i dla jej społeczności.

Jednym z problemów budzących rosnący niepokój w Wielkiej Brytanii jest

zasięg zachowań samoniszczących wśród młodych kobiet pochodzenia azjatyckiego
(Soni Raieigh, Balarajan, 1992). Mimo iż większość znanych wyników badań dotyczy
samobójstw oraz prób samobójczych, to dzięki pracy własnej i naszych kolegów mamy
świadomość wysokiej częstotliwości samouszkodzeń w tej właśnie grupie. Za zjawisko
to odpowiadać może szereg czynników natury społecznej. Analizując potencjalne
przyczyny wysokiego wskaźnika samospaleń wśród młodych Azjatek, Soni Raieigh i
Balarajan uważają, że kobiety te są poddawane szczególnym naciskom wynikającym z
ról przypisywanym im w społeczeństwie indyjskim. Ich wypełnianie wymaga od kobiet
„uległości wobec mężczyzn i osób starszych oraz okazywania im respektu, zawierania
aranżowanych związków małżeńskich, sprostania presjom finansowym narzucanym
przez wymóg posagu oraz wszelkim wynikającym z tego konfliktom małżeńskim i
rodzinnym" (s. 367). Autorki stwierdzają, że presje te są równie silnie odczuwane przez
kobiety pochodzenia azjatyckiego mieszkające poza Indiami, jak i przez te żyjące w
Indiach (wśród których wskaźniki samobójstw i prób samobójczych utrzymują się na
równie wysokim poziomie). Niemniej jednak istnieje też dodatkowy czynnik mogący
stać się źródłem napięć psychicznych u osób pochodzenia azjatyckiego żyjących w
kulturach zachodnich. Jest nim właśnie życie w swoistym „rozdarciu" pomiędzy
dwiema, często pozostającymi ze sobą w konflikcie, kulturami, w której to sytuacji
cechy kultury obecnej w domu jednostki nie znajdują odzwierciedlenia w środowisku
społecznym. Rzeczywiście Soni Raieigh i Balarajan zauważają, że młodzi ludzie z
imigracyjnych rodzin indyjskich są szczególnie podatni na lęki związane z
„zachowaniami non-konformistycznymi", ponieważ ich tradycja kulturowa domaga się
bezdyskusyjnego posłuszeństwa wobec starszych. Merrill i Owens (1986) ustalili, że
znacząca liczba Azjatek mieszkających w Birmingham, w Wielkiej Brytanii, które mają
za sobą próby samobójcze, wcześniej albo sprzeciwiła się zawarciu zaaranżowanego
przez rodzinę małżeństwa, albo zbuntowała się przeciwko narzucanym przez rodziców
obyczajom, które wydawały im się restrykcyjne. Wiele z nich miało poczucie, że musi
dokonać niemożliwego wyboru między skazaniem się na ostracyzm ze strony własnej
rodziny i społeczności a porzuceniem pragnień o mniej ograniczającym życiu. Przepaść
pomiędzy

kulturą obecną w domu jednostki i jej najbliższym otoczeniu a tą funkcjonującą w
szerszej przestrzeni społecznej prowadzić może do konfliktu, izolacji i alienacji, które
z kolei wiązać się mogą z samouszkodzeniem. W wypadku niektórych kobiet
pochodzenia azjatyckiego prawdopodobieństwo powstania u nich poczucia izolacji jest
tym większe, że tendencja do uznawania wszelkich problemów za intymne i dotyczące
jedynie kręgu rodziny istnieje w ich środowisku w dużo większym nasileniu aniżeli w
społeczeństwie białych. Odzwierciedla to fakt relatywnie rzadkiego w stosunku do
rzeczywistych potrzeb zwracania się osób pochodzenia azjatyckiego do ośrodków
zdrowia psychicznego (Beliappa, 1991).

Rasizm może oddziaływać na człowieka na wiele sposobów, powodując -

bezpośrednio lub pośrednio - samouszkodzenia. Badanie Merrill i Owensa (1986)
pokazało, że trzy Azjatki po próbie samobójczej uzasadniały ją rasistowskimi
zaczepkami w szkole, natomiast kilka osób różnego pochodzenia etnicznego biorących
udział w badaniach Arnold (1995) miało poczucie, że doświadczenia rasistowskich
napaści, lżenia i dyskryminacji przyczyniły się do powstania u nich napięcia, które
popchnęło je do samouszkodzeń. Przypuszczalnie trau-ma, strach, izolacja oraz
wyobcowanie, do których prowadzić mogą przeżycia tego rodzaju, u części osób
budzić będą nienawiść do siebie, a tym samym pragnienie okaleczenia się.
Rasistowskie postawy bardzo silnie mogą wpływać na postrzeganie siebie i własnego
ciała. Dowodów na to, że wielu czarnoskórych ma przykre odczucia związane z
pewnymi cechami ich ciał, dostarcza nam fakt istnienia takich praktyk, jak prostowanie
włosów, wybielanie skóry oraz chirurgia twarzy. Mówiłyśmy już, że na skłonność
kobiet do samouszkodzeń może wpływać przeżywanie własnego ciała jako brzydkiego,
niemożliwego do zaakceptowania i domagającego się modyfikacji. Te same czynniki
mogą w podobny sposób oddziaływać na ludzi z prześladowanych grup społecznych.

Istnieją dowody, że osoby pochodzenia azjatyckiego oraz afroka-raibskiego

objęte psychiatryczną opieką zdrowotną są przyjmowane do szpitali pod przymusem,
diagnozowane jako „schizofrenicy" i poddawane terapii lekami
przeciwpsychotycznymi częściej aniżeli pacjenci biali (McGovem, Cope, 1987;
Littiewood, Cross, 1980). Mniejsze jest też prawdopodobieństwo, iż uzyskają poradę i
skierowani zostaną na psychoterapię. A zatem osoby uszkadzające się mają mniej
okazji do przełożenia ekspresji wewnętrznego napięcia z „języka ciała" na komunikat
werbalny. Stąd wyraźna potrzeba zapewnienia bardziej

odpowiednich i efektywnych form wsparcia osobom należącym do mniejszości
narodowych. Dotyczy to między innymi tworzenia placówek świadczących opiekę,
które byłyby organizowane w łonie danych społeczności i obsadzone personelem
zaznajomionym z kulturą i językiem korzystających z ich usług osób.

Status społeczny a samouszkodzenia

Niewiele wiemy (jeżeli cokolwiek) o powiązaniach samouszkodzeń z przynależnością
klasową i nie wydaje nam się, aby istniała jakaś bezpośrednia zależność pomiędzy
wykształceniem czy przynależnością do klasy społecznej a prawdopodobieństwem
podjęcia próby samouszkodzenia. Na podstawie danych dotyczących populacji
więźniów i pacjentów psychiatrycznych można wnioskować, że okaleczeń częściej
dokonują osoby wywodzące się z klasy robotniczej. Niemniej jednak fakt, iż akurat we
wspomnianych środowiskach mamy do czynienia z nadreprezentacją członków tej
klasy społecznej, sprawia, że dane te mówią nam niewiele. (Poza tym w szpitalu czy
więzieniu prawdopodobieństwo wykrycia samouszkodzenia jest znacznie większe
aniżeli wówczas, kiedy dokonuje go ktoś prowadzący zwyczajne życie w swojej
społeczności i mający stałą pracę). Cennych informacji na ten temat mogą dostarczyć
pozarządowe organizacje udzielające wsparcia. Placówki organizacji społecznych,
poradnie uniwersyteckie (Robinson, 1996), a także niezależni doradcy i terapeuci
donoszą, że z samouszko-dzeniami spotykają się także wśród przedstawicieli klasy
średniej i wysoko kwalifikowanych profesjonalistów. Nieoficjalne doniesienia mówią
też o przypadkach samouszkodzeń (takich jak nacinanie skóry ramion) w klasie
wyższej, co w Wielkiej Brytanii potwierdził niedawno przykład księżnej Walii, która w
wywiadzie telewizyjnym udzielonym BBC potwierdziła, że sama się okaleczała.

Część czynników mogących przyczynić się do wzrostu napięcia psychicznego,

a tym samym skłonności do uszkadzania się, będzie zaznaczała się nieco silniej w
życiu klasy robotniczej aniżeli klasy średniej. Do czynników tych zalicza się złą
sytuację mieszkaniową i zjawisko bezdomności, bezrobocie, ubóstwo, braki w
wykształceniu oraz pracę o niskim statusie, eksploatującą fizycznie i niedającą spo-
sobności do niezależności ani do samorealizacji. Powodują one niską samoocenę oraz
poczucie bezsilności i wyobcowania. Inne czynniki wiążą się na przykład z życiem w
mniej przyjemnym otoczeniu i mniejszą liczbą okazji (zwłaszcza w wypadku kobiet)
do przemieszczania się i brania udziału w zajęciach poza domem, dających
wytchnienie od obo-

wiązków domowych i opiekuńczych. Prawdopodobnie też tradycyjne
oczekiwania związane z rolami kobiet i mężczyzn mają wciąż duży wpływ na
życie społeczności robotniczej.

Przedstawiciele tej sfery zgłaszający się do placówek służby zdrowia

rzadziej niż osoby z klasy średniej mogą liczyć na wyjaśnienie swoich uczuć
w kategoriach psychologicznych bądź na ofertę terapii opartej na rozmowie.
A przecież nietrudno się domyślić, że u osób tych szansę opłacenia prywatnej
terapii są znacznie ograniczone. Istnieje tendencja, by nie traktować ich
uczuć jako problemów psychologicznych i werbalnych, ale jako efekt
kłopotów somatycznych (odzwierciedlających się w samookaleczeniach).

Przedstawiciele klasy średniej podlegać mogą z kolei takim naciskom,

jak wygórowane oczekiwania (na przykład dotyczące sukcesów
akademickich). Związek zachodzący czasem między tym właśnie czynnikiem
a samoouszkodzeniem ujawniły badania Arnold. Ponadto, pomimo iż rodziny
klasy średniej przypuszczalnie częściej rozwiązują swe problemy poprzez
rozmowę, to jednak w domach, gdzie „pozory" i samokontrolę ceni się wyżej
aniżeli ekspresję i wzajemne wsparcie, może dojść do sporych niedoborów w
zakresie komunikacji emocjonalnej.

Seksualność a samouszkodzenia

W ostatnich latach stało się jasne, że lesbijki i geje, zwłaszcza młodsi
przedstawiciele tych grup, okaleczają się bardzo często. Ale i tutaj większość
wyników badań dotyczy tego, co określane jest mianem „próby
samobójczej". W sondażu przeprowadzonym dla Londyńskiej Grupy
Nastoletnich Gejów i Lesbijek (London Lesbian and Gay Teenage Group)
20% respondentów zgłosiło, że ma za sobą próbę samobójczą spowodowaną
swoją seksualnością (Trenchard, Warren, 1984). Wydaje się jednak
oczywiste, że zachowania autoagresywne w ogóle, a w tym
samouszkodzenia, są wśród gejów i lesbijek zjawiskiem znacznie bardziej
powszechnnym (Davies, Neal, 1996). Podczas sondażu przeprowadzonego
przez Arnold spora liczba jego uczestniczek zgłaszała uszkadzanie się w
reakcji na konflikty i napięcia przeżywane w związku ze swą orientacją
seksualną.

Fakt, iż lesbijki i geje, szczególnie w młodym wieku, są bardzo po-

datni na uszkadzania własnego ciała, wypływa z wielu przyczyn. Osoby te
nie są uodpornione na omówione wyżej stereotypy i oczekiwania związane z
rolami płciowymi, a wyłamują się z nich, dobierając sobie partnerów
seksualnych. Homoseksualizm nie znalazł jeszcze pełnej akceptacji jako
pełnoprawna tożsamość płciowa, a lesbijki i geje wciąż spo

tykają się z dyskryminacją i obelżywym traktowaniem. W sondażu
przeprowadzonym przez Trenchard i Warrena (1984) 21% młodych lesbijek i
gejów zgłosiło, iż zdarzyło im się ulec pobiciu z powodu swej seksualności.
Niezwykle trudno jest człowiekowi być pewnym siebie i zachować poczucie
własnej godności, jeżeli należy on do mniejszości, która nie stosuje się do
norm społecznych, zwłaszcza gdy jego orientacja i zachowania seksualne
postrzegane są przez innych jako coś obcego, śmiesznego i odrażającego. W
wypadku młodych ludzi trudności tego rodzaju mogą występować w
zaostrzonej formie, a w tym wieku potrzeba identyfikacji z rówieśnikami i
akceptacji z ich strony bywa znacznie silniejsza niż u dorosłych. Młodzi geje
i lesbijki często żyją w skrajnej izolacji, zwłaszcza jeżeli mieszkają na wsi.
Rothblum (1990, cyt. w Davies, Neal, 1996) stwierdza, że izolacja nasila
zachowania au-todestrukcyjne wśród młodych lesbijek. Wiele czuje przymus,
aby ukryć się ze swą seksualnością. W wypadku ujawnienia ich orientacji
seksualnej część jest narażona na dotkliwą wrogość ze strony własnych
rodzin (11% młodych ludzi biorących udział w sondażu Trenchard i Warrena
zostało wyrzuconych ze swych domów). Jeżeli jednostka przeżywa swą
płciowośćjako sferę pozostającą poza jej kontrolą, wówczas poczucie
wstydu, nienawiści do siebie i wyobcowania tym bardziej pogłębią ten stan.
Takie oto czynniki uformować mogą dojrzałe podłoże dla samouszkodzenia.

Samouszkodzenia wśród niepełnosprawnych

Już kilku badaczy ustaliło silny związek pomiędzy poważną, chroniczną chorobą
przebytą w dzieciństwie (prowadzącą do czasowego bądź trwałego kalectwa) a
samouszkodzeniami podejmowanymi bądź już w dzieciństwie, bądź też w dalszym
życiu (zob. np. Walsh, Rosen, 1988). Nie są nam znane żadne badania dotyczące
konkretnych powiązań między fizyczną niepełnosprawnością w życiu dorosłym a
samouszkodzeniem, lecz można się spodziewać, że zachodzić będzie tu podobna
korelacja. Pewne jest, że niektóre kobiety w badaniu Arnold wskazywały chorobę
przebytą w wieku dojrzałym jako czynnik, który według nich doprowadził je do
podjęcia samouszkodzenia.

Szczególnie wyraźne jest rozpowszechnienie okaleczeń wśród osób z różnego

rodzaju upośledzeniami umysłowymi (Winchel, Stan-ley, 1991). Przypisuje się to
niekiedy pewnym przyczynom natury organicznej, brakowi stymulacji bądź
trudnościom w porozumiewaniu się (Winchel, Stanicy, 1991; Walsh, Rosen, 1988).
Nasze doświadczenie podpowiada, że znacznie rzadziej dostrzega się fakt, iż osoby
upoś-

ledzone umysłowo mogą także uszkadzać się z przyczyn podobnych do tych, na jakie
wskazuje się w odniesieniu do osób niepełnosprawnych fizycznie. Dopiero niedawno
na przykład zaczęto zajmować się problemami wykorzystywania fizycznego i
seksualnego tych osób. Podobnie, przez wiele lat „niewidoczna" pozostawała
przemoc wobec dzieci i kobiet niepełnosprawnych fizycznie (Westcott, 1991;
Stimpson, Best, 1991, cyt. w raporcie Women's Support Project, 1995).

Dotychczasowe interpretacje samookaleczeń dokonywanych przez osoby

cierpiące na choroby natury fizycznej oraz przez niepełnosprawne dzieci i młodzież
odwoływały się między innymi do pojęcia wyalienowania z własnego ciała (body
alienation). Kilku autorów podaje, że dzieci z omawianej grupy często miewają
zaburzony i niejasny obraz własnego ciała, postrzegają je jako coś im obcego i
oddzielonego od nich samych (Geist, 1979). Walsh i Rosen (1988) uważają, że tego
rodzaju wyalienowanie stanowi „warunek wstępny przygotowania własnego ciała do
roli obiektu samoniszczenia".

Naturalnie niezmiernie ważne jest dostrzeżenie znaczenia fizycznych i

psychicznych doświadczeń jednostki związanych z jej chorobą bądź
niepełnosprawnością, a także z procesem leczenia. Niepełnosprawność jednakże jest
również doświadczeniem społecznym, które pojawia się w określonym kontekście
społecznym. Hughes (1982) pisze, że chore i niepełnosprawne dzieci zazwyczaj
mówią o sobie, iż są „brzydkie, ułomne i beznadziejne". Takie wypowiedzi świadczą
o tym, że ich poczucie wyobcowania jest wywołane po części świadomością
społecznych postaw wobec ciała i niepełnosprawności, a także przeżywaniem swej
fizyczności. W społeczeństwie, w którym najbardziej rozpowszechniony obraz ciała
cechuje młodzieńczość, sprawność i nieskazitelność, osobie niepełnosprawnej trudno
jest nie czuć się nieakceptowaną, „niewłaściwą" lub niezauważaną.

Niepełnosprawność często przynosi izolację, bezsilność i stygma-tyzację.

Większości niepełnosprawnych dzieci nie objęto jeszcze procesem integracji z
uczącymi się w normalnych szkołach, część zaś przebywa w instytucjach
opiekuńczych. Ich szansę na zdobycie wykształcenia i udział w życiu społecznym są
zatem poważnie ograniczone. Niektórzy niepełnosprawni (a wśród nich wiele osób z
upośledzeniem umysłowym) spędzają całe życie w instytucjach opiekuńczych. Spora
liczba dorosłych osób pozostaje bez pracy, a utrudniony dostęp do wielu miejsc
publicznych wyklucza je z udziału w większości zdarzeń społecznych. Najczęściej
również ich sytuacja finansowa przedstawia się gorzej niż osób w pełni sprawnych.
Społeczny odbiór i postawy wobec nich charakteryzują niepełnosprawnych jako
osoby nieinteligent

ne i niezdolne do porozumiewania się z innymi, istoty aseksualne, dziecinne, zależne,
pasywne i tak dalej.

W takim kontekście samouszkodzenie może mieć wiele znaczeń: od karania

własnego ciała za jego niedopasowanie do akceptowanego i „pożądanego" wizerunku
po ekspresję głębokiej frustracji i złości. Samouszkodzenie może też służyć
zapewnieniu sobie poczucia kontroli nad opornym ciałem bądź też nad egzystencją,
która z powodu braku przyzwolenia społecznego na pełne uczestnictwo osób nie-
pełnosprawnych w życiu społecznym jest poważnie ograniczona. Może też stać się
próbą komunikowania napięcia, głębokiego smutku i protestu przeciwko własnej
sytuacji.

Dla niektórych osób niepełnosprawnych porozumiewanie się jest kwestią

szczególnie znaczącą i może mieć pewien związek z samouszko-dzeniami. Chichota,
ślepota, zaburzenia mowy i procesów poznawczych mogą pociągać za sobą poważne
ograniczenie uczestnictwa w życiu otoczenia, które w znacznym stopniu opiera się na
szybkiej, precyzyjnej komunikacji za pośrednictwem mowy i pisma. Samousz-
kodzenie może wówczas stać się próbą zasygnalizowania trudności i potrzeb
jednostki, a także sposobem wyrażenia protestu przeciwko poczuciu frustracji i
izolacji w sytuacji, gdy społeczeństwo nie uznaje i nie wspomaga w odpowiedni
sposób innych form porozumiewania się.

Siły społeczne a doświadczenie indywidualne

Co łączy kontekst społeczny, w jakim dochodzi do samouszkodzeń, z
doświadczeniem indywidualnym? W wyjaśnieniu różnic pomiędzy doświadczeniem
jednostki a reakcją na nie pomocne będzie pojęcie kontinuum. Otóż na jednym jego
krańcu mamy sytuację, w której stosunki społeczne są wyrażane w swej najbardziej
deprymującej i brutalnej formie. Tak się dzieje na przykład w rodzinach, w których
kobiety i dziewczęta wykorzystuje się seksualnie i maltretuje, bądź w warunkach
szczególnie nasilonego rasizmu, a przy tym nikłego wsparcia społecznego dla osób
stawianych w sytuacji ofiary. Na drugim krańcu kontinuum odnajdujemy sytuacje, w
których nierówności i nadużycia wynikające ze stosunków społecznych są najmniej
widoczne, ponieważ podlegają zaprzeczaniu i łagodzeniu ze strony rodziny i
najbliższego otoczenia. Takie warunki stwarza rodzina, która wychowuje, wspiera i
dodaje odwagi wszystkim swym członkom, sama zaś znajduje podporę w pomocnej
społeczności.

Ludzie, których doświadczenie sytuuje bliżej krańca kontinuum

charakteryzowanego przez przemoc, zapewne bardziej narażeni są na przeżywanie
dotkliwego napięcia i konfliktów, które następnie starają się przezwyciężyć poprzez
zadawanie sobie ran. Można też przypuszczać, że osoby znajdujące się na drugim
krańcu tego kontinuum, jakkolwiek wciąż mogą naleć do grup narażonych na ciosy, to
jednak ich szansę na uzyskanie troski i opieki są większe, wykształcą więc oni w sobie
wystarczające mechanizmy wspierania się umożliwiające im przetrwanie trudności bez
potrzeby odwoływania się do strategii takich jak samouszkodzenie.

Praca z osobami dokonuj

ącymi samouszkodzeń

Dostrzeżenie oddziaływań sił społecznych mogących mieć swój udział w
samouszkodzeniach pociąga za sobą cały szereg konsekwencji istotnych dla osób
parających się pomocą. Zdarzyć się może, że będziemy poszukiwać indywidualnych
rozwiązań dla problemów społecznych. Jednak pracować możemy tylko z
pojedynczymi osobami (aczkolwiek jesteśmy w stanie również oddziaływać lub
pomagać im oddziaływać samodzielnie na prawie całe ich życie). W pojedynkę nie
sposób wyeliminować seksizmu, rasizmu, nierówności klasowej ani żadnych innych
przejawów ucisku, które mogą stanowić podłoże przeżyć i trudności tych osób
(chociaż jako jednostki możemy włączać się w ruchy na rzecz zmian). W efekcie tego
wszystkiego pojawić się może frustracja, a za nią, zamiast gotowości do znoszenia
ograniczeń i sprzeczności narzuconych przez społeczny kontekst naszej pracy, przyjść
może silna pokusa sklasyfikowania osoby, która dokonuje samouszkodzeń, jako
jednostki patologicznej, i obwinianie jej za to, że opiera się naszym próbom udzielenia
jej pomocy.

Wielce pożyteczną rzeczą, jaką mogą uczynić ci, którzy pragną pomagać

osobom dokonującym samouszkodzeń, jest pełne uwzględnienie we własnej pracy
czynników natury społecznej. W praktyce oznacza to:

l. Wrażliwość na kontekst społeczny życia klienta i świadomość jego wpływu na

przyczyny samouszkodzenia. W niektórych wypadkach wpływ ten będzie oczywisty:
wszystkie kobiety stykają się z sek-sizmem, wszystkie mniejszości etniczne z
rasizmem. Innego rodzaju mechanizmy ucisku mogą nie ujawniać się z równą
wyrazistością, dopóki delikatnie nie stworzymy klientowi sposobności do
opowiedzenia

o nich. Możemy na przykład nie zdawać sobie sprawy, że ktoś jest gejem, że żyje w
nędzy czy też jest bezrobotny, że jest uchodźcą lub cierpi z powodu
niepełnosprawności na pierwszy rzut oka dla nas niedostrzegalnej. Świadomość
powinna być poparta edukacją: członkowie personelu danej placówki będą pracować
znacznie efektywniej, jeżeli zostaną odpowiednio poinformowani o doświadczeniach
ludzi z grup społecznych, do których sami nie należą.

2. Analizowanie własnych postaw i postępowania w celu upewniania się, że nie

sprzyjamy (a raczej przeciwstawiamy się) dyskryminacji i uciskowi. Jeżeli nie
potrafimy szczerze zaakceptować i wspierać drugiego człowieka z powodu własnych
uprzedzeń w stosunku do jego orientacji seksualnej, płci, rasy bądź innych cech, nie
nadajemy się do pracy z tą osobą.

3. Dbanie o to, aby oferowane przez daną placówkę usługi odpowiadały

potrzebom przedstawicieli różnych grup społecznych. Dotyczyć to może na przykład
umożliwienia klientom wskazania pracownika tej samej płci bądź z tej samej grupy
etnicznej, z którym życzą sobie się spotkać. Aby kobiety miały pełen dostęp do usług,
trzeba zrozumieć i zatroszczyć się o ich zobowiązania wynikające z opieki nad dziećmi
i utworzyć strefy dostępne tylko dla kobiet. Trzeba zadbać o potrzeby
niepełnosprawnych, osób posługujących się obcym językiem w kraju swojego
zamieszkania oraz przedstawicieli innych grup. W wielu wypadkach zarówno dla
usługodawców, jak i usługobiorców najodpowiedniejszym rozwiązaniem byłoby
utworzenie placówki wewnątrz danej społeczności, w której zatrudnieni byliby jej
członkowie

12

.

4. Pomaganie klientom w zrozumieniu ich przeżyć i czynności sa-

mouszkadzających w odniesieniu do ich kontekstu społecznego i indywidualnego oraz
wspomaganie ich w wyrażaniu uczuć z tym związanych. Musimy jednak wystrzegać
się zawstydzania ludzi niedelikatnym narzucaniem im naszego własnego odbioru
jakichkolwiek form deprywa-cji społecznej bądź ucisku, którym mogą oni być
poddawani. Relacja pomagania już ze swej natury jest niesymetryczna, a
niesymetryczność ta może ulec zaostrzeniu pod wpływem rozbieżności pomiędzy
pomagającym a klientem wynikających z płci, przynależności do klasy społecznej,
wykształcenia, wysokości dochodów i tym podobnych czynników. Zadaniem
pomagającego jest minimalizowanie przepaści i róż-

12

Funkcję tą mogą pełnić samopomocowe grupy wsparcia (przyp. red. me-

ryt.).

nic w poziomie władzy pomiędzy nim samym a jego klientem za pomocą środków
takich, jak język, jakim zwraca się on do klienta, otoczenie, w jakim go przyjmuje,
oraz sposób uzgadniania zasad terapii. Wskazana byłaby też powściągliwość w
spontanicznym komentowaniu ewentualnych doświadczeń opresji, ale przy
jednoczesnym zachowaniu wrażliwości i postawy wspomagającej wobec
samodzielnych wypowiedzi pacjenta na ten temat.

5. Zachęcanie klientów, o ile to możliwe, do podejmowania stosownych działań

mających na celu uwolnienie się i umocnienie. Może to oznaczać wspomaganie ich w
rozwijaniu asertywności i świadomości własnych praw bądź też udzielenie pomocy w
nawiązaniu kontaktu z grupami wsparcia.

6. Podejmowanie tematu autentycznej sytuacji materialnej i społecznej klienta (na

przykład problemu złych warunków mieszkaniowych, izolacji, przemocy w rodzinie), a
także jego wewnętrznych, psychicznych przeżyć. Jeżeli znajduje się to poza sferą
działań przypisanych naszej roli, możemy udzielić klientowi informacji i skierować go
do innych odpowiednich placówek.

7. Uznanie faktu, że chociaż możemy pomóc człowiekowi zaleczyć rany, jakie

zadano jego psychice, to jednak nie jesteśmy w stanie zmienić uciążliwej sytuacji, w
której tkwią ich korzenie. Powinniśmy też zdać sobie sprawę, że w miarę pojawiania
się zmian w człowieku, który przestaje się godzić na złe traktowanie ze strony innych,
wzrasta ryzyko silnych reakcji otoczenia. Gdy na przykład osoba, która dotąd
tolerowała niezwykle złe warunki płacowe w swym zakładzie pracy, zaczyna domagać
się respektowania swoich praw, to choć zapewne ona sama czuje się z tym dużo lepiej,
naraża się na niebezpieczeństwo, że straci przy tym pracę. Młody człowiek, który nie
potrafi już znieść życia „w ukryciu" i oświadcza rodzicom lub przyjaciołom, że jest
homoseksualistą, może spotkać się z ostracyzmem i kpinami. Kobieta, która
przeciwstawi się brutalnemu mężowi, naraża się na pobicie. Pomagający mogą dla
takich osób zrobić jedno: najpierw wspierać ich w rozszerzaniu możliwości życiowych
wyborów, z pełną świadomością ich potencjalnych konsekwencji, a potem służyć im
oparciem podczas dokonywania tych wyborów i w dalszym życiu.

Praca metodą tak „upolitycznioną" nie jest wolna od problemów. Na poziomie

indywidualnym ci pomagający (zwłaszcza w instytucjach państwowych), którzy
dostrzegają istnienie ucisku i dążą do umocnienia praw ludzi, mogą napotkać opór i
wrogość. Opór ten będzie

odbiciem potężnego oporu całego społeczeństwa wobec zmian w stosunkach
społecznych, w których mogą być zakorzenione problemy klientów.

Grupy najkorzystniej usytuowane w społeczeństwie mają zbyt dużo do

stracenia, aby dopuścić do przejścia przez kogoś z zewnątrz władzy. Stąd prosty
wniosek, że jeżeli ludzie, którzy dotąd zachowywali milczenie, zaczynają się buntować
wobec ucisku i żądają większej równości, wówczas inni, czerpiący korzyści ze swej
obecnej pozycji, poczują się zagrożeni i podejmą próby przywrócenia status quo, nie
przebierając przy tym w środkach.

Związek tego zjawiska z samouszkadzaniem wynika z tego, czy pomaga ono

jednostce tolerować jej sytuację. Samouszkodzenia, przynajmniej dla części osób, są
sposobem wyrażania złości, frustracji, rozpaczy i protestu. Mogą one też pełnić rolę
starań o uzyskanie poczucia kontroli i sprawstwa. W rzeczywistości jednakże taka
metoda wyrażenia protestu i uzyskania kontroli lub władzy może okazać się nieefek-
tywna. Złość jednostki dokonującej samouszkodzeń obraca się przeciw niej samej, a
status quo nie ulega ani podważeniu, ani żadnej zmianie. Gdyby osoby z takimi
problemami zaniechały dokonywania samouszkodzeń, to być może zupełnie nie byłyby
w stanie znosić swego położenia. Ich złość i pragnienie siły znalazłyby być może w
końcu swój zewnętrzny wyraz, przynajmniej na poziomie rodziny, domu, miejsca
pracy i społeczności, jeżeli nie w większych ruchach na rzecz zmian społecznych.

W ostatnim rozdziale mieliśmy okazję przekonać się, że samouszkodzenia

mogą pełnić określone role zarówno w społeczeństwie, jak i w życiu jednostki. Jeżeli
ludzie przestaną się okaleczać, a zamiast tego zaczną otwarcie wyrażać swe
niezadowolenie, może się to okazać niezgodne z interesami osób, które cieszą się
przywilejami i władzą. Samouszkodzenia, podobnie jak wiele innych zachowań (takich
jak hazard, spożywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków itp.), mogą w istocie
rzeczy służyć interesom tych, którzy zajmują uprzywilejowaną pozycję w
społeczeństwie i dzierżą władzę. Działają niczym swoisty „zawór bezpieczeństwa" dla
niezadowolenia uciskanych, redukując tym samym potencjał rzeczywistych protestów i
oporu

13

.

Uznanie nierówności społecznych za czynniki ryzyka samouszkodzeń
wymagałoby rzetelnej wryfikacji empirycznej. Są bowiem także dane sta-
tystyczne, zgodnie z którymi typowa sylwetka osoby samouszkadzającej się to

młoda 20-30- letnia kobieta, z klasy średniej (przyp. red. meryt.).

Medycyna, psychiatria oraz wszelkie instytucje ochrony zdrowia i opieki

społecznej odzwierciedlają społeczne stosunki sił (i zazwyczaj zatrudniają, przynajmniej
na wyższych szczeblach, przedstawicieli uprzywilejowanych grup, na przykład
mężczyzn z klasy średniej). Sytuacja takich instytucji jest dość paradoksalna. Istnieją
one po to, aby pomagać ludziom, co w odniesieniu do osób uszkadzających się oznacza
wspieranie ich w zaprzestawaniu zadawania sobie ran. A jednak zarówno one same, jak
i struktury sił społecznych, którym służą, mogą być bardzo zagrożone, jeżeli duża liczba
dotychczas milczących osób zaprzestanie okaleczania się i zacznie kierować swą złość i
opór na ludzi i instytucje, które ich uciskają.

Częstym „rozwiązaniem" tego dylematu jest indywidualizacja i spychanie

napięcia psychicznego w obręb patologii. Zamiast zadawać pytanie: „Co takiego
niedobrego dzieje się w naszym społeczeństwie, że popycha to tak licznych jego
członków pochodzących z określonych grup do okaleczania się?" (bądź głodzenia się,
zażywania narkotyków, a nawet odbierania sobie życia), przyjmuje się założenie, że to
nie w społeczeństwie, ale w tych osobach, dzieje się coś niedobrego. To ich zachowanie
jest „nieprzystosowane". Formułuje się więc diagnozę psychiatryczną, która nie tylko
ostatecznie ich samych obarcza winą za ich odczucia i zachowania, ale także w bardzo
dogodny sposób unieważnia ich słowa i czyny. Pacjenta lub klienta, który uwierzy w
takie wyjaśnienia i pogodzi się z tym, że jego napięcie psychiczne i zachowanie mają
swe źródło w nim samym (jak czyni wielu), można następnie, nie zagrażając niczyjej
władzy, poddać terapii, w wyniku której spodziewana jest u niego „poprawa".
(„Poprawa" w tym kontekście polega zazwyczaj na uczeniu się radzenia sobie z
uczuciami i trudnościami wywołanymi sytuacją jednostki, a nie na przeciwstawianiu się
jej).

Terapeuci i ich klienci, którzy rzeczywiście starają się demaskować i

kwestionować status quo, prędko znajdują się w sytuacji walki albo spotykają się z karą.
Ostatnio ilustruje to zjawisko promowania idei „syndromu fałszywej pamięci" (False
Memory Syndrome), która budzi lęk, poczucie izolacji i niepewności u wielu osób w
przeszłości wykorzystanych seksualnie, a także u ich terapeutów pragnących wspo-
magać swych klientów i darzyć ich zaufaniem.

Argumentując, że istnieje możliwość pojawienia się u profesjonalistów

zajmujących się ochroną zdrowia psychicznego oporu zarówno przed uznaniem roli sił
społecznych we wzbudzaniu napięcia, jak i przed zaakceptowaniem ich pacjentów, nie
mamy wcale zamiaru sugerować, że są oni obojętni i brak im chęci niesienia pomocy.
Nasz tok

myślenia jest raczej odbiciem poglądu, że zdrowie psychiczne w ogóle, a zjawisko
samouszkodzeń w szczególności, są kwestiami tak samo politycznymi, jak osobistymi.
Samouszkodzenia nierozerwalnie wiążą się z warunkami społecznymi, w których
występują. Lekarze i terapeuci pracujący z samookaleczeniami wkraczają na arenę
polityczną, gdyż ich podejście w podtekście ujawnia postawę polityczną. Czy postawa
ta zmierza w kierunku pomagania ludziom w radzeniu sobie i lepszym funkcjonowaniu,
czy idzie dalej ku wspieraniu praw uciśnionych przez stosunki społeczne, jest sprawą
indywidualnego wyboru. Wybór ten wiąże się jednak z istotnymi konsekwencjami dla
indywidualnych terapeutów, placówek, których są pracownikami, oraz społeczeństwa
jako całości.

Rozdział 4

ŹRÓDŁA I FUNKCJE

SAMOUSZKODZEŃ W ŻYCIU

JEDNOSTKI

Moje dzieci

ństwo nie bylo szczęśliwe. Byłam najstarsza z pięciorga

dzieci w domu, wi

ęc bardzo wcześnie spadły na mnie obowiązki

doros

łych i zajmowanie się młodszym rodzeństwem. Moi rodzice nie

żyli ze sobą dobrze. Zdarzały się straszne awantury. Wszystko w
domu by

ło wtedy porozbijane, czasami pojawiała się krew. Przemoc

by

ła czymś zwyczajnym. Bez niej się nie obchodzono. Byłam

wykorzystywana seksualnie, i usi

łowałam popełnić samobójstwo.

Wci

ąż uciekałam.

W większości wypadków samouszkodzenia wydają się wiązać ze skrajnie trudnymi i
stresującymi przeżyciami, często mającymi swe źródło w dzieciństwie. W tym rozdziale
skoncentrujemy się na osobie, która dokonuje samouszkodzeń, oraz na roli, jaką
określone doświadczenia życiowe odgrywają w etiologii jej zachowania. Wskażemy na
wiele możliwych sposobów, jakimi takie przeżycia mogą oddziaływać na jednostkę,
wzbudzając u niej skłonność do samuszkodzenia się lub wręcz popychając do niego.
Następnie omówimy nasze stanowisko teoretyczne, zgodnie z którym okaleczanie się
jest zachowaniem rozwijającym się jako adaptacyjna reakcja na sytuację jednostki,
pełniąca określone i złożone funkcje.

Badania nad przyczynami samouszkodzeń zgodnie wskazują na znaczenie

pewnych specyficznych doświadczeń. Najczęstszymi z nich są wykorzystanie seksualne
lub maltretowanie, a także osierocenie bądź innego rodzaju strata. Badania nad etiologią
samouszkodzeń

koncentrują się przede wszystkim na doświadczeniach z dzieciństwa (np. van der Kolk i
in., 1991). Od pewnego czasu uznaje się, że zdarzeniami poprzedzającymi
samookaleczenia są doznane w dzieciństwie akty przemocy fizycznej i seksualnej (de
Young, 1982). Samouszkodzenia w takim wypadku według wszelkiego
prawdopodobieństwa pojawiają się jako sposób radzenia sobie z wykorzystaniem.
Związek między maltretowaniem w dzieciństwie a samouszkodzeniami podkreślają po-
nadto opracowania sugerujące, że dość znaczna część wykorzystywanych bądź
zaniedbywanych dzieci (Green, 1978) i wykorzystywanych seksualnie nastolatków
(Lindberg, Distad, 1985) może zacząć się okaleczać. Green (1978) na przykład ustalił, że
41% dzieci z grupy wykorzystanych i zaniedbywanych praktykowało uderzanie głową o
mur, gryzienie się, przyżeganie bądź nacinanie skóry. Favazza (1993) w swym
przeglądzie obejmującym z górą 250 artykułów dowodzi, że zachodzi silny związek
między samookaleczeniami a „sytuacjami stresującymi", do których zalicza on fizyczne
bądź seksualne wykorzystanie w dzieciństwie, zabiegi medyczne lub hospitalizację we
wczesnym

i depresję rodziców. Wszystkie te sytuacje pociągają za sobą jakiś rodzaj niewłaściwego
traktowania, zaniedbania i utraty autonomii, prowadząc do pojawienia się poczucia
bezradności, złości i straty u dziecka.

W wypadku osób, które zaczynają się uszkadzać w okresie dorastania bądź

nawet we wczesnym lub późnym dzieciństwie (stanowią one większość ludzi
dokonujących samouszkodzeń, o czym przekonaliśmy się w rozdziale pierwszym),
przyczyny tych zachowań naturalnie tkwić muszą gdzieś w pierwszych latach życia.
Samouszkodzenia, do których dochodzi dopiero w wieku dorosłym, także często zdają
się wiązać z doświadczeniami dzieciństwa, ale przecież wydarzenia życia dorosłego
również mogą prowadzić do ich wystąpienia. Jak dotąd, stosunkowo niewielu autorów
analizowało wpływ doświadczeń życia dorosłego na występowanie zachowań
samouszkadzających. Greenspan i Samuel (1989), opierając się na niewielkiej próbie,
uważają, że do samouszkodzeń może dojść po doznanym w życiu dorosłym gwałcie lub
innym urazie, niezależnie od doświadczeń z dzieciństwa. Tymczasem Pitman (1990) i
Lyons (1991) ustalili, że samouszkodzenia mogą pojawić się w następstwie urazu
wojennego.

Jedna z autorek niniejszej pracy (Arnold, 1995) przeprowadziła sondaż wśród 76

kobiet z historią samouszkodzeń. Głównym celem tego badania było pogłębienie
zrozumienia samouszkodzeń poprzez dokładne przyjrzenie się temu, jak uczestniczki
badania interpretują własne do-

świadczenia. Część analizy odnosiła się do przeszłych, niedawnych i bieżących
wydarzeń życiowych i sytuacji, które według badanych wywołały u nich
samouszkodzenia. Większość uczestniczek (blisko dwie trzecie) odnosiło swe
samookaleczenia wyłącznie do doświadczeń z dzieciństwa. Jedna czwarta uważała, że
przeżycia z dzieciństwa i życia dorosłego odgrywają pewną rolę, a tylko 14%
upatrywało przyczyn swoich samouszkodzeń w doświadczeniach życia dorosłego.
Ustalenia te potwierdzają opinię, że skłonności do okaleczania się najczęściej ma
swoje korzenie w doświadczeniach dzieciństwa, aczkolwiek wskazują też na to, że aby
w pełni zrozumieć źródła tego typu zachowań w indywidualnym przypadku, trzeba
zgłębić także okoliczności i zdarzenia życia dorosłego danej osoby.

Do

świadczenia z dzieciństwa

Sondaż Arnold ujawnił, że jego uczestniczki są przekonane, iż do napięcia
psychicznego, które doprowadziło je do samouszkodzeń, przyczyniły się wspólne dla
wielu z nich różnego typu doświadczenia z dzieciństwa. Jak pokazuje Tabela l, sporo
kobiet informowało, iż ucierpiały z powodu kilku spośród wymienianych przyczyn,
często sprowadzających się do wielokrotnego wykorzystania i deprywacji. Dwa
rodzaje przeżyć najczęściej wskazywanych jako te, które doprowadziły jednostkę do
podjęcia samouszkodzeń, to wykorzystanie seksualne oraz zaniedbania opieki.
Nadużycia emocjonalne również były zgłaszane przez sporą liczbę kobiet, a jedna
czwarta z nich doznała fizycznej przemocy. Niektóre z nich często były świadkami
aktów przemocy w swej w rodzinie, ale same nie uległy żadnym fizycznym
nadużyciom.

Tabela l.

Doświadczenia z dzieciństwa

%

14

Wykorzystanie seksualne

49

Zaniedbania opieki

49

Nadużycia emocjonalne

43

Brak komunikacji

27

Przemoc fizyczna

25

14

Procentowy udział w grupie wszystkich kobiet odpowiadających na pytania

dotyczące doświadczeń życiowych.

Strata/rozłąka Choroba

rodzica/all Inne

coholizm

25 17 19

Znaczące straty w dzieciństwie polegały na śmierci rodziców lub rodzeństwa oraz
długotrwałej bądź trwałej rozłące z jednym lub obojgiem rodziców. W wypadku wielu
kobiet choroba lub alkoholizm rodziców prowadziły do zaniedbania ich potrzeb i/lub
do konieczności opiekowania się rodzicami od wczesnych lat.

Moja mama ci

ągle chorowała. Miała ciężką epilepsję, a poza tym

cz

ęsto wpadała w straszliwą depresję i wtedy cały czas płakała. Jej

choroby by

ły czymś bardzo wstydliwym i musieliśmy udawać, że

wszystko jest w porz

ądku.

Problemem, który według doniesień wielu kobiet często wpływał na pogorszenie się
ich sytuacji w dzieciństwie, był brak komunikacji w rodzinie. W niektórych rodzinach
dopuszczalne były wprawdzie rozmowy na tematy praktyczne oraz dysputy
intelektualne, ale uczucia i wszelkie problemy objęte były tabu. U części kobiet
doprowadziło to w dzieciństwie do podjęcia prób nawiązania komunikacji poprzez sa-
mookaleczenia.

Czasem ca

łymi tygodniami nikt się do mnie nie odzywał. Mijaliśmy

si

ę na schodach jak nieznajomi. Nie było żadnych czułych

uścisków, tylko spojrzenia zimne jak lód, żadnych rozmów.

Inne źródła napięć doprowadzające do samouszkodzeń, na jakie wskazały niektóre
kobiety, to nadmiernie wygórowane oczekiwania w domu i w szkole, znęcanie się i
odrzucenie ze strony rówieśników, rasizm oraz strach i zawstydzenie z powodu
dojrzewania płciowego czy lesbij-skiej orientacji seksualnej.

By

łam poddawana dużej presji, aby osiągać wysokie wyniki w

szkole - oczekiwano, ze dostan

ę się do Cambridge lub Oxfordu.

Ajednocze

śnie w domu działo się wiele rzeczy, o których nie wolno

mi by

ło rozmawiać z nikim z zewnątrz. Po prostu nie dawałam sobie

z tym wszystkim rady!

Wnioski płynące z tego sondażu odnoszącego się do doświadczeń z
dzieciństwa są zbieżne z ustaleniami innych, zakrojonych na większą skalę
badań na temat różnego rodzaju uwarunkowań samousz-kodzeń. Van der
Kolk i inni (1991) informują, że w badaniu z udziałem 28 osób „79%
opowiedziało o znaczącym urazie wyniesionym z dzieciństwa, a 89%
zgłaszało braki w opiece ze strony rodziców [...] najsilniej zaś z wszelkimi
formami zachowań autodestruktywnych wiązano wykorzystanie seksualne".
Znaczący był wiek dziecka w chwili trau-matycznego doświadczenia. W
zależności od niego pojawiały się różne formy autodestrukcyjności: im
dziecko było młodsze w momencie pierwszego wykorzystania lub oddzielenia
od opiekunów, tym częściej dochodziło do nacinania skóry (w
przeciwieństwie do innych form zachowań autodestrukcyjnych, takich jak
przejadanie się bądź próby samobójcze) i tym poważniejsze były zadawane
sobie rany. W trakcie dalszych badań autorzy ci ustalili też, że najbardziej
utrwalone były samouszkodzenia u osób z najcięższymi historiami rozłąki i
zaniedbania opieki. Skłoniło to badaczy do wysunięcia sugestii, że „[...]
wprawdzie uraz z dzieciństwa w ogromnym stopniu przyczynia się do
pojawienia się zachowania autodestrukcyjnego, ale to brak bezpiecznych
związków je podtrzymuje". Walsh i Rosen (1988) w swym badaniu
przeprowadzonym z udziałem nastolatków dokonujących samouszko-dzeń
ustalili, że wielu z nich przeżyło w przeszłości utratę rodzica (w wyniku
śmierci bądź rozłąki - często spowodowanej pobytem w placówce
opiekuńczej). Wielu miało za sobą doświadczenia przemocy fizycznej bądź
seksualnej, a więc czynnik ten po raz kolejny wykazał najsilniejszą korelację
z samookaleczeniem. Większość badanych pochodziła z rodzin, w których
dominowała impulsywność, przemoc, alkoholizm, autodestrukcyjność i
chaos. Znacząca część przebyła też w dzieciństwie ciężkie i chroniczne
choroby lub zabiegi chirurgiczne. Autorzy informują, że wielu uczestników
badania ucierpiało również wskutek innego rodzaju strat w okresie dorastania,
co przyczyniło się do „wyzwolenia" samouszkodzenia. Było to na przykład
zerwanie ważnego związku z rówieśnikiem, przeprowadzka czy rozłąka z
rodziną spowodowana pobytem w placówce opieki stacjonarnej.

Doświadczenia życia dorosłego

Sondaż Arnold pokazał, że gdy badane kobiety wiążą swe samouszkodzenia z
doświadczeniami z życia dorosłego, wskazują na czynniki o podobnym
charakterze jak te, które zostały wymienione w kontekście przeżyć z
dzieciństwa.

Tabela 2. pokazuje, że gwałt i wykorzystanie seksualne (lub na-

pastowanie) były przeżyciami wymienianymi najczęściej. Szereg kobiet
twierdziło, że impulsem wyzwalającym u nich samouszkodzenia była
przemoc emocjonalna lub fizyczna doznana w związkach z mężczyznami;
inne zgłaszały brak wsparcia i komunikacji, również doświadczany
najczęściej w związkach partnerskich.

Nacinanie skóry nasili

ło się u mnie po tym, jak mój szef poturbował

mnie w pracy i wszystko zosta

ło zatuszowane.

Innymi znaczącymi przeżyciami z okresu dorosłości, które pojawiły się w
relacjach kobiet, były poronienie, utrata dziecka (na skutek śmierci lub
separacji) oraz bezpłodność. U części kobiet samouszkodzenia zaczęły się lub
nasiliły pod względem częstotliwości bądź dotkliwości w następstwie
odosobnienia w więzieniu lub szpitalu psychiatrycznym. Inne
wykorzystywały okaleczenie jako metodę radzenia sobie z
wszechogarniającym uczuciem straty bądź odłączenia, które pojawiło się po
rozpadzie związku. Kilka kobiet poinformowało o podjęciu samouszkodzeń
po ciężkiej chorobie natury organicznej.

Tabela 2.

Doświadczenia życia dorosłego

%15

Gwałt/wykorzystanie seksualne Brutalny partner

Brak wsparcia/komunikacji Utrata

dziecka/bezpłodność Inne

22 14 13 10

17

Wp

ływ doświadczeń życiowych na samouszkodzenia

Po ustaleniu, że pewne doświadczenia z dzieciństwa (a niekiedy i dorosłości) są
powszechnym elementem życia osób dokonujących samouszkodzeń, pojawia się
pytanie na temat natury powiązań między nimi a rozwinięciem się samego zachowania
tego typu. Dlaczego osoba poddawana takim czy innym formom wykorzystania lub
maltretowania,

15

Procentowy udział w grupie wszystkich kobiet odpowiadających na pytania

dotyczące doświadczeń życiowych.

która ucierpiała w wyniku zaniedbania lub utraty, miałaby po tym wszystkim
podejmować powtarzające się okaleczanie własnego ciała? Odpowiedzi na to
pytanie poszukuje wielu autorów. Walsh i Rosen (1988) uważają, że
doświadczenia z dzieciństwa mogą uformować szereg „cech", które
uruchamiają w jednostce skłonność do uszkadzania się. Cechami tymi są:
„podatność na poczucie straty", przyjmowanie „roli ofiary", „zniekształcony i
wyalienowany obraz ciała", „tendencja do impulsywnych, autodestrukcyjnych
zachowań". Inni, jak van der Kolk i jego współpracownicy (1991), sugerują
istnienie związków natury biologicznej między doświadczeniami przemocy w
dzieciństwie a późniejszymi samookaleczeniami.

Szerzej rzecz ujmując, powiązania między traumatycznymi prze-

życiami a samouszkodzeniami rozumiemy w sposób następujący. Otóż
doświadczenia wywołujące uraz psychiczny przynoszą dwojakie efekty
mogące doprowadzić do samouszkodzenia. Po pierwsze zmuszają one dziecko
(a później i dorosłego) do przeżywania niezwykle złożonych, przykrych
emocji z powodu braku autonomicznych sposobów radzenia sobie.
Samouszkodzenia mogą rozwinąć się jako jedyna alternatywa wobec obawy,
że być może traumatyzującego doświadczenia nie uda się przetrwać. Po
drugie przeżycia takie, zwłaszcza maltretowanie, często budzą w jednostce
poczucie niskiej wartości oraz uczucia nienawiści do siebie, winy i wstydu,
które z kolei mogą prowadzić do wystąpienia tendencji autodestrukcyjnych.
Przejdziemy teraz do dalszej analizy i rozwinięcia zagadnień dotyczących
całego szeregu potencjalnych powiązań między doświadczeniami
wykorzystania, maltretowania, zaniedbania i straty a wynikającymi z nich
samouszkodzeniami.

Spuścizna rozpaczy

Typowe doświadczenia i sytuacje, przez które przeszli kiedyś ludzie po-
dejmujący samouszkodzenia, muszą budzić niezmiernie silne uczucia
niepokoju. Wiele osób samookaleczających się informuje o przeżywanym od
dzieciństwa wszechogarniającym i niemożliwym do zniesienia uczuciu
smutku, żalu, złości, wstydu, bezsilności i lęku oraz poczuciu zdrady ze strony
najbliższego otoczenia. Nieznośna natura napięć wewnętrznych prowadzi ich
w stronę desperackich poszukiwań dróg złagodzenia i radzenia sobie z tymi
uczuciami. Uczestniczki sondażu Arnold (1995) zgłaszały, że najczęstszym
czynnikiem wyzwalającym u nich samouszkodzenia było wszechogarniające
uczucie emocjonalnego bólu i złości.

Porzucenie i pustka

Dzieci wykorzystywane lub zaniedbywane w taki sposób, że ich potrzeby miłości i
troski nie są zaspokajane, bądź też doświadczone przez stratę głównego opiekuna, z
dużym prawdopodobieństwem będą cierpieć z powodu ogromnego poczucia
opuszczenia i straty, a także przerażającego wrażenia, że świat nie jest dla nich
miejscem ani bezpiecznym, ani dobrym. Podobnie dzieci, przed którymi ich opiekuno-
wie stawiają wygórowane wymagania emocjonalne (prawdopodobnie jednocześnie
mając przesadne oczekiwania na temat poziomu zaspokajania ich własnych potrzeb
przez dziecko) mogą poczuć się porzucone, wściekłe i sfrustrowane. Jeżeli dzieciom
takim nie udzieli się wsparcia w wyrażaniu i opanowywaniu tych uczuć, nie będą one
w stanie się nauczyć, jak sobie radzić z podobnymi napięciami w późniejszym życiu.
Takie dzieci nie są też zdolne do uwewnętrzniania miłości i troski na poziomie
wystarczającym do budowania ich własnych wewnętrznych zasobów. Pozbawione są
sposobności do uczenia się (na przykładzie innych), jak dodawać sobie otuchy i
łagodzić stany napięcia. Jako dorosłe osoby doświadczać mogą przytłaczających uczuć
pustki i rozpaczy, nie będą jednak umiały zaspokajać własnych potrzeb
emocjonalnych.

Shapiro (1987) pisze, że niektóre kobiety biorące udział w jej badaniu

przeprowadzonym wśród osób uwikłanych w związek kazirodczy uszkadzały się w
reakcji na „nierozwiązany lęk przed porzuceniem i rozłąką". Podobnie w badaniu
Arnold (1995) jedna trzecia uczestniczek mówiła o tym, że ich samouszkodzenia
pełnią niekiedy funkcję sposobu radzenia sobie z nieznośnym poczuciem braku i
pustki.

Gabriel zadawa

ł sobie tak poważne rany, że kilkakrotnie był

hospitalizowany. Podczas terapii mówi

ł, że wychowanie, jakie

odebra

ł w dzieciństwie, miało wiele dobrych stron i było wolne od

„problemów", cho

ć opowiadał też o okaleczaniu się od dziesiątego

roku

życia. Z relacji Gabriela na temat wczesnego dzieciństwa

wynika

ło, że jego rodzice, choć sprawiedliwi i odpowiedzialni,

wydawali si

ę niezdolni do tolerowania przejawów silnych

negatywnych emocji ani u siebie nawzajem, ani u w

łasnych dzieci.

Stwarzali atmosfer

ę, w której trudne kwestie rozwiązywano w toku

sformalizowanych dyskusji rodzinnych. Obowi

ązywały tam też

pewne regu

ły ustanowione po to, aby zapewnić możliwość zabrania

głosu każdemu członkowi

rodziny. Gabriel ze wzruszeniem opowiada

ł swemu terapeucie o

tym, jak ci

ągle „zapominał" o tych rodzinnych regułach i nie umiał

sobie radzi

ć z zebraniami rodzinnymi ani z uczuciami wściekłości i

napi

ęcia, jakie mu wtedy towarzyszyły.

Bezsilność

Wykorzystanie i porzucenie mogą wywołać u dzieci przeżycia przerażającej
bezsilności i bezradności, które niekoniecznie słabną wraz z rozwojem
dziecka. Dawny uraz ogranicza umiejętność radzenia sobie tu i teraz, między
innymi redukując poczucie własnej efektywności jednostki lub możliwości
wpływania na to, co ją spotyka. Ponadto uważa się, że dorośli, którzy doznali
w dzieciństwie głębokiego urazu, są bardziej skłonni do reakcji
paradoksalnych w obliczu urazu w życiu dorosłym. Obecnie wiadomo, że
sytuacje traumatyczne, takie jak przemoc w rodzinie, gwałt i wojna, mają pod
wieloma względami bardziej negatywny wpływ (van der Kolk i in., 1996) na
tych, którzy doznali urazu w dzieciństwie. Aby przezwyciężyć poczucie
bezsilności, ludzie uciekają się do różnych środków, włącznie z
samouszkodzeniem.

Trudności z rozpoznawaniem, rozumieniem i werbalizacją uczuć Dzieci
powinny uczyć się od swych rodziców lub opiekunów rozumienia i
rozróżniania rozmaitych odmian napięć i przykrości, jakie przeżywają, oraz
odpowiedniego ich wyrażania - słowami, łzami i innymi środkami. Ci,
których otoczenie nie dopuszcza do tego rodzaju wymiany emocjonalnej,
albo też ci, którzy nie zaznają ze strony innych zrozumienia, empatii i
wsparcia, nie mogą się tego wszystkiego nauczyć. W domach, gdzie panuje
przemoc, dzieci chcące wyrażać swe uczucia, są narażone na kary. Okazje do
komunikowania i uzyskiwania wsparcia dla własnych uczuć i problemów są
sporadyczne i dziecko może dorastać z nikłą umiejętnością werbalizowania, a
nawet rozpoznawania swych przeżyć, uczuć i potrzeb. W wypadku
niektórych osób dzieje się tak, że ich potrzeby fizyczne są całkowicie
zaspokajane, ale nikt nie troszczy się o ich potrzeby emocjonalne. Nacisk na
troskę o potrzeby ciała przy wykluczeniu dbałości o ekspresję emocjonalną i
werbalną oraz różnicowanie tejże ekspresji, może tłumaczyć, dlaczego w póź-
niejszym życiu sięga się w pierwszej kolejności po środki łagodzenia napięć
natury fizycznej. Brak zdolności do komunikowania emocji za pomocą słów
może występować u jednostek, którym trudno nazywać

emocje, odróżniać je od siebie lub lokalizować we własnym ciele reakcje czuciowe.
Zjawisko to wielu autorów, zwłaszcza Sifneos (1972; zob. także Nemiah i Sifneos,
1970), uważa za źródło dolegliwości i objawów psychosomatycznych. Dieter i
Pearlman (w druku) przedstawiają taki oto opis samouszkodzenia jako formy ekspresji
afektu: „Jednostka przechodzi od stanu pobudzenia do działania bez faz
pośredniczących

(podkreślenie nasze) obejmujących uświadomienie uczucia,

identyfikację uczucia, ekspresję uczucia i samouspokojenie".

Dorośli mający trudności ze zorientowaniem się w tym, co się z nimi dzieje,

zwłaszcza gdy rodzą się w nich uczucia niepokojące i bolesne, często nie będą dawali
sobie rady ze swym życiem emocjonalnym. Większość naszych umiejętności
rozwiązywania bolesnych spraw bierze się głównie ze zdolności opowiadania sobie
samym lub innym o tym, co się właśnie z nami dzieje, czyli na przetwarzaniu naszych
przeżyć za pomocą języka. Ludzie uszkadzający się często mówią o sobie, że czują się
zdezorientowani i nie radzą sobie z informowaniem o bolesnych uczuciach. Wydaje
się zatem, że u osób z pewnymi niedostatkami w zakresie płynności ekspresji
werbalnej istnieje ryzyko skłonienia się w kierunku fizycznych „rozwiązań", takich
jak samouszkodzenie.

Lily mocno si

ę okaleczała i kilka razu musiała przebywać w

szpitalu. Mówi

ła, że dorastała jako najmłodsza z trzech bardzo

bystrych sióstr. Jej matka gra

ła na fortepianie i uczyła muzyki.

Muzyka nie by

ła jednak mocną stroną Lily, której także w szkole

wiod

ło się gorzej niż siostrom. Lily opowiadała, że nauczyciele

dokuczali j ej i z

łościli się na nią za brak skupienia w klasie. Kiedy

inni opisywali, co w

łaśnie zrobili i jak się czują, Lily miała poczucie

swej odmienno

ści, bo wydawało jej się, że wszyscy dookoła pro-

wadz

ą rozmowy, z których ona nic nie zrozumie.

Wybuch (acting out)

Termin ten funkcjonuje w literaturze z dziedziny psychoterapii w wielu
znaczeniach, ale ostatnimi czasy kojarzy się go, w różnych jego odmianach
(acting in, re-enactment itp.), z leczeniem osób, które doznały przemocy.
Najczęściej odnosi się on do konstelacji autodestrukcyjnych lub potencjalnie
zagrażających aktów pojawiających się jako forma radzenia sobie z
wewnętrznymi konfliktami będącymi typowym następstwem wykorzystania
(Briere, 1996). Najczęściej mówi się, że dane

zachowanie lub czynność w pewien sposób zastępują uczucie bądź wspomnienie
związane z traumatycznym przeżyciem. Wielu autorów ujmuje i opisuje ten proces w
odniesieniu do postępów na drodze do integracji traumatycznych doświadczeń.
Uważa się, że ponowne przeżywanie (re-experiencing) stanowi wcześniejszą,
przedwerbalną formę ekspresji. Samouszkodzenie zatem może być sposobem
wyrażania zarówno uczuć związanych z traumą, jak i samego traumatycznego przeży-
cia. Jest niejako wcześniejszą formą „opowieści", powstającą przed pojawieniem się
zdolności mówienia o tym przeżyciu. Można to porównać do sposobów wyrażania
małych dzieci, które łatwiej odnajdują się w działaniu niż w mówieniu.

Być może jedną z najbardziej ekscytujących i subtelnych funkcji ciała jest

rejestrowanie przeżyć z wielu przyczyn niedostępnych świadomej pamięci. Bessel van
der Kolk i Rita Fisler (1995) ustalili, że pamięć traumyjest odzyskiwana w formie

śladów składników czuciowych i afektywnych traumatycznego przeżycia. Zdarzenia
mające miejsce we wczesnym dzieciństwie (to znaczy przed rozwojem języka) nie
mogą być zrazu „zapamiętywane" za pośrednictwem języka, są więc przeżywane w
aktach, których znaczenia nie od początku są jasne i muszą być wyjaśniane
stopniowo. Wydarzenia traumatyczne, do których dochodzi w związku intymnym,
mogą więc być przez jednostkę rozgrywane w działaniu (acted out) w samotności lub
w związku intymnym.

Język jest decydującym elementem w rozwoju emocji i formowaniu się

związków. W niektórych wypadkach z różnych przyczyn jego rozwój może ulec
zahamowaniu. Możliwe, że wczesne urazy emocjonalne, takie jak zaniedbanie, same
w sobie osłabiają zdolność dziecka do ekspresji werbalnej. Ponadto sądzi się, że
wczesne doświadczenia maltretowania przez opiekunów osłabiają zdolność jednostki
do regulowania natężenia emocjonalnej dezorganizacji w sytuacjach stresujących. Tak
więc maltretowanie z jednej strony wzmaga potrzebę wyrażania bolesnych odczuć, z
drugiej zaś ogranicza jej możliwości. Nietrudno się domyślić, jak w takich
okolicznościach samookaleczenia jako środek ekspresji będą atrakcyjne.

Rzeczywistość złego rodzica

Dziecko, które było maltretowane przez rodzica, ma mimo wszystko niezwykle silną
potrzebę podtrzymania swojego zaufania do niego. Po części dzieje się tak za sprawą
pragnienia dziecka, aby usuwać ze świadomości „złe" części osobowości rodzica i złe
chwile w przebiegu

relacji z nim. Dzięki temu możliwe staje się kreowanie nowego „idealnego" rodzica,
nieposiadającego przerażających cech (Bollas, 1995).

Dzieci, które nie były maltretowane, dokonują takiej właśnie operacji na

wizerunkach swych rodziców. Uważa się to za normalny proces rozwojowy, w
którym dziecko mierzy się ze świadomością, że zarówno ono samo, jak i jego rodzice
mają „dobre" i „złe" cechy. Bollas (1995) wysuwa wniosek, że maltretowanie
uniemożliwia normalny przebieg tego procesu. Jeżeli rodzic naprawdę jest zły,
brutalny, potworny i nie panuje nad sobą, rozwijające się dziecko nie może bez-
piecznie „bawić się" wyobrażeniem tego rodzica jako dobrego lub złego. Co więcej,
ponieważ rodzic burzy zaufanie dziecka do rzeczywistości, jego obraz na zawsze już
pozostanie zmącony. Oznacza to, że osłabieniu uległa zdolność dziecka do zobaczenia
siebie jako mieszaniny dobra i zła, a z nią jego możliwości odnalezienia swego
„dobrego" Ja i przeżywania siebie (oraz osoby rodzica) bez przykrości. W później-
szym życiu, jako osoba dorosła, być może mająca za sobą okres doświadczania siebie
jako „złej", nie mogąc znaleźć ukojenia, potrzebować będzie czegoś zewnętrznego
wobec siebie, takiego jak samouszkodzenie, co pomoże jej powrócić do „dobrego" i
radzącego sobie Ja.

Życie z prześladowcą

Zdarzyć się może, że cała miłość, zainteresowanie i fizyczna bliskość lub
przyjemność, jakiej dziecko zaznaje w swym rodzinnym domu, łączy się z
wykorzystaniem. Czas spokoju i ciepła pomiędzy okresami przemocy i zaniedbań
może zaspokoić pragnienie dziecka znalezienia się pod cudowną opieką rodzica,
odprężenia, ukojenia, bezpieczeństwa i bliskości. Bollas (1995) rozwinął tę myśl,
mówiąc o odnowie (reparacji) rodzica, która za każdym razem oznacza, że horror
dobiegł końca, że porzucenie nie trwa wiecznie, a „dobry rodzic" jest znów dostępny.
W takiej sytuacji rodzic prześladowca (lub później inna znacząca osoba) jest jedynym
rodzicem (drugim człowiekiem), jaki istnieje, a do etapu troskliwej opieki dojść
można wyłącznie w następstwie maltretowania i poprzez nie. Uwewnętrznienie takiej
kolei rzeczy może ustanowić podobną relację z Ja, która jest ponownie odgrywana
(re-enacted) w samookaleczeniu. Aby zająć się sobą, wynagrodzić sobie poczucie
bezbronności, tęsknotę za ochroną i ukojeniem, najpierw trzeba przejść przez
samouszkodzenie lub obrażenia fizyczne.
Pewna kobieta, która uszkadzała się, mocno nacinając i przyże-gając sobie skórę,
opowiadała, jak po okresie dzieciństwa zdominowa-

nego przez przemoc, deprywację i wykorzystanie seksualne, wyszła za mężczyznę,
który traktował ją brutalnie:

Moje ma

łżeństwo nie udało się z powodu skłonności mojego męża

do przemocy i jego przekonania,

że jestem do niczego: że się źle

ubieram,

źle wyglądam. Byłam gwałcona i wykorzystywana w

przera

żający i upokarzający sposób, ale nikomu o tym nie mogłam

powiedzie

ć. Byłam całkowicie sama, bałam się zaprzyjaźnić albo

cho

ćby porozmawiać z kimkolwiek. Jedynym sposobem radzenia

sobie z tym wszystkim, jaki mi si

ę nasunął, było samoniszczenie.

Proces ten u osób dorosłych może błędnie uchodzić w oczach innych za
„uzależnienie", zarówno w wypadku samouszkodzenia, jak i w innych sytuacjach, w
których dana osoba wydaje się sama mieć swój udział w doświadczanej przez siebie
przemocy (na przykład, kiedy kobieta okazuje się niezdolna do odstąpienia od decyzji
o powrocie do brutalnego partnera). Tak naprawdę ofiara pobicia (albo
samookaleczenia) może wcale nie mieć ochoty na zaakceptowanie przemocy, ale nie
ma dostępu do żadnych innych sposobów doświadczania przyjemnego uczucia ciepła,
które pojawia się z chwilą ulgi (pod postacią przepraszającego, czułego partnera lub
zakończenia aktu samouszkodzenia).

Nienawiść do siebie

Doświadczenia przemocy, przez które przeszło wiele osób dokonujących

samouszkodzeń, prowadzą często do wielu negatywnych uczuć, takich jak wstyd,
obwinianie własnej osoby i wyrzuty sumienia, niska samoocena, nienawiść do siebie i
przeświadczenie o byciu człowiekiem „niedobrym", „złym" i „plugawym". Po części
uczucia te rodzą się pod wpływem bezpośrednich sygnałów, płynących zazwyczaj od
prześladowcy. Składają się na nie ubliżające uwagi i stwierdzenia, wedle których
powodem tego, co dzieje się z dzieckiem, jest jego brzydota, tkwiące w nim zło i
bezwartościowość. Uczucia takie mogą również powstawać wskutek wysiłków
podejmowanych przez dziecko pragnące zrozumieć swe przeżycia i wytrwać w
przekonaniu, że jego rodzice są „dobrzy" i z pewnością kochaliby je, gdyby tylko
umiało być wystarczająco dobre i miłe. Zdecydowanie negatywne uczucia wobec
samego siebie nie zawsze doprowadzają do samouszkadzania, ale zdają się ważnym
warunkiem wstępnym pojawienia się tego zachowania u osób, które obierają tę
właśnie drogę radzenia sobie ze swymi przeżyciami.

Pewna kobieta bardzo obrazowo opisała te uczucia:

Tak bardzo si

ę siebie brzydzę, że należy mi się kara. Jedynym

sposobem, w jaki mog

ę sobie ją wymierzyć, jest cięcie się. Czuję

do siebie tak

ą nienawiść za to, kim jestem i kim się stałam. Gruba,

brzydka, pod

ła, nieznośna, obrzydliwa i plugawa. Nie chcę, żeby

mnie dotykano, jestem taka ohydna... Teraz to, co my

ślę o sobie,

jest jasne dla innych -wystarczy,

że ktoś zobaczy moje ramiona.

Wise (1990) za główny element samouszkodzeń uważa poczucie wstydu, uzasadniając
swe twierdzenie tym, że dzieci wykorzystywane uwewnętrzniają wstyd i tyranię
obecne w ich rodzinie niekiedy nawet od pokoleń. Nabywają one tym samym
„umiejętności przetrwania oparte na poczuciu wstydu" (do których należy
samookaleczanie), służące radzeniu sobie z własnymi przeżyciami. Bonnie Burstow
(1992) interpretuje nienawiść do siebie, o której mówi wiele kobiet dokonujących
samouszkodzeń, jako ekspresję „uwewnętrznionego prześladowania" - procesu, w
którym jednostka przyjmuje nienawiść i obelgi, jakie spotkały ich ze strony innych,
wierząc, że sama ponosi winę za ich sądy o niej i sposób, w jaki jest traktowana.

Relacja z ciałem

Częstą konsekwencją traumatycznych, bolesnych przeżyć w dzieciństwie związaną z
samouszkodzeniami jest poczucie obcości własnego ciała i nienawiść do niego. (Są to
zjawiska odrębne od nienawiści do siebie, choć wyraźnie z nią powiązane). Walsh i
Rosen (1988) informują, że dzieci cierpiące na poważną, chroniczną chorobę często
bywają zakłopotane swym ciałem, które w ich oczach jest brzydkie, zniekształcone i
niedające się zaakceptować. Zdarza się, że postrzegają one swe ciała jako
niezintegrowane z nimi samymi, jako coś od nich odrębnego. Poczucie obcości ciała
spotyka się też u dzieci, które doświadczyły seksualnej i/lub fizycznej przemocy. Sgroi
(1982) pisze, że dzieci w przeszłości wykorzystywane seksualnie postrzegają swe ciała
jako skalane i plugawe, obce i „zdradzieckie".

Samookaleczenie jest przede wszystkim atakiem na ciało, a uczucia jednostki

względem niego oraz sposób postrzegania go mają doniosłe znaczenie dla
samouszkodzeń. Ktoś, kto nienawidzi swego ciała i odrzuca je, na przykład obwiniając
je za jego słabość, chorobę, doznane przezeń krzywdę i wykorzystanie, kto postrzegało
ciało jako

obce, jako Innego, będzie z pewnością czuł chęć, a nawet przymus, okaleczenia i
„ukarania" go bądź zmaltretowania lub obejścia się z nim bez uszanowania.

Znaczenie skóry

Najbardziej rozpowszechnione formy samouszkodzeń polegają na okaleczaniu skóry (a
także głębiej położonych tkanek) poprzez nacinanie, drapanie, wyciskanie, przypalanie i
tym podobne. Nasze doświadczenie podpowiada, że w gruncie rzeczy dla wielu osób
samouszkodzenie, które nie niesie z sobą przerwania tkanki skóry (na przykład obijanie
o ścianę czy powodowanie obtłuczeń), nie jest przeżywane jako skuteczne i
„zadowalające". Wydaje się więc prawdopodobne, że czynniki związane z samą skórą
mogą być znaczące dla samouszkodzeń.

Dinora Pines (1980; 1993) opisuje pewne istotne funkcje psychologiczne, jakie

pełni skóra. Otóż skóra służy niemowlęciu i jego matce za środek komunikacji i
kontaktu, za pośrednictwem którego odbywa się wzajemne obdarzanie przyjemnością i
ukojeniem (trzymanie w ramionach) oraz doświadczanie radości płynących z dotyku,
ciepła, smaku i zapachu. Skóra jest też naczyniem dla Ja, reprezentującym granicę
pomiędzy Ja i Nie-Ja. Matki (i inni opiekunowie) mogą swym sposobem obchodzenia
się z ciałem dziecka komunikować mu całe bogactwo emocji, a ich skóra (odczuwana
przez skórę dziecka) przekazywać może miłość i ciepło, a także obrzydzenie i
nienawiść. Zaniedbywane dziecko, które nie jest brane na ręce, pocieszane i utrzy-
mywane w czystości, będzie odczuwało to po części także przez skórę, która nie jest
dotykana, otulana i pielęgnowana zgodnie z potrzebami dziecka, daje za to wrażenie
zimnej, wilgotnej i obolałej. Pines opisuje, w jaki sposób napięcie wewnętrzne dziecka
może uzewnętrzniać się na skórze w zmianach takich jak egzema: „Skóra może
swędzić, skóra może płakać i może szaleć z wściekłości" (Pines, 1980, s. 315).

Przemoc doznawana przez dzieci często odbija się na ich skórze w postaci

naruszenia jej ciągłości i ran lub bólu, którego doświadcza się za jej pośrednictwem.
Niektóre formy wykorzystania (takie jak gwałt) mogą ponadto wiązać się z
naruszeniem wyznaczanych przez skórę granic ciała i Ja dziecka.

Ogromne znaczenie psychologiczne skóry i jej udziału w przeżywaniu

przemocy, porzucenia, zaniedbania i odepchnięcia wskazują na jej istotną rolę w
samookaleczeniu. Wrażenia skórne odnawiają (re-esta-blish) granice Ja, zarówno w
sensie symbolicznym, jak i na drodze

fizycznego doświadczenia. Skoro więc po aktach samouszkodzeń dokonujące ich osoby
często przystępują do zabiegów pielęgnacyjnych skóry, to być może czynności te
dostarczają im upragnionego ukojenia. Ponadto okaleczenie skóry odtwarza też
pogwałcenie granic. Jednostka może je ponownie odgrywać (re-enact), usiłując
zrozumieć i wyjaśnić swe doświadczenie.

Metody, porzucona przez nastoletni

ą matkę, po okresie

przechodzenia z jednej rodziny zast

ępczej do drugiej, zo-staia

zaadoptowana jeszcze jako niemowl

ę. Przybrana matka Melody

opowiada

ła jej, że znalazłszy się u niej, dziewczynka często całymi

godzinami le

żała, nie wykazując żadnych reakcji, i że działo się tak,

poniewa

ż jej naturalna matka i zastępczy opiekunowie rzadko kiedy

brali j

ą na ręce i przytulali. Przybrani rodzice Melody przywiązywali

du

żą wagę do właściwego zachowania, manier przy stole i czystości,

posy

łali dziewczynkę na lekcje tańca i rozmaite zajęcia sportowe.

Oboje jednak stosowali fizyczn

ą przemoc i zachowywali duży

dystans emocjonalny. Melody nacina

ła sobie skórę, gdy miała

kilkana

ście lat, a także później, po dwudziestym roku życia, próbując

radzi

ć sobie z falami złości i osamotnienia, jakie ogarniały ją za

ka

żdym razem, kiedy pomyślała o swym dzieciństwie. W

pocz

ątkowej fazie terapii zaprzestała cięcia się, jednak dolegliwości

skórne, dokuczaj

ące jej od dzieciństwa, drastycznie się zaostrzyły i

ze szczególnym nat

ężeniem ujawniały się w stanach stresu i

poczucia porzucenia przez terapeutk

ę.

Trudności w związkach

Ludzie, którzy w dzieciństwie byli wykorzystywani, zaniedbywani i porzucani, mogą
doświadczać trudności z nawiązywaniem wspierających, intymnych związków. Badanie
Walsha i Rosena (1988) ujawniło, że wielu uszkadzających się nastolatków ma
szczególne trudności z wytrwaniem we wspierających związkach z rówieśnikami. Ich
związki są „krótkotrwałe, konfliktowe i wojownicze". Osobom, które były pozbawione
wspierających relacji w dzieciństwie, może być bardzo trudno zaufać innym ludziom i
otworzyć się przed nimi bądź też szukać odpowiedniego wsparcia i empatii u innych,
kiedy znajdą się w trudnej sytuacji i poczują niepokój. Osoby takie mogą też wchodzić
w związki,

które replikują uciążliwą mieszaninę wygórowanych oczekiwań i rozczarowania,
charakteryzującą ich relacje z okresu dzieciństwa. Oznacza to, iż częściej będą się czuły
zmuszone uzewnętrzniać swe konflikty i uczucia raczej w odosobnieniu aniżeli w
związkach z innymi ludźmi, niekiedy posuwając się nawet do okaleczania własnego
ciała.

Trudności z separacją/indywiduacją Wykorzystanie, zaniedbania opieki, utrata i
porzucenie mogą zakłócić przebieg ważnego zadania, jakim jest psychiczna separacja
od rodziców i rozwój zindywidualizowanego Ja. W rodzinie stosującej przemoc
egzystencjalne (a także fizyczne) granice mogą ulegać wielokrotnemu pogwałceniu.
Osoba, która tego doświadczy, będzie odizolowana od innych ludzi spoza rodziny i
zmuszona zachowywać wysoki stopień identyfikacji i lojalności względem tych, którzy
stosują wobec niej przemoc. Pod jej adresem nieustannie kierowane są oczekiwania,
zgodnie z którymi winna ona swymi reakcjami uprzedzać potrzeby i uczucia rodziców,
tłumiąc przy tym swoje własne lub traktując je jako identyczne z tamtymi.
Prawdopodobnie nawet dziecku, które w rzeczywistości nie jest wykorzystywane, lecz
nie doznaje wystarczającej troski (bądź utraci ją przedwcześnie), zabraknie stabilnego
fundamentu, z którego będzie ono mogło wybić się do życia jako odrębna jednostka.
Spowodowane w ten sposób zatarcie granic między własną osobą a rodzicami (a później
innymi ludźmi) może przenieść się w życie dorosłe.

Z samouszkodzeniami wiąże się to na wiele sposobów. Z jednej strony

samookaleczenia mogą być próbą identyfikacji i ustanowienia granic fizycznych
człowieka, jak gdyby dokonująca ich osoba mówiła:
„Oto ja. Tutaj się zaczynam, a tutaj kończę". Z drugiej strony osoba ta może tak ściśle
identyfikować się z inną osobą, że może ona odnosić wrażenie, iż swą złość lub
pragnienie ukarania tejże osoby jest w stanie dopełnić na swym własnym ciele. Odnosi
się to głównie do jednostek zgwałconych w bardzo młodym wieku lub w sposób, który
wywołał u nich realne pomieszanie co do tego, które ciało należy do kogo i kto co komu
robi. Samouszkodzenie u osoby wykorzystanej może również być sposobem
kontynuowania aktów przemocy w imieniu rodzica. Lojalność tej osoby wobec
rodziców (bądź jej strach przed niezdolnością do odróżniania siebie od nich, a tym
samym przed „utratą" nawet tej namiastki rodziców, jaką ma dla siebie) może u niej

doprowadzić do krzywdzenia się. Uszkadza się więc, jak gdyby mówiła:
„Jesteś dobry. To, co mi zrobiłeś, było słuszne".

Przemoc i wykorzystanie jako formy
nawiązywania relacji i/lub zachowania

Wiele osób uszkadzających się pochodzi z rodzin, gdzie przemoc i impulsywne czy
chaotyczne zachowania są na porządku dziennym. Nietrudno się domyślić, że
obserwowanie takich sposobów odnoszenia się ludzi do siebie i takiego podejścia do
życia może się częściowo przyczynić do rozwoju u niektórych osób skłonności do
zadawania sobie obrażeń w reakcji na własne napięcie lub trudności.

Melody stalą się osobą znaną wśród pracowników placówek terapetycznych
na skutek swych licznych problemów emocjonalnych i somatycznych. Już od
wczesnej młodości przebywała w więzieniu skazana za przestępstwa z
użyciem przemocy. Poddawano ją leczeniu odwykowemu. Przez wiele lat
dokonywała samouszkodzeń i cierpiała z powodu ataków ostrych
symptomów, między innymi chronicznego bólu i łuszczycy. Melody
opowiadała, ze dorastała w domu, gdzie ciężkie pobicia i przemoc
emocjonalna były codziennością. Jej rodzice „cieszyli się szacunkiem", a
epizody stosowania skrajnych form przemocy wobec dzieci tłumaczyli jako
zasłużoną karę. Z opisu Melody wynika, że w trakcie owych scen przemocy
jej rodzice „wpadali w szal". Epizody bicia różnymi przedmiotami, wymiany
między rodzicami obelżywych wrzasków i zachęcających okrzyków
występowały na przemian z okresami sztywno kontrolowanych zachowań,
gdy rodzice kładli duży nacisk na „maniery".

Fossum i Mason (1986) uważają, że w wielu rodzinach, w których dochodzi do aktów
przemocy, obserwować można proces „oscylacji między przymusową kontrolą a
gwałtownym wyładowaniem". Na „wyładowanie" lub inaczej „fazę wybuchu" składa się
szereg destrukcyjnych i brutalnych zachowań (pozwalających jednostce uniknąć presji
kontroli i wstydu) z udziałem alkoholu, narkotyków, jedzenia, seksu, pieniędzy,
samookaleczeń oraz przemocy wobec innych. Wise (1990) pisze, że dzieci wzrastające
w takich rodzinach są uczone „autoagresyw-nego stylu przetrwania w sytuacji stresu,
bólu, okaleczenia i zdrady".

Dysocjacja

Wiele dzieci i dorosłych radzi sobie z traumatycznymi doświadczeniami, znieczulając
się, zarówno fizycznie, jak i psychicznie, lub dystansując się wobec bieżącej
świadomości siebie i swego otoczenia. Ten rodzaj dysocjacji może powracać w
późniejszym życiu nawet pod nieobecność zewnętrznego zagrożenia. Niektórzy ludzie
informują o wypadkach „zorientowania się", że okaleczają się, będąc w stanie dy-
socjacji. Inni stwierdzają, że fizyczne doznanie i szok w momencie zadania sobie rany
pomagają im odzyskać poczucie bycia żywym, realnym i obecnym.

Przypuszczalne uwarunkowania biologiczne

Część badaczy koncentruje się wyłącznie na biologicznych aspektach samouszkodzeń,
identyfikując różnorodne potencjalne elementy biorące udział w procesach
wywołujących to zachowanie. Van der Kolk i inni (1991) przypuszczają istnienie
biologicznych powiązań między doświadczeniami z dzieciństwa a samouszkodzeniem.
Wysuwają oni wniosek, iż pewna biologiczna predyspozycja do samouszkodzeń może
się wykształcić na skutek doświadczeń maltretowania we wczesnym dzieciństwie.
Anatomiczne szlaki połączeń nerwowych utworzone w reakcji na silny stres w
dzieciństwie mogą „programować" jednostkę do uruchamiania podobnych procesów
biologicznych podczas następnych stresujących przeżyć.

Sądzi się, że w regulacji stanów emocjonalnych biorą udział en-dorfiny (opiaty

naturalnie wytwarzane przez mózg). Wysunięto wniosek, że układ opioidowy
niektórych osób ulega uszkodzeniu w taki sposób, że potrzebują one zewnętrznych
czynników, które stymulowałyby wytwarzanie dodatkowych ilości opiatów. Opiaty te
powodują analgezję

16

, redukując lęk, a także utrzymując psychiczną i biologiczną

równowagę. Uważa się, że ból i trauma wywołane samookale-czeniem stymulują i
uwalniają endorfiny utrzymujące tę równowagę. Winchel i Staniey (1991) przedstawili
przegląd badań dotyczących tej teorii, lecz bezpośredni związek produkcji opiatów z
samookaleczenia-

16

Analgezja - niewrażliwość na ból wskutek zaburzeń w ośrodkowym układzie

nerwowym lub uszkodzenia odpowiednich dróg nerwowych;

występuje m.in. w histerii, stanach hipnotycznych oraz wskutek zastosowania

środków farmakologicznych (przyp. red.).

mi wydaje się jednak wciąż niejasny. Możliwe -jak twierdzą niektórzy autorzy (Haines
i in., 1995) - że analgezję powoduje silny stres poprzedzający epizod
samookaleczenia, nie zaś samo zranienie.

Układ serotoninergiczny również bywa łączony z zachowaniami

samouszkadzającymi (zob. np. Winchel i Stanicy, 1991; Simeon i in., 1992). Prace na
ten temat wyraźnie dowodzą, że samouszkodzenie jest zaburzeniem kontroli impulsu
wywołanym niskim stężeniem se-rotoniny. Jednakże spekulacje dotyczące jej roli w
zachowaniach auto-destrukcyjnych nie doczekały się jeszcze swego pełnego
empirycznego potwierdzenia.

Znaczenie fizycznych aspektów samouszkodzenia

Jakkolwiek nie przekonuje nas materiał dowodowy mający potwierdzać biologiczne
interpretacje samouszkodzeń, jest dla nas rzeczą oczywistą, że fizyczne aspekty
samouszkodzeń mają ogromne znaczenie. Ból, krwawienie i blizny mogą wzmagać
efektywność samouszkodzenia (jako sposobu radzenia sobie z przeżyciami) z punktu
widzenia dokonującej go jednostki.

Z naszego doświadczenia wynika, że różni ludzie w odmienny sposób

przeżywają ból w momencie zadawania sobie ran. Niektóre osoby w chwili
okaleczania się zdają się odczuwać niewielki ból albo nawet nie czuć go wcale.
Dopiero po upływie pewnego czasu rany zaczynają przysparzać im, wtedy już
dotkliwego, cierpienia:

Nie czuję bólu, kiedy się tnę. Im głębsze nacięcie, tym lepsze.

Zazwyczaj wcale nie czuję bólu, ale teraz i tak chyba boli mnie bardziej niż
kiedyś. Może to dlatego, że zaczynam się bać okaleczania się.

Dla innych uczucie bólu w tym momencie jest bardzo istotne:

Ból jest częścią kary, ale nie trwa wystarczająco długo.

Czasami wol

ę się przylegać niż ciąć, bo to bardziej boli. Sądzę, że

w pewnym sensie dzi

ęki temu można oderwać myśli od tego, co się

czuje w

środku. Ale też uzyskać jakiś dowód, że jest się

cz

łowiekiem i bardzo się cierpi.

Wydaje się, że u wielu ludzi ważną rolę odgrywa krwawienie:

Lubi

łam, kiedy leciała mi krew. Przypominała Izy, a ja nie musiałam

płakać. Matka śmiała się ze mnie, kiedy płakałam.

Kiedy widz

ę krew, to czuję ulgę, jakby wypływały ze mnie

wszystkie okropno

ści i wiem, że teraz wszystko będzie dobrze.

Często rana nie daje satysfakcji, jeżeli nie pozostawi po sobie jakiegoś śladu lub
blizny:

Musz

ę to zrobić tak, zęby było widać, żeby została porządna

blizna. Wtedy b

ędę wiedzieć, ze to jest prawdziwe, że się liczy.

Mało prawdopodobne, aby jedna prosta teoria, biologiczna czy też inna, mogła
wyjaśnić zachowanie tak złożone jak samookaleczanie. Każdy model interpretacji
tego zachowania musi obejmować procesy emocjonalne, poznawcze, interpersonalne
oraz intrapsychiczne. Z naszej pracy z pojedynczymi osobami wynika, że fizyczne
aspekty samouszko-dzeń są zasadnicze dla psychicznych motywów i funkcji tego
zachowania. Biologiczny punkt widzenia jest całkowicie zgodny z najbardziej przeko-
nującymi interpretacjami psychologicznymi, takimi jak zaprezentowane przez Johna
Briere'a (1996) teorie redukcji napięcia i uczenia się skrajnie unikowego stylu
radzenia sobie z napięciem powstałym w wyniku wykorzystania w dzieciństwie.
Model redukcji napięcia (zob. też Favazza, 1989) w swym fizycznym i
psychologicznym aspekcie pozostaje w zgodzie z fenomenologią samookaleczenia.
Związki między psychologicznymi a biologicznymi wyjaśnieniami wymagają
dalszych badań, takich jakie prowadzi obecnie van der Kolk wraz ze swymi współpra-
cownikami na temat wykorzystania w dzieciństwie. Badania tego typu mogą też pójść
w innym kierunku, ku analizie roli uwarunkowań środowiskowych, związanych na
przykład z uwięzieniem i odosobnieniem. Naszym zdaniem całokształt złożoności
psychofizjologicznych przemian biorących udział w samookaleczaniu wciąż oczekuje
na swe wyjaśnienie, a proste modele związków między fizycznymi i psycholo-
gicznymi aspektami tego zachowania nie wydają się jak dotąd zbliżać nas do tego
wyjaśnienia.

Funkcje samouszkodze

ń w życiu jednostki

W ramach naszych dociekań na temat natury powiązań między doświadczeniami
życiowymi a samouszkodzeniami wymieniłyśmy różnorodne cele, jakim służyć może
zadawanie sobie obrażeń. W niniejszym podrozdziale jeszcze bliżej przyjrzymy się
najważniejszym i najbardziej złożonym funkcjom samouszkodzeń w życiu i
związkach ludzi, którzy byli narażeni na takie doświadczenia.

l. Funkcje związane z radzeniem sobie i przetrwaniem Wielu osobom
samouszkodzenie służy jako metoda radzenia sobie z problemami i utrzymywania się
przy życiu wbrew ogromnemu napięciu psychicznemu. Nacinanie się bądź zadawanie
sobie innego rodzaju ran może być odczuwane jako ratowanie sobie życia, a nie akt
autodestrukcji:

Przyleganie sod

ą kaustyczną pomaga mi przetrwać. Powstrzymuje

mnie przed odebraniem sobie

życia i umożliwia radzenie sobie z

bólem i udr

ęką, które nachodzą mnie od czasu do czasu.

Wystarczy,

że się potnę, a wszystko wygląda dużo lepiej. Czasami

si

ę zastanawiam, czy kiedykolwiek z tym skończę, bo przecież daje

mi to poczucie bezpiecze

ństwa. Wiem, że głupio to zabrzmi, ale

wtedy jest tak, jak gdyby si

ę dokładnie wiedziało, co należy zrobić.

Wydaje się, że samouszkadzanie pomaga ludziom radzić sobie z nieznośnymi
uczuciami na szereg sposobów:

Regulacja napięcia i lęku
Jedną z najczęściej wymienianych funkcji samookaleczeńjest regulacja napięcia i
lęku. Gdy uczucia stają się nieznośne, samouszkodzenie spełnić może swą rolę,
przynosząc uspokojenie i redukcję napięcia:

Gdy si

ę tnę, znika moja nienawiść do siebie i wszelkie inne

uczucia. To jak wyzwolenie.

Im bardziej si

ę do tego przyłożę, tym szybciej przychodzi ulga.

Jakbym przek

łuwała nabrzmiały pęcherz i, wpusz-

czaj

ąc do jego wnętrza powietrze i światło, dawała ujście lepkiej

cieczy.

Wiemy już, że samouszkodzenia są szczególne rozpowszechnione w populacji
więźniów. Poniższa relacja oddaje przeżycia pewnego osadzonego, który co kilka dni
nacinał sobie skórę:

Musz

ę się ciąć, bo czuję, że zaraz zwariuję, jakbym był jakąś

bomb

ą zegarową, która za chwilę wybuchnie, i wiem, ze jak się

potn

ę, to z miejsca będzie mi lepiej.

U niektórych osób główną rolę w redukcji niepokoju i napięcia pełni krwawienie:

Ból si

ęgnął zenitu, byłam bliska wybuchu i żeby dać temu upust,

poci

ęłam się. Kiedy zobaczyłam krew, poczułam, że to wreszcie

koniec.

Powstrzymuj

ę się od cięcia, ale w końcu przychodzi ta desperacka

wr

ęcz potrzeba pozbycia się złości, obrzydzenia do siebie,

pogardy i bólu, które dr

ęczą mnie, dopóki nie dam popłynąć krwi.

Przygl

ądanie się, jak to wszystko spływa po umywalce, podnieca

mnie.

Co ciekawe, ta właśnie funkcja działa nawet poza momentami, kiedy dokonuje się
rzeczywiste samouszkodzenie. Sama świadomość, że ma się do dyspozycji taki
sposób uwalniania się od własnych uczuć, może być pomocą w przebrnięciu przez
okresy wzmożonego lęku, prawdopodobnie zmniejszając poczucie bezradności w
obliczu napięcia:

Samoniszczenie sta

ło się dla mnie czymś w rodzaju przyjaciela.

Kiedy wszystko si

ę wali i zaczyna się ten okrutny ból, mogę

polega

ć na okaleczeniu. Trzymam przy łóżku worek z

pot

łuczonym szkłem. Czasami kładę się spać, ściskając w dłoni

kawa

łek szkła na wypadek gdybym chciała go później użyć. To mi

daje poczucie bezpiecze

ństwa.

Warto zauważyć, jak często osoby dokonujące samouszkodzeń mówią, że w ich
mniemaniu jest to całkowicie racjonalny i nieuchronny sposób radzenia sobie z
uczuciami:

Po narodzinach mojego dziecka by

łam bardzo przygnębiona;

ci

ęcie się wydawało mi się czymś nieuniknionym, logicznym,

racjonalnym i jedyny m, co mog

ę zrobić, żeby dać sobie radę ze

swoimi strasznymi uczuciami.

Kiedy czuj

ę lęk i wpadam w panikę, wydaje się, że jest to

logiczny sposób na zako

ńczenie tego. To po prostu musi się stać.

Powyższe relacje osób dokonujących samouszkodzeń pokazują, że sa-mookaleczenie
wydaje im się aktem stosunkowo łatwym do przeprowadzenia i niegroźnym w
porównaniu z ogromem przeżywanego niepokoju i napięcia. To wskazówka mogąca
przydać się tym, którzy w swej pracy usiłują zrozumieć człowieka sprawiającego
wrażenie zaniepokojonego swym samouszkodzeniem w stopniu znacznie mniejszym
niż pomagający.

Radzenie sobie z gniewem

Uszkadzam si

ę, bo wszystko dookoła budzi moją złość -

przesz

łość, to, że mnie wsadzili do więzienia, jak mnie traktowali

w psychiatryku i te pogró

żki, że mnie wyślą do Broadmoor

17

.

Wydaje się, że w naszym społeczeństwie trudno jest wyrazić gniew w sposób
akceptowany. Być może dzieje się tak, gdyż gniew powszechnie kojarzy się z
przemocą i utratą kontroli. Teoretycznie powinna istnieć możliwość wyrażania złości
w taki sposób, aby zostać usłyszanym przez innych i nie krzywdzić przy tym nikogo,
w rzeczywistości jednak u większości ludzi przeżywanie tej emocji budzi wręcz
poczucie zagrożenia. Dotyczy to szczególnie kobiet, które czują się niepewnie
zarówno wyrażając gniew własny, jak i odbierając gniew innego człowieka.

Trudno jest komunikować gniew wprost, ludzie szukają innych środków,

które mogłyby posłużyć im za nośnik tego typu silnych emocji. Wiele osób
uszkadzających się twierdzi, że jest to dla nich sposób radzenia sobie z tym, co
odczuwają jako niemożliwą do zniesienia złość:

Broadmoor Hospital to specjalny zamknięty szpital psychiatryczny dla przestępców,
znajdujący się w hrabstwie Berkshire w Wielkiej Brytanii (przyp. tłum.).

17

Czasami, kiedy w

ściekłość zaczyna mi sprawiać wręcz fizyczny

ból, staje mi przed oczami obraz tej czynno

ści. Pamiętam, ze

kiedy

ś byłam tak wściekła, że upychając jedzenie do otworu

młynka na odpadki w zlewie, poczułam wielką ochotę
wpakowania tam ca

łego ramienia razem ze śmieciami.

Cieszy

łam się nie tyle na myśl o bólu, ile z powodu gwałtowności

i brutalnej si

ły tego urządzenia.

Wiele osób bardzo surowo traktuje siebie i zwraca swój gniew przeciw temu, co
odbiera jako własne niedopasowanie i niedostatki. Wyrządzanie sobie krzywdy może
osobom dokonującym samouszkodzeń służyć jednocześnie jako kara za owe
niedostatki i jako manifestacja skrajnej złości skierowanej na Ja:

Zdarza

ło mi się bardzo na siebie złościć, więc kaleczyłam się za

to,

że jestem taka okropna - tłusta, brzydka, gruba, za to, że nie

mam przyjació

ł, że rodzice mnie nienawidzą, ze nigdy nie miałam

ch

łopaka i w ogóle.

Częstokroć, gdy ludzie kierują na siebie złość, wydaje się, jakby postrzegali oni swe
ciała jako coś odrębnego, niebędącego częścią nich

samych:

Wściekałam się, że nikt mnie nie słucha i nie przejmuje się tym, że
co

ś jest ze mną nie tak, dlatego robiłam sobie krzywdę, połykając

ró

żne przedmioty.

Czasami ludzie uszkadzają się, aby dać upust złości i uniknąć krzywdzenia innych.
To, czy w rzeczywistości mogliby kogoś krzywdzić, wydaje się nieistotne - wystarczy
fantazja, która to potwierdza:

Tn

ę się, zamiast atakować innych. Widząc krew wypływającą z

naci

ęć na mojej skórze, czuję odprężenie, znika frustracja i złość.

Unikanie: zogniskowanie bólu w celu zapanowania nad nim Trzeci ważny sposób, w
jaki samouszkodzenie zdaje się pomagać ludziom w radzeniu sobie z niemożliwymi
do zniesienia uczuciami, to unikanie. Rana odwraca uwagę jednostki od napięcia i
lęku, kierując ją na coś, z czym -jak się wydaje - łatwiej sobie radzić:

To pomaga pozby

ć się części bólu. Kiedy chcę uciekać, a nie

mog

ę, to się tnę. Kiedy czuję żal, że nie miałam dobrego ojca,

chc

ę się ciąć. Gdy przychodzą wspomnienia, którymi nie chcę się

zajmowa

ć, wtedy również mam ochotę się ciąć.

Tak bardzo cierpi

ę emocjonalnie, że muszę to zamieniać na ból

fizyczny, który

łatwiej jest zaakceptować i zrozumieć; dzięki temu

odrywam si

ę od swoich uczuć.

Fizyczny ból może odgrywać ważną rolę, pozwalając osobie uszkadzającej się na
chwilową ucieczkę od emocjonalnej udręki:

Zostawi

łabym te nacięcia w nadziei, że długo się nie zagoją. Dzięki

bólowi wydaje si

ę odpływać ta męka, która doprowadza do

podobnych sytuacji - im d

łużej trwa ból, tym bardziej oddalają się

złe uczucia.

Warto zauważyć, że samouszkodzenie może spełniać pewną przydatną funkcję,
umożliwiając odwrócenie uwagi od traumy lub jej unikanie bez istotnej zmiany stanu
świadomości, w przeciwieństwie do tego, co dzieje się na przykład podczas
nadużywania substancji. Skutki metod radzenia sobie, takich jak przyjmowanie
alkoholu, narkotyków czy środków nasennych, pozwalających na ucieczkę w sen,
mogłyby znacznie silniej niż samouszkodzenia odbijać się na życiu i pracy jednostki.
Tłumaczy to prawdopodobnie, dlaczego niektórzy ludzie zdający się mówić: „Nie,
teraz nie jestem w stanie się z tym zmierzyć", zamiast dajmy na to upijać się,
dokonują samouszkodzeń, żeby zaraz potem wrócić do pracy, do swego życia i
obowiązków:

To by

ł sposób na radzenie sobie, blokujący na moment wymagania

świata zewnętrznego.

2. Funkcje związane z Ja

Wzmożenie poczucia autonomii i kontroli Wielu osobom samouszkadzanie
daje poczucie, że nad czymś mają władzę, że korzystają z autonomii i są
panami własnego życia. Często w środowiskach takich, jak więzienie lub
rodzina stosująca ciężkie for-

my przemocy, jedynym źródłem poczucia wpływu na rzeczywistość i mocy działania
jest samouszkodzenie. Simpson (1977) uważa, że akt sa-mookaleczenia pozwala
jednostce „wchodzić w rolę napastnika i napadniętego, działającego i obiektu
działania, karzącego i karanego":

Okaleczenie pewnych partii cia

ła dawało mi poczucie większej

kontroli, jakbym to ja rz

ądziła ciałem, a nie ono mną.

Ból wywołany samouszkodzeniem może stanowić ważny element procesu
zdobywania poczucia kontroli, a nawet dumy z własnej autonomii i siły:

Nawet wtedy, gdy naprawd

ę mocno mnie boli, zmuszam się do

robienia tego,

żeby poczuć, ze mnie na to stać. To mi daje

poczucie w

ładzy.

Czasami towarzyszy temu wrażenie, że samouszkodzenie umożliwia człowiekowi
odzyskanie części siebie:

Robi

ę sobie blizny na znak, że to moje ciało.

Z funkcją zaznaczania własnej autonomii i władzy wiąże się poczucie przekraczania
pewnej granicy, podejmowania jakiegoś ryzyka czy złamania tabu. Jak gdyby
jednostka miała potrzebę oznajmienia (sobie samej, jeżeli nie komu innemu), że nie
musi korzyć się przed każdą restrykcją ani ograniczać się do tego, na co zezwalają
inni:

Za ka

żdym razem, kiedy to robiłam, wiedziałam, że postępuj ę źle.

To mo

że zabrzmieć naprawdę chorobliwie, ale jest w tym jeszcze

co

ś - chodzi o podniecenie związane z samą czynnością nacinania.

Na ile wystarczy mi odwagi? Ile wyp

łynie krwi? Ile zrobię sobie

naci

ęć? Jakie głębokie, na ile groźne?

Poczucie rzeczywisto

ści

Czasami ludzie nie czują pełnej styczności z daną chwilą, wydaje im się, że nie
przeżywają własnych doświadczeń. Zjawisko to, które w swej skrajnej postaci
określane jest mianem dysocjacji lub depersonalizacji,

przejawia się brakiem czucia w ciele, swoistą „nieobecnością", utratą poczucia czasu,
martwotą, wrażeniem, jak gdyby było się we śnie. Choć może ono powstać jako
funkcja ochronna, to jednak samo w sobie budzi niepokój i strach. Samookaleczenie
wstrząśnie organizmem, wyostrzając na powrót odbiór rzeczywistości, i położy kres
epizodowi odcięcia od własnych przeżyć:

To dzia

ła jak uszczypnięcie, którym sama się budzę.

Zadaj

ę sobie cierpienie, żeby uzyskać kontakt z rzeczywistością, gdy

czuj

ę się martwa.

Jakkolwiek sporo osób mimo wszystko uczestniczy w swym doświadczeniu
wystarczająco mocno, aby wiedzieć, że pragną położyć kres wrażeniu odcięcia od
niego i na samouszkodzenie decydują się w tym właśnie celu, to jednak niektórzy
okaleczają się, znajdując się w stanie dysocjacji:

Czasami zdarza mi si

ę ocknąć, kiedy właśnie to robię.

Dochodz

ę do siebie i widzę, że cala jestem we krwi, ale nic nie

pami

ętam.

Okazja do zaopiekowania się sobą

Gdy si

ę potnę, zaraz przestawiam się na „tryb opiekuńczy" i mogę

czerpa

ć przyjemność z pielęgnowania swych ran.

Okres następujący po samouszkodzeniu w wypadku niektórych osób może dostarczać
jedynej okazji do doświadczenia fizycznej troski i ukojenia. Bez względu na to, czy
towarzyszy temu ból fizyczny, dana osoba czuje, że coś przeżyła, a teraz „zasługuje"
na odrobinę specjalnej opieki:

Sądzę, że okaleczanie się sprawia, iż jestem w stanie „zobaczyć"
ból psychiczny i wreszcie pozwala mi troch

ę się nad sobą użalić;

inaczej moje cierpienie pozosta

łoby bez potwierdzenia, a ja

żyłabym sobie dalej jak „normalna", aż w końcu doszłobym do
siebie.

Gdy piel

ęgnuję swe oparzenia, to czuję, że mam powód kochać

siebie, jak gdybym mówi

ła sobie: „Dobrze już, dobrze".

3. Funkcje związane z radzeniem sobie z własnym
doświadczeniem

Demonstrowanie lub wyrażanie wobec siebie własnych doświadczeń

Przerażające i traumatyczne doświadczenia z przeszłości wielu osób, które się
uszkadzają, spotykają się z zaprzeczaniem, umniejszaniem i ignorowaniem.
Samouszkodzenie może być dla jednostki swoistym świadectwem: drogą do
zachowania wierności sobie i uhonorowania własnego doświadczenia wraz z
wynikającymi zeń uczuciami:

Chcia

łam się pociąć, żebym mogła zobaczyć swój wewnętrzny ból.

W ko

ńcu te lata zadawanej mi męczarni daty jakiś efekt. OTO CO

MI ZROBILI.

Czu

łam się beznadziejnie od momentu przyjścia na świat i nie

mia

łam pojęcia, że w ogóle może być inaczej. Nie było okazji do

porozmawiania z kimkolwiek o tym, co czuj

ę, ale jakaś cząstka

mnie mia

ła potrzebę zarejestrowania całego tego napięcia - trochę

jak wi

ęzień, który stuka w rury w swojej celi.

Obrażenia ciała mogą być świadectwem odwagi, wytrzymałości i cierpienia. To
wyjaśniałoby, dlaczego osoby uszkadzające się czują dumę (i wstyd) z powodu swych
ran i blizn (z czym trudno się pogodzić osobom pracującym z samouszkodzeniami):

Nawet je

śli nikt tego nie widzi, to przynajmniej ja sama mogę na to

patrze

ć. Dzięki temu ten ból wewnątrz staje się prawdziwy i ważny.

By

łam bardzo dumna ze swych blizn, jak gdybym je wyniosła z

jakiej

ś bitwy - są dowodem tego, przez co przeszłam.

Ponowne przeżywanie urazu
Niekiedy jednak z wypowiedzi osoby dokonującej samouszkodzeń wynika, że
samookaleczenie stanowi replikę okoliczności związanych z doznaną kiedyś
przemocą: emocje, strach i - co osobliwe - „uspokojenie" (a przynajmniej uczucie
swojskości), jakie kojarzy się z tym doświadczeniem:

Przez cale

życie byłam przyzwyczajona do fizycznych męczarni i

bez nich czu

łam strach i osamotnienie, sama więc reaktywowałam

przemoc.

Okaleczam si

ę czasami, kiedy czuję kompletną pustkę i

przera

żenie. W takich chwilach mam wrażenie, że tylko to mi

pozostaje. To mnie przera

ża, ale jednocześnie na swój sposób

pociesza.

Funkcja ponownego odgrywania skupia ostatnimi czasy uwagę wielu autorów (Miller,
1994). Niestety, patrzenie na samouszkodzenia z takiej perspektywy wyłonić może
postawę sprowadzającą się do zdziwienia: „Jak możesz sobie robić coś takiego?":

Mój psychiatra powiedzia

ł mi: „To, co sobie robisz, jest tak samo

źle jak to, co robił ci twój ojciec". Nie umiem tego wyjaśnić, ale
poczu

łam wtedy wielki wstyd.

U osób maltretowanych w dzieciństwie (a zwłaszcza u tych, które wykorzystano
seksualnie) procesy związane z emocjonalnym i fizjologicznym pobudzeniem mogą
się stać nieczytelne i przytłaczające. Ludzie, u których do tego dojdzie, w życiu
dorosłym mogą być niezdolni do efektywnego różnicowania poszczególnych typów
pobudzenia, takich jak strach, wściekłość, emocjonalne niezaspokojenie, podniecenie
seksualne czy silne doświadczenie związane z nacinaniem skóry:

Gdy mnie podnieci jaki

ś film, mam ochotę się pociąć. To dokładnie

to samo uczucie.

Według naszej opinii teorie budowane na związku między tym, co „zrobiono mnie", a
tym, „co ja robię sobie", mogą wprawdzie być interesujące, ale mimo wszystko jako
strategie wyjaśniania samouszkodzeń są jednak niewystarczające.

4. Funkcje związane z karaniem własnej osoby i byciem ofiarą

Karanie si

ę

Część ludzi, u których w dzieciństwie wzbudzano poczucie, że są zepsuci,
skalani i źli, podejmuje samouszkodzenia w odpowiedzi na te właśnie
uczucia. Samookaleczenie może działać jako rodzaj kary bądź pokuty. W tak
bolesnej sytuacji dana osoba będzie się czuła, jak gdyby

rzeczywiście zasługiwała na rany, cierpienie i na namacalne świadectwo swej hańby z
powodu własnego zepsucia i bezwartościowości. Wydaje się niemal, że istnieje w niej
„Ja karzące", które zadaje rany, i jednocześnie „Ja Winne", które na kary zasługuje. Po
„karze" dana osoba może sobie wybaczyć i poczuć przez chwilę, że jej winy zostały
odpuszczone, a ona sama uwolniona od części swych domniemanych występków i
niegodziwości.

Okaleczam si

ę za to, że jestem taka samolubna i że za mało staram

si

ę być inna.

Gdy si

ę poparzę albo potnę, mogę sobie wybaczyć ipoużalać się

troszk

ę nad sobą, a nie czuć się ciągle, jak gdybym była najgorszym

cz

łowiekiem na ziemi.

Zjawisko to jest wyjątkowo złożone. Z naszego doświadczenia wynika, że
autodestrukcyjne aspekty samouszkodzenia nie składają się bynajmniej w żaden prosty
sposób na opisaną właśnie bezpośrednią zależność w rodzaju: „Zrobiłam to, więc mi
lepiej". Czasami samouszkodzenie wydaje się raczej pełnić rolę świadectwa nienawiści
do siebie (a nie wyzwolenia od niej):

Frustruje mnie to,

że nigdy nie udaje mi się oszpecić na tyle, żeby

pokaza

ć, jaka naprawdę jestem.

Gdy si

ę nie tnę, mam poczucie winy, że nie dość siebie nienawidzę.

Dość złożona w tym względzie może być funkcja blizn - czasami będą one
jednocześnie nośnikiem elementu samodoskonalenia i czynnikiem podsycającym
nienawiść do siebie:

Blizny s

ą swoistym dowodem na to, że żyję, ale i przypomnieniem,

jak silna jest we mnie potrzeba uszkadzania si

ę.

Musz

ę się pilnować i uważać, żeby zawsze mieć na sobie szlafrok,

kiedy nachodz

ą mnie te uczucia, żeby tylko nie widzieć swoich blizn,

bo kiedy je zobacz

ę, dopada mnie takie poczucie wstydu, że znowu

musz

ę się ciąć.

Aspekt samouszkodzenia związany z nienawiścią do siebie i karaniem się jest na tyle
silny, że w wypadku gdy samookaleczanie próbuje się zastąpić jakąś alternatywą, może
on nie poddawać się usunięciu równie łatwo jak inne omówione funkcje. Zanim
zaniknie potrzeba okaleczania się, będzie musiało ulec zmianie przekonanie osoby o jej
niegodziwości, zepsuciu i plugawości będące podłożem samouszkodzenia, a to
wymagać może sporo czasu i pracy.

Oczyszczenie

Pokrewna powyżej opisanym funkcjom jest rola „oczyszczająca" samouszkodzenia.
Niektórzy ludzie uważają, że zadając sobie rany, chwilowo pozbywają się
„nieczystości", „zła" i „skalania" (wraz z wszelkimi wiążącymi się z tym uczuciami):

Czu

łam, że razem z krwią wypływa ze mnie wszystko co złe.

Podawszy si

ę, poczułam się oczyszczona.

Bywa też, że osoba okaleczająca się doznaje wrażenia, jakby pozbywała się resztek
prześladowcy, które -jak jej się wydaje - zostawił on wewnątrz niej.

Tak skrajne formy okaleczenia jak nacinanie narządów płciowych od wewnątrz

należą do najbardziej przygnębiających form samo-uszkodzeń. Zadawanie sobie takich
obrażeń może stać się niezwykle dramatycznym sposobem radzenia sobie z
wykorzystaniem seksualnym w dzieciństwie i związanymi z nim silnymi emocjami:

Okalecza

łam się, żeby uśmierzyć ból i usunąć ze swego ciała

mojego ojca, jego kolegów i tych wszystkich, którzy dokonali na
mnie zbiorowego gwa

łtu. Używałam do tego celu noża i stłuczonych

butelek.

Karanie prze

śladowcy

Ta funkcja samookaleczenia jest złożona i jej zrozumienie wymaga pewnego wysiłku.
Zdarzało się nam rozmawiać z osobami, które w momentach skrajnego gniewu
spowodowanego bolesnymi doznaniami, atakują oprawcę poprzez karanie własnego
ciała. W takich chwilach ciało jako takie staje się całkowicie nieistotne -jest jedynie
reprezentacją człowieka zasługującego na karę.

Gdy si

ę tnę, wydaje mi się, jakbym robiła to jemu, temu draniowi.

Radzenie sobie z dezorientacją w sferze doznań seksualnych Strach i
zawstydzenie z powodu podniecenia seksualnego również mogą prowadzić do
samookaleczenia. Fizjologiczne aspekty pobudzenia seksualnego mogą
wywoływać dezorientację i poczucie zagrożenia u osoby, która przeżyła uraz
spowodowany przemocą seksualną. Podniecenie natury seksualnej kojarzy się
jej prawdopodobnie z niemożliwym do zniesienia napięciem bądź tęsknotą i
dotkliwym bólem emocjonalnym. Za sprawą samouszkodzenia można radzić
sobie z tymi uczuciami poprzez bezpośrednią ingerencję fizyczną, która w tych
okolicznościach będzie miała pierwszeństwo przed rozładowaniem w akcie
seksualnym:

Cz

ęsto się tnę, usiłując pozbyć się ze swego ciała podniecenia

seksualnego. To sposób na uwolnienie si

ę odplugastwa.

Przylegam si

ę, żeby wybić sobie z głowy wszelkie ciągoty seksualne.

Jeżeli w następstwie maltretowania jakaś osoba stwierdza, że podniecenie i
masturbacja kojarzą jej się z fantazjami na temat przemocy i wykorzystania
seksualnego, to istnieje prawdopodobieństwo, że wywołana tym odraza i
nienawiść do siebie będzie prowadzić do samookaleczenia podejmowanego w
ramach kary czy też pokuty:

Gdy us

łyszę albo choćby pomyślę o czymś ohydnym, to po prostu

musz

ę to zrobić [masturbować się], a potem dociera do mnie, jaka

naprawd

ę jestem, i wtedy kaleczę sobie ręce.

5. Funkcje dotyczące relacji z innymi ludźmi Choć nasze doświadczenie
wskazuje, że najczęściej samouszkodzenia pełnią u jednostki funkcje natury
intrapsychicznej, niemniej wydaje się, że czasami ludzie okaleczają się również
w celu wywarcia jakiegoś wpływu na inne osoby w ich życiu.

Komunikacja
Samouszkodzenie może być próbą nawiązania komunikacji z innymi. Dzieje
się tak, gdy jednostka, choć pragnie coś przekazać, czuje się niezdolna do
wypowiadania się wprost albo też jest przekonana (zapewne zresztą słusznie),
że nawet jeżeli się odezwie i tak niewiele wskóra. Sa

mouszkodzenie często bywa więc próbą zasygnalizowania, że coś jest nie tak w nadziei,

iż ktoś okaże chęć wysłuchania dalszego ciągu:

Chcia

łam, zęby ktoś mnie zapytał, dlaczego to robię. Wtedy

mog

łabym opowiedzieć o swojej przeszłości.

Kto inny może po prostu czuć, że mowa nie ma tej mocy przekazu i nie jest w stanie
unaocznić innym jego wewnętrznych napięć:

Puszczanie sobie krwi to inny sposób mówienia: „Spójrz, jakie to
straszne, teraz mi wierzysz?"

Zawsze musia

łam robić różne drastyczne rzeczy, żeby ściągnąć na

siebie uwag

ę mamy, więc zostało mi to aż do teraz, kiedy jestem już

doros

ła. Nie sądzę, aby ludzie mi uwierzyli, gdybym po prostu im

powiedzia

ła, co czuję, dlatego to robię, żeby sami mogli zobaczyć.

Co ciekawe, gdy jedne osoby okaleczają się w nadziei, że spotka się to z reakcjami
współczucia, inne wydają się czynić to samo w celu zakomunikowania otoczeniu „zła",
które czują w sobie. Być może kieruje nimi chęć wywołania odrazy do siebie u osób z
tego otoczenia. Może chcą pokazać, co czują, kiedy są „autentyczne", ale
nieakceptowane (na przykład pełne złości, nienawiści, nieopanowane, bezradne). Gdzieś
w głębi mają być może nadzieję, że inni mimo wszystko je zaakceptują takimi, jakie są.
Albo liczą na to, że postępując w ten sposób, zdołają uwolnić się od nierealistycznych
oczekiwań:

Czuj

ę, że w środku jestem zła, ale ludzie myślą, że jestem mila.

Dzi

ęki temu mogę pokazać sobie samej i innym, jak bardzo się

nienawidz

ę i że naprawdę nie jest ze mną najlepiej.

Karanie innych
Pracownicy placówek opieki, członkowie rodzin i przyjaciele osób dokonujących
samouszkodzeń często czują się „karani" ich zachowaniem. Zazwyczaj nie leży to wcale
w bezpośredniej intencji osoby dokonującej okaleczeń, która bardziej jest
zainteresowana regulacją własnych uczuć. Niemniej rzeczywiście wydaje się, że
samouszkodzenie bywa podejmowane z intencją wytrącenia z równowagi osób, do kt-

órych jednostka czuje złość. Kryje się w tym zapewne przekaz: „To twoja wina" lub
„Zawiodłeś mnie":

Nigdy nie powiedzia

łam ojcu nawet słowa o tym, co mi zrobił. Ale

on nienawidzi moich blizn. S

ą dla niego jak wyrzut sumienia - nie

mo

że udawać, ze nic się nie stało albo ze mnie to nie boli.

W relacji seksualnej samookaleczenie może się okazać gestem niezwykle gniewnym.
Obnoszenie „oszpeconego" ciała to dla partnera seksualnego sygnał obliczony na
rozdrażnienie lub ukaranie go:

Okaleczy

łem się, wiedząc, ze moja dziewczyna ma poczucie winy i

uda mi si

ę nakłonić ją do przespania się ze mną po raz ostatni.

Kiedy zdj

ąłem ubranie, a ona zobaczyła blizny, poczułem się

okropnie, widz

ąc, jak ją to zdenerwowało.

Wywieranie wpływu na zachowanie innych Samouszkodzenie może służyć jako
metoda wpływania na własną sytuację bądź też na zachowanie innych osób. Może być
ze strony jednostki próbą nakłonienia innych do dostarczenia jej tego, czego ona sama
wedle własnego mniemania nie jest zdolna uzyskać bezpośrednią drogą. Osobą
postępującą w ten sposób kieruje zapewne nadzieja, że dzięki temu uda jej się wpłynąć
na innych, aby okazywali jej uprzejmość czy też coś dla niej zrobili. Często ludzie,
którzy mają trudności ze zwracaniem się do innych z prośbą o pomoc lub opiekę w
celu uzyskania ich dokonują samouszkodzenia:

Okalecza

łam się, ponieważ się bałam, ze wypiszą mnie ze szpitala.

Chcia

łam zostać tam, gdzie czułam się bezpieczna, ale nikomu nie

umia

łam powiedzieć, dlaczego bałam się wrócić do domu.

Nacinanie skóry to by

ł dobry pretekst, żeby pójść do pielęgniarki i

poprosi

ć, aby się mną zajęła.

Ludzie z otoczenia osób uszkadzających się często rozpoznają tę funkcję
samookaleczeń i złości ich to, co odbierają jako „manipulację". Trzeba jednak
zrozumieć, że do samouszkodzenia ucieka się osoba, która czuje się bezsilna. Dlatego
nawet w sytuacji, kiedy ktoś wreszcie

będzie skłonny jej wysłuchać i odnieść się z powagą do jej uczuć i pragnień, może
upłynąć wiele czasu, nim nauczy się ona podejmować ryzyko dopominania się w
sposób bezpośredni o zaspokojenie własnych potrzeb.

Samouszkodzenie może być metodą odpychania od siebie innych, próbą

zapewnienia sobie bezpieczeństwa, a także sposobem zniechęcenia do ewentualnego
wykorzystania:

Musia

łam trzymać ich od siebie z daleka. Byłam przekonana, że

je

żeli zobaczą, jak bardzo cierpię i się okaleczam, to mnie już nie

skrzywdz

ą.

Za pomocą samouszkodzenia można podjąć bezpośrednią próbę ochrony własnego
ciała przed niepożądanym zainteresowaniem czy też molestowaniem seksualnym,
czyniąc je „brzydkim" lub „zagrażającym":

Ciekawe, czy gdybym to robi

ła, kiedy byłam mała, to moja pochwa

by

łaby bezpieczna, jak w końcu być powinno u małych dzieci. To

mi przynosi chwilowy spokój i jakie

ś poczucie słuszności mojego

post

ępowania. Najlepiej byłoby cały czas mieć tam coś ostrego,

mo

że by mnie to zabezpieczyło na stałe.

Podsumowanie

W niniejszym rozdziale mieliśmy okazję przyjrzeć się temu, jak przemożny i
długofalowy wpływ mogą wywierać na jednostkę doświadczenia wyniesione z
trudnego dzieciństwa (a czasem i z życia dorosłego), tak typowe dla historii osób
uszkadzających się. Przemoc, trauma, strata, deprywacja i porzucenie zakłócają rozwój
stabilnego poczucia Ja oraz pozytywnego obrazu siebie i własnego ciała. Zahamowują
rozwój języka i umiejętności radzenia sobie z przeżyciami i uczuciami oraz ko-
munikowania ich. Relacje z innymi i postrzeganie innych ulec mogą pod ich wpływem
znacznemu zniekształceniu. Doświadczenia tego rodzaju oddziałują przytłaczająco na
dziecko (i dorosłego), a ponadto zaburzają bądź osłabiają jego zdolności radzenia sobie
z nimi. Jednocześnie mogą wykształcić u jednostki style zachowania i radzenia sobie z
doświadczeniami i uczuciami, w których główny nacisk przypada na rozwiązania o
charakterze fizycznym lub destrukcyjnym, co będzie sprzyjało rozwijaniu się
zachowań samouszkadzających.

U ludzi dotkniętych takimi wpływami okaleczenie będzie pełniło cały szereg

funkcji. Może ono stać się doświadczeniem centralnym dla ich zdolności radzenia
sobie w życiu, zmagania się z bólem, nienawiścią do siebie i zamętem wewnętrznym.

Fakt, że samouszkodzenie jest zachowaniem jak najbardziej funkcjonalnym, a

przy tym służy rozmaitym i złożonym celom w życiu jednostki, oznacza też, że
niełatwo je przezwyciężyć. Nic więc dziwnego, że często okazuje się ono niezwykle
trwałe i wiele osób ma ogromne trudności z zastąpieniem go innymi sposobami
radzenia sobie, pomimo znacznego wkładu pracy i determinacji.

Rozdział siódmy zilustruje, w jaki sposób starania ukierunkowane na

udzielanie efektywnej pomocy terapeutycznej osobom uszkadzającym się mogą
odzwierciedlić pełne zrozumienie głębi i złożoności doświadczeń jednostki oraz
procesów leżących u podłoża jej problemu.

Rozdział 5

ZASADY PRACY Z OSOBAMI

DOKONUJĄCYMI SAMOUSZKODZEŃ

Nasze przygotowanie zawodowe oraz wszelkie kontakty profesjonalne uświadamiają
nam, jaki lęk i niepewność wzbudzają samouszkodzenia. Część placówek oraz
niezależnych terapeutów wykazuje wręcz niechęć do pracy z osobami dokonującymi
samouszkodzeń (bądź czuje się do tego niezdolna), skutkiem czego osobom tym
trudno jest uzyskać dostęp do pomocy, a placówkom kierować odpowiednio
pacjentów. Spotkałyśmy wielu pracowników niezadowolonych z reakcji, jakie
wzbudzają okaleczenia, ale nie bardzo wiedzących, „jak to naprawić". W istocie
rzeczy to właśnie stało się zasadniczym impulsem do napisania tej książki.

Osoby pracujące w środowiskach tak różnorodnych, jak szpitale, gabinety

lekarzy pierwszego kontaktu, poradnie zdrowia psychicznego, opieka społeczna,
więzienia, domy dziecka, poradnie, telefony zaufania, ośrodki walki z narkomanią i
alkoholizmem, dotowane mieszkalnictwo i wiele innych mają duże szansę napotkać
ludzi uszkadzających się. Mimo to kształcenie zawodowe w większości wypadków
poświęca niewiele uwagi tej kwestii. Tym, którzy pragną pomóc osobom
okaleczającym się, rzadko oferuje się jakiekolwiek porady czy informacje, a
poszczególne instytucje przyjmują wobec nich rozmaite, często sprzeczne ze sobą,
stanowiska. Praca z osobami, które się uszkadzają, nieuchronnie rodzi wiele trudnych
problemów i uczuć, a zmagający się z nimi profesjonaliści często mogą liczyć jedynie
na niewielkie wsparcie.

W niniejszym rozdziale prezentujemy pewne zasady, które według nas mogą

być pomocne w pracy z osobami dokonującymi samouszkodzeń. Choć z konieczności
są one sformułowane dość ogólnie,

jesteśmy przekonane, że czytelnik działający w jakimkolwiek środowisku
znajdzie tu przydatne wskazówki, które będzie mógł zastosować zgodnie z
pełnioną przez siebie rolą we własnym kontekście zawodowym. (W
rozdziale szóstym przejdziemy do rozważań na temat niektórych zagadnień
związanych z praktyką i wskazówkami odnoszącymi się do szczególnych
okoliczności, w jakich istnieje możliwość zetknięcia się z
samouszkodzeniami). Rozdział ten zakończy omówienie roli szkolenia i
udzielania wsparcia personelowi.

Ogólne zasady efektywnej pracy

Wiedza na temat samouszkodzeń

Pierwszy wymóg efektywnej pracy to świadomość problemu i wrażliwość
personelu na samouszkodzenia. Wiele osób wstydzi się swego postępowania
i zataja je w obawie przed reakcją otoczenia. Nie podejmą więc tego tematu
z własnej inicjatywy, chyba że wyczują, iż dany pracownik już o tym wie i
nie potępi ich. Z drugiej strony jednak desperacko wręcz pragną
porozmawiać (a być może i uzyskać pomoc) o swym problemie i napięciu
leżącym u jego podłoża. Ważne, by spostrzec samouszkodzenie
najwcześniej, jak to tylko możliwe, by nie ulegało ono utrwaleniu, a
poważne problemy znajdujące się u jego źródeł nie zostały przeoczone:

Pierwszy lekarz rodzinny, któremu o tym powiedzia

łam, byl

okropny. Wcze

śniej nie miał o tym pojęcia. Potem, w momencie

mojego kryzysu, po prostu wykre

ślił mnie z listy swoich pacjentów.

Lekarz, do którego teraz chodz

ę, jest znacznie bardziej

wyrozumia

ły i odnosi się do mnie z szacunkiem.

Gotowość wysłuchania osoby uszkadzającej się często jest komunikowana w
sposób naturalny, ale pracownicy mogą niekiedy zechcieć wspomóc nieco
klienta w podjęciu tego tematu, gdy sytuacja po temu okaże się stosowna.
Można to uczynić w sposób delikatny, deklarując wyraźnie za
pośrednictwem podsuwanej literatury i informacji ogólnych lub rozmów, że
dana placówka (czy też konkretny pracownik) jest zaznajomiona z
samouszkodzeniem. W pewnych wypadkach pracownik może uznać za
stosowne zareagowanie na aluzje czy ślady samouszkodzeń. Dana osoba
może mieć wyraźne rany, sińce czy świeże blizny lub

nosić widoczny opatrunek. Delikatne, taktowne zainteresowanie się tym,
wyrażone na przykład pytaniem: „Skaleczyła się pani?" (a nie domaganie się
wyjaśnień), może zachęcić jednostkę do ujawnienia swego
samouszkodzenia. Może się zdarzyć, że osoba ta sama będzie dawać pewne
wskazówki werbalne, mówiąc o „braku poczucia bezpieczeństwa",
wspominając, że „martwi się tym, co może zrobić" i tak dalej. Wskazówki te
można podchwycić i zachęcić daną osobę do ich rozwinięcia. Pracownicy
mogą się lękać, że zachęcanie pacjentów do wypowiedzi na temat
samouszkodzeń będzie odebrane jako natarczywe czy denerwujące, nasze
doświadczenie jednak podpowiada, że wiele osób z wielką ulgą przyjmuje
pomoc w podjęciu rozmowy na ten temat. Jeżeli pytania zostały
sformułowane jak zaproszenie, które można przyjąć lub odrzucić, a nie
brzmią jak indagacje, możliwe jest uniknięcie wrażenia natarczywości.

Podczas zaj

ęć na uczelni miałam zwyczaj siedzieć z rękawami

niby to przypadkowo podci

ągniętymi do łokci w nadziei, że ktoś

zauwa

ży ślady i zapyta, co się dzieje.

Dobrze, jeżeli dana instytucja jest w stanie zapewnić swym klientom (a
także, gdy okaże się to stosowne, ich rodzinom) dostęp do informacji na
temat samouszkodzeń oraz źródeł pomocy i wsparcia. Do niedawna
niezmiernie trudno było osobom kaleczącym się dotrzeć do literatury czy
innego rodzaju materiałów, które mogłyby pomóc im w zrozumieniu tego
zachowania, czy choćby podpowiedzieć, że nie są jedynymi osobami na
świecie, które robią takie „szalone" rzeczy. Ludzie, z którymi się
kontaktujemy, często wręcz rozpaczliwie poszukują jakiejkolwiek pomocnej
informacji. W ostatnim czasie ukazało się nieco wartościowych materiałów
na ten temat, dostęp do nich może jednak nie być na tyle powszechny, by
dorównać potrzebom (pomocne źródła informacji podaje Dodatek l).

Z sugestii, że pracownicy powinni wykazywać się świadomością i

umieć z otwartością wysłuchiwać relacji o samouszkodzeniach, oczywiście
wypływa założenie, że oni sami muszą dysponować odpowiednią wiedzą. W
dalszej części tego rozdziału omówimy potrzeby związane ze szkoleniem
personelu.

Pomocne reakcje

Najbardziej pomagamy, jeżeli usłyszawszy od kogoś o samouszkodzeniu lub
zetknąwszy się z nim osobiście, reagujemy nań z akceptacją,

zrozumieniem, współczuciem i szacunkiem. Ludzie przede wszystkim pragną, by ich
wysłuchano i potraktowano poważnie. Powinniśmy starać się patrzeć na człowieka, a
nie tylko na jego rany, i reagować na niego samego i na jego niepokój w taki sam
sposób, w jaki reagowalibyśmy na każdą inną osobę.

Taka reakcja jest niezwykle cenna z wielu powodów:

• Zachęca osobę do uwierzenia w to, że może ona liczyć na zrozumienie i

pomoc; że być może jej zachowanie nie jest „złe" ani bezsensowne, a jej
sytuacja beznadziejna.

Kiedy

ś, gdy znalazłam się na oddziale powypadkowym, wydawało

mi si

ę, że wszyscy mnie ignorują i złoszczą się na mnie, ale gdy

trafi

łam tam innym razem, pielęgniarka zrobiła mi herbatę, usiadła i

pogaw

ędziła ze mną. Bardzo mi to pomogło. Po raz pierwszy ktoś

zdawa

ł się myśleć, że być może okaleczam się nie bez powodu.

• Wysyła sygnał do osoby uszkadzającej się, że jest ona kimś wartościowym,

zasługującym na troskę i szacunek; że jest pełnym, wielowymiarowym
człowiekiem, a nie tylko i wyłącznie „uszkadzającym się" czy „sznyciarzem".
Pomaga to stawić czoło nienawiści do siebie i niskiej samoocenie, które
należą do przyczyn samouszkodzeń.

• Dostarcza danej osobie wsparcia i sposobności do rozmowy o jej zachowaniu i

jego znaczeniu, jej problemach i uczuciach. Jak mogliśmy się już przekonać,
samouszkodzenie częstokroć działa jak swoisty , Język", zastępując werbalne
i inne formy ekspresji i komunikacji. Często komunikuje ból i zagubienie
związane z maltretowaniem w dzieciństwie. W pewnych okolicznościach z
różnych przyczyn niełatwo usłyszeć tę mowę. W takich wypadkach pomóc
może odwołanie się do ustrukturowanych wytycznych (Babiker, 1993; Cook,
Babiker, 1995), które ułatwiają stworzenie atmosfery dającej wszystkim
zainteresowanym poczucie bezpieczeństwa w rozmowach o wykorzystaniu.

Dezaprobujące, potępiające i karzące reakcje nikomu nie pomagają i przyczyniają się
tylko do pogorszenia samopoczucia jednostki (a także zwiększają
prawdopodobieństwo, że znów podejmie ona samouszkodzenia) oraz zniechęcają ją
do dalszego poszukiwania pomocy.

Szorstka, pełna dezaprobaty reakcja może szybko uwolnić pracownika od
uzasadnionego napięcia i frustracji, ale w ostatecznym rozrachunku niewiele pomoże
nawet jemu samemu. Spowoduje jedynie zakłócenie komunikacji, porozumienia i
procesu zawiązywania kontraktu pracownika z klientem bądź pacjentem.
Jednocześnie pozostawić może u pracownika negatywne odczucia na własny temat, a
także na temat osoby oczekującej od niego pomocy.

Lekarz, do którego chodz

ę, w ogóle nie okazuje mi pomocy -

krytykuje mnie i traktuje z pogard

ą z powodu moich sa-

mouszkodze

ń.

Pracownicy niepokoją się czasem, czy poświęcając swą uwagę komuś, kto się
okalecza, nie „wzmocnią" jego zachowania. Otóż może się tak dziać wyłącznie
wówczas, gdy dana osoba zostaje wysłuchana i spotyka się z jakąkolwiek reakcją
innych jedynie w sytuacji stwarzanej przez samouszkodzenie, co sprawia, że
samouszkodzenie nabiera dla niej określonego sensu. Dlatego należy słuchać i
wspierać jąbez względu na to, czy się okalecza, czy też nie, nie karząc jej za radzenie
sobie i wyrażanie siebie w jedyny prawdopodobnie dostępny jej w danym momencie
sposób. Podkreśla to siostra oddziałowa z jednego ze szpitali psychiatrycznych:

Uwa

żam, że dawniej sami wzmacnialiśmy zachowania sa-

mouszkadzaj

ące bezustannym obserwowaniem i negatywnym

nastawieniem do pacjentów. Odk

ąd więcej uwagi kierujemy na

jednostk

ę i to, co ją niepokoi, mamy mniej wypadków

samouszkodze

ń (Arnold, 1995).

Umacnianie

Mieliśmy okazję zobaczyć, że wiele osób dokonujących samouszkodzeń doświadcza
w wyniku maltretowania poczucia całkowitej bezsilności, z którym często radzi sobie
za pomocą samouszkodzeń. Wszystkie osoby korzystające z opieki powinny być
traktowane jak ludzie w pełni sprawni, zaradni, mający wobec siebie pełne prawa i
obowiązki. Przedstawicielom mniejszości społecznych należy umożliwić dostęp do
pracowników, którzy mają lub przynajmniej rozumieją doświadczenia związane z
prześladowaniem.

Najważniejsze, aby placówki świadczące usługi nie pogłębiały

ubezwłasnowolnienia

18

ludzi zwracających się do nich, ale zachęcały ich do

brania swego życia i rozwoju osobistego we własne ręce. Osobom, które się
uszkadzają, trzeba pozwolić na dokonywanie wyborów dotyczących
oferowanych im terapii i usług, opartych na uzyskanej informacji. W
ośrodkach opieki całodobowej czy szpitalach taka wymiana informacji może
polegać na organizowaniu zebrań środowiskowych z udziałem personelu i
pensjonariuszy, podczas których omawiane są różne tematy i podejmowane
decyzje. Offer i Barglow (1960) ilustrują to swym odkryciem wskazującym,
że najważniejszym czynnikiem powodującym gwałtowny wzrost liczby
samouszkodzeń u młodych dorosłych uczestników ich badania
przeprowadzonego wśród pacjentów szpitalnych było zawieszenie
zwyczajowych cotygodniowych zebrań środowiskowych.

Osoby dokonujące samouszkodzeń nierzadko są poddawane

przymusowemu leczeniu. (Paradoksalnie, często też spotykają się one z
odmową udostępnienia im usług, z których życzą sobie skorzystać, lub z
powodu samouszkodzeń są zwalniane ze szpitala wbrew własnej woli).
Tantam i Whittaker (1992) w swym przeglądzie stosowanych terapii
stwierdzają, że przymusowe leczenie psychiatryczne bywa „niekiedy
nieuniknione, pomaga bardzo rzadko, a dość często pogłębia tylko
zachowania samoniszczące".

Proponujemy, by pomagający zawsze starali się działać w taki sposób,

by zachęcać jednostki do brania odpowiedzialności za sytuację, w jakiej się
znajdują. Nie zawsze jest to proste, zwłaszcza gdy pasywna rola
patologicznego pacjenta zdążyła się już u danej osoby utrwalić. Może
wówczas zaistnieć potrzeba, by przywracanie jej poczucia kontroli i
odpowiedzialności przebiegało stopniowo. W każdym przypadku należy
rozważyć pewne ważne pytanie: czego uczą daną osobę metody i stosowane
wobec niej interwencje. Czy mamy do czynienia z jakimkolwiek
zdobywaniem wiedzy lub umiejętności, które z pożytkiem będą mogły zostać
przeniesione do życia poza środowiskiem danej placówki? Na przykład
metody polegające na zachęcaniu jednostki do rozpoznawania własnych
potrzeb i uczuć oraz do dostrzegania i rozszerzania możliwości kształtowania
własnego życia i zachowania mogą wpoić jej istotne umiejętności, które
będzie ona w stanie wykorzystać we wspieraniu samej siebie również w
przyszłości.

Ubezwłasnowolnienie (disempowerment) jest tu rozumiane jako pozbawianie
jednostki (lub grupy) inicjatywy, pewności siebie, a co za tym idzie - wpływu na
kształtowanie swojego życia (przyp. red.).

Konfrontacja z przyczynami samouszkodzeń

Należy zdać sobie sprawę, że samouszkodzenie często wskazuje na poważne
napięcia i trudności leżące u jego podłoża. Jednym z najbardziej uderzających
ustaleń wynikających z badania Arnold (1995), przeprowadzonego wśród 76
uszkadzających się kobiet, było wyraźne przekonanie badanych o potrzebie
uzyskania pomocy w skonfrontowaniu się z najgłębszymi przyczynami
napięcia, które pchnęło je w pułapkę samouszkodzenia.

Należy zbadać potrzeby i pragnienia danej osoby i uzgodnić z nią

odpowiedni sposób dalszego postępowania bądź ewentualne skierowanie jej
do innej placówki czy terapeutki. Indywidualni pracownicy w związku z tym
będą pełnić rzecz jasna bardzo zróżnicowane role. Jedni będą zaangażowani
w głęboką, długotrwałą pracę. Inni będą mieli krótki lub ograniczony kontakt
z klientem, ale mogą mu okazać cenną pomoc, udzielając wsparcia i
dostarczając informacji na temat rodzajów dostępnego doradztwa lub w miarę
potrzeby kierując go do innej placówki. Zawsze bardzo pomocne jest
okazywanie zrozumienia dla jego bolesnych przeżyć, które mogą leżeć u
podłoża samouszkodzenia. Niemniej kierując swą uwagę na głębsze
problemy mogące stanowić przyczynę samouszkodzeń, należy z ostrożnością
podchodzić do tego tematu, zagłębiając się weń na tyle tylko, na ile jest to
stosowne i bezpieczne, uwzględniwszy możliwości czasowe.

Spotyka

łam się z pracownikiem poradni i bardzo mi to pomagało

przez dziesi

ęć tygodni, ale potem to się skończyło i nic więcej mi

nie zaoferowano. Te spotkania otworzy

ły wiele spraw, z którymi

pó

źniej zostałam sama.

Oto niektóre korzystne sposoby postępowania/usługi:

• Nieustanne dostarczanie jednostce okazji do wyrażania własnych

odczuć i trudności oraz udzielanie jej wsparcia.

• Poradnictwo/terapia: wspierający związek, w ramach którego jednostka

może odkrywać treści kryjące się za jej samouszkodzeniem i zająć się
dawnymi doświadczeniami oraz ich skutkami (szczegółowe
omówienie tego tematu znajdzie czytelnik w rozdziale siódmym).

• Cała gama rozmaitych terapii i podejść wspomagających eksplorację,

ekspresję, relaksację, budowanie szacunku do siebie bądź
sprzyjających lepszemu kontaktowi z własnym ciałem.

Należą do nich terapie z wykorzystaniem sztuki, dramy, muzyki i tańca. Istota
rzeczy polega na odkrywaniu i identyfikowaniu podejść, które jednostka uzna
za odpowiednie dla siebie i pomocne.

• Zajęcia grupowe: okazja do dzielenia się doświadczeniami i wzajemne

udzielanie sobie wsparcia przez osoby, z którymi jednostka może się
zidentyfikować (dalsze omówienie tego tematu w rozdziale szóstym).

• Udzielanie pomocy w rozwiązywaniu głębszych problemów pojawiających się

na bieżąco w życiu jednostki, które mogą przyczyniać się do powstawania
napięć związanych z zakwaterowaniem, finansami, izolacją, opieką nad
dziećmi, przemocą w rodzinie, napastowaniem lub wykorzystaniem
seksualnym.

Leki

Istnieje duże prawdopodobieństwo, że pacjentom, którzy znajdą się w środowisku
medycznym czy psychiatrycznym, zostanie zaproponowana terapia farmakologiczna.
Jakkolwiek leki mogą się przydać w pewnych okresach u niektórych pacjentów,
stosowanie tego rodzaju czysto medycznej terapii w leczeniu problemów natury
psychicznej i społecznej wydaje się nieco problematyczne, gdyż umacnia ono prze-
konanie tkwiące u samych źródeł samouszkodzenia, zgodnie z którym najlepszym
środkiem zaradczym na złożone emocjonalne lub osobiste napięcia są bezpośrednie
rozwiązania fizyczne.

Farmakoterapia może przynosić pacjentom uszkadzającym się rozczarowanie,

mimo to jednak będą oni na niej polegać, nie mając dostępu do żadnej innej formy
pomocy, która zaradziłaby ich napięciom. W sondażu Arnold wiele osób
korzystających z usług medycznych dało wyraz swemu odczuciu, że „wyprowadzono
ich w pole", podając leki i nie oferując żadnej możliwości rozmowy na temat ich
napięcia psychicznego czy też leżących u jego podłoża doświadczeń. Leki
wywoływały niekiedy przerażające poczucie „odrealnienia", dezorientacji i
bezradności, co tym bardziej mogło doprowadzać do nasilenia się zachowań samousz-
kadzających.

Lekarz rodzinny, do którego si

ę zgłosiłam, nie potępił sa-

mouszkodzenia, aleje zignorowa

ł. Nie zapytał, dlaczego to

zrobi

łam, i nie zaproponował nic poza środkami przeciw depresyjny

mi, które nic nie pomog

ły.

Przyczepiono mi etykietk

ę i nafaszerowano lekami. Powiedzieli mi,

że będę chora do końca życia. Nie zainteresowali się, dlaczego się
poci

ęłam. Nie miałam z kim rozmawiać... [to] mnie zupełnie

wyko

ńczyło.

Tantam i Whittaker (1992) analizują doniesienia dotyczące stosowania farmakoterapii
u osób dokonujących samouszkodzeń. Dochodzą oni do wniosku, że „leki starannie
dobrane w trakcie trapii w związku z określonymi symptomami mogą się sprawdzić u
pacjentów z tej grupy, ale nie istnieją żadne dowody, aby leki te miały jakikolwiek
bezpośredni wpływ na skłonność do okaleczania się, za to wiele dowodów potwierdza,

że leki są często nadużywane, czego konsekwencje bywają niekiedy fatalne". Dodają
oni, że benzodiazepiny mają działanie rozluźniające i mogą doprowadzać do nasilenia
się zachowań samouszka-dzających.

Naszym zdaniem terapia farmakologiczna powinna być wdrażana z wielką

rozwagą i nigdy nie można jej stosować jako alternatywy zastępującej pracę z
przyczynami napięć i samouszkodzeń. Pacjenci powinni być szczegółowo
poinformowani o środkach farmakologicznych, jakie można im zaoferować, a
podjąwszy decyzję o ich przyjmowaniu, aktywnie uczestniczyć w ocenie skuteczności

bądź nieskuteczności takiej terapii.

Reagowanie na obrażenia ciała

Oczywiście, reakcje na obrażenia ciała będą się między sobą bardzo różnić w
zależności od roli pełnionej przez danego pracownika. Tam gdzie rola personelu
sprowadza się do udzielania pomocy medycznej, najlepiej będzie zachować się
uprzejmie, spokojnie i z szacunkiem, umożliwiając pacjentowi maksymalne
zachowanie godności. Niewiele pomogą - i będą wręcz nieetyczne - wszelkie reakcje
karzące. Są one równoznaczne z przekazem: „Tobie nie wolno się krzywdzić, ale nam
tego nikt nie zabroni".

Opieka na oddziale powypadkowym, gdzie le

żę, jest nieprzyjemna i

znikoma. Ignoruj

ą nas, traktują, jakbyśmy byli jakimiś

przedmiotami, które si

ę zaszywa i rzuca w kąt.

Osoba, która dopiero co się okaleczyła, jest zazwyczaj wytrącona z równowagi i
podatna na zranienie, mimo iż może to ukrywać. Fakt, że sama zadała sobie ranę, nie
oznacza, iż rana ta nie boli ani że nie

przeraża czy nie szokuje jej samej. Okazanie takiej osobie troski to dla niej
sygnał, że jest ona kimś ważnym i zasługuje na opiekę. Nie „wzmocni" to
zachowania samouszkadzającego, chyba że taka sytuacja będzie dla tej osoby
jedyną, w jakiej ktoś się o nią troszczy. (Jeśli tak właśnie jest, powinno się
zaspokoić wyraźną potrzebę wsparcia jednostki, nie potępiając jej za to, że
poszukuje go w jedyny dostępny dla niej w danej chwili sposób).

Nigdy nie przysz

ło mi do głowy, żeby się sobą zająć. Ten lekarz był

naprawd

ę delikatny i dodawał mi otuchy, a poza tym rozmawiał ze

mn

ą o tym, jak powinnam pielęgnować swoje rany. Czuję, że

pomaga mi to wyrwa

ć się z tego błędnego koła - umiem już być dla

siebie dobra, a nie tylko pogarsza

ć wszystko coraz bardziej.

Niektórym osobom może pomóc udzielenie informacji, jak powinny
pielęgnować swe rany i w jakich sytuacjach będą potrzebować pomocy
medycznej. Przyda się też rozmowa o bezpieczeństwie i minimalizacji
szkodliwości. (Część poradników wymienionych w Dodatku l zawiera
informacje na te tematy).

Prawdopodobnie byłoby lepiej, gdyby osoby pełniące role dorad-czo-

terapeutyczne (włącznie z głównymi opiekunami oraz pielęgniar-kami-
terapeutkami) na co dzień nie zajmowały się ranami klienta, gdyż może to
„zamącić" ich relację z nim. Pracownicy ci pomimo to mogą oczywiście
okazywać pozytywne zainteresowanie okaleczeniami i napięciami, które do
nich doprowadziły. Mogą delikatnie sugerować osobie, aby (gdy poczuje się do
tego gotowa) zwróciła się do kogoś, kto zajmie się jej ranami. Członkowie
personelu niemedycznego nie powinni czuć się zobowiązani do oglądania ran i
zajmowania się nimi czy wysłuchiwania szczegółów na temat okaleczeń, jeżeli
czują się tym skrępowani. Gdy w grę wchodzą granice prywatności, lepiej nie
udawać i zachować się uprzejmie, ale rzeczowo. Należy unikać wszystkiego,
co mogłoby sugerować wstręt do danej osoby czyjej zachowania.

W większości środowisk niezwykle rzadko się zdarza, aby ktoś

dokonywał samouszkodzenia na oczach personelu danej placówki (chyba że
nie ma tam miejsca, gdzie można by to uczynić na osobności). Gdy jednak do
tego dojdzie, oznacza to zwykle, że osoba, która dopuszcza się takiego aktu,
ma poczucie, iż nikt nie chce jej wysłuchać i jest zmuszona komunikować się
w sposób zdecydowanie domagający się uwagi otoczenia. Z naszych
doświadczeń wynika, że w sytuacji tera

peutycznej, gdzie czynniki relacyjne są zazwyczaj bardzo złożone, niezwykle
rzadko się zdarza, aby pacjent podejmował próby poważnych samouszkodzeń,
przebywając w jednym pomieszczeniu z terapeutką. Odpowiedź terapeutki i
personelu na samouszkodzenie może być bardzo różna: od delikatnej sugestii,
aby pacjent spróbował „ująć to w słowa", do bardziej stanowczego wytyczenia
granic własnej prywatności w zależności od sytuacji oraz osobistej reakcji
danego pracownika. Bez względu na to, jak dany incydent zostanie
potraktowany na bieżąco, po przeminięciu sytuacji kryzysowej należy go
omówić i zrozumieć. Szczególnie ważne w tym kontekście jest wyjaśnienie
reakcji i przeanalizowanie, na przykład w ramach superwizji, odczuć danego
członka personelu czy terapeutki, o czym piszemy w rozdziale siódmym.

Próby powstrzymania samouszkodzeń lub zapobiegania im

Naszym zdaniem powstrzymywanie osób pragnących się uszkadzać od
robienia tego jest zdecydowanie niekorzystne. Zasada ta może być trudna do
zaakceptowania. Rozumiemy, że niektórzy pracownicy znajdują się w takim
położeniu, które wymaga od nich zapobiegania samouszkodzeniem (tę sytuację
omówimy niżej). Pracownikom, którzy poważnie traktują swą pracę i
pacjentów bądź uważają, że ich rola polega na ochronie i leczeniu ludzi, trudno
jest stać spokojnie i pozwalać innym krzywdzić się i okaleczać. Problem
jednak nie w tym, czy chcemy poprawić sytuację jednostki i dążymy do tego
celu, lecz w tym, jaka jest najlepsza droga do jego osiągnięcia. Często jest to
kwestia krótko- lub długofalowych korzyści. Niepowstrzymywanie samo-
uszkodzeń przez krótki czas przynosi zazwyczaj efekty w postaci lepszych
skutków długotrwałych, pozwalających jednostce radzić sobie z trudnościami i
brać odpowiedzialność za własne zachowanie. I odwrotnie, doraźne
ingerowanie w samouszkodzenia (czy to siłą, czy perswazją) może pogorszyć
sytuację w perspektywie długofalowej z następujących przyczyn:

• Jeżeli dana osoba nadal odczuwa potrzebę uszkadzania się, tak czy owak

znajdzie w końcu sposób, aby to uczynić, za to w jeszcze większej
tajemnicy i być może z dużo groźniejszymi skutkami (na przykład jeżeli
odebrano jej narzędzia, którymi zwykła nacinać sobie skórę, może ona
skorzystać z pierwszego lepszego przedmiotu, który wpadnie jej w ręce,
bez względu na to, czy bę-

dzie on czysty, czy zabrudzony; może też uciec się do przedawkowania albo
nawet uduszenia).

• Jeżeli człowiekowi są niedostępne inne efektywne strategie radzenia sobie,

zapobieganie samouszkodzeniem może sprawić, że będzie on niezdolny do
radzenia sobie, co zwiększy ryzyko poważnych zachowań niszczących, a nawet
samobójstwa.

• Zaufanie do profesjonalistów może ulec zachwianiu. Ucierpi na tym przymierze i

komunikacja między pracownikiem a klientem, zwłaszcza jeżeli ten ostatni
poczuje się zmuszony do kłamania na temat swych samouszkodzeń.

• Klient będzie prawdopodobnie czuł się bezsilny, przestraszony i zły, co

doprowadzi do nasilenia się potrzeby zastosowania jeszcze ostrzejszych niż
dotychczasowe form uszkadzania się. W rozdziale czwartym była mowa o tym,
że samouszkodzenie często służy uzyskiwaniu poczucia kontroli i autonomii.
Odebranie jednostce tej możliwości sprawi, że jeszcze bardziej desperacko bę-
dzie ona dążyć do odzyskania jakiegoś zakresu kontroli.

• Ambiwalentny stosunek danej osoby do jej okaleczeń może ulec zamaskowaniu,

gdy jednostkę tę wtłoczy się w spolaryzowaną pozycję. Może się ona czuć
przymuszona do utożsamienia się z rolą „dobrego klienta", który zgadza się, że
uszkadzanie się jest złe i przyrzeka nigdy więcej takich rzeczy nie robić
(przemilczając i pomijając tę ważną część siebie, która pragnie okaleczeń). Albo
z kolei może ona „zbuntować się" i poczuć jeszcze większą determinację do
samouszkadzania (tracąc tym samym kontakt z tą częścią siebie, która pragnie
zmiany). W poważnym stopniu zagrozi to jej zdolności do podejmowania
odpowiedzialnych decyzji i dokonywania wyborów dotyczących jej własnego
okaleczenia.

• Jest to sygnał, że człowiek nie ma żadnych praw do własnego ciała. Nasila to

jeszcze bardziej wymowę komunikatu, odebranego przez niego zapewne już
wcześniej wskutek wykorzystania lub prześladowania, który sam w sobie
odgrywa już przyczynową rolę w jego samouszkodzeniach.

• Przemienia samouszkodzenie w potężną „broń", metodę domagania się swych

praw lub wyrażania złości skierowanej przeciw

personelowi. Podważa te wszystkie działania, których celem jest zmniejszenie
roli samouszkodzeń w życiu człowieka.

• Zapobieganie uszkodzeniom często skutecznie powstrzymuje też ludzi od

mówienia o nich. Temat staje się nośnikiem silnych napięć, a nawet objęty
zostaje „tabu". Znacznie utrudnia to ważną pracę nad wspólnym odkrywaniem
znaczeń i funkcji samouszkodzeń w życiu jednostki.

• Niektóre środki zaradcze powszechnie stosowane w celu zapobiegania

samouszkodzeniem mogą być dla klientów deprymujące i szkodliwe. Należą do
nich między innymi przymusowa hospitalizacja oraz terapia farmakologiczna
stosowana wbrew woli pacjenta; umieszczanie go pod obserwacją;
przeszukiwanie i konfiskata należących do niego przedmiotów, fizyczne
ograniczanie swobody; stosowanie „gospodarki symbolicznych wpłat" lub
przyznawanie i wstrzymywanie „przywilejów"; w placówkach zamkniętych
umieszczanie ludzi w pustych celach pozbawionych sprzętów; wykluczanie
klientów z usług terapeutycznych, gdy się okaleczają, i wymaganie od nich
zawierania „kontraktów" lub składania obietnic, że nie będą się uszkadzać.
Postępowanie takie może wzbudzić odczucie jednostki, że jest „zła",
nieopanowana i niezdolna do odpowiadania za siebie. Nie sprzyja to
autentycznemu rozwojowi i zmianie. Trzeba porównać szkody emocjonalne,
jakie tego typu działania mogą wyrządzić jednostce (zwłaszcza gdy weźmie się
pod uwagę, że przynajmniej część przypomina przemoc doznaną w dzieciń-
stwie), z krzywdą, jaką przynieść mogą dalsze akty samouszkodzenia. W wielu
wypadkach ich wynikiem są niegroźne obrażenia, a kroki podejmowane w celu
zapobieżenia im - bezzasadnie inwazyjne, dehumanizujące i infantylizujące.
Również sami pracownicy mogą odczuwać niepokój i dyskomfort w związku z
rolami, w jakie są zobowiązani wchodzić w relacjach z pacjentami.

Konsultant powiedzia

ł nam, że mamy po prostu ignorować pacjentkę,

gdy si

ę tnie, nie powinniśmy z nią rozmawiać, wtedy przestanie. Nie

zgadzali

śmy się z tym, ale zachowywaliśmy się w ten sposób. To

bylo okropne.

Czasami czuj

ę się jak oprawca. Zastanawiam się, co jest gorsze:

to,

że one się tną, czy to, ze my się na nie tak rzucamy, żeby je

przed tym powstrzymywa

ć.

Sugerując, że pracownicy nie powinni usiłować powstrzymywać nikogo przed
okaleczaniem się, w żadnym razie nie postulujemy przyjmowania postawy
zobojętnienia wobec samouszkodzeń. Pracownicy nie muszą udawać, że zadawanie
sobie krzywdy jest czymś właściwym. W istocie rzeczy dawanie do zrozumienia
osobie okaleczającej się, że nie obchodzi nas, co dzieje się z jej ciałem, byłoby dla
niej niezwykle szkodliwe. Naszym zdaniem najbardziej pomocna jest postawa, która
łączy w sobie zrozumienie wartości samouszkodzenia jako strategu przetrwania
jednostki z troską o fizyczne bezpieczeństwo i wsparciem dla jej wysiłków w
przechodzeniu do innych metod radzenia sobie i wyrażania siebie. Pracownicy mogą
zaakceptować to, że w danym okresie jednostka odczuwa niekiedy potrzebę
uszkadzania się, jednocześnie poszukując wraz z nią metod minimalizacji szkód i
najskuteczniejszego dbania o własne ciało. Mogą się odnosić z szacunkiem do wagi i
znaczenia, jakie jednostka przywiązuje do samouszkodzenia, jednocześnie zachęcając
ją do wypracowywania nowych metod wspierania i wyrażania siebie.

Niekiedy pracuje się w sytuacji, w której obowiązki personelu wykluczają

całkowicie „nieinterwencyjne" podejście do samouszkodzeń. Niemniej ważne jest, by
zachować tu postawę realistyczną. Strach pracowników, że zostaną pociągnięci do
odpowiedzialności, może wywoływać u nich niepotrzebną panikę z powodu dość
drobnych samouszkodzeń. Do kierownictwa danej placówki należy wyznaczenie
zakresów odpowiedzialności i ujęcie ich w formę wytycznych skierowanych do
personelu. Wytyczne takie powinny również obejmować wszelkie niezbędne
procedury oceny ryzyka.

Gdy któryś z pracowników stwierdzi, że zachodzi konieczność

zainterweniowania w samouszkodzenie, ważne jest zapewnienie pacjentowi czy
klientowi zachowania maksymalnej godności i odpowiedzialności za siebie.
Większość ludzi, którym da się po temu okazję, udzielając wyjaśnień, zrozumie
położenie pracownika czy instytucji ponoszących odpowiedzialność i troszczących się
o ich bezpieczeństwo. Wiele osób skłonnych będzie negocjować z pracownikami
warunki utrzymywania swych samouszkodzeń w akceptowanych granicach. Osoby te
będą chętnie się godzić na pewne restrykcje, jeżeli tylko da się im szansę
decydowania o tym. Można też zachęcić je do wyrażania

własnych sugestii odnoszących się do tego, w jaki sposób personel może najlepiej
wspierać je w radzeniu sobie bez samouszkodzeń. Zawsze dobrze jest mieć w pamięci
dalekosiężny cel, jakim jest wyposażenie jednostki na przyszłość w umiejętność
samodzielnego dbania o swe bezpieczeństwo, nie zaś zachęcanie jej do zrzucania
odpowiedzialności na innych.

Wsparcie

Wiele osób uszkadzających się odczuwa od czasu do czasu ogromną potrzebę
wsparcia emocjonalnego. Niektórym trudno jest zwracać się po nie do innych i od
innych je przyjmować, pozostali zaś, poszukując go, w szerokim zakresie korzystają z
wielu różnorodnych form usług. W okresach działania silnego stresu oraz wzmożonej
eksploracji doświadczeń leżących u podłoża samouszkodzenia jednostka może odczuć
chwilowy wzrost tej potrzeby. Oprócz pragnienia nieustającego, niezawodnego,
solidnego wsparcia, częstokroć pojawia się też konieczność uzyskania pomocy
kryzysowej - poprzez rozmowę z kimś, zatelefonowanie lub pójście tam, gdzie można
poczuć się bezpiecznie, gdy problemy zdają się człowieka przerastać. W takich
momentach należy poświęcić zgłaszającej się osobie nieco czasu, umożliwiając jej
niespieszną, swobodną, wyjaśniającą rozmowę, gdyż nie zawsze przyczyna napięcia
jest jej od razu znana.

To bardzo pomaga, jeżeli instytucja jest na tyle elastyczna, by udzielać

wsparcia na różnym poziomie i różnego typu, dostosowanego do zmieniających się
potrzeb zwracających się do niej osób. Dobrze jest też gromadzić aktualne informacje
na temat innych źródeł pomocy w danym rejonie. Wsparcia nie powinno się udzielać
czy też intensyfikować wyłącznie w odpowiedzi na wypadek samouszkodzenia ani też
nie powinno się go uzależniać od powstrzymywania się danej osoby od okaleczeń,
gdyż taka postawa wzmacnia tylko znaczenie i siłę zachowania samouszkadzającego.
W zaspokajaniu potrzeby wsparcia decydującą rolę odgrywa również umożliwienie
klientom bądź pacjentom zachowania poczucia odpowiedzialności i szacunku do
siebie. Może zaistnieć potrzeba znalezienia delikatnej równowagi pomiędzy
udzielaniem jednostce wsparcia wystarczającego, aby mogła sobie ona samodzielnie
radzić, a ubezwłasnowolnianiem jej i przejmowaniem od niej całej odpowiedzialności
za jej życie. Ważne jest, by wspólnie z pacjentem wypracowywać sposoby docierania
w razie potrzeby do źródeł wsparcia, rozwijając przy tym jego wewnętrzną siłę i
zasoby. Z czasem osoba pracująca z jednostką dokonującą samouszkodzeń może
pomóc

jej w identyfikowaniu sytuacji, które stwarzają ryzyko, że osoba ta nie podoła im i
podejmie lub nasili uszkadzanie się, a także w planowaniu sposobów samodzielnego
udzielania sobie wsparcia i poszukiwania go w najbliższym otoczeniu.

Czynniki instytucjonalne wpływające na samouszkodzenia Ważne jest, aby się
zastanowić, w jaki sposób dana instytucja lub/i zachowanie pracującego w niej
personelu (a także pozostałych osób korzystających z usług danej placówki) mogą
mieć wpływ samouszkodzenia pojedynczych osób. Skoro samouszkadzanie jest
zachowaniem funkcjonalnym i znaczącym (zob. rozdział czwarty), wynika z tego, że
może ono pełnić ważne role w relacjach z daną instytucją lub w sytuacji pomagania, a
także w innych sferach życia jednostki. Nierzadko zdarza się, że samouszkodzenie
zostaje wywołane lub gwałtownie się nasila w reakcji na czynniki działające w
środowisku instytucjonalnym. Gdy istnieje możliwość, że mamy do czynienia z taką
właśnie sytuacją, należy zadać sobie kilka pytań natury ogólnej:

• Czy u osób korzystających z usług danej placówki/klientów nie wzbudza się

poczucia bezradności, bezbronności i braku kontroli nad własnym życiem?

• Czy traktuje się ludzi poważnie i wysłuchuje tylko wtedy, kiedy się

uszkadzają?

• Czy korzystający z usług są napastowani, prześladowani bądź atakowani (przez

innych klientów lub członków personelu)?

• Czy samouszkodzenie jest dla danej osoby jedynym dostępnym sposobem

wyrażania niepokoju i złości lub rozładowywania napięcia?

• Czy na samopoczucie i zachowanie osób korzystających z usług danej

placówki mają wpływ nierozwiązane konflikty między członkami personelu?
(W rozdziale pierwszym mowa była o dowodach przemawiających za tym, że
konflikty wśród pracowników prawdopodobnie mają związek z eskalacją
zachowań sa-mouszkadzających u korzystających z opieki danej instytucji;

Aidridge, 1988).

• Czy samouszkodzenie jest jedynym sposobem osiągania pewnych pożądanych

celów, będąc na przykład jedyną okazją do

zmiany otoczenia lub skierowania uwagi na bezpieczeństwo czy też zdrowie?

• Czy osoby korzystające z usług danej placówki są znudzone, czy dostarcza się

im niewielu bodźców lub izoluje? (Odnosi się to głównie do placówek opieki
stacjonarnej i instytucji opiekuńczych).

• Czy samouszkodzenie jest jedynym sposobem wyrażania niezadowolenia z

opieki oferowanej przez personel lub z innych aspektów otoczenia lub usług?

• Czy akceptuje się sytuację, kiedy pewne grupy klientów narzucają innym takie

zasady funkcjonowania w społeczności, które sprzyjają samouszkodzeniem
poprzez wskazywanie ich jako normy zachowania i warunku przynależności
do owej grupy?

• W jaki sposób dana instytucja replikuje kontekst kulturowy -pod względem

reprezentacji płci, ras, orientacji seksualnych i tym podobnych elementów -
mogący się przyczyniać do rozwinięcia się zachowania samouszkadzającego?
Jak może to oddziaływać na osoby korzystające z usług danej placówki? (zob.
rozdział trzeci, gdzie szczegółowo omówiono to zagadnienie).

Oddziaływanie samouszkodzeń na innych

Samouszkodzenia mogą mieć znaczący wpływ na inne osoby korzystające z usług
danej placówki, a także na rodziny i przyjaciół osób uszkadzających się. Często
wywołują silny niepokój, złość i lęk. Otocze-

Pracownicy zatem będą musieli wiedzieć, jak udzielić wsparcia pozostałym osobom
korzystającym z usług danej placówki, a ponadto zapewne także członkom
rodziny/przyjaciołom przygnębionym z powodu samouszkodzenia ich
krewnego/przyjaciela. Może również pojawić się potrzeba ochrony osób
dokonujących samouszkodzeń przed oczernianiem i wyśmiewaniem.

Pracownicy mogą pomóc, dostarczając informacji na temat samouszkodzeń,

aby innym osobom znajdującym się w kręgu oddziaływania tego zachowania łatwiej
było je zrozumieć (zob. Dodatek l). Może pojawić się konieczność odbycia rozmowy
z osobą uszkadzającą się na temat rozsądnego sposobu złagodzenia oddziaływania jej
zachowania na innych. W pewnych okolicznościach stosowne może być omówienie

samouszkodzenia w grupie, a nawet poszerzenie dyskusji o inne formy
„samoniszczenia", które mogą być podejmowane przez członków danej
grupy, bądź o stosowane przez różne osoby metody radzenia sobie. W
środowisku, w którym wymagania stawiane przed personelem przez osoby
uszkadzające się mogą oddziaływać na innych klientów, poziom zatrudnienia
powinien być taki, aby potrzeby wszystkich osób korzystających z usług
danej placówki były zaspokajane. Ci, którzy się uszkadzają, nie powinni być
traktowani jak kozły ofiarne z powodu wymagań, jakie ich zachowanie
stawia przed członkami personelu.

Znaczenie wsparcia spo

łecznego dla efektywnej pracy

Już w rozdziale pierwszym była mowa o tym, że samouszkadzanie może być
dla profesjonalistów (i osób udzielających wsparcia) jednym z zachowań, z
którymi najtrudniej sobie radzą, często wzbudzającym niezwykle silne i
nieprzyjemne reakcje. Pracownicy informują, że w obliczu samouszkodzenia
przeżywają wiele tak przemożnych uczuć, jak przerażenie, smutek,
bezsilność, złość i frustracja. Bywa, że chociaż czują się odpowiedzialni za
udzielenie pomocy, są niezdolni do wypełnienia swoich obowiązków, a
nawet lękają się, że ich reakcja mogłaby w jakiś sposób nasilić zachowanie
samouszkadzające.

Trudności odczuwane przez pracowników są często spowodowane

również brakiem przeszkolenia i informacji na temat samouszko-dzeń, a
także brakiem wsparcia oraz precyzyjnych taktyk i wytycznych dotyczących
postępowania z samouszkodzeniami. Jeżeli pracownicy mają odpowiadać
efektywnym działaniem na samouszkodzenia klientów, a przy tym zachować
własne zdrowie, należy zapewnić im odpowiednie wyszkolenie oraz udzielić
potrzebnych wskazówek i wsparcia.

Szkolenia

Wielu profesjonalistów pracujących w różnych placówkach, gdzie utrzymują
oni częsty kontakt z osobami uszkadzającymi się, ma znikome
przygotowanie zawodowe do pracy z tym problemem. Spotykając się z
samouszkodzeniami, odczuwają więc lęk, niepokój i niepewność co do tego,
jak to zachowanie interpretować i jak z nim postępować.

Szkolenia dotyczące samouszkodzeń powinny początkowo wchodzić

w skład wstępnego przygotowania do działalności profesjonalnej, a następnie
odbywać się już w kontekście pracy zawodowej. Częstokroć szczególnie
skuteczne okazuje się wspólne szkolenie całych ze

społów pracujących razem w danej instytucji, umożliwiające ich członkom
omawianie własnych spraw i problemów. Szczegółowy zakres takiego
szkolenia powinien być dostosowany do działalności danej placówki i
określonych zadań wypełnianych przez poszczególnych jej pracowników.
Istotne mogą się okazać następujące zagadnienia.

Informacja o samouszkodzeniu
Niezbędna jest podstawowa informacja na temat natury samouszkodzeń, ich
związków (a także różnic) z próbami samobójczymi oraz innymi
samoniszczącymi i/lub gwałtownymi zachowaniami.

Postawy i odczucia związane z samouszkodzeniem Dużą wartość dla
personelu mają sytuacje dające sposobność do identyfikowania i omawiania
własnych uczuć i niepokojów dotyczących samouszkodzeń w ogóle, a także
klientów, którzy ich dokonują, oraz wpływu, jaki to wszystko wywiera na ich
pracę. Dzięki temu będą oni umieli podejmować racjonalne decyzje związane
z reagowaniem na samouszkodzenie w środowisku zawodowym. Zespoły
pracowników mogą również wskazywać na własne potrzeby korzystania w
trakcie pracy ze wsparcia, pomocy i/lub superwizji.

Przyczyny samouszkodzeń
Członkowie personelu powinni rozumieć funkcjonalną naturę samo-
uszkodzenia oraz wiedzieć o doświadczeniach życiowych i uczuciach, które
zazwyczaj stanowią podłoże tego zachowania. Dzięki temu nie będą już czuli
się tak bardzo zakłopotani i niekompetentni, stając twarzą w twarz z osobą
uszkadzającą się. Pozwoli im to również wybierać odpowiednie metody
pracy z nią.

Reagowanie na osoby dokonujące samouszkodzeń Szkolenie powinno
obejmować analizę potrzeb osób uszkadzających się i dostarczać informacji
na temat tego, jak reagować w sposób pomocny. Pracownicy pełniący różne
role będą potrzebować zróżnicowanej informacji na temat modeli leczenia,
wszyscy jednak skorzystają, dowiadując się, jakie są poglądy osób
korzystających z usług na temat tego, co z ich punktu widzenia jest pomocne,
a także zapoznając się z doświadczeniami innych profesjonalistów. Zespoły
wspólnie odbywające szkolenie mogą zastanowić się później nad płynącymi
z tych informacji wnioskami istotnymi dla pracy w ich własnym środowisku.

Taktyki i wskazania stosowane przez placówkę Gdy dana placówka dysponuje
własną taktyką (lub jakimś sprecyzowanym podejściem) postępowania z
samouszkodzeniami, szkolenia mogą dostarczać zespołom pracowników
sposobności do ich poznawania i rewidowania, do szczerej wymiany
poglądów na temat ich użyteczności i możliwości realizowania ich przez
personel i klientów. W placówkach niedysponujących taktykami ani
wytycznymi określającymi sposoby postępowania z samouszkodzeniami (a
jest ich wiele) szkolenie może dostarczyć personelowi impulsu i okazji do do-
strzeżenia potrzeby stworzenia konkretnych modeli leczenia.

Szczególne obowiązki związane z samouszkodzeniami Różne środowiska
pracy mogą wymagać od personelu pełnienia pewnych szczególnych ról i
stawiać przed nim specyficzne zadania wiążące się z samouszkodzeniami,
stąd może pojawić się potrzeba przeszkolenia pracowników w tym zakresie.
Zadania te obejmować mogą ocenę ryzyka, planowanie opieki,
zmniejszenie/zapobieganie szkodliwości i tym podobne.

Oddziaływanie samouszkodzeń na innych Od wielu członków personelu
sytuacja wymagać będzie pracy z rodzinami i przyjaciółmi osób
uszkadzających się oraz z innymi osobami przebywającymi w danej
placówce. Korzystne dla nich byłoby więc, aby podczas szkolenia mogły
rozważyć wpływ samouszkodzeń na wszystkie te osoby i zastanowić się nad
pożytecznymi sposobami udzielania im informacji i wspierania ich w
radzeniu sobie z tym problemem. Kierownictwo odbywające szkolenia
powinno także mieć okazję do przemyślenia wpływu samouszkodzeń na
personel oraz potrzeb tegoż personelu związanych z pomocą, wsparciem i
superwizją.

Źródła pomocy
Szkolenia powinny dostarczać informacji na temat placówek świadczących
osobom uszkadzającym się usługi o zasięgu zarówno lokalnym, jak i
ogólnokrajowym, a także na temat przydatnej literatury oraz grup
zainteresowań/wsparcia dla tych, którzy pracują zarówno w tej dziedzinie, jak
i w dziedzinach pokrewnych (zob. Dodatek l).

Taktyki i procedury

Niewiele placówek dysponuje sprecyzowanymi taktykami postępowania z
samouszkodzeniami. Oznacza to, że pracownicy błądzą po

omacku. Ich reakcje na okaleczenia mogą więc opierać się na nieadekwatnej
informacji bądź na ich własnym wrażemu dotyczącym tego, jak są traktowane
samouszkodzenia. Jeżeli poszczególni członkowie personelu odmiennie
reagują na samouszkodzenia, klienci mogą odczuwać lęk i usiłować nastawiać
pracowników przeciwko sobie. Kiedy występują różnice w traktowaniu
poszczególnych klientów, może to wprowadzać dezorientację, niepokój i
podziały. Brak określonej taktyki i wytycznych postępowania leczniczego
powoduje niekiedy, że personel jest bardziej zainteresowany „pilnowaniem
własnej skóry" niż troską o zaspokojenie u klientów ich potrzeby
prywatności, wolności wyboru i odpowiedzialności.

Z drugiej strony dobrze przemyślana taktyka i wskazówki odnoszące

się do postępowania z samouszkodzeniami mogą dawać personelowi oparcie i
większą swobodę, a tym samym pewność i kreatywność w pracy. Takie
taktyki i wytyczne powinny być opracowywane przez grupy składające się z
reprezentantów personelu wszystkich szczebli/dyscyplin obecnych w
placówce, od których oczekuje się, że ich działanie w grupach będzie
przebiegać przy współpracy z osobami korzystającymi z opieki lub ich
przedstawicielami.

Oto przykłady zagadnień, które prawdopodobnie powinny zostać

uwzględnione przy tworzeniu ogólnej taktyki i związanych z nią procedur i
wytycznych:

• Podejście i filozofia organizacji w odniesieniu do samouszkodzeń oraz

do jej własnej roli i obowiązków wiążących się z tym zachowaniem.

• Wszelkie zasady przyjmowania do placówki osób uszkadzających

się/korzystania z usług przez osoby uszkadzające się.

• Poufność i wszelkie okoliczności zezwalające na złamanie zasady

tajemnicy w odniesieniu do samouszkodzeń.

• Reagowanie na obrażenia ciała i/lub na ujawnienie się zachowania

samouszkadzającego.

• Bezpieczeństwo, włącznie z takimi kwestiami jak zdrowie i bez-

pieczeństwo personelu oraz osób korzystających z usług; dostęp do
sprzętu do udzielania pierwszej pomocy; dostęp klientów do
przedmiotów, których można użyć do uszkadzania się; kroki po-
dejmowane w celu ograniczenia szkodliwości okaleczeń.

• Interwencja/prewencja: czy personel powinien interweniować lub podejmować

działania zmierzające do zapobiegania samouszkodzeniem, a jeżeli tak, to w
jakich okolicznościach i w jaki sposób.

• Szkolenia, informacje, superwizja i wsparcie dostępne personelowi zajmującemu

się samouszkodzeniami.

• Wymagania dotyczące rejestracji i raportów.

Wsparcie

Wszyscy pracownicy, którzy mieli duży kontakt z osobami dokonującymi
samouszkodzeń, potrzebują wsparcia (a także prawdopodobnie bardziej
sformalizowanej superwizji - zob. rozdział siódmy, który szerzej omawia to
zagadnienie). Wsparcie nie jest luksusem, ale ważną podstawą efektywnej i w pełni
profesjonalnej pracy. Nasze doświadczenie pokazuje, że niewielu pracowników czuje
wystarczające wsparcie i większość stwierdza, że zarówno oni sami, jak i ich praca z
klientami bardzo na tym cierpią. Jako przyczyny tego niedostosowania potrzeb do
poziomu ich zaspokajania podaje się często brak funduszy i czasu. Istnieje wyraźna
konieczność zwrócenia w placówkach większej uwagi na potrzebę korzystania ze
wsparcia przez pracowników oraz na kreatywność w znajdowaniu sposobów
zaspokajania tej potrzeby, nawet tam, gdzie środki są ograniczone.

Zapotrzebowanie na konkretne formy wsparcia będzie zróżnicowane w

zależności od szczególnych ról pełnionych przez pracowników, ale mogą się na nie
składać elementy takie jak:

• Kontakt z innymi pracownikami: niektórzy profesjonaliści pracują w

pojedynkę lub mają niewiele okazji do spotkań z kolegami. Możliwość
spędzania czasu z innymi osobami, z którym łączą ich wspólne sprawy
zawodowe, to minimum, jakie powinno się zaspokoić.

• Odreagowanie: okazje do rozładowania napięć, do omówienia kłopotliwych

kwestii i odczuć wyłaniających się podczas pracy z samouszkodzeniami.
(Niekiedy może się okazać, że dany pracownik potrzebuje większego wsparcia
w pokonywaniu własnego napięcia powstałego w toku pracy z jego klientami).

• Zrozumienie: dostrzeganie i docenianie wagi trudności, z jakimi trzeba się

mierzyć, oraz podejmowanych starań i czynionych postępów.

• Dzielenie się pomysłami: możliwość dyskutowania z innymi na temat własnej

pracy, wymiana idei i uzyskiwanie świeżych pomysłów.

• Odciążenie w pracy: w sytuacjach, kiedy klient wymaga intensywnego

kontaktu i opieki, najlepiej będzie, jeżeli część obciążeń pracownika przejmie
inna osoba.

• Poparcie: personel pracujący z osobami uszkadzającymi się musi wiedzieć, że

ma za sobą poparcie swych kolegów, a co najważniejsze, swych przełożonych.
Pracownicy powinni mieć możliwość zwrócenia się do innych z prośbą o radę
i wsparcie. Działają oni w obszarze ryzyka i muszą wiedzieć, że nie będą
traktowani jak kozły ofiarne ani nie zostaną obciążeni winą, jeżeli ich klienci
będą się nadal uszkadzać lub wyrządzą sobie poważną szkodę.

Oto niektóre ze sposobów zaspokojenia powyższych potrzeb.

Praca zespołowa
Odpowiedzialność za pracę z klientami, którzy się uszkadzają, najlepiej rozłożyć na
małe interdyscyplinarne zespoły. Korzystne dla takiego zespołu będzie regularne
planowanie i ocenianie wspólnej pracy oraz stałe wzajemne wspieranie się jego
członków.

Czasami odwiedzasz kogo

ś, a kiedy wychodzisz, nie wiesz, czy on

si

ę nie okaleczy przed następnym spotkaniem. To bardzo pomaga,

je

żeli można porozmawiać z innymi ludźmi, którzy znają tę osobę i

podobnie jak ty musz

ą wciąż podejmować takie ryzyko.

Superwizja

Superwizję w terapii i poradnictwie dokładniej omawiamy w rozdziale
siódmym. Tutaj chciałybyśmy tylko podkreślić potrzebę korzystania z
superwizji przez personel, który nie jest zaangażowany w bieżące porady bądź
terapie, lecz którego zadania polegają na udzielaniu znacznego wsparcia
osobom dokonującym samouszkodzeń. Pracownicy ci potrzebują przestrzeni,
gdzie mogliby zastanowić się nad swą działalnością i - co ważne - nad
własnymi uczuciami i reakcjami oraz wpływem, jaki mają one na ich pracę z
klientami. Należy nadać super-

wizji odpowiednie znaczenie i zarezerwować na nią odpowiednią ilość czasu. Często
korzystniej będzie, jeżeli poprowadzi ją osoba, która nie będzie przełożonym danego
pracownika, dzięki czemu uniknie się „mącenia" sytuacji troską o ocenę lub sposób
postępowania z danym przypadkiem. Porozumienie się w tym zakresie w obrębie
grupy lub współpracowników może być sposobem na uzyskanie superwizji na ko-
rzystnych warunkach finansowych (Arnold, Magill, 1996).

Systematyczne narady personelu/zespołu Grupy pracowników i zespoły mogą
odbywać regularne zebrania w czasie pracy, służące udzielaniu sobie wzajemnego
wsparcia i dyskutowaniu niepokojących kwestii. Gdy samouszkodzenia w grupie
klientów urastają do rangi ważnego problemu, dużego znaczenia nabiera charakter
tych zebrań. Korzystne może się okazać wyznaczenie podczas każdego z takich
spotkań „gospodarza", którego zadaniem byłoby pilnowanie, aby grupa była cały czas
skoncentrowana na wzajemnym wspieraniu się i nie zbaczała z tematu, oddając się
przygodnym pogawędkom na tematy ogólne.

Gdy brakuje czasu, ważna jest kreatywność. Niekiedy wygospodarowanie

czasu na takie spotkania okazuje się łatwiejsze, niż mogło się wydawać na pierwszy
rzut oka. Dla przykładu, na jednym ze specjalistycznych oddziałów dla osób
dokonujących ostrych samouszkodzeń, cały personel co dzień na godzinę odstępuje
od swych pacjentów, ufając, że umieją oni przejąć za siebie odpowiedzialność i
wspierać się nawzajem podczas nieobecności pracowników.

Koleżeńskie grupy wsparcia

Wariantem poprzedniego pomysłu jest utworzenie mniejszych grup, w skład których
wchodziliby pracownicy niekoniecznie pracujący na co dzień w tych samych
zespołach, których celem byłoby wzajemne udzielanie sobie wsparcia. Grupa taka
byłaby nastawiona na koncentrowanie się wokół jednego tematu, jakim jest
samouszkodzenie. Grupy zainteresowań i wsparcia z różnych instytucji również mogą
okazać się dużą pomocą, szczególnie dla osób pracujących w środowisku, które
przyczynia się do ich izolacji, lub gdzie inni nie podzielają ich poglądów na problemy
związane z samouszkodzeniem.

Rozdział 6

PRACA W OKREŚLONYCH

WARUNKACH

W niniejszym rozdziale odwołujemy się do zasad omówionych już w rozdziale
piątym w celu rozwinięcia pewnych myśli na temat pracy z osobami dokonującymi
samouszkodzeń w różnorodnych warunkach środowiskowych i
instytucjonalnych/opieki stacjonarnej. Naturalnie nie jesteśmy w stanie omówić
zagadnień związanych z każdym środowiskiem, w którym można się zetknąć z
samouszkodzeniami, mamy jednak nadzieję, że w naszym opracowaniu dotyczącym
tych warunków, na których się skupiłyśmy, wszyscy czytelnicy odnajdą interesujące
treści odnoszące się w jakiś sposób także do ich własnego miejsca pracy. Osoby
zajmujące się terapią i poradnictwem bardziej szczegółowe omówienie zagadnień
związanych z ich działalnością odnajdą w rozdziale siódmym.

Naturalne środowisko społeczne

W placówkach środowiskowych (publicznych, pozarządowych i niezależnych) wśród
osób korzystających z ich usług znajdują się prawdopodobnie ludzie dokonujący
samouszkodzeń (aczkolwiek pracownicy owych placówek nie zawsze są tego

świadomi). Skoncentrujemy się tutaj na kwestiach pojawiających się w warunkach
podstawowej opieki zdrowotnej, na oddziałach nagłych wypadków i pomocy
doraźnej, w środowiskowych ośrodkach ochrony zdrowia psychicznego oraz w
sektorze organizacji społecznych i telefonów zaufania. Rozważymy też rolę grup
wsparcia, które oczywiście spotykamy w środowiskach różnego typu.

Podstawowa opieka zdrowotna

Lokalny ośrodek zdrowia lub gabinet lekarza pierwszego kontaktu to
często pierwsza instancja, do której zgłasza się osoba pragnąca uzy-

skać pomoc w związku z samouszkodzeniem lub (zapewne częściej) w
związku z napięciem psychicznym leżącym u podłoża samouszkodzenia.
Lekarz pierwszego kontaktu ma duże możliwości wczesnego wykrywania
samouszkodzeń, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, i organizowania
odpowiedniej pomocy.

Lekarz pierwszego kontaktu lub pielęgniarka mogą zauważyć

samouszkodzenie przy wielu różnych okazjach. Niekiedy pacjenci sami
otwarcie opowiadają^ wyrządzanej sobie krzywdzie, choć są to raczej rzadkie
wypadki. Ślady potencjalnych samouszkodzeń mogą jednak zostać
zauważone przez pracowników podczas badań i zabiegów medycznych.
Delikatne zainteresowanie się pochodzeniem tychże śladów i wspierająca
reakcja pomoże wówczas pacjentowi szczerze przyznać się do
samouszkodzeń. Może się też zdarzyć, że problem ujawni rodzina osoby
okaleczającej się.

W Wielkiej Brytanii lekarz pierwszego kontaktu to podstawowa

instancja, która kieruje pacjenta do specjalistów, oraz często główne źródło
finansowania leczenia, jego reakcja zatem w znacznej mierze determinuje
szansę pacjenta na uzyskanie odpowiedniej pomocy. Wiele osób
dokonujących samouszkodzeń twierdzi, że potrzebuje rozmowy i możliwości
dotarcia do przyczyn swych problemów w takim kontekście, w którym nie
będą traktowani jak chorzy (Arnold, 1995). Lekarze pierwszego kontaktu
muszą być świadomi istnienia wielu bardzo różnorodnych placówek, do
których mogą skierować pacjenta (włącznie z ośrodkami niepublicznymi) i
konieczności omówienia z pacjentem dalszej pomocy. Coraz więcej
przychodni lekarzy rodzinnych zatrudnia obecnie doradcę - kontakt z taką
osobą pacjenci mogą odebrać jako wartościowy i mniej etykretykujący aniżeli
wizyty w szpitalu czy ośrodku ochrony zdrowia psychicznego. Jeżeli jednak
konsultacje tego typu są dostępne wyłącznie przez krótki okres, nie będą one
wystarczające dla pacjentów, którzy ucierpieli wskutek poważnych
traumatycznych doświadczeń i wymagają dłuższej terapii.

Lekarze pierwszego kontaktu oraz pracownicy podstawowego szczebla

opieki zdrowotnej często dobrze znają pacjenta, zazwyczaj mieszkają w
sąsiedztwie i dostęp do nich jest bardzo ułatwiony. Oznacza to, iż mogą oni
zapewnić pacjentowi stałe wsparcie bądź doraźną pomoc w sytuacjach
kryzysowych, dzięki czemu będzie on mógł radzić sobie poza szpitalem.

Mój lekarz pierwszego kontaktu okazuje mi du

żo akceptacji i

wsparcia; ma czas,

żeby mnie wysłuchać. Od czasu do czasu, gdy

trac

ę poczucie bezpieczeństwa, idę do niego pod

koniec godzin przyj

ęć - tak po prostu, żeby się spotkać z kimś, kogo

obchodzi to, czy jeszcze

żyję, czy nie.

Lekarze pierwszego kontaktu oraz pielęgniarki mogą również udzielić
praktycznej pomocy osobie dokonującej samouszkodzeń, ucząc ją opa-
trywania ran i rozmawiając o tym, w jaki sposób może ona uniknąć
przekroczenia pewnej granicy bezpieczeństwa. (Wielu pacjentów woli, aby
ich obrażeniami zajął się ich własny lekarz, zamiast zgłaszać się na oddział
nagłych wypadków w szpitalu).

Jeżeli partner i/lub rodzina osoby dokonującej samouszkodzeń są

pacjentami tej samej przychodni, jej personel może odegrać ważną rolę w
udzielaniu wsparcia tym, u których samouszkodzenia bliskiego budzą głęboki
niepokój i przerażenie. Lekarz może także podlegać presji ze strony rodziny,
aby spowodował u swego pacjenta zaprzestanie samouszkodzeń. Powinien
wówczas najpierw pomóc bliskim pacjenta zrozumieć fakt, że zazwyczaj nie
jest to możliwe, przynajmniej w krótkim czasie, a następnie pomóc im
poradzić sobie z tą świadomością. Pracownicy ośrodków podstawowej opieki
zdrowotnej znajdują się w położeniu, które umożliwia im spostrzeganie
problemów w danym związku lub rodzinie i uzyskiwanie ważnej w tym
wypadku wiedzy na temat praktycznej i ekonomicznej sytuacji pacjentów,
mogącej wiązać się z napięciem osoby dokonującej samouszkodzeń. Może to
być istotne przy ustalaniu, kto potrzebuje pomocy i jakiego rodzaju wsparcie
powinien uzyskać.

Oddzia

ły nagłych wypadków i pomocy doraźnej

Ludzie dokonujący samouszkodzeń będą się zgłaszać - poza lekarzami
pierwszego kontaktu - do personelu oddziałów nagłych wypadków i pomocy
doraźnej. Pracownicy tych oddziałów muszą więc być świadomi, że część
obrażeń, z jakimi się spotykają, powstała w wyniku samouszkodzeń. Powinni
oni w takiej sytuacji przyjąć postawę akceptacji i wykazać się odpowiednią
wrażliwością.

Wielu pracowników oddziałów nagłych wypadków i pomocy doraźnej

uważa, że nie są to odpowiednie miejsca do przeprowadzania „doraźnych
interwencji psychiatrycznych", nawet gdy idzie o samouszkodzenia. (Zwraca
to uwagę na ważny problem ogólnego braku w wielu rejonach kraju wsparcia
kryzysowego dla ludzi znajdujących się w stanie napięcia psychicznego,
zwłaszcza poza godzinami pracy). Na oddziałach nagłych wypadków i
pomocy doraźnej często panuje spory ruch, personel zaś może czuć, że nie
dysponuje ani czasem, ani odpowiednim przygotowaniem zawodowym do
udzielania osobom znaj-

dującym się w stanie silnego napięcia emocjonalnego tak złożonej pomocy, jaką

życzyliby sobie oferować. Trudnościom odczuwanym przez personel towarzyszy fakt,

że, w przeciwieństwie do lekarza pierwszego kontaktu, wcześniej nie miał on
zazwyczaj żadnej styczności z danym pacjentem. Jednorazowy, krótki kontakt
wpływa frustrujące na pracowników, ograniczając ich rolę i wywołując u nich
poczucie, że nie są w stanie wiele zdziałać, gdy idzie o rzeczywiste potrzeby pacjenta.
Z drugiej strony ten sam pacjent może wielokrotnie stawiać się na leczenie, a
wówczas lekarze i pielęgniarki mogą czuć frustrację, rozczarowanie i złość.

Osoby korzystające z usług oddziałów nagłych wypadków i pomocy doraźnej

inaczej odbierają opiekę na tych oddziałach i mają inne oczekiwania dotyczące
potrzebnego im wsparcia niż pracujący tam personel. Oddziały te to zazwyczaj jedyne
miejsca, gdzie można uzyskać bezpośrednią pomoc przez dwadzieścia cztery godziny
na dobę, do którego dostęp jest otwarty i gdzie nie są wymagane żadne skierowania.
Oznacza to, że dla osób dokonujących samouszkodzeń ich najbliższy oddział nagłych
wypadków i pomocy doraźnej może być czymś w rodzaju ostatniej deski ratunku.
Ludzie zjawiający się tam z obrażeniami ciała spowodowanymi przez siebie samych
mogą jednak, poza pomocą medyczną, rozpaczliwie potrzebować wsparcia.
Respondentki biorące udział w badaniu Bristolskiego Centrum Kryzysowego dla
Kobiet (Bristol Crisis Service forWomen) (Arnold, 1995) potwierdzają, że niekiedy w
akcie desperacji zadają sobie rany tylko po to, aby dysponować „ważnym" powodem
skontaktowania się z kimś, kto mógłby im pomóc, czyli zazwyczaj z oddziałem
nagłych wypadków i pomocy doraźnej.

Chciałabym, żeby można było po prostu tam pójść i poczuć się bezpiecznie
i nie musieć przedtem się okaleczać.

Istnieje więc rozbieżność pomiędzy charakterem usług dostępnych na oddziałach
nagłych wypadków i pomocy doraźnej a złożonymi motywacjami i potrzebami
niektórych zgłaszających się tam pacjentów. Taki stan rzeczy może wywoływać
rozczarowanie i frustrację zarówno u pacjentów, jak i u personelu. Członkowie tegoż
personelu mogą zresztą w większości być w pełni świadomi, że pacjenci życzyliby
sobie większego wsparcia, a oni nie czują się na siłach im go udzielić. Niektórzy na
wywołaną tym frustrację (a być może i poczucie winy) reagują złością i krytycyzmem
kierowanym pod adresem pacjenta, który rzekomo stawia im takie „wygórowane"
wymagania.

Pacjent trafiający na oddział nagłych wypadków i pomocy doraźnej w

następstwie samouszkodzenia może znajdować się w stanie szoku i dezorganizacji.
Stan ten, połączony z lękiem towarzyszącym ujawnieniu jego samouszkodzenia,
może spowodować u niego nieko-munikatywność oraz pojawienie się postawy
obronnej, a niekiedy nawet agresywnej. Widok ran zadanych sobie przez osobę
uszkadzającą się może szokować i niepokoić także pracowników oddziału. Z drugiej
strony nawet jeżeli napięcie u danej osoby osiąga silne natężenie, jej obrażenia mogą
być dość powierzchowne, co u pracowników wzbudzi wrażenie, że tracą czas na
drobnostki. Ciężkie doświadczenia życiowe oraz uczucia będące źródłem
samouszkodzenia (które w innych okolicznościach wywołałyby zapewne zrozumienie
i pobudziły empatię personelu) mogą nie być ani nikomu znane, ani w jakikolwiek
sposób dostrzegalne. Organizacje zrzeszające osoby korzystające z usług medycznych
(Pembroke, 1994; 1996) proponują, by ludzie, którzy dokonują samouszkodzeń,
nosili przy sobie coś w rodzaju karty kryzysowej, honorowanej przez personel
szpitalny, która zawierałaby wyjaśnienie ich sytuacji i potrzeb.

Sondaż przeprowadzony przez Arnold, dotyczący doświadczeń osób

korzystających z usług medycznych ujawnia, że choć część z nich ma dobre
wspomnienia ze swego pobytu na oddziale, to jednak większość spotkała się tam z
traktowaniem nieprzyjemnym i karzącym. Narażeni oni byli na krytycyzm i obelżywe
uwagi, musieli dłużej niż inni pacjenci oczekiwać na pomoc i znosić zszywanie ran
bez zastosowania znieczulenia miejscowego. Niektórym kobietom dokonującym
samouszkodzeń wielokrotnie odmówiono udzielenia niezbędnej pomocy medycznej,
inne odniosły wrażenie, że zaoferowano im leczenie nieadekwatne do potrzeb,
natomiast u pozostałych podjęcie leczenia obrażeń ciała było uwarunkowane
wyrażeniem przez nie zgody na spotkanie z dyżurującym psychiatrą.

Któregoś razu, gdy tam trafiłam, lekarz był naprawdę troskliwy i
powiedział, ze zszyje mi rany tak, ze prawie nie pozostawią blizn.
Następnym razem inny lekarz sprawił mi duży ból i nie bardzo się
przyłożył. Ta rana później nie chciała się goić i przysporzyła mi sporo
kłopotów.

Oddziały takie powinny wypracowywać w konsultacji z odbiorcami ich usług taktyki i
wytyczne odnoszące się do reagowania na samouszkodzenia. Taktyka powinna
uwzględniać sposób traktowania fizycznych obrażeń pacjenta (włącznie ze sprawami
takimi, jak czas oczekiwania

na pomoc, uśmierzanie bólu i prywatność), powinna również dostarczać
wskazówek na temat zrozumienia samouszkodzenia oraz postaw wobec
pacjentów. (Szczegółowe zalecenia na temat leczenia pacjentów
dokonujących samouszkodzeń zostały przygotowane przez National Self-
harm Network - zob. Dodatek l).

Istnieje też potrzeba systematycznej analizy sposobów zaspokajania

pozamedycznych potrzeb ludzi dokonujących samouszkodzeń. Niektóre
oddziały nagłych wypadków i pomocy doraźnej rutynowo kierują wszystkich
pacjentów, którzy w jakikolwiek sposób się uszkadzają, do dyżurującego
psychiatry, podczas gdy inne czynią to tylko w wypadku jawnych prób
samobójczych. W razie samouszkodzeń bardziej adekwatna byłaby
elastyczna taktyka w postępowaniu z pacjentem, którego pytałoby się o jego
własne potrzeby i pragnienia. Dla części osób dokonujących samouszkodzeń
skierowanie do psychiatry może stać się ważną sposobnością uzyskania
dostępu do pomocy w rozwiązywaniu problemów stojących za
samookaleczeniem. Niemniej wielu ludzi nie życzy sobie spotkania z
psychiatrą podczas swego pobytu na oddziale, mimo iż pragną uzyskać
wsparcie emocjonalne. Można wówczas zastanowić się nad innymi
sposobami udzielenia takiej pomocy, na przykład przez pielęgniarki lub
wolontariuszy. Wiemy, że w kilku szpitalach rozwiązano ten problem dzięki
kontaktom ze środowiskowymi ośrodkami ochrony zdrowia psychicznego
bądź też z lokalnymi organizacjami społecznymi. Placówki te oferują
oddziałom nagłych wypadków i pomocy doraźnej usługi w zakresie
udzielania wsparcia i poradnictwa w wymiarze kilku godzin dziennie. Jakkol-
wiek tego typu rozwiązania mogą być bardzo cenne, ważne jest, aby nie
zaowocowały one wśród personelu przekonaniem, że udzielanie wsparcia
emocjonalnego pacjentom nie wchodzi w zakres jego zadań. Bo choć
pracownikom tych oddziałów wydawać się może, że ich rola ogranicza się do
„opatrywania" ran, w rzeczywistości ich pomoc może mieć niezwykłą
wartość. Uprzejmość, akceptacja i gotowość wysłuchania ze strony personelu
może poprawić nastawienie pacjenta do siebie i wzbudzić w nim wiarę w
sens szukania dalszej pomocy. Personel oddziału może wówczas udzielić
informacji na temat innych usług dostępnych (w publicznych lub
niepublicznych placówkach) w danym rejonie.

Środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego

Niniejszy podrozdział odnosi się do publicznych środowiskowych zespołów opieki
nad zdrowiem psychicznym oraz szpitali pobytu dziennego (lub centrów pomocy). Są
to zazwyczaj jednostki interdy

scyplinarne, dysponujące dużym potencjałem w zakresie świadczenia
niezwykle cennych usług osobom zmagającym się z samouszkodzeniem oraz
z leżącym u jego podłoża napięciem. Mogą one oferować wiele podejść
terapeutycznych i typów wsparcia, dostosowanych do potrzeb klienta, nawet
w dłuższej perspektywie czasowej. Są one w stanie wspomagać jednostkę w
radzeniu sobie z życiem w społeczeństwie bez potrzeby korzystania z
leczenia stacjonarnego, z uniknięciem ubezwłasnowolnienia i stygmatyzacji
związanej z takim leczeniem. Wczesne skierowanie do opieki środowiskowej
może stworzyć szansę udzielenia jednostce odpowiedniej pomocy, zanim
napięcie i samouszkodzenie ulegną takiemu zaostrzeniu i utrwaleniu, które
prowadziłoby do powtarzających się hospitalizacji.

Moja psychiatryczna piel

ęgniarka środowiskowa wpadała do mnie

na chwil

ę co wieczór i zawsze trochę sobie pogawędziliśmy.

Dzi

ęki temu, gdy przychodziły najgorsze chwile, udawało mi się

jako

ś przetrwać do następnego dnia.

Niestety jednak brak środków często sprawia, że służba zdrowia nie może
wykorzystać swego pełnego potencjału w zaspokajaniu potrzeb osób
dokonujących samouszkodzeń (ani też innych pacjentów). W Wielkiej
Brytanii ostatnie decyzje zawężające usługi związane z ochroną zdrowia
psychicznego do osób cierpiących z powodu „ciężkich chorób umysłowych"
doprowadziły do tego, że działania profilaktyczne czy też prewencyjne są
podejmowane obecnie dużo rzadziej. Częstokroć ani samouszkodzenia, ani
doświadczeń traumatycznych leżących u jego podłoża nie uważa się za
problemy wystarczająco poważne, aby gwarantowały opiekę psychiatryczną.
Jest to frustrujące i niepokojące dla personelu medycznego, poza tym
oznacza, że część osób jest zmuszona znosić swe napięcia i samouszkodzenia
bez jakiegokolwiek wsparcia. Zdarza się, że brak pomocy powoduje takie
pogorszenie ich stanu, że w końcu zaczynają spełniać kryteria określone dla
osoby „psychicznie chorej" i w ten sposób kwalifikują się do uzyskania
opieki medycznej. Godny ubolewania jest fakt, że środowiskowa opieka
psychiatryczna może być powstrzymywana przed bardziej elastycznym
reagowaniem na potrzeby i napięcia osób uciekających się do
samouszkodzeń.

Gdy już się oferuje pacjentom jakąś formę opieki, często jest ona

bardzo ograniczona w czasie, personel zaś podlega presji, by doprowadzić do
widocznej poprawy stanu pacjenta, którego należy wypisać

w możliwie krótkim czasie - w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Kró-
tkoterminowe działania rzeczywiście mogą się okazać korzystne dla niektórych
osób; samouszkodzenie jednak to zazwyczaj problem długotrwały. Analiza
doświadczeń leżących u podłoża tego zjawiska (takich jak wykorzystanie
seksualne) często wymaga pracy trwającej kilka lat. Ograniczenie opieki do
krótkiego okresu może oznaczać zaprzepaszczenie szansy udzielenia autentycznej
pomocy, która przyniosłaby trwałą poprawę. Wymóg „dostrzegalnych" efektów
może wywierać na pracowników nacisk, by starali się zatrzymywać zachowanie
samo-uszkadzające u pacjenta, zanim jest on rzeczywiście gotowy do radzenia
sobie bez niego. Gdy starania te kończą się porażką, pracownicy mogą reagować
na pacjenta zniecierpliwieniem i frustracją.

Do innych zagadnień związanych z pracą z samouszkodzeniem w

warunkach środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego należą:

• Ewentualny udział pracowników opieki środowiskowej w przymusowych

przyjęciach do szpitala lub w wydawaniu zaleceń leczniczych. Pracownik,
który zdążył już nawiązać dobrą relację z pacjentem, będzie w stanie
realistycznie ocenić jego stan i potrzeby oraz wynegocjować z nim
odpowiedni dla niego rodzaj wsparcia i terapii. Z drugiej strony
ewentualny udział w decyzjach związanych z przymusowym leczeniem
mógłby zakłócać jego przymierze terapeutyczne z klientem. Udział ten
może również wpływać na klientów, którzy będą wstrzymywali się przed
kontaktem ze służbą zdrowia, gdy odczują potrzebę wsparcia w
momentach kryzysowych.

Chcia

łabym móc z kimś porozmawiać i nie musieć się martwić,

że zaraz mnie wezmą pod lupę. Czasami naprawdę potrzebuję
pomocy, ale nie mam odwagi powiedzie

ć, co się ze mną dzieje.

' Wśród osób dokonujących samouszkodzeń istnieje ogromne za-

potrzebowanie na porady (Arnold, 1995) i bardzo dobrze się dzieje, jeżeli
coraz częściej rolę tę pełnią środowiskowe pielęgniarki psychiatryczne -
pod warunkiem że są w tym celu przeszkolone i pracują pod superwizją.
Niemniej jednak należy rozważać ewentualność zaistnienia konfliktu
pomiędzy doradztwem a innymi zadaniami terapeutycznymi. Pacjentowi
nie jest łatwo czuć się bezpiecznie w relacji doradzania z osobą, która

jednocześnie daje mu zastrzyki (zapewne w pośladki), zwłaszcza gdy wolałby
uniknąć tego rodzaju farmakoterapii. Sytuacja się zaostrza, jeżeli środowiskowy
pielęgniarz psychiatryczny to mężczyzna (co jest dość częste), a pacjentką jest
kobieta, która jako dziecko doświadczyła wykorzystania seksualnego (częsty
przypadek wśród osób dokonujących samouszkodzeń). Role te powinny więc być
rozdzielone.

Personel pracujący z osobami dokonującymi samouszkodzeń może przeżywać
silny lęk związany z bezpieczeństwem swych klientów. Każdorazowe
opuszczenie domu klienta może wiązać się z obawą, że przed kolejną wizytą
klient ponownie się uszkodzi, być może nawet bardzo dotkliwie. Wymaga to
podejmowania trudnej oceny ryzyka. Pracownicy w takiej sytuacji potrzebują
więc pomocy i wsparcia.

Poza godzinami pracy klienci doświadczający silnych napięć lub przeżywający
kryzys liczyć mogą na niewielką pomoc (albo nawet nie mogą liczyć na żadne
wsparcie). Środowiskowi pracownicy psychiatryczni często świetnie zdają sobie
sprawę, że ich usługi są niedostępne klientom w momentach, kiedy są oni
najbardziej narażeni na cierpienie (na przykład wieczorami lub w dni wolne od
pracy). Rezultatem tej sytuacji mogą być nieplanowane i prawdopodobnie dające
się uniknąć w innych okolicznościach hospitalizacje. Istnieje wyraźna potrzeba
zwiększenia dostępu klientów do bardziej elastycznego, niepiętnującego do-
raźnego wsparcia. W odpowiedzi na ten problem zespoły pracowników
środowiskowych uruchomiły już w kilku miejscach działające poza godzinami
pracy usługi polegające na udzielaniu wsparcia przez kontakt telefoniczny (lub
osobisty). W innych wypadkach pracownicy mogą pomóc swym klientom, infor-
mując ich o lokalnych placówkach udzielających wsparcia.

Niezbędna jest dobra komunikacja i wzajemne relacje zarówno wewnątrz grup, w
których z danym klientem pracuje więcej niż jeden jej członek, jak i pomiędzy
zespołami pracowników środowiskowych a innymi profesjonalistami pracującymi
z klientami, takimi jak lekarze pierwszego kontaktu czy personel szpitala. Jeżeli
komunikacja ta nie będzie dobra, może się okazać, że poszczególni pracownicy
prezentować będą różne, a nawet sprzeczne, podejścia do samouszkodzeń danej
osoby. Klienci będą wówczas czuć się zdezorientowani, a ich zaufanie do tera-

pii zostanie zachwiane. Do niekorzystnej sytuacji dojść może również
wówczas, gdy klient będzie mógł unieważniać decyzje jednego
pracownika przez zwrócenie się do innego, na przykład takiego, który
nie dysponuje dostatecznymi informacjami. Systemy oparte na pracy
tak zwanych głównych opiekunów powinny pozwalać unikać takich
sytuacji - pod warunkiem że wszyscy profesjonaliści pracujący z
klientem będą dobrze poinformowani i będą współpracować ze sobą.

• Ponieważ środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego oraz placówki

pobytu dziennego stosują medyczny model leczenia, mogą się do nich
odnosić także niektóre kwestie omawiane przez nas w dalszej części
tej książki. Dotyczy to między innymi ryzyka ubezwłasnowolnienia
pacjentów i identyfikowania ich z pasywną rolą „chorego". Podobnie
jak w wypadku opieki całodobowej preferowane powinno być
podejście umożliwiające pacjentom zachowanie godności,
odpowiedzialności za siebie i wolności wyboru.

Społeczne organizacje udzielające wsparcia

oraz telefony zaufania

Osoby dokonujące samouszkodzeń mogą się zgłaszać do organizacji
społecznych, które zajmują się problemami takimi, jak gwałt i wykorzystanie
seksualne, przemoc w rodzinie, samobójstwa, kryzysy emocjo-
nalne/zdrowotne czy sytuacja młodzieży z grup ryzyka. Tego rodzaju
placówki oferują rozmaite usługi, na przykład wspieranie poprzez regularne
krótkie wizyty u potrzebujących pomocy oraz udzielanie informacji,
poradnictwo, występowanie w obronie klienta oraz prowadzenie telefonów
zaufania. Teoretycznie organizacje tego typu mają możliwość wykazania się
niezwykłą elastycznością w wychodzeniu naprzeciw potrzebom osób
korzystających z ich usług. Są one niezależne i nie podlegają ograniczeniom
w zakresie kryteriów dotyczących skierowań, jakie obowiązują w placówkach
publicznej służby zdrowia. Niestety, w wielu wypadkach elastyczności tej
zagrażają ograniczenia i warunki finansowania. Równocześnie okazuje się, że
w ostatnich latach do organizacji społecznych w Wielkiej Brytanii zgłasza się
coraz więcej osób w stanie silnego napięcia psychicznego, zmagających się z
coraz poważniejszymi problemami (włącznie z samouszkodzeniem). Jeżeli
zakres usług świadczonych przez publiczną psychiatryczną opiekę zdrowotną
w dalszym ciągu będzie ograniczany i coraz mniejsza

liczba osób uzyskiwać będzie od niej coraz mniejsze wsparcie, organizacje
społeczne przejmujące jej dawnych pacjentów będą musiały korzystać ze
stałego i długoterminowego dofinansowania w odpowiedniej wysokości.
Tylko to pozwoli im planować i wprowadzać do swej oferty odpowiednie
usługi, a także stosownie wspierać personel oraz wolontariuszy.

Istnieje wiele powodów, dla których usługi oferowane przez or-

ganizacje społeczne mogą wydawać się szczególnie atrakcyjne osobom
dokonującym samouszkodzeń. Niezależność tych placówek może wzbudzać
większe poczucie bezpieczeństwa u osób obawiających się przymusowej
hospitalizacji czy też umieszczenia ich dzieci w instytucjach opiekuńczych,
gdy tylko o ich samouszkodzeniach dowie się placówka publicznej służby
zdrowia. Inne osoby (szczególnie te, które same pracują w służbie zdrowia)
mogą się obawiać odwoływania do publicznej opieki zdrowotnej w obawie o
swoją karierę zawodową. Z niektórych usług (zwłaszcza telefonów zaufania i
krótkich wizyt domowych) korzystać można bez potrzeby podawania swych
personaliów. Taka gwarancja anonimowości może być atrakcyjna dla osób,
które wstydzą się samouszkodzeń.

Osoby zwracające się do organizacji społecznych postrzegają jako

mniej ubezwłasnowolniające niż działania psychiatrycznej opieki
zdrowotnej. W wielu wypadkach placówki sektora społecznego oferują
usługi szybko i łatwo dostępne, niewymagające formalnych skierowań i
oceny stanu pacjenta. Organizacje te są prowadzone często przez te same
osoby, które korzystają z ich usług, ich personel i wolontariusze zaś otwarcie
mówią o własnych doświadczeniach związanych z napięciem emocjonalnym,
wykorzystaniem czy innymi przeżyciami. Może to być szczególnie ważne
dla osób, które uważają, że publiczna opieka psychiatryczna obeszła się z
nimi surowo i niewłaściwie lub napiętnowała ich, natomiast ludzie o
podobnych doświadczeniach zaoferują im więcej zrozumienia i empatii.

Bardzo pomaga

świadomość, że ktoś cię wysłucha i nie potraktuje

jak wariata; ani si

ę nie skrzywi, jakby dostal w twarz, kiedy mu

powiesz: „W

łaśnie się pocięłam".

Usługi oferowane przez telefony zaufania mogą być szczególnie cenne dla
osób dokonujących samouszkodzeń, dlatego ich personel powinien być
przygotowany do udzielania wsparcia takim dzwoniącym. Ci ostatni z kolei,
wciąż lękając się, że ktoś może potępić ich samouszkodzenia, czują się dużo
bezpieczniej, jeśli mogą wypróbować daną linię

w krótkiej rozmowie, a potem odłożyć słuchawkę, jeżeli nie spotkają się z życzliwą
reakcją. Wiele telefonów zaufania działa również w porach, kiedy zły nastrój i izolacja
szczególnie dają się we znaki, czyli wieczorami i w dni wolne od pracy, kiedy inne
placówki zazwyczaj są nieczynne. Dostęp do telefonu zaufania jest natychmiastowy, w
każdym momencie, kiedy tylko jednostka poczuje w sobie dość odwagi lub desperacji,
aby szukać pomocy. Bywa, że telefon zaufania staje się pierwszą placówką, z którą
kontaktuje się osoba dokonująca samousz-kodzeń lub przed którą samouszkodzenie
zostaje ujawnione. Dla wielu osób taki kontakt może być zachętą do poszukiwania
pomocy bezpośredniej, w osobistym spotkaniu. Inne nie będą się czuły na siłach, aby
skontaktować się z jakąkolwiek inną placówką i polegać będą na jednej lub kilku
organizacjach prowadzących telefony zaufania, pozostając tylko przy tej formie
pomocy. Jedne osoby korzystają z telefonów zaufania tylko sporadycznie, w
momentach szczególnego napięcia, dla innych jest to źródło systematycznej i
długotrwałej pomocy. Osoby dokonujące samouszkodzeń najczęściej dzwonią do tele-
fonów zaufania w chwilach, gdy odczuwają pragnienie okaleczenia się, lecz chcą
jakoś uniknąć zaspokojenia go, albo też gdy stwierdzają, że grozi im ryzyko
wyjątkowo poważnego samookaleczenia. Część dzwoni też, poszukując wsparcia po
akcie samouszkodzenia, który wzbudził u nich poczucie wstydu, przerażenia lub
przygnębienia.

Nim zadzwoni

łam, przezywałam bardzo silne pragnienie

okaleczenia si

ę. Wszystko to minęło, jeszcze zanim skończyłam

rozmow

ę, dzięki temu, ze mogłam porozmawiać o tym, dlaczego

si

ę tak dzieje i co mam zrobić zamiast się okaleczać (Lindsay,

1995).

Pomoc udzielana za pośrednictwem telefonów zaufania charakteryzuje się licznymi
ograniczeniami. Dzwoniącemu może być bardzo trudno zaufać doradcy i odczuć jego
współczucie i wsparcie, gdy kontakt między nimi ogranicza się do głosu w słuchawce.
Jednorazowość tego kontaktu może być odczuwana jako przeszkoda, zarówno przez
dzwoniącego, jak i przez pracownika odbierającego telefon, gdyż zwykle dzwoniący
ma niewielkie szansę na zbudowanie jakiejkolwiek relacji z osobą udzielającą mu
porady przez telefon. Oznaczać to może, że dzwoniący nie będzie zdolny do
ujawnienia ważnych informacji na swój temat, bądź też uczyniwszy to, poczuje się
przestraszony, zdema

skowany i pozbawiony oparcia. Niektóre telefony zaufania umożliwiają dzwoniącym
planowanie rozmowy z określonym pracownikiem, z którym mogą oni wejść w bliższą
relację, ale nie zawsze jest to wykonalne.

Gdy cz

łowiek czuje się przygnębiony i bezbronny, to strasznie się

boi podnie

ść słuchawkę i prosić o pomoc, jeżeli nie ma pojęcia, kto

znajdzie si

ę po drugiej stronie. Co będzie, jeżeli ta osoba okropnie

si

ę zachowa w stosunku do ciebie albo najzwyczajniej w świecie

ci

ę nie zrozumie? Przecież cię nie zna - więc jak możesz ją w

ogóle obchodzi

ć?

Niektóre telefony zaufania są bardzo przeciążone i dzwoniący muszą wykazać się
dużą wytrwałością, chcąc się z nimi połączyć. Osoba znajdująca się akurat w stanie
silnego napięcia może się poczuć zawiedziona i zniechęcona, słysząc po raz kolejny
sygnał zajętej linii i nie mając pojęcia, kiedy jej próby zakończą się sukcesem i czy w
ogóle uda jej się dodzwonić. Telefony zaufania potrzebują zapewne większych i
bardziej przewidywalnych funduszy, aby mogły zaspokajać potrzeby swych po-
tencjalnych użytkowników. Ponownie zatem okazuje się, że fundatorzy i nabywcy
powinni dostrzec wartość usług świadczonych przez organizacje społeczne i udzielać
im adekwatnego w stosunku do potrzeb wsparcia.

Grupy wsparcia

Grupy wsparcia mogą być prowadzone przez różnorodne organizacje, mogą też
działać niezależnie bądź zbierać się w ramach samopomocy. Praca grupowa podjęta
we właściwym czasie może być bardzo pomocna i nasze doświadczenie podpowiada,
że ludzie często chętnie uczestniczą w spotkaniach z innymi osobami uszkadzającymi
się bądź też z takimi, z którymi łączą ich innego rodzaju doświadczenia (na przykład
wykorzystanie seksualne w dzieciństwie). Niektórzy pracownicy wystrzegają się
dopuszczania do udziału w pracy grupowej osób dokonujących samouszkodzeń,
niepokojąc się, że członkowie grupy będą wzajemnie naśladować swe zachowania
samouszkadzające i zachęcać się do nich. Z naszego doświadczenia wynika, że tego
rodzaju obawy są ogólnie rzecz biorąc bezpodstawne, przynajmniej dopóty, dopóki
grupa jest dobrze zorganizowana i otrzymuje wsparcie.

Oto kilka szczególnych korzyści, jakie przynieść może jednostce

uczestnictwo w spotkaniach grupy wsparcia:

• złagodzenie poczucia izolacji i tajności;

• poczucie akceptacji, identyfikacji i złagodzenie wrażenia, iż jest się

„innym" lub „złym";

• pogłębienie zrozumienia samego siebie poprzez zrozumienie innych

członków grupy;

• nowe doświadczenie wzajemnego szacunku, zaufania, empatii i

intymności;

• rozwój umiejętności komunikacyjnych;

• okazja do obserwowania, nabywania umiejętności i dzielenia się nimi

oraz wyrażania uczuć i radzenia sobie z nimi;

• przeżywanie siebie jako osoby zdolnej do zaoferowania czegoś innym,

do czerpania z własnych negatywnych doświadczeń w celu udzielania
pomocy i wsparcia innym członkom grupy;

• umocnienie: doświadczanie poczucia solidarności i siły płynącego z

przynależności do grupy. Środowisko grupy pozwala również jej
członkom odczuć większą równość, kontrolę i wzajemność, aniżeli
jest to możliwe w terapii indywidualnej.

Grupy mają też swoje ograniczenia, co sprawia, że czasami nie stanowią one
odpowiedniego środowiska dla niektórych osób. Polega to głównie na tym,
że istnieją niewielkie szansę, aby podczas każdego spotkania wystarczyło
czasu na wysłuchanie lub zaspokojenie indywidualnych potrzeb każdego
uczestnika. Dla tych członków grupy, którzy czują szczególne napięcie i
osłabienie, wysłuchiwanie opowieści o doświadczeniach innych może być
przytłaczające. Uczestnicy spotkań grupy mogą również przeżywać te same
reakcje, jakich doświadczają pracownicy placówek opieki zdrowotnej,
spotykając się z ujawnianymi przez ich klientów samouszkodzeniami (bądź
urazami). Aby oddziaływanie grupy było korzystne i efektywne, potrzebuje
ona dobrego wsparcia, jej granice muszą być wyraźnie zaznaczone, a zasady
przestrzegane, dzięki czemu jej członkowie będą czuli, że są bezpieczni i w
pełni nad sobą panują (Arnold, Magill, 1996).

Praca z osobami dokonuj

ącymi samouszkodzeń

w ró

żnych placówkach

Z osobami okaleczającymi się mogą się zetknąć pracownicy wielu
rozmaitych ośrodków i instytucji opieki stacjonarnej. Zaczniemy od
szczegółowego omówienia wielu zagadnień typowych dla środowiska opieki
stacjonarnej/instytucjonalnej. Dalej przeanalizujemy kilka szczególnych
kwestii pojawiających się w specyficznych warunkach szpitalnych oddziałów
psychiatrycznych oraz placówek zamkniętych.

Typowe problemy pojawiające się w placówkach opieki
stacjonarnej, szpitalnej i w ośrodkach zamkniętych

Odpowiedzialność za bezpieczeństwo pensjonariuszy W placówkach opieki
całodobowej, szpitalnej i instytucjonalnej (włącznie z ośrodkami
zamkniętymi) często szczególne obawy budzi sprawa odpowiedzialności i
konsekwencji ponoszonych przez personel za samooka-leczenia
pensjonariuszy. Instytucje kierujące do placówki pacjentów oraz ich rodziny
mogą oczekiwać od pracowników zapobiegania samouszkodzeniem u ich
pacjentów.

W rezultacie członkowie personelu obawiają się, że w wypadku gdy

któryś z ich podopiecznych uszkodzi się w jakikolwiek sposób, nawet bardzo
nieznaczny, zostaną oni obciążeni winą, a nawet pociągnięci do
odpowiedzialności prawnej. Trudno pogodzić tego rodzaju obawy z potrzebą
autonomii, prywatności i poczucia odpowiedzialności za siebie i swoich
klientów. Także działacze organizacji pozarządowych czuć mogą na swych
barkach sporą odpowiedzialność, nie dysponują oni jednak władzą i
dostępem do usług, z jakich korzystać mogą osoby pracujące w placówkach
medycznych/psychiatrycznych bądź w pomocy społecznej. (Bardzo ważna
jest tutaj dobra komunikacja z instytucjami kierującymi do danej organizacji
klientów - lub finansującymi jej działalność - oraz wsparcie z ich strony).
Zgodnie z tym, o czym była mowa w rozdziale piątym, personel powinien
być dobrze poinstruowany i wspierany w ponoszeniu odpowiedzialności i
ryzyka, w przeciwnym razie istnieje możliwość, że będzie on „schodził na
bezpieczną pozycję" i przyjmował postawę autorytarną wobec klienta z
historią samouszkodzeń.

Wspieranie pensjonariusza, który dokonuje samouszkodzeń Gdy w środowisku
placówki opieki stacjonarnej czy szpitalnej pojawić się ma osoba dokonująca
samouszkodzeń, niezwykle cenne okazuje się planowanie. Należy zadbać o liczebność
personelu, aby był on w stanie w sposób adekwatny (i w miarę elastyczny) wspierać
wszystkich pensjonariuszy nawet wówczas, gdy samouszkodzenia nałożą nań do-
datkowe obowiązki. Dobrze byłoby, gdyby - o ile to możliwe - każdy przyszły
rezydent mógł wcześniej odwiedzić dany ośrodek i porozmawiać o swych potrzebach i
życzeniach związanych między innymi z samouszkodzeniem. Personel mógłby
wówczas wyjaśnić ewentualnemu klientowi przyjęte w swojej placówce sposoby
postępowania z samouszkodzeniami i wraz z nim zastanowić się, jak najlepiej ułożyć
przyszłą współpracę. Można to uczynić również w momencie przyjmowania klienta do
placówki lub tuż po jego przyjęciu. Pewność siebie pensjonariuszy w identyfikowaniu
i zgłaszaniu własnych potrzeb będzie rosła w miarę ich oswajania się z pobytem w
placówce, przemianom będą też podlegały ich potrzeby w zakresie wsparcia.

Potrzeba wsparcia (emocjonalnego, praktycznego i społecznego) może być -

przynajmniej czasami - niezmiernie silna. To ważne, aby pensjonariusz, który się
uszkadza, wiedział, że może uzyskać wsparcie, szczególnie w chwilach silnego
napięcia. Bardzo pomaga mu świadomość istnienia systematycznych i budzących
ufność sposobności do rozmowy o jego uczuciach i przeżyciach z którymś z
pracowników - takich jak zaplanowane sesje z głównym opiekunem. Rezydent, który
się uszkadza, musi również mieć możliwość poproszenia o wsparcie w momentach
kryzysowych. Teoretycznie placówki opieki stacjonarnej dysponują największym
potencjałem udzielania odpowiedniego wsparcia, cały czas podążającego za
zmieniającymi się potrzebami jednostki. Jednakże część z nich boryka się z
niedoborem personelu, w innych natomiast pewne aspekty zadań pracowników
(wynikające z dyscyplin, jakie reprezentują, oraz z ich ról kierowniczych) mogą być
nie do pogodzenia z udzielaniem emocjonalnego wsparcia i prowadzeniem
poważniejszej pracy terapeutycznej z osobą tego potrzebującą. Może wówczas
zaistnieć potrzeba zatrudnienia indywidualnego pracownika bądź nawiązanie
współpracy z placówką zewnętrzną wobec danego ośrodka w celu zapewnienia
pensjonariuszowi odpowiedniego wsparcia. Zdarza się niekiedy (zwłaszcza w
środowisku szpitalnym), że charakter i natężenie oferowanego wsparcia oddziałuje
infantylizująco i ubezwłasnowolniające na osoby korzystające z usług danej placówki,

które powinny być zachęcane do wypowiadania się na temat swoich rzeczywistych
potrzeb w tym zakresie.

Wpływ samouszkodzenia na innych podopiecznych

placówki

Atmosfera w środowisku placówki opieki stacjonarnej bądź instytucjonalnej często
bywa silnie naładowana emocjonalnie, a przebywające tam osoby co dzień są

świadkami znacznych napięć. Ponadto na terenie placówki może dochodzić do
wszelkiego rodzaju aktów samouszkodzeń. Będzie to zapewne oddziaływać
przygnębiająco i zakłócające na innych pacjentów czy pensjonariuszy, budząc u nich
przerażenie, poczucie odpowiedzialności, złość lub zazdrość o zainteresowanie, jakie
wywołuje samouszkodzenie. W pewnych okolicznościach samouszkodzenie może
prowadzić do powstania ogólnej atmosfery nieprze-widywalności, lęku i chaosu,
niezwykle niekorzystnej dla niektórych klientów (Pawlicki, Gaumer, 1993). Na własne
odczucia klienci tacy mogą reagować odrzucaniem i ośmieszaniem osoby dokonującej
samouszkodzeń, a niekiedy nawet okaleczaniem się.

Niektóre programy realizowane w ośrodkach opieki stacjonarnej wymagają od

pensjonariuszy uczestnictwa w naradach dotyczących przyjmowania nowych osób.
Zawsze dobrze jest rozmawiać z rezydentami czy pacjentami na temat samouszkodzeń.
Pomoże im to w radzeniu sobie, zaakceptowaniu i wspieraniu nowego pensjonariusza,
który się uszkadza. Aby czuć się bezpiecznie w otoczeniu, które w istocie na jakiś czas
(choćby na krótko) staje się dla nich domem, pensjonariusze muszą wiedzieć, że
personel potrafi postępować z samouszkodzeniami. Być może będą potrzebowali
zapewnienia, że pracownicy placówki pozostają do ich dyspozycji w takim samym
stopniu jak dla osoby, która się okalecza, i nie odbierają innych pacjentów i ich napięć
jako mniej ważnych.

Rola instytucji w częstotliwości występowania samouszkodzeń Niekiedy osoby, które
wcześniej nigdy się nie uszkadzały, zaczynają to robić, znalazłszy się w szpitalu,
więzieniu lub placówce opiekuńczej. Inni, przebywając w takim środowisku,
okaleczają się rzadziej lub częściej, niż zwykli to czynić. Należy zatem się zastanowić,
jakie czynniki wynikające z faktu przebywania w danym otoczeniu mogą wpływać na
podejmowanie samouszkodzeń. Samouszkodzenia pojawiać się mogą również
„rzutowo". Gdy uszkadza się cała grupa klientów, może się to wiązać w jakiś sposób z
działaniem swoistego elementu naśladownictwa lub współzawodnictwa między jej
członkami.

Personel będzie próbował zaradzić tej „epidemii" (czy współza-

wodnictwu), uciekając się do różnych sposobów: izolując osoby uszkadzające
się od siebie lub całe grupy klientów uszkadzających się od reszty
pensjonariuszy. Być może podejmie próby modyfikowania zachowania. W
niektórych placówkach wykorzystuje się presję grupy, co polega na tym, że
od jednostek dokonujących samouszkodzeń wymagane jest wytłumaczenie
się ze swego zachowania na forum składającym się ze wszystkich
pensjonariuszy, którzy następnie decydują, jakie sankcje zostaną
zastosowane.

W naszym przekonaniu istnieje kilka potencjalnych przyczyn

wystąpienia lub eskalacji samouszkodzeń obserwowanych po przyjęciu
jednostki do placówki. U części osób samouszkadzanie może być reakcją na
lęk, utratę, napięcie, dezorientację, bezsilność i wiele innych uczuć
wywołanych oddaleniem od domu i wejściem w obce środowisko. Normalne
sposoby udzielania sobie wsparcia oraz wyrażania uczuć i radzenia sobie z
nimi mogą stać się niedostępne albo też (lub jednocześnie) samouszkodzenie
może być reakcją na cechy samego środowiska, w którym do niego dochodzi.

W rozdziale piątym pisałyśmy o ważnych funkcjach, jakie pełnić może

samouszkodzenie w sytuacji przebywania w placówce pobytu stałego, i
zaproponowałyśmy rozważenie kilku pytań dotyczących roli instytucji i jej
pracowników oraz użytkowników w rozwoju zachowań samouszkadzających.
Tam gdzie samouszkodzenie jest szczególnie rozpowszechnione albo zdaje
się występować „rzutami", ważne będzie zrozumienie, co naprawdę się dzieje.
Personel powinien porozmawiać z klientami, indywidualnie i w grupach, aby
dowiedzieć się, co według nich jest przyczyną ich samouszkodzeń.
Uzyskawszy możliwość wypowiedzenia się wobec osób, które wysłuchają ich
ze współczuciem i potraktują poważnie, wielu pensjonariuszy gotowych
będzie dać wyraz swym problemom i zająć się kwestiami dotyczącymi całej
grupy, wykazując się kreatywnością w znajdowaniu rozwiązań dla tychże
problemów.

Oto kilka sposobów rozwiązania problemu wyraźnych „rzutów" czy

„epidemii" samouszkodzeń:

• zapewnienie wszystkim klientom takiej uwagi i wsparcia, by ich

potrzeby w tym zakresie zostały zaspokojone;

• traktowanie wszystkich z szacunkiem, jako osób mających swe prawa,

poglądy, zdolności i zalety;

• zachęcanie do bezpośredniej werbalnej ekspresji uczuć, konfliktów i

trudności;

• wspomaganie rozwoju kultury wzajemnego wspierania się i

współpracy, zarówno w obrębie grupy klientów, jak i między
klientami a personelem;

• dawanie pensjonariuszom jak największej swobody decydowania o

własnym życiu i sytuacji oraz o funkcjonowaniu ich otoczenia;

• udostępnienie bezpiecznych kanałów przekazywania wszelkich zażaleń

i ich rozpatrywania;

• zapewnienie pensjonariuszom dostępu do wystarczającej liczby

stymulujących, pożytecznych zajęć i okazji do kontaktów społecznych
(nuda i izolacja mogą podsycać zachowania samouszka-dzające,
szczególnie wieczorami);

• dostarczanie pensjonariuszom sposobności do bezpiecznego

rozładowywania złości, napięcia i frustracji, na przykład na worku
treningowym lub w aktywności sportowej;

• stworzenie efektywnych sposobów rozwiązywania konfliktów po-

wstających wśród personelu (Aidridge, 1988).

Oddziaływanie samouszkodzeń na personel Pracownicy placówek opieki
stacjonarnej i szpitali zgłaszają, że samouszkodzenia wymagają ogromnego
pod względem czasowym zaangażowania personelu, zakłócając jego zdolność
sprawnego zarządzania ośrodkiem i zaspokajania potrzeb wszystkich
klientów. Pracownicy odczuwający stałe przeciążenie mogą ze złością i w
sposób karzący reagować na pensjonariusza, który często się okalecza lub
grozi samouszkodzeniem i sprawia wrażenie „nadmiernie wymagającego".
Samouszkodzenia mogą również szczególnie silnie oddziaływać na sferę
emocjonalną osób pracujących w takim środowisku. Będąc świadkiem
powtarzających się wypadków samouszkodzenia, usiłując przewidywać
zagrożenie i zapanować nad nim, a także znosząc szereg innych podobnych
obciążeń, personel może przeżywać dotkliwy niepokój i napięcie. Pracownicy
placówek, w których osoby dokonujące samouszkodzeń nie są poddawane
ścisłej kontroli, mówią często o uczuciu odrazy i przerażenia na myśl o tym,
co w każdej chwili mogą zastać, otwierając drzwi któregoś z pokoi lub którejś
z łazienek. (Na szczęście

strach przed tym, co mogłoby się wydarzyć, jest zwykle silniejszy od tego, co
rzeczywiście przeżywają w momencie ujrzenia zadanych sobie przez pacjenta ran).

Wymagania stawiane przed personelem przez samouszkodzenia wynikają

najczęściej z poniższych czynników.

Kroki podejmowane w celu zapobiegania samouszkodzeniem.
Metody takie jak ścisła obserwacja są niezmiernie czasochłonne. W rozdziale piątym
mieliśmy okazję zobaczyć, że korzystne dla klientów (oraz pracowników) są
rozwiązania polegające na rezygnacji z kontrolowania samouszkodzeń przez personel.

Potrzeba wsparcia u osób dokonujących samouszkodzeń.
Może zaistnieć potrzeba zatrudnienia większej liczby personelu. Szczególnie istotna
jest obecność wielu pracowników w tych porach dnia, kiedy samouszkodzenia zdają
się przybierać na sile - zazwyczaj jest to wieczór. Niemniej jednak, nawet przy
najlepszych chęciach, niemożliwe jest, aby każdy pensjonariusz miał stały dostęp do
kogoś z personelu. Rezydenci mogą sami wzajemnie się wspierać, warto więc zasta-
nowić się nad sposobami zachęcania do tego rodzaju zachowań (na przykład w pracy
grupowej lub w trakcie zajęć integracyjnych). Dobrze byłoby również pomagać
jednostkom w wypracowywaniu sposobów radzenia sobie i wyrażania siebie
niewymagających bezpośredniego zaangażowania personelu.

Postępowanie z obrażeniami ciała. W placówkach opieki całodobowej i szpitalach
wypadki samouszkodzeń mogą się wielokrotnie powtarzać, pojawiając się nawet u
kilku klientów naraz. Powoduje to, że personel spędza wielu czasu na zajmowaniu się
samouszkodzeniami.

Bardzo korzystne dla pacjentów byłoby przejęcie jak największego zakresu

odpowiedzialności za pielęgnowanie swych okaleczeń. Są to często niewielkie
zranienia, które z powodzeniem będą mogli sobie opatrzyć, jeżeli tylko udostępni się
im zestawy opatrunkowe i udzieli prostej instrukcji. (Mimo to nadal będą
potrzebować emocjonalnego wsparcia, nie powinno się ich po prostu pozostawiać
sobie samym i ignorować). Personel placówek niedysponujących sprzętem medycz-
nym może próbować nawiązać współpracę z lekarzami rodzinnymi i oddziałami
nagłych wypadków i pomocy doraźnej, które będą lepiej przygotowane do udzielania
pomocy pensjonariuszom wymagającym leczenia poważniejszych obrażeń.

Szczególne problemy pojawiaj

ące się

w warunkach szpitalnej opieki ca

łodobowej

Szpitale lub oddziały psychiatryczne to najczęściej główne źródło intensywnego
leczenia dostępne większości osób dokonujących samouszkodzeń. Mają one
możliwość udzielania wsparcia w takim zakresie, jaki w innych placówkach jest
rzadko osiągalny. Wiele osób uszkadzających się stwierdza, że od czasu do czasu
potrzebują „azylu", to znaczy miejsca, gdzie mogą schronić się na chwilę i poczuć się
bezpiecznie, uzyskać opiekę i pomoc, odetchnąć od presji życia na zewnątrz (Arnold,
1995). Jednak mimo iż wsparcie, ochrona i leczenie oferowane przez szpital
psychiatryczny przynosi sporej części tych osób dużo korzyści, to na wielu ludzi
zmagających się z samouszkodzeniem pewne aspekty długotrwałego stacjonarnego
leczenia psychiatrycznego mogą wywierać niezbyt pozytywny wpływ.

Już sam charakter środowiska szpitalnej opieki psychiatrycznej powoduje

powstanie wielu ważkich kwestii spornych i dylematów. Powszechne oczekiwania, że
personel będzie zapobiegał samouszkodzeniem, to tylko jeden z elementów ogólnie
panującego nastawienia -zazwyczaj od placówek opieki stacjonarnej wymaga się, by
roztaczały one nad pacjentem coś w rodzaju rodzicielskiej opieki. Leczenie napięć
natury psychicznej w warunkach medycznych jest oparte na założeniu, że napięcia
tego rodzaju, niczym fizyczny symptom, powstają na gruncie choroby, której zaradzić
mogą lekarze i pielęgniarki. Rola pacjenta w modelu medycznym charakteryzuje się
biernością: polega na poddaniu się leczeniu zaleconemu przez „eksperta", który
zdiagnozo-wał, co złego się z nim dzieje. W takiej sytuacji pacjenci skłonni będą
zrzekać się znacznej części odpowiedzialności za siebie na rzecz szpitala i jego
personelu. Napięcie emocjonalne i wywołane nim zachowania mogą być postrzegane
jako reakcje, które personel powinien kontrolować i leczyć. Takie zrzeczenie się
odpowiedzialności (a z nią mocy decydowania) za siebie może być niebezpieczne z
medycznego punktu widzenia i błędne ze względów psychologicznych, gdyż jed-
nostka będzie skutecznie zachęcana do unikania odpowiedzialności za własne
bezpieczeństwo i własne życie, uczucia i czyny.

Nastawienie na zapobieganie samouszkodzeniem i „leczenie" choroby

(połączone z narzucaniem terapii), często skutkuje nadmiernym naciskiem na
stosowanie leków i takich metod, jak przymusowa hospitalizacja, ścisła obserwacja i
dozór, bądź wdrażaniem surowych programów modyfikujących zachowania. Zgodnie
z tym, o czym była

mowa w rozdziale piątym, sytuacja taka może spowodować ubezwłasno-
wolnienie pacjenta i pogłębić problemy leżące u podłoża jego zachowania
samouszkadzającego (sprawę napięcia emocjonalnego rozwiązuje się za
pomocą bezpośrednich metod fizycznych lub uznaje się daną osobę za
jednostkę złą i pozbawioną zahamowań).

Osoba przybywająca do szpitala psychiatrycznego jako pacjent

mający tam pozostać przez jakiś czas (szczególnie jeżeli zostaje on przyjęty
do szpitala po raz pierwszy) może doświadczać wielu niezwykle silnych
emocji. Naturalnie, już wcześniej przeżywała skrajne napięcie, stąd decyzja o
hospitalizacji. Nagle jednak znalazła się z dala od wszystkiego, co swojskie,
od własnych ról życiowych, wsparcia, relacji rodzinnych i społecznych, od
zwyczajnego, codziennego życia. Wprawdzie świadomość, że jej napięcie
zostało wreszcie zauważone, a ona sama wkrótce otrzyma pomoc, jest
źródłem pewnej ulgi, niemniej jednak przerażać może sam fakt znalezienia
się w „szpitalu dla psychicznie chorych", zachowanie i niepokój innych
pacjentów oraz zapewne szczelnie zamknięte drzwi i okna. Człowiek w takiej
sytuacji może czuć się bezsilny i lękać się, co go spotka, szczególnie jeżeli
hospitalizacja nie była planowana. (Sytuacja niektórych pacjentów, zwłasz-
cza kobiet, jest tym bardziej traumatyczna, że narażone są one na
molestowanie seksualne lub napaści ze strony innych pacjentów lub
personelu).

Można się spodziewać, że w obcym środowisku szpitala większość

pacjentów będzie się starać złagodzić poczucie dyskomfortu, obserwując i
przejmując zachowania innych pacjentów. Zachęta ku temu płynąć będzie w
znacznym zakresie od personelu, któremu ułatwia to pracę; chodzi na
przykład o przystosowanie się do rytmu wyznaczanego przez pory posiłków,
rozdawanie leków, terapię zajęciową, obchody i tym podobne. Oczekuje się
od pacjentów podporządkowania niepisanym normom zachowania, niekiedy
znacznie różniącym się od zwyczajnego postępowania osoby dorosłej poza
szpitalem, opartym na bierności i posłuszeństwie oraz akceptacji
ograniczenia wolności. Jedną z mniej aprobowanych „norm" zachowania
przejmowanych przez pacjentów może być samouszkodzenie. Jest to
najwyraźniej sposób „radzenia sobie", jednakże jego przyczyny nie są
bynajmniej tak proste, jak sugerować by mogło opisujące go określenie.

Może się okazać, że samouszkodzenie to podstawowy sposób sy-

gnalizowania napięcia panującego w środowisku szpitalnym. Jeżeli nowo
przybyli pacjenci nie usłyszą wyraźnego zapewnienia, że mogą uzyskać
wsparcie w zmaganiu się ze swym napięciem, i nie zostaną zachęceni do
korzystania z niego, to być może nie będą się czuli wystar

czająco pewnie, aby zwracać się do personelu z zamiarem wyrażenia swych
odczuć. Będą natomiast uciekać się do pośrednich form komunikacji, które -
jak wynika z ich obserwacji - są skuteczne.

Przebywając w środowisku domowym, ludzie mogą wykorzystywać

takie sposoby wyrażania uczuć (na przykład płacz, awanturowanie się,
trzaskanie drzwiami), które nie są tolerowane w szpitalu. Nierzadko więc
korzystający z opieki psychiatrycznej stwierdzają, że czują się bardzo
skrępowani w wyrażaniu silnych uczuć, ponieważ okazywanie ich z
pewnością spowoduje, że zostaną zmuszeni do przyjęcia leków, a nie
wysłuchani i zaakceptowani.

Jak si

ę wkurzysz, dają ci leki. Gdy plączesz, mówią, żeby pobyć z

innymi albo i

ść na terapię zajęciową. Kiedy się śmiejesz, mówią,

ze to histeria i masz si

ę uspokoić. Można oszaleć.

Model alternatywny

Zwracałyśmy już uwagę, że pewne elementy kultury i sposobów postę-
powania z samouszkodzeniami w środowisku szpitalnym mogą szkodzić
leczeniu. Stan pacjentów ulega wprawdzie chwilowej „poprawie" na czas,
gdy ich zachowanie podlega kontroli, ale rzeczywiste zmiany są niewielkie,
dlatego latami ludzie ci nieustannie powracają do szpitala. Opieka tego typu
może jednak obejmować wiele form terapii korzystnych dla osób
dokonujących samouszkodzeń. Podejścia wspomagające pacjenta w
wyrażaniu uczuć i radzeniu sobie z nimi oraz w operowaniu większą liczbą
zachowań przynoszą efekty w postaci nabywania przez niego umiejętności,
dzięki którym będzie on mógł udzielać sobie wsparcia poza szpitalem.
Ponadto odnoszenie się do pacjenta z szacunkiem i wyrozumiałością będzie
korzystnie wpływało na jego poczucie godności i rozumienie siebie.

Przykładem takiego właśnie alternatywnego podejścia jest model

wdrażany ostatnimi czasy na oddziale dla osób dokonujących ostrych
samouszkodzeń w Bethlem Royal Hospital (Jane Bunclark, 1996, tekst
wygłoszony na konferencji oraz informacja osobista). Podejście stosowane
tam poprzednio kładło nacisk na zapobieganie samouszkodzeniem za pomocą
metod tradycyjnych, niekiedy również dość inwazyjnych lub ograniczających
swobodę. Podejście to odrzucono, przekonawszy się, że przyczynia się ono
do powstawania wielu problemów: wymuszało walkę o władzę pomiędzy
personelem a pacjentami; wszelkie samouszkodzenia, nawet te
najdrobniejsze, od-

bierane były przez pracowników oddziału jako porażka; natomiast pacjenci, którym
uniemożliwiono uszkadzanie się, po prostu zastępowali to zachowanie innymi
formami „samoniszczenia", takimi jak głodówki lub odmowa przyjmowania płynów.
Nowe podejście pozwala pacjentom decydować i samodzielnie regulować swe
samouszkodzenia. Pacjentom pomaga się identyfikować uczucia i przeżycia, które
zdają się wyzwalać samouszkodzenie, a także radzić sobie z nimi. Pacjenci wspólnie z
personelem opracowują „plan bezpieczeństwa", przewidując i planując sposoby
działania w sytuacjach kryzysowych, które mogą zapowiadać samouszkodzenie.
Zachęca się pacjentów do pogłębiania własnego zrozumienia samouszkodzeń i
wypracowywania alternatywnych sposobów ekspresji i radzenia sobie. Według
informacji pracowników podejście to się sprawdza, a na oddziale zapanowała bardziej
„terapeutyczna" atmosfera. Przejawia się to w tym, że obecnie pracuje się z
rzeczywistymi przyczynami napięć i samouszkodzeń, nie koncentrując się, jak to
czyniono wcześniej, na doraźnej kontroli symptomu. Gdy czasami okazuje się, że tego
rodzaju podejście nie jest dość skuteczne w zapobieganiu ostrym samouszkodzeniem,
personel i pacjenci negocjują umowę, na podstawie której personel (za uprzednim
przyzwoleniem pacjenta) może interweniować w sytuacji, kiedy samouszkodzenie
osiągnie określony poziom zagrożenia. Jakkolwiek w danym momencie pociąga to za
sobą kłopotliwe ograniczenie swobody, to jednak owo ograniczenie następuje
wskutek wcześniejszej decyzji, w podjęciu której uczestniczył sam pacjent.

Domaganie się od personelu szpitala ponoszącego odpowiedzialność za

bezpieczeństwo i dobro pacjentów przyjęcia mniej interwencyjnej postawy i
przekazania pacjentom odpowiedzialności za ich samouszkodzenia wywołuje u tegoż
personelu nowy rodzaj stresu. Aby mógł on pracować w takich warunkach, niezbędne
mu będzie oparcie w postaci wskazówek i pomocy ze strony kierownictwa, a także
super-wizji i wsparcia.

Mówiłyśmy już o korzyściach, jakie osobom dokonującym samouszkodzeń

przynieść może bardziej wspierająca postawa wobec ich sytuacji. Szerzej rzecz
ujmując, sugerowałybyśmy, aby placówki psychiatryczne opierały swe podejście na
modelu, w którym samouszkodzenie jest postrzegane jako jeden ze skutków urazu. W
takim modelu ludzie są traktowani jako w pełni sprawne osoby dorosłe, które naj-
zwyczajniej w świecie muszą poradzić sobie z wcześniejszym doświadczeniem.
Podkreśla się tu panowanie jednostki nad procesem leczenia

jej własnych „ran". Sprzyjać mu będą z pewnością takie elementy środowiska
terapeutycznego, jak bezpieczeństwo, wsparcie, opanowanie oraz przyjęcie zasady, że
uczucia nie są niczym złym i można je zaakceptować.

Szczególne problemy pojawiające się

w więzieniach i placówkach zamkniętych

Więzienia, szpitale specjalistyczne i placówki zamknięte to miejsca, gdzie notuje się
najwięcej przypadków samouszkodzeń, zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet
(Winchel, Staniey, 1991). Wydaje się, że najczęściej dokonują ich młodzi więźniowie.
Na wysokie wskaźniki samouszkodzeń obserwowanych w instytucjach zamkniętych
wpływa wiele przyczyn.

Do wystąpienia samouszkodzeń przyczynia się sam fakt pozbawienia

wolności. Liczne badania prowadzone w placówkach zamkniętych wskazują na duże
znaczenie takich czynników, jak ograniczenie przestrzeni, nuda i brak zajęć (zob. np.
Holloway Project Committee, 1985). Uwięzienie pod nadzorem innych wywołuje
uczucia bezsilności i frustracji, mogące z kolei uruchamiać zachowania
samouszkadzające (Cookson, 1977). Paradoksalnie więzień postrzegany jako osoba, u
której ryzyko wystąpienia samouszkodzeń jest wysokie, poddawany będzie jeszcze
ściślejszemu nadzorowi i kontroli, co z kolei pogłębi jego frustrację i poczucie
izolacji, tym bardziej zwiększając prawdopodobieństwo podjęcia przez niego
samouszkodzeń. Z badania dotyczącego samouszkodzeń przeprowadzonego przez
Burrowa (1992) na terenie jednego z brytyjskich szpitali specjalistycznych wynika, że
szczególnie pacjentki były tam poddawane różnorodnym formom oddziaływań -
włącznie z obserwacją, izolacją, farmakoterapią i stosowaniem kaftanów
bezpieczeństwa - mających na celu zapobieganie samouszkodzeniem, nawet jeżeli
były one bardzo nieznaczne. Burrow zauważa, że tego rodzaju kroki podejmuje się
czasami już po akcie samouszkodzenia, gdy kryzys, który je wywołał, zdążył
przeminąć, a zatem nie mają one nic wspólnego z „prewencją". Istnieją dowody
przemawiające za tym, że prawdopodobieństwo pojawienia się samouszkodzenia
szczególnie się nasila w okresach całkowitego odosobnienia (Cullen, 1995). Para-
doksalnie, tego rodzaju metoda „prewencyjna" stosowana jest nader często wobec
więźniów, którzy dokonują samouszkodzeń. Dzieje się tak pomimo sugestii
płynących z badania przeprowadzonego przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych
Wielkiej Brytanii (HMSO, 1990),

wedle których izolacja nie jest bynajmniej korzystna dla więźniów
wykazujących tendencje samobójcze, a wobec osób, u których istnieje
ryzyko wystąpienia zachowań samoniszczących, zamiast „biernej ob-
serwacji", stosowany powinien być tak zwany nadzór interaktywny.

Brak bezpośredniej kontroli nad własnym życiem i położeniem może

powodować, że więzień będzie usiłował wykorzystać samouszkodzenie jako
formę nacisku, na przykład prowokując władze więzienia do przeniesienia go
do innej jego części. Sytuacja osób znajdujących się w areszcie śledczym lub
oczekujących na rozprawę jest szczególnie stresująca, a strach i niepewność
pogłębiają prawdopodobieństwo podjęcia samouszkodzenia (bądź próby
samobójczej). Więźniowie mający przed sobą odbycie długiej kary (lub -jak
to bywa w szpitalach specjalistycznych - nieznający daty opuszczenia
placówki) mogą się czuć przygnębieni i zniechęceni. Brakuje im motywacji
do stanowczego rozliczania się z własną sytuacją i uczuciami, zatem ich
zachowanie samouszka-dzające będzie tym bardziej miało szansę się
utrwalić. W więzieniach i szpitalach zamkniętych brak zazwyczaj
prywatności i fizycznej przestrzeni, w której można by się swobodnie
poruszać. (Warto w tym miejscu zaznaczyć, że zachowania autodestrukcyjne,
takie jak gryzienie się, spotykamy również u zwierząt uwięzionych w
klatkach). Więzienie to środowisko zwykle hałaśliwe i ogarnięte chaosem,
osadzeni zaś często są świadkami przejawów napięć u swych
współwięźniów. Izolowani od swych rodzin i przyjaciół, mogą odczuwać
brak wsparcia i troski.

Nawet jeżeli personel w miarę możliwości udziela wsparcia, jego pole

działania jest dość ograniczone zarówno ze względu na dużą liczbę więźniów
przypadającą na każdego pracownika oraz na rolę dyscyplinującą, którą
pracownicy muszą stawiać na pierwszym miejscu w wykonywaniu swej
pracy. (W badaniu przeprowadzonym wśród młodych więźniarek Cullen
[1985] ustalił, że spora liczba tych kobiet postrzega swe otoczenie jako
niedostarczające wsparcia i odczuwa zachowanie pracowników jako
nadmiernie kontrolujące). Szczególnie stresujące w sytuacji, kiedy ludzie
przebywają w zamknięciu, blisko siebie, są konflikty pomiędzy więźniami (i
personelem). Mogą one rodzić lęk i brak poczucia bezpieczeństwa, które
popychają więźniów do samouszkodzeń.

Ludzie w instytucjach zamkniętych są oddaleni od swych dążeń,

struktury i obowiązków normalnego życia, które zazwyczaj stanowi źródło
pewnej motywacji i poczucia stałości. Mogą oni przeżywać

ogromy smutek, wrażenie nieładu i tęsknotę za domem. Szczególnie
niszcząca może być rozłąka z dziećmi, zwłaszcza dla kobiety bez partnera,
który zadba o dom i dzieci. Skutkiem tego dzieci wędrują pod obcą opiekę.
Kiedy wyrok jest długi, może to oznaczać dla kobiety całkowitą utratę dzieci.
Małżeństwa i inne ważne związki kobiet i mężczyzn przebywających w
więzieniu często doznają poważnego uszczerbku lub się rozpadają.
Wiadomości na ten temat docierające do więźniów często stają się
czynnikiem prowadzącym do samouszkodzenia. Więźniowie nie są w stanie
wpłynąć na poprawę sytuacji na zewnątrz placówki, potrzebują więc
wsparcia w radzeniu sobie z takimi trudnościami.

Więźniowie często nie mają zbyt wielu zajęć i brakuje im stymulacji

społecznej i sensorycznej (dotyczy to szczególnie „więźniów podatnych na
wpływy", którzy większość czasu przebywają w osamotnieniu). Więźniarki
uczestniczące w spotkaniach grupy wsparcia podczas swego pobytu w części
szpitalnej więzienia dla kobiet zgłaszały nam, że „miały zbyt dużo czasu na
myślenie". Niektóre z nich musiały przedtem przerwać codzienne zajęcia
rękodzielnicze z powodu obaw personelu, że w pracy tej mają dostęp do
przedmiotów, które mogłyby wykorzystać do okaleczenia się. Gdy kobiety
te nie miały czym się zająć, wszelkie uczucia lęku i niepokoju z łatwością
eskalowały, wpędzając je w rozpacz. Ludzie przebywający w więzieniach
pozbawieni są wielu normalnych możliwości wyrażania emocji (Bach-Y-
Rita, 1974), nie mają do dyspozycji zbyt wielu usankcjonowanych sposobów
ekspresji i uzyskiwania zrozumienia dla własnych niepokojów, gniewu i tym
podobnych uczuć. W takim kontekście samouszkodzenie może wydawać się
jedyną metodą dającą upust odczuciom, które zdają się już niemożliwe do
zniesienia.

Niektóre aspekty życia w więzieniu czy szpitalu zamkniętym mogą

bardzo mocno łączyć się ze wspomnieniami wykorzystania doznanego w
dzieciństwie. Już samo ograniczenie wolności i bezsilność powodują
przerażenie i poczucie pognębienia. Traumatyczne doświadczenie może
zostać na powrót ożywione za sprawą

środków kontroli i

ubezwłasnowolnienia; rewizji z rozbieraniem do naga; obserwowania przez
wizjery; wchodzenia do cel bez ostrzeżenia; napastowania i nadużyć
emocjonalnych i seksualnych ze strony personelu (Potier, 1993),
prześladowań i wykorzystania (włącznie z napaścią seksualną) ze strony
innych więźniów. Wszystko to dla każdego byłoby koszmarem, ale na
osobę, która w dzieciństwie doznała wykorzystania seksualnego (co jest
częstym przypadkiem wśród więźniów), może to mieć wpływ szczególnie
traumatyczny. Usiłując sobie z tym radzić, więźniowie podejmują albo
intensyfikują samouszkodzenia.

W niektórych wypadkach więzień okalecza się, pragnąc przyłączyć się do

podkulimy więziennej, w której samouszkodzenia stanowią normę i jeden ze
sposobów ekspresji. Rany i blizny mogą być środkiem zapewnienia sobie określonego
statusu lub wiarygodności i więźniowie mogą podlegać presji grupy, by się okaleczać.
Samouszkodzenie może też być wyrazem protestu i buntu przeciwko władzom i
pracownikom więzienia. Jednak nie zawsze podkultura funkcjonująca w danym
środowisku zamkniętym aprobuje samouszkodzenie. Podczas rozmów z personelem
więziennym i osadzonymi mówiono nam także o piętnowaniu i pogardzie ze strony
współwięźniów, na jakie są narażone osoby uszkadzające się. W każdym razie ważne
jest, by nie traktować samouszkodzeń wśród więźniów wyłącznie jako „normy" i „na-
śladownictwa", ponieważ bardzo często wyrastają one z autentycznych napięć
psychicznych.

Reagowanie na problem samouszkodzeń w
placówkach zamkniętych

Istnieje wyraźna potrzeba zajęcia się samouszkodzeniami w placówkach zamkniętych
oraz zagrożeniami i napięciami, na jakie narażają one więźniów i pacjentów (a także
personel). Część czynników wpływających na to, że samouszkodzenia są tak częstym
zjawiskiem w środowisku zamkniętym, wynika z samej natury tego środowiska. Na
przykład odosobnienie stanowi warunek sine quo. non sytuacji więźnia. Jednakże
pewne aspekty zaostrzające tę sytuację mogą być zmienione, by złagodzić napięcia i
samouszkodzenia. Do takich pożądanych zmian (w naszym odczuciu) należą:

• ograniczenie przepełnienia; większa prywatność;

• poprawa warunków bytowych i żywieniowych;

• więcej czasu spędzanego poza celą, przy pracy, nauce, na ćwiczeniach

fizycznych, aktywności społecznej i przy innych pożytecznych zajęciach;

• umieszczanie młodzieży w instytucjach dostosowanych do ich wieku i potrzeb,

a nie w więzieniach/placówkach dla dorosłych;

• zwiększenie liczby personelu w stosunku do liczby więźniów (na przykład

przez powierzanie danemu pracownikowi odpowiedzialności za mniejszą
grupę osadzonych);

• dostrzeżenie zjawisk takich jak napaści, wykorzystywanie seksualne i

prześladowanie oraz zapobieganie im;

• zwiększenie częstotliwości kontaktów z rodzinami i przyjaciółmi (i

zmniejszenie oddalenia od nich);

• udostępnienie lepszych sposobów komunikacji i wyrażenia zadwolenia,

składania zażaleń;

• przykładanie większej wagi do słuchania i wspierania więźniów dokonujących

samouszkodzeń, nie zaś wyłącznie do kontrolowania ich. Stwarza to potrzebę
odpowiedniego szkolenia pracowników odpowiadających za nadzór i opiekę
nad więźniami znajdującymi się w stanie silnego napięcia.

Większość tych zmian wymagałaby woli politycznej i przyznania placówkom
znacznie zwiększonych środków. Jeżeli jednak problem rozpowszechnienia
samouszkodzeń (a także samobójstw) ma znaleźć rozwiązanie, trzeba zająć się
powyższymi kwestiami.

Pomocne w radzeniu sobie z samouszkodzeniami w środowisku placówki

zamkniętej może też być zastosowanie innych sposobów. Najniższy wskaźnik
samouszkodzeń Cullen (1985) zanotował wśród przestępczyń przebywających w
placówce, która ustanowiła swoisty „reżim terapeutyczny", gdzie „wsparcie,
ekspresja, zaangażowanie i orientacja na problem indywidualny" uważane były za
sprawy najwyższej wagi. Oto niektóre elementy tego reżimu, tak korzystnego dla
więźniów/pacjentów dokonujących samouszkodzeń:

• atmosfera wspomagająca wyrażanie uczuć i trudności;

• dostarczanie okazji do wypowiadania się na temat własnych uczuć, zanim

jednostka tak się „nakręci", że jedynym wyjściem wydaje jej się
samouszkodzenie. Więźniowie powinni móc ujawniać przed personelem swe
napięcia bez obawy, że natychmiast zostaną wobec nich zastosowane środki
zapobiegawcze, chroniące przed samouszkodzeniem, takie jak rewizje lub
umieszczanie w „gołych celach";

• zapewnienie możliwości bezpiecznego wyrażania złości, na przykład w

„miękkim" pokoju, gdzie więźniowie mogą uderzać pięściami w worek
treningowy lub ściany;

• organizowanie pracy grupowej umożliwiającej omawianie trudności i sposobów

radzenia sobie. Członkinie grup wsparcia dla ko-

biet dokonujących samouszkodzeń wAshworth Special Hospital i
Holloway Prison zgłaszały, że praca w grupie pomogła im
podbudować poczucie własnej godności, dostarczyła okazji do
dzielenia się uczuciami, doświadczeniami i przemyśleniami,
wspomagając zrozumienie własnego zachowania i nabywanie cennych
umiejętności, którymi posługiwać się mogą w życiu -włącznie z
metodami radzenia sobie bez konieczności samousz-kadzania
(Liebling, Chipchase, Velangi, 1996; Kelland, 1995);

• programy powierzające pojedynczym więźniom rolę „agentów

terapeutycznych" (lub „kompanów"), wspierających i dzielących się
odpowiedzialnością za siebie nawzajem (Gardner, Cowdrey,

1985);

• praca mająca na celu budowanie poczucia własnej godności;

• umożliwienie dostępu do ciągłych, regularnych i trwałych form

poradnictwa/terapii prowadzonej przez pracownika niespra-wującego
funkcji dyscyplinującej;

• zaangażowanie w podejmowanie decyzji i zarządzanie placówką

(Offer, Barglow, 1960). Ogólna orientacja na współpracę oraz
rozwiązywanie problemów i konfliktów.

Podsumowanie

W niniejszym rozdziale omówiłyśmy niektóre wyzwania i możliwości
wyłaniające się z pracy z osobami dokonującymi samouszkodzeń w różnym
otoczeniu społecznym i instytucjonalnym. Jakkolwiek środowiska, w których
spotykamy się z osobami dokonującymi samouszkodzeń, charakteryzują się
dużym zróżnicowaniem pod względem natury i przypisanych im zadań, w
każdym z nich jednak dysponujemy sporym repertuarem możliwości
pomocnego i efektywnego reagowania na potrzeby osób uszkadzających się.
Podstawowe zasady obowiązujące w każdym z tych środowisk to
zrozumienie dla napięć odzwierciedlanych przez samouszkodzenia oraz
gotowość dostrzegania wszystkich tych cech samej instytucji, które mogą
mieć swój udział w powstawaniu tychże napięć. Na potrzeby osób
dokonujących samouszkodzeń można odpowiadać podejściem kładącym
nacisk na wrażliwość, wsparcie i umacnianie w każdych okolicznościach.

Rozdział 7

LECZENIE OSÓB DOKONUJĄCYCH

SAMOUSZKODZEŃ

W niniejszym rozdziale skoncentrujemy się na sytuacji terapii. Naszym celem
będzie naświetlenie zagadnień związanych z samookaleczeniem, które mogą
się wyłonić w okolicznościach terapii, oraz zaprezentowanie najpierw kilku
refleksji, a następnie wskazówek praktycznych, które będą mogły znaleźć
swe zastosowanie w metodach pracy już wykorzystywanych przez
terapeutów.

Z całą mocą podkreślamy, że pisząc ten rozdział, nie mamy zamiaru

uczyć terapii tych, którzy nie dysponują umiejętnościami specjalistycznymi w
tym zakresie. Niniejszy tekst jest skierowany do terapeutów, mających
różnorodne doświadczenia terapeutyczne i wyznających rozmaite poglądy,
którzy już pracują, w rozmaitych rolach, z trudnymi problemami i silnymi
napięciami u swych pacjentów. Osobom, które nie są terapeutkami, lecz
pracują z samouszkodzeniami w różnego rodzaju innych okolicznościach,
radzimy skorzystać z rozdziałów piątego i szóstego.

Nie wszyscy pacjenci dokonujący samookaleczeń kwalifikują się do

psychoterapii bądź też życzą sobie tego rodzaju leczenia. Niemniej jednak
osoby te nie kryją swej wrażliwości na sposób traktowania ich przez innych.
Ponownie odwołując się do rozdziałów piątego i szóstego, można zatem
powiedzieć, że jest rzeczą oczywistą, iż wszystkim osobom dokonującym
samouszkodzeń wiele korzyści terapeutycznych przynosi atmosfera empatii i
zrozumienia istniejąca także poza kontekstem formalnych sesji
terapeutycznych.

Naszym punktem wyjścia jest przekonanie, że samouszkodzenie to

zachowanie instrumentalne: służy ważnym funkcjom psychologicznym.
Samookaleczenie podejmowane jest jako sposób radzenia sobie

z niemożliwym do zniesienia natężeniem lęku, jako uspokojenie i oderwanie od bólu,
próba powrotu do równowagi po okresach dysocjacji lub oderwania od Ja. Jak
mieliśmy okazję się przekonać, za sprawą tych właśnie funkcji samookaleczenie to
niezwykle skuteczny, a tym samym silnie wzmacniający, sposób rozładowywania
napięć. Z tego też powodu niezmiernie trudna może być rezygnacja z wykorzystywania
go.

Ponadto widzieliśmy, że samookaleczenie może również stanowić

skomplikowany akt destrukcji. Osoba uszkadzająca swe ciało dokonuje w tym
wypadku aktu, który zawiera w sobie dwa podstawowe elementy: z jednej strony jest
to potrzeba niszczenia, z drugiej zaś - potrzeba przyjęcia na siebie roli ofiary. W akcie
samookaleczenia osoba ta jest zarówno prześladowcą, wymierzającym karę ciału, jak i
ofiarą oraz karanym. Pacjentka może być jednego z tych aspektów świadoma bardziej,
drugiego zaś mniej.

Sytuację komplikuje fakt, że jako „prześladowca" może być niezwykle

ambiwalentna i pełna skruchy. Jako krzywdzona z kolei, może czuć się albo jak
niewinna, przerażona ofiara, albo jak osoba zasługująca na karę; może też zawierać w
sobie oba te aspekty.

Pozycja terapeuty

Samouszkodzenie może budzić przerażenie u terapeuty, u pacjentki albo u nich obu.
Aby uniknąć paniki i strachu oraz stworzyć bezpieczną przestrzeń, terapeuta musi
zrozumieć znaczenie zarówno zachowań samouszkadzających, jak i swoich własnych
reakcji na ich przejawy. Relacja terapeutyczna oparta na takim zrozumieniu pozwala na
prowadzenie terapii, która unika stawiania sobie za główny cel powstrzymania
samookaleczeń. W pracy z osobami ich dokonującymi, jak zawsze w wypadku
zetknięcia się z nadużyciem, najbardziej fundamentalnym warunkiem zachowania
przez terapeutę integralności jest uświadamianie sobie własnych niepokojących reakcji
i uczuć oraz skuteczne radzenie sobie z nimi. Terapeuta może systematycznie mo-
nitorować te uczucia przy każdej okazji sporządzania notatek z sesji, a także później,
podczas superwizji. Notatki te mogłyby mieć na przykład takie nagłówki: Szok, horror
i odraza; Niepojęte; Strach i lęk;
Niepokój i smutek; Złość i frustracja; Bezsilność i beznadziejność. Celem takiego
monitorowania jest ciągłe uświadamianie sobie przez terapeutę własnych postępów w
radzeniu sobie z trudnymi uczuciami, w miarę jak pacjentka posuwa się naprzód w
swojej własnej pracy.

To naturalne i zrozumiałe, że osobom pracującym z ludźmi dokonującymi

samouszkodzeń przychodzi zmagać się z tego rodzaju trudnymi uczuciami i reakcjami.
Zasadnicze pytanie, jakie się tu nasuwa, dotyczy tylko tego, jak skutecznie pracować w
takiej sytuacji. Odpowiedź na to pytanie niemal w całości sprowadza się do stwierdze-
nia, że terapeuta bezwzględnie powinien mieć dostęp do odpowiedniej superwizji i
wsparcia, a być może także sam poddać się terapii. Po raz kolejny zakładamy tu, że
terpeuci i terapeutki czytające ten rozdział i pracujące z osobami dotkliwie się
uszkadzającymi mają już sporą wiedzę o pracy z doświadczeniami przemocy.

Stanowisko filozoficzne

Podrozdział ten dotyczy ogólnej orientacji, która naszym zdaniem jest istotnym
elementem, jaki terapeuta powinien wnieść do swej pracy. Wiedza psychologiczna
terapeuty oraz wgląd we własne uczucia to sprawy fundamentalne. Ponadto uważamy,
że w pracy z samookale-czeniami na efekt terapii silniej wpływają uprzedzenia,
przekonania i idealistyczne opinie terapeuty aniżeli stosowane techniki. Stanowisko
filozoficzne w sytuacji terapeutycznej można zdefiniować za pomocą kilku kluczowych
stwierdzeń.

Samookaleczanie nie jest „chorobą" Terapeuta i pacjentka rezygnują z patologicznego
ujęcia samouszkodzeń. Samookaleczanie nie jest zaburzeniem ani nawet symptomem
zaburzenia. Główny zakres pracy, w jakim terapia w ogóle się nim zajmuje, skupia się
na funkcjonalnym, adaptacyjnym i instrumentalnym charakterze tego zachowania.
Zarówno terapeuta, jak i pacjentka zdają sobie sprawę, że nawet najokrutniejsze akty
samookaleczenia pełnią między innymi funcję samozachowawczą i służą definiowaniu,
zrozumieniu i ogarnianiu głębokiego cierpienia emocjonalnego.

Celem terapii nie jest wyeliminowanie zachowania samookale-czającegojako

takiego. Owszem, nie ulega wątpliwości, że istnieje pewien związek pomiędzy
samookaleczeniem a terapią, a osoby przechodzące terapię niekiedy zaprzestają
kaleczenie się. Dzieje się tak, gdyż przedmiot terapii jest ukryty. Gdy ból ten ulega
przepracowaniu w toku terapii, potrzeba okaleczania się wygasa. Niekiedy, z tej samej
przyczyny, świadomość bólu i uczuć skrytych dotąd w głębi, a wyłonionych przez
proces terapii, powoduje przejściowe nasilenie się potrzeby sa-mookaleczania lub
zaostrzenie się form samookaleczeń. Terapeuta nie odbiera tego jednak jako oznaki
„pogorszenia się" stanu pacjentki,

ale uznaje, że zaczyna ona właśnie dopuszczać do swej świadomości wcześniej
niedostępne i nietolerowane uczucia. Dzięki temu, że terapeuta nie uznaje
nasilenia się samookaleczeń za porażkę, pacjentka unika poczucia wstydu i
może dalej przybliżać się do treści trudnych lub budzących lęk. Jeżeli
terapeutka dowie się o eskalacji samouszko-dzeń u swej pacjentki, powinna ona
tak ustalić tempo pracy i dobór tematów, aby pacjentka nie poczuła się
przytłoczona i nie była narażona na ponowne przeżywanie dawnej traumy, ale
uzyskiwała pomoc w rozwijaniu własnych wewnętrznych systemów wsparcia,
umożliwiających radzenie sobie z uczuciami przywoływanymi podczas terapii.

Terapeutka nie interweniuje w samookaleczenia Terapeutka nie nalega, nie
wymaga ani nie prosi pacjentki, aby zaprzestała okaleczania się. Nie oznacza to
jednak, że minimalizuje lub skrycie sprzyja zachowaniu samouszkadzającemu.
Stara się po prostu zrozumieć postępowanie pacjentki i pomaga jej dostrzec w
nim przeszkodę na drodze do wewnętrznej integracji. Zdaje sobie sprawę, że sa-
mookaleczanie pełni funkcje zachowawcze, w miarę potrzeby jednak wspomaga
swą pacjentkę w zrozumieniu autodestrukcyjnego aspektu tego zachowania oraz
jego związku z nienawiścią do siebie, a także w poszukiwaniu alternatywnych
sposobów radzenia sobie z problemami i wyrażania siebie.

Terapeutka interesuje się okaleczeniami i może okazywać to za-

interesowanie. Niemniej jej uwaga koncentruje się zasadniczo na bólu, strachu i
wstydzie przeżywanym przez pacjentkę w danej chwili lub w momencie
okaleczania się.

Terapeutka nie musi monitorować zachowań samouszkadzających ani też

systematycznie wypytywać pacjentki o ich częstotliwość i natężenie. Nie
oznacza to, iż nie powinna rozmawiać z pacjentką o samookale-czeniach; w
rzeczy samej bardzo ważne jest, by zasygnalizowała jej, że problem ten może
zostać poruszony, zanalizowany i zrozumiany wspólnie, że nikt jej przy tym nie
zawstydzi i nie skarci. Pacjentka prawdopodobnie będzie się obawiała
ujawnienia swych samookaleczeń, podobnie jak obawia się ujawnienia bólu,
którego odbiciem jest samookaleczenie. Terapeutka, która swymi pytaniami
wchodzi w tę sferę, powinna upewnić się, że pacjentka nie odbierze tego jako
pogwałcenia jej prywatności i ataku na nią. Terapeutka nie może używać
frazeologii niosącej z sobą jakikolwiek ładunek emocjonalny i preferuje język
konkretny, jasno opisujący zdarzenia.

Terapeutka potrafi rozmawiać o samookaleczeniach Nie zachęcamy do
zadawania szczegółowych pytań, niemniej ważne jest, by terapeutka potrafiła
słuchać i „ogarnąć"; to znaczy, by umiała bezpiecznie „przyjąć własną i
pacjenta świadomość dotyczącą szcze-gułów samookaleczenia", czyli zarówno
własną wiedzę o powierzonych jej informacjach na temat aktów
samouszkodzeń, jak i wiedzę pacjentki na ten temat. Podstawą pracy
terapeutycznej jest „bycie" dla pacjenta. Terapeutka powstrzymuje swą potrzebę
„robienia czegoś", dając pierwszeństwo potrzebie wsparcia u pacjentki.

Często pracy terapeutycznej nad sprawami leżącymi u podłoża sa-

mookaleczeń towarzyszyć będzie zanikanie tego zachowania, w miarę jak
jednostka będzie nabywać coraz większą zdolność radzenia sobie i integrowania
doświadczeń. Może to jednak nastąpić dopiero po dłuższym czasie, dlatego
wcześniej terapeutka powinna być otwarta i wyczulona na wszelkie zmiany w
częstotliwości i rozmiarach samookaleczeń.

Ważne, by terapeutka zajmująca się tą dziedziną umiała rozmawiać o

sprawach „ciała" w ogóle. W wypadku wielu osób pracujących w tym zawodzie
wiąże się to z dodatkowym wysiłkiem, gdyż niewiele z nich czuje się
swobodnie, poruszając tematy takie, jak funkcjonowanie organizmu czy
zdrowie fizyczne, seks, praktyki seksualne i tak dalej. Nie oznacza to, że
terapeutka powinna narzucać sobie lub pacjentce zainteresowanie fizycznymi
aspektami jej problemu. Chodzi raczej o stworzenie atmosfery, w której i
terapeutka, i pacjentka będą mogły pracować nad znaczeniem ciała w docieraniu
do zrozumienia napięć psychicznych.

Zadawanie pytań na temat samookaleczeń osobie, która dopiero co

wchodzi w terapię, może zostać odebrane jako ocena lub naznaczenie. Będzie to
tym bardziej prawdopodobne, jeżeli pewne aspekty historii pacjentki (na
przykład wykorzystanie seksualne w dzieciństwie) poprowadzą terapeutkę w
kierunku ran zadawanych sobie przez pacjentkę. Bardziej odpowiednim
kontekstem do wprowadzenia tematu ewentualnych samookaleczeń byłaby
rozmowa obracająca się wokół emocjonalnego i fizycznego poczucia
bezpieczeństwa.

Zaletą zadawania pytań zachęcających pacjentkę do ujawnienia

zachowań samookaleczającychjest głównie to, że wbrew powszechnej opinii
osoby okaleczające się nie poszukują widowni i większość uszkadza się
potajemnie, starając się ukryć swój problem. Terapeutka, stwarzając atmosferę,
w której zachowanie to zostanie zauważone,

nazwane, a być może nawet potraktowane jako zjawisko normalne, w istocie rzeczy
ofiarowuje swą akceptację i robi pierwszy krok w kierunku zawiązania relacji
terapeutycznej.

Ujawnienie przez pacjentkę samookaleczania nie musi oznaczać jej gotowości

do poważniejszej rozmowy o tym aspekcie jej życia. Nawet jeżeli temat ten zostanie
poruszony dość spontanicznie, nie należy przyjmować, że samookaleczenie powinno
stać się głównym przedmiotem zainteresowania terapeuty.

Niekiedy zachodzi również potrzeba omówienia przez terapeut-kę i pacjentkę

miejsca samookaleczeń w ich wzajemnej relacji oraz faktu, że mogą one być nośnikiem
„informacji" dotyczących tej relacji, a także wcześniejszych doświadczeń życiowych
pacjentki. Samookaleczenie bywa niekiedy odbiciem napięć, wrogości bądź tęsknot
związanych z relacją terapeutyczą. Niemniej ostrzegałybyśmy jednak tera-peutki przed
założeniem, że każdy ujawniony przez pacjentkę akt samouszkodzenia ma związek z
terapią.

Znaczenie samookaleczenia

Założenia, które przedstawiłyśmy wcześniej, prezentują określone stanowisko

teoretyczne. Zastosowanie tego stanowiska w sytuacji terapeutycznej sprowadza się do
jednej zasadniczej idei: praca w terapii koncentruje się na problemach kryjących się pod
zachowaniem samo-uszkadzającym. W rozdziale czwartym zorganizowałyśmy liczne
znaczenia i funkcje samookaleczeń wokół pięciu głównych tematów:

1. Problematyka dotycząca Ja oraz poszerzania zakresu autonomii i kontroli;

2. Szereg funkcji związanych z „radzeniem sobie" ze stresem;

3. Aspekt autodestrukcyjny „ofiary" i „uwalniania się" od dóbr i wygód;

4. Ponowne odgrywanie i demonstrowanie samemu sobie własnego doświadczenia

traumatycznego;

5. Funkcje „interpersonalne" związane ze znaczeniem i przebiegiem relacji.

Dwa ostatnie tematy, łączące uzewnętrznienie sobie samemu oraz innym bólu i napięcia
leżącego u podłoża samookaleczeń, splatają się niejako w jeden problem, który nazwać
można „uwierzytelnianiem".

Skoro w naszym pojęciu samookaleczanie samo w sobie nie jest „zaburzeniem",

ale odbiciem bolesnych doświadczeń i problemów oraz sposobem radzenia sobie z nimi,
wynika z tego, że w procesie terapii główny punkt ciężkości przypadał będzie właśnie na
doświadczenia i problemy stanowiące podłoże samookaleczeń.

Stanowisko teoretyczne

W podrozdziale tym ponownie zajmiemy się krytyczną analizą wybranych poglądów na
samouszkodzenia w sytuacji terapeutycznej. Ważne, by terapeuta wystrzegał się
nadmiernych uproszczeń w swym rozumieniu samookaleczeń. Jeszcze ważniejsze jest
zaś to, by unikał narzucania pacjentce swego rozumienia funkcji tego zachowania.

Związki z przeszłością i teraźniejszością Istnieje bardzo silny związek między
zachowaniem samookaleczającym a historią maltretowania, straty i porzucenia w życiu
jednostki. Zasadniczo terapia polega na odsłanianiu tego związku. Samookaleczenie
jednak może pojawić się mimo braku bezpośredniej świadomej wiedzy na temat
trudnych przeżyć w przeszłości, a jednostka interpretować je będzie jako nowy
mechanizm radzenia sobie w odpowiedzi na bieżącą sytuację. Istotnie, może się okazać,
że w danym czasie pacjentka znajduje się w niezwykle trudnym położeniu życiowym.
Terapia powinna brać pod uwagę funkcje zachowania samookaleczającego zarówno w
odniesieniu do bieżących, jak i przeszłych doświadczeń. Umożliwi to także
zastanowienie się nad tym, dlaczego aktualna sytuacja przerasta jednostkę na tyle, by
uniemożliwiać jej radzenie sobie przy użyciu metod zwykle przez nią stosowanych.

Ważnym aspektem terapii w tym względzie jest wspomaganie zrozumienia

doświadczeń i fantazji seksualnych w odniesieniu do samookaleczeń. Materiał seksualny
sam w sobie ujawnia terapeutcie wiele trudności łączących się z samookaleczeniem,
wspomnianych przez nas wyżej. Ważne, by podczas rozmów o seksie i doświadczeniach
seksualnych terapeuta zachowywał wysoką samoświadomość, co pozwoli mu radzić
sobie ze swymi reakcjami i komunikować się w sposób jasny i spokojny.

Kwestie społeczne

W rozdziale trzecim podkreśliłyśmy wagę świadomości terapeuty w zakresie czynników
natury społecznej oddziałujących na samookaleczającą

się osobę. Omówione przez nas doświadczenia, w szczególności przemoc,
nierozerwalnie wiążą się z zagadnieniami politycznymi. Elementy tworzące
podłoże samookaleczeń pojawiają się bowiem w społeczno--kulturowym
kontekście braku równowagi sił. Pośrednio lub bezpośrednio terapia łączy
doświadczenia i odczucia bezsilności jednostki z jej refleksją na temat
nierówności szerszej natury, występujących w rodzinie pacjentki, w systemie,
którego jest ona elementem, i w końcu w całym społeczeństwie. W rozdziale
trzecim zaproponowałyśmy kilka sposobów prześledzenia tych związków.
Praca, w której bierze się pod uwagę czynniki natury politycznej, może być
trudna dla terapeutów, szczególnie praktykujących w środowisku
instytucjonalnym. Ci jednak, którzy mimo wszystko podejmą próbę
zdemaskowania status quo i rzucenia mu wyzwania, prędko mogą zorientować
się, że ich pozycja została zachwiana, a oni sami spychani będą na margines
lub karani. Obdarzanie pacjentek, których problemy powstały na tle
politycznym i społecznym, zaufaniem i wsparciem może obudzić u terapeutki
uczucie niepokoju i uczynić ją podatną na zranienie. Uważamy jednak, wraz z
innymi terapeutami pracującymi w taki sposób (Herman, 2000), że nagrodą dla
nas i dla naszych pacjentek jest osiąganie coraz pełniejszej integracji.
Uważamy, że aby stawać twarzą w twarz z niewyrażalnym napięciem, które
doprowadza nasze pacjentki do podejmowania straszliwych aktów
samouszkodzeń, musimy - i my, i one -wykazać się rozwagą, dojrzałością i
spójnością wewnętrzną.

Komunikowanie uczuć

Często zachowanie samookaleczające łączy się z trudnościami w przeżywaniu
i werbalizowaniu materiału o silnym zabarwieniu emocjonalnym. Studia nad
znaczeniem komunikacyjnym samouszkodzeń prezentują się dość
przekonująco, szczególnie te dotyczące osób z wadami rozwojowymi (Carr,
Durand, 1985). Sądzi się, że jednostki mające ograniczony repertuar
możliwości ekspresji lub przebywające w środowisku, które nie sprzyja
efektywnej komunikacji, uczą się alternatywnych, funkcjonalnie
równoważnych metod autoekspresji. Nawet jeśli metody te nie służ ą przy
stosowaniu, mogą skutecznie służyć swemu celowi. Stąd w pewnych
sytuacjach samookaleczenie pełnić może te same funkcje, co posługiwanie się
językiem.

Terapia uczy panować nad silnymi emocjami, stymulując komu-

nikowanie ich środkami pozawerbalnymi, a w końcu również ujmować je w
słowa. Umiejętność mówienia o własnych doświadczeniach i wy

wołanych nimi uczuciach w sposób bezpośredni łączy się ze zdobywaniem
kontroli nad skutkami traumy, a w efekcie końcowym z integracją.

Zaprzestanie samookaleczania staje się łatwiejsze, gdy trauma-tyczne

uczucia zostaną zrozumiane i zaakceptowane jako część Ja, przestając być
odrębnym dręczącym tworem istniejącym poza zdolnością Ja do rozumienia i
ujmowania przeżyć w słowa. Bessel van der Kolk i in. (1996) przedstawili
eksperymentalny materiał dowodowy odnoszący się do tego, co
przypuszczalnie wiąże się z tym procesem na płaszczyźnie fizycznej i
psychologicznej. Co więcej - zresztą wydać się to może paradoksalne - gdy
tylko jednostka pojmie pełnię swej udręki i może już powiedzieć: „Tak się
właśnie czuję", „Oto, co mnie spotkało" czy „To stanowi część mnie samej"

19

,

trudniej jej dokonać samouszkodzenia. Potrzeba, aby się do niego uciekać,
słabnie zapewne, ponieważ w użycie wchodzą znacznie bardziej skuteczne
sposoby komunikowania się; pogłębia się też szacunek do siebie, który
przychodzi wraz z większym rozumieniem siebie, za tym zaś idzie zanik woli
wyrządzania sobie krzywdy. Zadaniem terapeuty w odniesieniu do tego
aspektu terapii jest zachęcanie i wspomaganie pacjenta w wyrażaniu uczuć i
przeżyć nowymi sposobami. Może to wymagać sporo czasu i kreatywności,
terapeuta zaś zapewne przekona się, że takie środki ekspresji jak rysunek,
fotografia, pisarstwo bardzo pomagają osobom, którym trudno werbalizować
własne przeżycia.

Ból, lęk i uzależnienie

W samookaleczeniach ból fizyczny może pełnić samodzielną rolę. Korzystne
dla terapii byłoby przeanalizowanie aktu samouszkodzenia jako jednego
zagadnienia i potraktowanie funkcji jego fizycznych konsekwencji, takich jak
ból, jako kwestii odrębnej.

W rozdziale czwartym była mowa o tym, że jeden z modeli biolo-

gicznych (van der Kolk, 1988) zakłada, że samookaleczenie indukowało
analgezję za sprawą uwolnienia się w mózgu endogennych opia-tów, a tym
samym wywoływało odmienne stany świadomości. Na tej podstawie
wysunięto wniosek, jakoby ludzie dokonujący samookaleczeń mogli być
„uzależnieni" od tego procesu, który nabrał dla nich roli potężnego
wzmocnienia. Zjawisko negatywnego wzmocnienia (likwidujące reakcje
niekorzystne, na przykład lęk) jest zrozumiałe

19

Proponowana strategia zmierza też do ograniczenia procesu dysocjacji obecnego w

większości aktów autodestrukcji (przyp. red. meryt.).

i zgadzamy się, że wykorzystanie go w terapii może być przydatne. Niebezpieczeństwo
jednak interpretowania opisanego tu procesu jako uzależnienia, ze wszystkimi
negatywnymi konotacjami, jakie sformułowanie to sugeruje, polega na zbędnym
spychaniu go w obszar patologii. Może to prowadzić do przyjmowania uproszczonego
podejścia ukierunkowanego wyłącznie na usunięcie symptomu. Niemniej korzystne
będzie przedyskutowanie „uzależniających" cech samouszko-dzeń w kontekście
normalnych reakcji człowieka oraz wskazanie na fakt, że zdolność do odsunięcia od
siebie przeżyć budzących odrazę może podziałać wzmacniająco na psychikę.

Terapeutkajest przekonana, że lęku ani niepokojących uczuć nie trzeba

„pozbywać się" za wszelką cenę, lecz można stopniowo stawiać czoło temu
wszystkiemu, czego kiedyś nie sposób było tolerować ani wytrzymać. Pacjentka i
terapeuta powinni także eksplorować sposoby postępowania i radzenia sobie z
napięciem odczuwanym jako nieznośne, aby samookaleczenie nie było jedynym
środkiem służącym temu celowi, jakim dana pacjentka dysponuje.

Reaktywowanie urazu

Niektórzy klinicyści i autorzy z naciskiem głoszą pogląd, zgodnie z którym
samookaleczenie to ponowne odgrywanie wypadków maltretowania, z dużą
dokładnością odtwarzające szczegóły tamtych doświadczeń. Naszym zdaniem jednakże
to uczucia generowane przez maltretowanie w dzieciństwie, nie zaś same zdarzenia,
wiążą się z sa-mookaleczaniem w życiu dorosłym w sposób najsilniejszy. Dusty Mil-
ler (1994) proponuje termin zespół reaktywowania urazu (Trauma Re-enactment
Syndrome) dla opisania cyklu negatywnych uczuć i przekonań prowadzących do
samookaleczenia, które z kolei wyzwalają poczucie winy i dalsze negatywne uczucia.
McCann i Pearlman (1990) sytuują ponowne odgrywanie w szerszym kontekście
zachowań autode-strukcyjnych będących odpowiedzią na traumę. Mówią one, że
aspekt ponownego odgrywania jest w zachowaniach tych ledwo uchwytny i pojawia
się bez wiedzy pacjentki na temat jego znaczenia. Płynie z tego wniosek, że skoro tylko
symboliczny cel ponownego odgrywania przejawiającego się samookaleczeniem
zostanie odkryty i zinterpretowany, zachowanie samouszkadzające zaniknie. Według
nas jednak interpretacja, jakkolwiek niezwykle pożyteczna, w większości wypadków -
u osób, u których okaleczanie się zajmuje centralną pozycję w ich życiu i w
stosowanych przez nie sposobach radzenia sobie - sama w sobie

nie wystarczy. Aby zrozumieć samookaleczenia, terapia musi wykroczyć poza ich
symboliczny aspekt związany z ponownym odgrywaniem. Musi się zająć funkcjonalną
i społeczną stroną tego zachowania, co z kolei pozwoli podjąć problem trudności
związanych z zaprzestaniem go, utrzymujących się nawet po przeprowadzeniu
interpretacji.

Fantazje o ratunku

Kilku autorów prac prezentujących podejście kliniczne, między innymi Gil (1988) i
Courtois (1988), wspomina, że celem samookaleczeń może być odzwierciedlenie
głębokiego pragnienia pacjenta, by tera-peutkają wyratowała. Zgadzamy się, że
refleksja nad ewentualnym istnieniem takiego pragnienia i nad jego potężnym
znaczeniem dla relacji terapeutycznej jest istotna. Jednakże koniecznie należy wziąć
pod uwagę ewentualną potrzebę terapeutki, by wybawiać - potrzebę, która poniekąd
wyklucza ponoszenie przez pacjentkę odpowiedzialności za opanowanie własnego
zachowania samouszkadzajacego. Terapeutka powinna zawsze dążyć do wspomagania
u pacjentki rozwoju kontroli i władzy nad jej własnym życiem. Wykazując się ela-
stycznością i oferując troskę oraz wsparcie, nie zachęca jednak do nadmiernej
zależności ze względu na samookaleczenia i nie ustala, na przykład procedury
„ratunkowej" polegającej na rozlicznych rozmowach telefonicznych i sesjach
specjalnych, aranżowanych w nagłych wypadkach. Zachęca natomiast pacjentkę do
radzenia sobie, składając na nią odpowiedzialność za jej powrót do równowagi. Na
każdym odpowiednim etapie pracy terapeutka kładzie nacisk na własny system
wartości pacjentki oraz na jej potrzebę kierowania własnym życiem.

Uznanie i akceptacja

Sprawą najwyższej wagi w tego rodzaju pracy terapeutycznej jest okazywanie wsparcia
i akceptacja pacjentki oraz podkreślanie przystosowawczej roli jej niepokojących
zachowań. Holmes (1995), argumentując na rzecz wagi wsparcia w sformalizowanych
modelach terapii, pisze:
„U podstaw większości technik udzielania wsparcia leży nadawanie pozytywnego
znaczenia sytuacjom, które wydają się mieć charakter negatywny". Nadawanie
pozytywnych znaczeń określa się czasami jako „przeformułowanie". Chodzi zazwyczaj
o to, że chociaż terapeutka uważa zachowanie samouszkadzające za nieprzystosowane,
poszukuje jego „dobrych stron", w celu złagodzenia uczucia porażki towarzyszącego
pa-cj ntce. Rockland (1987) opisuje w leczeniu samookaleczeń stosowanie

właśnie takiego podejścia, które początkowo prezentuje postawę terapeutyczną opartą
na „surowej dezaprobacie", a następnie wprowadza strategie behawioralne. Jeżeli takie
postępowanie zawiedzie, to wówczas - mówi Rockland - terapeutka musi
„przypomnieć sobie, że pacjentka w końcu stara się jak może", i zaproponować jej
podejście wspierające polegające na odsunięciu na bok zainteresowania samo-
okaleczeniem na rzecz uzyskania „poprawy w pozostałych sferach jej życia".

W naszej opinii istnieje duża różnica pomiędzy podejściem Ro-cklanda a

innymi podejściami opierającymi się na „przeformułowaniu i paradoksie" oraz na
uwierzytelnianiu w terapii, które my postulujemy. Różnica polega na jakości przekazu
płynącego od terapeutki. Aby był on integralny, potrzebna jest wewnętrzna
akceptacja i szacunek ze strony terapeuty dla „rozwiązań" stosowanych przez
pacjentkę.

Linehan (1993) opracowała własne podejście do leczenia osób dokonujących

samouszkodzeń z „osobowością z pogranicza", któremu nadała nazwę Dialektyczna
Terapia Behawioralna (Dialectic Beha-viour Therapy). Istotną rolę wśród idei
tworzących podstawy tego modelu pełnią uwierzytelnianie doświadczenia pacjentki
oraz unikanie obwiniania jej. Linehan wskazuje jednak, że taka postawa stanowi w
terapii poważne wyzwanie: trzeba uwierzytelniać bieżące możliwości i zachowania
pacjentki (oraz przypuszczalnie jej myśli i emocje) i jednocześnie skupiać się na
trenowaniu umiejętności i zmianie zachowania. Aby to osiągnąć, Linehan łączy
konwencjonalne strategie behawioralne i poznawcze, których celem jest zmiana, ze
strategiami wyrastającymi z koncepcji „uważności" zaczerpniętej z buddyzmu zeń.
Jest to w dużej mierze niezwykle interesujące pod względem pojęciowym.
Zgromadzono już dowody empiryczne przemawiające za efektywnością takiego
integralnego podejścia (Linehan, 1993). Jednakże - jak wspomniałyśmy wcześniej -
sprzeciwiamy się założeniu, jakie Linehan zdaje się przyjmować, że koniecznym
punktem wyjścia dla terapii jest oznajmienie pacjentce, iż jej samookaleczenia są
„niedopuszczalne". Taka forma autorytarnego wpływu, daleka od postawy uwierzy-
telniającej, w istocie rzeczy wydaje się wręcz sprzeczna z podejściem Linehan,
zwłaszcza z jej nawoływaniem do nieobwiniania ofiary. Linehan sama pisze, że
trudno uniknąć obwiniania. Dlatego przyczyny, dla których terapeutka może
odbierać samookaleczenia swej pacjentki jako „niedopuszczalne" z pewnością należy
uwierzytelnić i przepracować, jak pisałyśmy wcześniej. Nie dostrzegamy żadnych
korzyści w postawie negatywnego osądzania i nieudzielania wsparcia. Uwa

żamy, że terapeutka zawsze musi być świadoma niebezpieczeństwa zachwiania
poczucia autonomii i odpowiedzialności pacjentki.

Model terapii

Podrozdział ten ma na celu zaprezentowanie elementów terapii, z których skorzystać
może każda terapeutka pracująca z osobami dokonującymi samouszkodzeń. Terapeuci
związani z określonymi szkołami myślenia mogą stwierdzić, że aby spełnić
wymagania modelu opisanego w niniejszym rozdziale, będą musieli nieco dostosować
i dopasować swe metody pracy. Terapia samookaleczeń to tylko jedna z form pracy, w
której może się to okazać konieczne. Coraz częściej uznaje się, że tak głębokie i
złożone problemy psychologiczne, jak samookaleczenie, wymagają podejść o
charakterze bardziej integracyjnym. Terapia opisana tutaj ma na celu wykreowanie
środowiska, w którym uwaga koncentrować się będzie na myślach, uczuciach,
wspomnieniach i problemach; innymi słowy przede wszystkim na świadomych
przeżyciach i wiedzy, nie zaś na zgłębianiu „nieświadomego". Bardzo ważna jest re-
lacja z terapeutka. Istotne są zwłaszcza te aspekty zachowania terapeutki, które
pokazują, że jest ona obyta z samookaleczeniem oraz innymi formami „złego
zachowania" i że umie tolerować wrogość. Terapeutka nie zajmuje się jednak
zachowaniami samouszkadząjącymi głównie w kategoriach „interpretacji
przeniesienia" ani też nie sugeruje, że są one skierowane przede wszystkim wprost na
nią samą, gdyż nie jest to szczególnie korzystne w tego rodzaju pracy (Babiker, 1995).
Relacja pomiędzy terapeutka a pacjentką cechuje się otwartością, przy czym
terapeutka omawia cele terapii, otwarcie i aktywnie przedstawia swe poglądy i
wspomaga mechanizmy obronne pacjentki. Zachęca pacjentkę do radzenia sobie,
składa na nią odpowiedzialność za jej powrót do równowagi i sama również pracuje
nad utrzymaniem stałości i ciągłości ich relacji. Terapeutka odpowiada na pytania
dokładnie i szczerze, udziela informacji zwrotnych; ponadto, w razie konieczności,
sprowadza pacjentkę na drogę realizmu.

Może się okazać, że terapeutka będzie musiała zachować odpowiedni dystans,

wiedząc, iż z powodu określonej historii z życia pacjentki bliskie związki wywołują w
niej duży lęk i nieufność. Nawet wtedy jednak, stwarzając atmosferę bezpieczeństwa i
konsekwencji, dążyć będzie do wykreowania „bezpiecznego" środowiska, w którym
sprzyja się intymności; okazuje pomoc i optymizm, nawet jeżeli rezul-

taty tych działań będą kazały na siebie długo czekać. Na każdym etapie
terapeutka kładzie nacisk na system wartości pacjentki i jej potrzebę
kierowania własnym życiem.

Nawiązywanie relacji terapeutycznej Bez względu na rodzaj terapii
pierwszym krokiem do nawiązania relacji jest zawsze stworzenie
bezpiecznego środowiska. Inaczej terapia nie powinna być kontynuowana.
Bezpieczeństwo oznacza możliwość zaakceptowania pacjentki na jej
warunkach. Oznacza też, że terapeutka jest chętna i zdolna do podjęcia pracy.
Bezpieczeństwo może również wymagać, aby zadbać o warunki
środowiskowe. Terapeutka i pacjentka będą musiały się upewnić, że sytuacja
życiowa pacjentki pod każdym możliwym względem jest bezpieczna.
Terapeutka zmierzać też będzie do tego, aby pacjentka dysponowała planem
opiekowania się sobą na wypadek zagrożenia i kryzysu, uwzględniającym
zastosowanie rozwiązań alternatywnych wobec samookaleczenia.

Następnym, zasadniczym etapem w pracy terapeutycznej zmierzającej

do budowania związku jest samo nawiązanie relacji między pacjentką a
terapeutka. Zjawiskiem powszechnym w psychoterapii jest postrzeganie
pacjentki dokonującej samookałeczeń jako jednostki toczącej walkę z
terapeutka i domagającej się w ten sposób z jej strony miłości i troski.
Jednakże w pracy nad budowaniem relacji zgodnej z naszą wizją terapeutka
musi ofiarować pacjentce coś w rodzaju em-patycznej więzi, nawet jeżeli
pacjentka, wskutek swej przeszłości, skłania się ku „niewłaściwemu"
przywiązaniu (to znaczy rozpaczliwie pragnie miłości terapeutki, a zarazem
nie pozwala, aby jej ona pomogła) i stosuje „niewłaściwą" technikę
(samookaleczenie), aby cel ten osiągnąć.

Nawiązywanie relacji terapeutycznej może wymagać umiejętności

komunikowania się wieloma środkami, nie tylko mową. Jeżeli terapeutka
dysponuje odpowiednim materiałem, może korzystać z alternatywnych
mediów w rodzaju fotografii czy plastyki. Niemniej powinna zachować umiar
w korzystaniu z tego rodzaju metod i mieć świadomość, że przerodzić się ono
może w dość desperackie miotanie się w poszukiwaniu jakiegokolwiek
sposobu na „ruszenie z miejsca". Szczególnie terapeutka nastawiona na
„działanie" na tym etapie pracy będzie musiała uzbroić się w cierpliwość. Być
może będzie także musiała zidentyfikować swój strach w obliczu
odrażającego dla niej materiału i przezwyciężyć pragnienie zdystansowania
się wobec opisywanych jej przeżyć i sytuacji. Powinna umieć dostrzegać
naturę, je

żeli nie rzeczywiste rozmiary, koszmaru doświadczeń swej pacjentki, a także
„wsłuchiwać się" w jej napięcia i odpowiadać na nie.

Dopiero gdy aspekt relacyjny pracy terapeutycznej zostanie za-

kończony, pacjentka i terapeutka mogą wyjść poza sprawy relacji i zacząć
pracę nad zmianami. Okaże się ona zapewne znacznie trudniejsza, choć może
bardziej ustrukturowana. Największa i najważniejsza zmiana wiąże się z
dążeniem do rozwikłania i zintegrowania przyczyn cierpienia, które jest
podłożem samookaleczenia.

Wprowadzanie zmian

Zaprzestanie samookałeczeń nie jest celem terapii w naszym rozumieniu.
Niemniej, skoro tylko związek terapeutyczny zostanie ustalony, partnerzy w
tym związku mogą zacząć rozmawiać o wprowadzaniu zmian. Wiele zmian
dokonywanych u osób uszkadzających się to w zasadzie te same zmiany,
jakie zachodzą w każdej innej formie terapii, a jedyna różnica polega na tym,
że tutaj pacjentka powinna decydować o tym, czy samookaleczenia są dla niej
problemem, czy też nie są.

Najbardziej zasadnicza zmiana wiąże się z pracą nad tym, aby u

pacjentki, która nie czuje się bezpieczna, wzbudzić poczucie bezpieczeństwa.
Bezpieczeństwo cielesne jest tu szczególnie istotne. Ludzie dokonujący
samouszkodzeń nie czują się bezpiecznie w swych ciałach. Tworzenie
atmosfery bezpieczeństwa zaczyna się zatem od wykreowania wspólnego dla
pacjentki i terapeutki pełnego szacunku stosunku do ciała. Może to pociągać
za sobą konieczność rozwiązania problemu bezsenności lub jedzenia.
Pacjentka i terapeutka mogą też porozmawiać o ćwiczeniach fizycznych i
podstawowych potrzebach zdrowotnych. Czasami osoba uszkadzająca się
zażywa przepisane przez lekarza leki. Terapeutka nie ocenia wówczas
potrzeby przyjmowania tych leków, ale ma świadomość, że stosowanie takich
środków może umocnić pacjentkę w przekonaniu, że bezpośrednie fizyczne
metody usuwania bólu i napięć są czymś pożądanym.

Aby zapanować nad stresem, złagodzić silny strach czy radzić sobie z

„traumatycznymi wspomnieniami (wtargnięciami)" i innymi zakłóceniami, na
tym etapie pracy można się posłużyć kombinacją różnych technik
terapeutycznych. Nad dezorientacją, stanami obniżonego nastroju i
trudnościami interpersonalnymi pracować można za pomocą
ustrukturowanych strategii poznawczych. Terapeutka z umiarem korzysta
jednak z ustrukturowanych form interwencji, gdyż cały czas pamięta, jak
ważne jest to, aby sama pacjentka kierowała swym procesem powrotu do
równowagi. Nigdy też nie wprowadza tego rodzaju form interwencji przed
ustaleniem się bezpiecznej relacji terapeutycz-

nej. Praca nad procesami poznawczymi koncentrować się może na jednym z
wymienionych punktów lub na kilku jednocześnie:

1. Samookaleczenie jest mi niezbędne do przetrwania;

- to dla mnie jedyne wyjście
- tylko to zapewnia mi poważne traktowanie ze strony innych.

2. Moje ciało jest wstrętne/wszystko, co się wiąże z seksem, jest wstrętne.

3. Muszę się natychmiast pozbyć nieprzyjemnych uczuć.

Celem wszelkich interwencji jest zawsze wyposażenie pacjentki w podstawowe
umiejętności życiowe, a nie usuwanie „symptomów", a także przygotowanie jej do
wykonania bolesnego zadania, które polega na zmierzeniu się z przyczyną napięcia
kryjącego się za symptomami. Szczególnie praca nad traumą wymaga tego, by pacjent
miał dostęp do odpowiednich zasobów wewnętrznych i zewnętrznych, dzięki którym

będzie mógł bezpiecznie przetrwać cały proces.

Od tego momentu terapia nabiera bardziej „tradycyjnego" charakteru w takim

sensie, że można zacząć rozmawiać o leżących u podłoża samookaleczeń konfliktach,
bolesnych wspomnieniach i doświadczeniach, docierając do ich znaczenia. W wypadku
jednostek okaleczających się w sposób szczególnie dotkliwy prawdopodobnie pociągać
to będzie za sobą pracę nad traumą. Nie mamy bynajmniej zamiaru przywoływać tutaj
wszystkich problemów, jakie mogą się z tym wiązać; kierujemy raczej czytelnika do
lektury książek Briere'a (1996), Courtois (1988), Herman (2000), Pearlman i Saakvitne
(1995). Pragniemy jednak jeszcze raz zwrócić uwagę na pewien aspekt pracy te-
rapeutycznej, który w sposób szczególny odnosi się do samookaleczeń. Chodzi o
trudności z werbalną ekspresją afektu będącego podłożem niektórych przypadków
samookaleczeń, omawiane już w rozdziale czwartym. Dla osób mających tego rodzaju
problemy zgromadzenie zasobu słownictwa, za pomocą którego można wyrazić
napięcie, jest jednocześnie ważniejsze i trudniejsze niż dla innych. Rozmowy
przeprowadzane w trakcie mogą więc prowadzić do podobnych nieporozumień i
frustracji, do jakich dochodzi w innych sferach życia pacjentki. Babiker (1992) uważa,

że łączność między poznaniem a emocją, ujawniająca się w pracy nad słownictwem
odnoszącym się do przemocy, może być nieco spowolniona u osób, które doznały
przemocy. U niektórych z nich może dojść do tego, że pewne słowa lub tematy ulegają
dysocja-cji. Uważamy, że w takich wypadkach nie należy się spodziewać, aby

nacisk na ekspresję ukrytego urazu był korzystny. Zgadzamy się z Ju-dith Herman
(2000), że stan pacjentki musi się „ustabilizować", zanim sięgnie się do jakiegokolwiek
materiału związanego z urazem. W wypadku pacjentki mającej trudności z
werbalizacją afektu, stosującej somatyczną ekspresję napięć, sugerowałybyśmy, aby
terapia zmierzała do wypracowania modelu, w którym dopiero po wstępnej
„zwyczajnej" rozmowie na temat bieżących relacji pacjentki i ich znaczenia dla niej,
stopniowo przechodziło się do omawiania coraz trudniejszych treści. Sam proces
wypracowywania takiego modelu zajmie prawdopodobnie sporo czasu, ale model ten
pozwala na budowanie zaufania i uniknięcie nadmiernej natarczywości wobec
pacjentki i odtwarzania atmosfery przemocy.

Zakończenie terapii

Zakończenie terapii z pacjentką, która dokonuje samouszkodzeń, nie różni się w
zasadzie od zakończenia terapii z jakąkolwiek inną osobą. Zakończenia dla każdego
bywają trudne. Terapeutka może się niepokoić, że w tym niełatwym okresie
samookaleczenia będą się nasilać, jest to jednak mało prawdopodobne, jeżeli
zakończenie terapii następuje we właściwym momencie i zostało dobrze
przeprowadzone, zarówno przez terapeutkę, jak i przez pacjentkę. Z naszych
obserwacji wynika, że za każdym razem, kiedy pytamy o samookaleczenie przy końcu
terapii, ludzie odpowiadają, iż choć nadal zdarza im się o nim myśleć, to jednak już go
nie stosują.

Największym krokiem tego końcowego etapu terapii jest podjęcie tematu

społecznej alienacji osoby dokonującej samouszkodzeń w celu przeprowadzenia jej od
terapii do świata zewnętrznego. Jest to coś w rodzaju ustanawiania bezpieczeństwa,
tyle że w szerszym znaczeniu niż na początku terapii. Praca na tym etapie polegać
może na rewizji systemów udzielania wsparcia, na skontaktowaniu pacjentki z
agendami społecznymi i organizacjami samopomocy oraz na zachęceniu jej do
rozwijania dotychczasowych zainteresowań bądź inicjowania nowych, a także do
aktywności w różnych dziedzinach.

Superwizja osób pracuj

ących z samouszkodzeniami

Mówiąc o potrzebie superwizji w tej dziedzinie terapii, nie sposób przecenić wagi tego
problemu. Największa część pracy terapeutycznej z osobami dokonującymi
samouszkodzeń przebiega w zakresie, w którym sfera traumy będącej efektem
przemocy nakłada się na sferę samookaleczeń. O potrzebie superwizji w pracy nad
traumą mówi się nieustannie i bardzo dobitnie. Pearlman i Saakvitne (1995), które pre-

zentują najdokładniejsze i najbardziej klarowne ujęcie potrzeb terapeutów zajmujących
się pracą z traumą, w swej książce Trauma and the Therapist (Trauma i terapeuta)
podkreślają, że superwizja w tego typu działalności ma zupełnie podstawowy charakter
i jest niezbędna. Odnosimy wrażenie, że osoby pracujące z urazami same rozumieją, ja-
kie znaczenie ma superwizja w ich działalności, ale, z przyczyn natury wewnętrznej lub
zewnętrznej, nie zawsze dysponują środkami umożliwiającymi jej uzyskanie. Rozdział
niniejszy nie ma na celu wyczerpującego omówienia zagadnień związanych z
superwizja pracy z traumą. Mamy raczej nadzieję zwrócić uwagę na to, że potrzeba su-
perwizji w sposób szczególny odnosi się do pracy z samookaleczeniem. Wyraźnie
zaznaczamy, że także tutaj, w superwizji terapii indywidualnej, interesuje nas opis
różnych poziomów pracy: od bezpośredniego pouczania aż po pracę z ekspozycją na
traumę doświadczaną przez klinicystę za pośrednictwem samookaleczenia pacjentki.

Model superwizji

W działalności klinicznej panuje obecnie trend polegający na odchodzeniu od modelu
superwizji Jeden na górze, drugi na dole" (one up-one down), w którym bardziej
doświadczona terapeutka zajmuje się brakiem doświadczenia drugiej. Zmierza się
natomiast w kierunku większego partnerstwa - wówczas terapeutka i superwizor pracują
wspólnie, starając się zrozumieć proces terapeutyczny i wyjaśniając trudności, z jakimi
boryka się terapeutka. Taki model jest szczególnie przydatny w „nowych" dziedzinach
działalności klinicznej, takich jak praca z traumą i samookaleczeniem, gdzie mniej i
bardziej doświadczeni terapeuci wspólnie dopiero odkrywają i formułują problemy kli-
niczne. W pewnych przypadkach równie dobrze może sprawdzać się model tradycyjny.
W modelu opartym na „partnerstwie" mamy do czynienia z większym poziomem lęku u
terapeutki i superwizora. Terapeutka, który po raz pierwszy spotyka się z ciężkimi
samouszkodze-niami i czuje się tym przytłoczony, będzie dużo spokojniejszy, mając
możność polegania na bardziej dyrektywnych wskazówkach klinicysty z większym
doświadczeniem w tej dziedzinie.

Zagadnienia związane z osobą terapeutki Według Pearlman i Saakyitne (1995)
superwizja leczenia traumy to nie tyle superwizja „przypadku", ile relacji między
terapeutą a pacjentką. Takie ujęcie przesuwa punkt ciężkości superwizji. Sugero-
wałyśmy wcześniej, że terapeutka powinna monitorować i notować swe reakcje na
szczegóły dotyczące samouszkodzeń pacjentki, aby zapiski te

zabierać z sobą na sesje superwizji. W relacji superwizyjnej wyłonią się być może
również inne sprawy, które partnerki uczestniczące w superwizji także mogą zechcieć
poddać monitorowaniu:

1. Być może terapeutka nigdy dotąd nie zetknęła się z samouszkodzeniem;

2. Być może terapeutka jest zmuszona do utrzymywania w sobie rodzącego się w

niej lęku o wyjątkowym natężeniu;

3. Być może terapeutka nigdy dotąd nie prowadziła interwencji ukierunkowanych

na niepokojący „symptom" czy zachowanie sprawiające problemy;

4. Terapeutka może odbierać cięcia pacjentki jako próbę manipulacji z jej strony;

5. Terapeutka może postrzegać zachowanie samouszkadzające jako chęć ukarania

jej;

6. Samouszkodzenia mogą się nasilić w trakcie terapii.

Zagadnienia związane z osobą superwizorki Pracująca z samookaleczeniem
superwizorka powinna być wierna określonemu podejściu teoretycznemu i
filozoficznemu i posługiwać się nimi w łagodzeniu lęku terapeutki. Nie zawsze jednak
będzie chciała, aby widziano w niej eksperta znającego odpowiedzi na wszystkie
pytania, zwłaszcza gdy sama czuje się przytłoczona.

Superwizorka, która zaleca terapeutce rezygnację z powstrzymania

samouszkodzeń u swojej pacjentki, zorientuje się być może, iż powierza jej niezwykle
trudne zadanie. Wszelkie trudności związane z jego wykonaniem mogą obrócić się w
złość na superwizorkę. Doświadczenie nasze i wielu innych osób (np. Zerbe, 1988)
podpowiada, że w takiej sytuacji najlepiej jest, gdy superwizorka odniesie się ze zro-
zumieniem i szacunkiem do terapeutki, sama jednak przejmie odpowiedzialność za
decyzję o wyborze podejścia, jakie będzie stosowane wobec samookaleczeń pacjentki.

Relacje terapeutki na temat samouszkodzeń mogą być dla superwizorki

przeżyciem traumatyzującym. Wysłuchując wyrwanych z kontekstu opisów
samouszkodzeń, nie znając przecież pacjentki i nie mając z nią żadnego kontaktu,
superwizorka może być zupełnie bezbronna. W trakcie wspólnej pracy każda z autorek
niniejszej książki doświadczyła takiego przeżycia, w którym relacje o okaleczeniach
przedstawio-

ne przez partnerkę okazały się znacznie bardziej przykre, aniżeli te usłyszane
od pacjentek, z którymi sama pracowała.

Proces Proces superwizji dotyczy następujących
zagadnień:

1. Epizody samouszkodzenia nie są zasadniczym tematem superwizji, w

każdym razie nie zajmują w niej ważniejszego miejsca niż w terapii.
Niemniej, ponieważ reakcje innych osób związanych z pacjentką
oddziałują na terapeutkę, superwizorka staje się dla niej ważnym
źródłem wsparcia i wzmocnienia w momentach, kiedy terapeutka
zmuszona jest bronić swego podejścia.

2. Kiedy system domaga się opanowania symptomu, może to wywołać u

terapeutki uczucia będące ścisłym odzwierciedleniem uczuć jej
pacjentki; superwizja może pomóc w ich zidentyfikowaniu i
wyjaśnieniu przydatności w terapii.

3. Przeinwestowanie: należy chronić terapeutkę przed potrzebą

bezustannego matkowania pacjentce i osłaniania jej przed jej własnymi
impulsami; należy ją chronić przed wyczerpaniem zagrażającym
leczeniu innych jej pacjentów.

4. Terapeutka potrzebuje ochrony przed odczuciem, że jest tyranizowana

przez samookaleczenia pacjentki.

5. Niedoinwestowanie: okazywanie troski terapeutce umożliwia jej

przenoszenie w terapię atmosfery opiekuńczej, której pacjentce dotąd
brakowało. Pozwala to terapeutce stworzyć „środowisko
podtrzymujące" i przezwyciężyć potrzebę dystansowania się wobec
problemów pacjentki.

6. Superwizja może „opanować" niepokój związany z utrzymaniem

tajemnicy i oceną ryzyka.

7. Proces superwizji może w odbiorze terapeutki implikować krytycyzm:

ponieważ zaleca się, aby nie poddawać się przerażeniu wywołanemu
zachowaniem samouszkadzającym ani nie próbować mu zapobiegać,
terapeutka, która poczuje przerażenie albo zechce zapobiec
samouszkodzeniu, może poczuć się niekompetentna. Będzie również
miała trudności z radzeniem sobie z uczuciami generowanymi przez
superwizorkę, która „zjadła wszystkie rozumy", zwłaszcza gdy idzie o
samookale-

czenie, a uczucia wstydu i oburzenia spowodować mogą opór przed
dalszą pracą w superwizji albo doprowadzić do sporu.

8. Własna terapia: jeżeli superwizja skupia się głównie na sprawach

związanych z własną historią terapeutki, wskazane jest, aby terapeutka
sama przeszła terapię. Jeżeli terapeutka padła kiedyś ofiarą poważnego
urazu, który pozostaje nierozwiązany, lub jeżeli sama dokonuje
samookaleczeń, powinna bezwzględnie poddać się terapii.

Zakończenie: w stronę transformacji

Pisałyśmy w naszej książce o tym, że samouszkodzenie to język, a my, jako
osoby pomagające, jesteśmy powołane do zrozumienia wszystkich
wyrażających się w nim treści. Posługując się tym językiem, ludzie mówią o
swoim bólu i nieustannych zmaganiach oraz opowiadają o społecznej,
kulturowej i politycznej sytuacji, w jakiej się znajdujemy. Za pośrednictwem
jednostki dokonującej samouszkodzeń mogą również dawać nam o sobie znać
słabości i niesprawiedliwość systemu służby zdrowia, a fakt, że same jesteśmy
częścią tego systemu, komplikuje naszą odpowiedź na te sygnały. Naszym
zadaniem jest rozszerzanie zrozumienia samouszkodzeń, aż po ten paradoks, że
ciało służyć może jednostce do ochrony i wyrażania siebie, nawet wówczas,
kiedy okalecza je ona i gwałci.

Dajemy świadectwo wielkiemu bólowi, rozpaczy, złości, poczuciu straty

i tęsknocie oraz usiłujemy tym przeżyciom nadawać sens. Musimy odnajdywać
w sobie odwagę do uznawania trudnych prawd na temat prześladowania,
niesprawiedliwości i okrucieństwa w świecie, w którym żyjemy. Przypominać
nam to będzie o naszych własnych zmaganiach, naszych własnych uczuciach
napięcia i bezsilności, z którymi również nie potrafimy sobie radzić bez
pomocy i wsparcia. W związku terapeutycznym nie tylko pacjentka odczuwa
ból, nie tylko u niej możliwa jest transformacja.

Związek pomagającej i cierpiącej obu przynosi nagrodę. Obie

uczestniczą w procesie, za sprawą którego niewypowiedziane zostaje wy-
powiedziane, ponieważ czyni się je możliwym do wytrzymania i wypo-
wiedzenia. W opowiadaniu o własnym doświadczeniu drugiej osobie, która
rozumie je i którą ono porusza, kryje się szansa na położenie kresu uwięzieniu
w tym doświadczeniu, we własnym ciele, we własnym życiu.

mojaNadzieja

Mielec

BIBLIOGRAFIA

Aidridge, D. (1988). Treating Self-MutiIating Behavior: A social strategy. Fa-mily Systems Medicine,

6 (l), 5-20.

Alexander, F. (1929). The need for punishment and the death instinct. Inter-national Journal

ofPsychoanalysis, 10, s. 260. Cyt. za: K. A. Mennin-gera (1938). W: Mań Against Himself.
London: Rupert Hart-Davis (Harvest Books).

Arnold, L., Magill, A. (1996). Working with Self-Injury: A Practical Guide. Bristol: The Basement

Project.

Arnold, L., Magill, A. (1996). Strength in Numbers: Groupwork with women abused in childhood.

Bristol: The Basement Project.

Arnold, L. (1995). Women and Self-Injury: A suruey of76 women. Bristol: Bristol Crisis Seryice for

Women.

Babiker, G. (1992). Psychological Measurement and the Identification of Sexual Abuse in Chiidren

and Adolescents. Niepublikowana rozprawa doktorska, University of Bristol.

Babiker, G. (1995). Therapy with Women Who Self-Injure. Warsztaty podczas konferencji: „Cutting

Out the Pain". Bristol, wrzesień 1995.

Babiker, G., Herbert, M. (1996). The role ofpsychological instruments in the as-sessment of child

sexual abuse. Child Abuse Reuiew, 5, 239-251.

Babiker, I. E. (1993). Managing sexual abuse disciosure by adult psychiatrie patients - some

suggestions. Psychiatrie Bulletin, 17, 286-288.

Bach-Y-Rita, G. (1974). Habituał violence and self-mutiiation. American Journal of Psychiatry,

131,1018-1020.

Beliappa, J. (1991). Illness or Distress? Alternatiue Models of Mentol Health. London: Confederation

of Indian Organisations.

Bollas, C. B. (1995). Cracking Up: The work of unconscious experience. London: Routledge.
Bradford, D. T. (1990). Eariy Christian martyrdom and the psychology of de-pression, suicide, and

bodiiy mutiiation. Special Issue: Psychotherapy and religion.

Psychotherapy and

Psychosomatics, 27 (l), 30-41.

Briere, J., Henschel, D., Smiijanich, K. i Morgan-Magallanes, M. (1990). Sprawozdanie z

konferencji: „Self-injurious behaviour and child abuse hi-story in adult men and women".
Tekst zaprezentowany podczas narodowego sympozjum na temat wiktymizacji dziecka
(National Symposium on Child Victimization), Atlanta.

Briere, J. (1996). Therapy for Adults Molested as Chiidren: Beyond survival (drugie wydanie). New

York: Springer Publishing.

Bunclark, J. (1996). Allowing Choices. Tekst zaprezentowany podczas konferencji: „Working With

Self-Injury", Durham, maj 1996.

Burrow, S. (1992). The deliberate self-harming behaviour of patients within a British special hospital.

Journal ofAduanced Nursing, 17,138-148.

Burstow, B. (1992). Radical Feminist Therapy. Newbury Park: Sagę.
Carr, E. G. i Durand, V. M. (1985). The social communicative basis ofsevere behavior problems in

chiidren. W: S. Reiss i R. R. Bootzin (red.), The-oretical Issues in Behavior Therapy. New
York: Academic Press.

Chasseguet-Smirgel, J. (1990). On acting out. International Journal ofPsychoanalysis, 71, 77-86.
Connerton, P. (1989). How Societies Remember. Cambridge: Cambridge University Press.
Cook, D. i Babiker, G. (1995). Guidelines for Professionals in UBHT Working with Adult Psychiatrie

Patients who Disciose Sexual Abuse in Childhood. United Bristol Healthcare Trust, Mental
Health Directorate.

Cookson, H. M. (1977). A survey of self-injury in a closed prison for women. British Journal

ofCriminology, 17 (4), s. 332-334.

Courtois, C. (1988). Healing the Incest Wound: Adult survivors in therapy. New York: Norton and

Co.

Cross, L. W. (1993). Body and selfin feminine development: implications for eating disorders and

delicate self-mutiiation. Bulletin of the Mennin-ger Glinie, 57 (l), 41-68.

Csordas, T. J. (1994). Embodiment and experience: The existential ground of culture and self.

Cambridge: Cambridge University Press.

Cullen, J. E. (1985). Prediction and treatment of self-injury by female young offenders. W: D. P.

Tarrington i R. Tarling (red.), Prediction in Crimi-nology. Albany: State University ofNew
York Press.

Davies, D., Neal, C. (1996). Pink Therapy. Buckingham: Open Univeristy Press.
de Young, M. (1982). The Sexual Victimization of Chiidren. London: McFar-land and Co.
Dieter, P. J., Pearlman, L. A. (w druku). Respondingto Self-injurious Behaviour. W: P. Kleespies

(red.), Emergencies in Mentol Health Practice: Eua-luation and management. New York:
Guilford Publications.

Favazza, A. R. (1987). Bodies Under Siege. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Favazza, A. R. (1989). Why patients mutiiate themselves. Hospital and Com-munity Psychiatry, 40

(2), 137-145.

Favazza, A. R. (1992). Repetitive self-mutiiation. Psychiatrie Annals, 22 (2),

60-63. Favazza, A. R., Rosenthal, R. J. (1993). Diagnostic issues in self-

mutiiation.

Hospital and Community Psychiatry, 44 (2), 134-140. Favazza, A. R., De Rosear,

Conterio, K. (1989). Self-mutiiation and eating di-

sorders. Suicide and Life-Threatening Behauior, 19 (4), 352-361. Feldman, M. D.

i Ford, C. V. (1994). Patient or Pretender: Inside the strange

worid offactitious disorder. New York: Wiley. Feldman, M. D. (1988). The

challenge of self-mutiiation: a review. Compre-

hensiue Psychiatry, 29 (3), 252-269. Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking:

some climcal and theoretical

considerations in the treatment of a borderline patient. International
Journal of Psychoanalysis, 72, 639-656. Fonagy, P., Target, M. (1995).

Understanding the violent patient: The use of

the body and the role ofthe father. International Journal o f Psychoanalysis, 76,

487-501. Fossum, M. A., Mason, M. J. (1986). Facing Shame: Families in recouery.
New

York: W. W. Norton and Co. Frances, A. (1987). The borderline self-mutiiator:

introduction. Journal of

Personality Disorders, l, 316. Gardner, D. L. i Cowdrey, R. W. (1985). Suicidal

and parasuicidal behaviour in

borderline personality disorder. Psychiatrie Clinics ofNorth America,
8, 389-403. Geist, R. A. (1979). Onset of chronić illness in chiidren and

adolescents. Ame-

rican Journal of Orthopsychiatry, 52, 704-711. German, G. A. (1987). A

neurobiological hypothesis on the naturę of chronić

self-mutiiation. Integrated Psychiatry, 4, 212-213. Gil, E. (1988). Treatment

ofAdult Suruiuors of Childhood Abuse. Walnut

Creek, CA: Launch Press. Girard, R. (1977). Violence and the Sacred. Baltimore:

Johns Hopkins Univer-

sity Press. [Wyd. poi. (1993-4): Sacrum i przemoc. Przełożyli Maria

i Jacek Plecińscy. Poznań: Brama].

Graff, H., Mallin, R. (1967). The syndrome ofthe wrist-cutter. American Journal of

Psychiatry, 135, 579-582. Green, A. H. (1987). Self-destructive behavior in
battered chiidren. American

Journal of Psychiatry, 135, 579-582. Greenspan, G. S., Samuel, S. E. (1989).

Self-cutting after rape. American Journal of Psychiatry, 146, 789-790. Gunderson, J. G.,
Singer, M. T. (1986). Defining borderline patients: an ove-

rview, w: M.H. Stone (red.), Essential Papers on Borderline Disorders:
One hundred years at the border. New York: New York University
Press. Haines, J., Williams, C. L., Brain, K. L., Wilson, G. V. (1995). The

psycho-

biology of self-mutiiation. Journal of Abnormal Psychology, 104 (3),
471-489.

Harrison, D. (1996). Yicious Circies. London: Good Practices in Mental Health.
Harry, B. (1987). Tattoos, body experience, and body image boundary among violent

małe offenders. Bulletin o f the American Academy o f Psychiatry and the Law,
15 (2), 171-178.

Herman, J. (1992). Trauma and Recouery: From domestic abuse to political terror.

London: Pandora. [Wyd. poi. (2000): Przemoc. Uraz psychiczny i powrót do
równowagi. Przełożyły Anna i Magdalena Kacmajor. Gdańsk: Gdańskie
Wydawnictwo Psychologiczne].

HMSO (1990). Home Office Research Study No 115, Suicide and Self-injury in Prison:

A literaturę review. London: HMSO.

Holloway Project Committee (1985). Holloway Project Committee Report. H. M. Prison

Service. London: HMSO.

Holmes, J. (1995). Supportive psychotherapy: the search for positive me-anings. British

Journal o f Psychiatry, 167, 439-445.

Hughes, M. C. (1982). Chronically iii chiidren in groups: recurrent issues and ad-

aptations. American Journal of Orthopsychiatry, 52, 704-711.

Kelland, D. (1995). Working with Women who Self-injure: Therapeutic Opti-mism v.

Therapeutic Pessimism. Studium na temat samouszkodzeń wśród kobiet
przebywających w więzieniu Holloway, praca magisterska złożona w Applied
Criminological Psychology, Birkbeck College (tekst niepublikowany).

Kernberg, O. (1967). Borderline personality organization. Journal of the American

Psychoanalytic Association, 15, 641-685.

Kreitman, N. (1977). Parasuicide. Chichester: Wiley.
Lacey, J. H. (1993). Self-damaging and addictive behaviour in bulimia nervo-sa: a

catchment area study. British Journal o f Psychiatry, 163, 190-194.

Lacey, J. H. i Evans, C. D. H. (1986). The impulsivist: a multi-impulsive personality

disorder. British Journal ofAddiction, 81, 641-649.

Liebling, H. i Chipchase, H, (1993). APilot Study on the Problem ofSelf-inju-rious

Behaviour in Women in Asworth Hospital (niepublikowany manuskrypt).

Liebling, H., Chipchase, H. i Yelangi, R. (1996). Women who Self-Harm in a Special

Hospital (niepublikowany manuskrypt).

Lindberg, F. H., Distad, J. (1985). Survival responses to incest: adolescents in crisis.

Child Abuse and Neglect, 9, 521-526.

Lindsay, H. (1995). Needing Attention: an evaluation ofservices for women who self-

injure. Bristol: Bristol Crisis Service for Women.

Linehan, M. M. (1993). Cognitiue-Behauioral Treatment o f Borderline Personality

Disorder. New York: Guilford Press.

Littiewood, R., Cross, S. (1980). Ethnic minorities and psychtiatric services. Sociology of

Health and Illness, 2 (2). 194-201.

Lyons, J. A. (1991). Self-mutiiation by a mań with post-traumatic stress disorder.

Journal ofNeruous and Mentol Disease, 179 (8), 505-507.

McCann, I. L., Pearlman, L. A. (1990). Psychological Trauma and the Adult

Survivor: Theory, therapy, and trans formation. New York: Bruner Ma-
zel. McGovern, D., Cope, R. (1987). Compulsory detention ofmales ofdifferent et-
hnic groups with special reference to offender status. British Journal
of Psychiatry, 150, 505-512. Menninger, K. (1938). Mań Against Himself. London:

Rupert Hart-Davis

(Harvest Books). Merrii, J., Owens, J. (1986). Ethnic differences in self-poisoning: a

compari-

son of Asian and White groups. British Journal o f Psychiatry, 148,
708-712. Miller, D. (1994). Women Who Hurt Themselues: A book ofhope and under-
standing. New York: Basie Books. Mollon, P. (1996). Multiple Selues, Multiple Voices:

Working with trauma uio-

lation and dissociation. London: John Wiley and Sons. Morgan, H. G. (1979). Death

Wishes? The understanding and management of

deliberate self-harm. London: Wiley. Muluka, E. (1986). Severe self-mutiiation among

Kenyan psychotics. British

Journal o f Psychiatry, 149, 778-780. Nelson,S.,Grunebaum,H. (1971).Afollow-

upstudyofwrist-slashers.Affiert-

can Journal of Psychiatry, 127, 1345-1349. Nemiah, J. C., Sifneos, P. E. (1970).

Psychosomatic illness: a problem ofcom-

munication. Psychotherapy and Psychosomatics, 18, 154-160. Offer, D., Barglow, P.

(1960). Adolescents and young adult self-mutiiation in-

cidents in a generał psychiatrie hospital. Archiues of General Psychiatry, 3, 194-204.

Pao, P. E. (1969). The syndrome of delicate self-cutting. British Journal of

Medical Psychology, 42, 195-206. Par kin, J. R., Eagles, J. M. (1993). Blood-letting in

bulimia nervosa. British

Journal o f Psychiatry, 162, 246-248. Pattison, E. M., Kahan, J. (1983). The deliberate

self-harm syndrome. Ameri-

can Journal of Psychiatry, 140, 867-872. Pawlicki, C. M., Gaumer, C. (1993). Nursing

care ofthe self-mutiiating pa-

tient. Bulletin ofthe Menninger Clinic, 57 (3), 380-389. Pearlman, L. A., Saakvitne, K.

W. (1995). Trauma and the Therapist: Coun-

tertransference and uicarious traumatization in psychotherapy with incest suruiuors.

New York: W. W. Norton and Co. Pembroke, L. (red.) (1994). Self-Harm: Perspectiues from
Personal Experien-

ce. London: Survivors Speak Out. Pembroke, L. (1996). Self-injury: Myths and

commonsense. London: National

Self-Harm Network. Pembroke, L., Smith, A. (1996). Minimising the Damage from Self-

harm.

London: National Self-Harm Network. Pines, D. (1993). AWoman's Unconscious

UseofherBody: Apsychoanalytical

perspectwe. London: Virago.

Pines, D. (1980) Skin communication: earły skin disorders and their effect on

transference and countertransference. International Journal o f Psy-

choanalysis, 61, 315-322.

Pitman, R. K. (1990). Self-mutiiation in combat-related PTSD. American Journal o f Psychiatry,

147. 123-124. Potier, M. A. (1993). Giving evidence: women's lives in Ashworth
Maximum

Security Psychiatrie Hospital. Feminism and Psychology, 3 (3),

335-347.

Robinson, C. (1996). Informacja osobista. Rockland, L. H. (1987). A supportive approach:
psychodynamically oriented

supportive therapy-treatment of borderline patients who self-mutiia-
te. Journal of Personality Disorders, 1(4), 350-353. Ross, R. R., McKay, H. B. (1979).

Self-mutiiation. Lexington, MA: Lexington

Books. Senior, N. (1988). Families ofsuicidal and non-suicidal self-mutiiating adole-
scents. Family Therapy, 15 (l), 31-37. Sgroi, S. M. (1982). Handbook ofCIinical

lntervention in Child Sexual Abuse.

Lexington, MA: Lexington Books. Shapiro, S. (1987). Self-mutiiation and self-blame in

incest victims. American

Journal o f Psychotherapy, XLI (l), 46-54. Sifneos, P. E. (1972). The prevalence of

„alexythemic" characteristics in psy-

chosomatic patients. W: H. Freyberger (red.), Topics o f Psychosomatic
Research. Basie: Karger. Simeon, D., Staniey, B., Frances, A., Mann, J. J., Winchel, R.,

Staniey, M. (1992).

Self-mutiiation in personality disorders: psychological and biological cor-
relates. American Journal of Psychiatry, 149, 221-226. Simpson, A., Ng, M. (1992).

Deliberate self-harm of Filipino immigrants in

Hong Kong. Psychologia: Ań International Journal of Psychology in
the Orient, 35, 117-120. Simpson, M. A. (1976). Self-mutiiation. British Journal o f

Hospital Medicine,

16, 430^138. Simpson, M. A. (1977). Self-mutiiation and borderline syndrome.

Dynamische

Psychiatrie, 42, 42-48. Cyt. w: S. Shapiro, 1987. Soni Raieigh V. i Balarajan, R. (1992).

Suicide and self-burning among In-

dians and West Indians in England and Wales. British Journal of Psychiatry, 161, 365-

368. Spandler, H. (1996). Who's Hurting Who? Young people, self-harm and suici-

de. Manchester: 42' Street. Stimpson, L., Best, M. (1991). Courage Aboue Ali: Sexual

assault against women

with disability. Toronto: Disabled Women's Network (DAWN). Stone, M. H. (1987). A

psychodynamic approach: some thoughts on the dyna-

mics and therapy of self-mutiiating borderline patients. Journal of
Personality Disorders, 1(4), 347-349. Tantam, D., Whittaker, J. (1992). Personality

disorder and self-wounding.

British Journal of Psychiatry, 161, 451-464.

Foch, H. (1975). Men in Crisis. Chicago: Aldine. Frenchard, L., Warren, H. (1984).
Something to Tell You. London: London

Gay Teenage Group. ran der Kolk, B. A. (1988). The trauma spectrum: the

interaction ofbiological

and social events in the genesis of the trauma response. Journal of
Traumatic Stress, l, 273-290. 'an der Kolk, B. A., Perry, C., Herman, J.

(1991). Childhood origins ofself-de-

structive behaviour. American Journal of Psychiatry, 148 (12),
1665-1671. 'an der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., Weisaeth, L. (1996).

Traumatic Stress:

The effects o fan ouerulhelming experience on mind, body and society.

New York: Guilford Press.

'an der Kolk, B. A., Fisler, R. R. (1995). Dissociation and the fragmentary naturę

oftraumatic memories: overview and exploratory study. Journal

o f Traumatic Stress, 8, 505-525. Valsh, B. W. Rosen, P. M. (1988). Self-

mutiiation: Theory, Research and Tre-

atment. New York: Guilford Press. Yeissman, M. (1975). Wrist cutting.

Archiues o f General Psychiatry, 32,

1166-1171. Veldon, E. (1996). Perversions in men and women. British

Journal of Psy-

chotherapy, 12 (4), 480-486. Vestcott, H. (1991). The abuse ofdisabled

chiidren: a review ofthe literaturę.

Child: Care, health and deuelopment, 17, 243-258. Yinchel, R. M.

iStanley,M. (1991) Self-injurious behavior: A review ofthe be-

havior and biology ofself-mutiiation. American Journal o f Psychiatry,
148 (3), 306-317. Vise, W. L. (1989). Adult self-injury as a survival response

in victim-survivors

ofchildhood abuse. Journal ofChemical Dependency Treatment, 3 (l),
185-201. Vomen's Support Project (1995). „We're no exception": Male

uiolence against

women with disability. A report for the Zero Tolerance Campaign.
Glasgow: Women's Support Project. 'oung, L. (1992). Sexual abuse and the

problem of embodiment. Child Abuse

and Neglect, 16, 89-100. ierbe, K. J. (1988). Walking on the razor's edge: the

use ofconsultation in the

treatment of a self-mutiiating patient. Bulletin ofthe Menninger Glinie, 52,

492-503.

Susan Forward, Donna Frazier

SZANTAŻ EMOCJONALNY Jak się obronić przed manipulacją i
wykorzystaniem
W książce przedstawione są typowe zachowania emocjonalnych szanta-

żystów i ich ofiar oraz przyczyny tych zachowań. Autorki prezentują

skuteczne strategie położenia kresu tej niezdrowej relacji, zachęcają

„ofiary" emocjonalnego szantażu do tego, by oprzeć się presji sza-

ntażystów. Książka jest ilustrowana przykładami z praktyki terapeutycznej

autorek, w których czytelnik znajdzie zachętę do podjęcia trudu zmiany

swojej sytuacji, przywrócenia równowagi w związku i ponownego oparcia

go na mocnych podstawach.

Bryn C. Collins

EMOCJONALNA NIEDOSTĘPNOŚĆ Jak
rozpoznać chłód emocjonalny, zrozumieć go i
unikać w związku
Wobec niektórych osób nigdy nie jesteśmy dość dobrzy. Nie możemy

sprostać ich wygórowanym oczekiwaniom. Czujemy się bezwartościowi, a

nasza samoocena gwałtownie spada. Osoby, które wywołują w nas takie

odczucia cierpią na niedostępność emocjonalną, czyli na niezdolność do

wyciągnięcia ręki i zbudowania uczuciowej więzi z inną osobą. Celem

książki jest przedstawienie typów osób niedostępnych emocjonalnie, aby

każdy z nas mógł je rozpoznać, kiedy pojawią się w naszym życiu.

Giinter Scheich

POZYTYWNE MYŚLENIE Czy może
szkodzić
Autor, na podstawie swojej wiedzy naukowej i praktyki terapeutycznej,

omawia teorie „pozytywnego myślenia". Na przykładzie różnych

przypadków wykazuje, dlaczego obietnice sukcesu, dawane przez

Murphy'ego, Carnegiego i Peale'a nie zawsze mogą być dotrzymane, a w

wypadku osób mających niską samoocenę, depresyjnych czy nieśmiałych

mogą doprowadzić wręcz do zaburzeń psychicznych.

Gloria Babiker, Lois Arnold

AUTOAGRESJA. Mowa zranionego ciata

Uszkodzenie własnego ciała mówi o rozpaczy, udręce i bólu. Akt zadawania sobie

ran w sposób dosłowny komunikuje obecność czegoś niemożliwego do zniesienia.

Autorki definiują problem autoagresji, analizują indywidualne i społeczne podstawy

tego zjawiska oraz-na podstawie własnych doświadczeń klinicznych - podają

bardzo praktyczne wskazówki postępowania w pracy z pacjentem.

Judith Lewis Herman

PRZEMOC. Uraz psychiczny i powrót do równowagi

Autorka omawia powstawanie długotrwałego urazu psychicznego i omawia jego

psychologiczne i medyczne konsekwencje. Wykazuje, że pozornie tak odległe

doświadczenia, jak przeżycia wojenne, przemoc fizyczna i seksualna, terror

polityczny i maltretowanie w dzieciństwie, wywołują podobne skutki. Wyjaśnia

zasady tworzenia się złożonego zespołu pourazowego. Proponuje model

skutecznej, długoterminowej terapii ofiar urazu psychicznego.

Cloe Madanes

PRZEMOC W ROOZINIE. Psychoterapia sprawców i ofiar

Pierwsze wydanie ukazało się pod tytułem SEKS - MIŁOŚĆ - PRZEMOC. Autorka,

zajmująca się terapią rodzin, podjęła w swojej pracy próbę wyjaśnienia

nierozerwalnych związków pomiędzy miłością i przemocą, które pojawiają się w

rodzinie. Odsłania problemy trudne i bolesne, zwłaszcza tam, gdzie mowa o

wykorzystywaniu seksualnym i maltretowaniu psychicznym dzieci. Madanes

poświęca uwagę zarówno sprawcom przemocy, ofiarom, jak i samym terapeutom,

którzy znajdą tu dla siebie wiele cennych wskazówek.

Rory 0'Connor, Noel Sheehy
ZROZUMIEĆ SAMOBÓJCĘ

Autorzy analizują listy samobójców i rozmowy z tymi, którzy niedawno usiłowali

targnąć się na swoje życie. Próbują zrozumieć samobójstwo, by stawić czoło

najtrudniejszemu wyzwaniu: przewidzieć, kiedy ktoś będzie chciał się zabić, co

należy robić, by temu zapobiegać. Książka ma charakter przeglądu i jest

adresowana do szerokiej rzeszy czytelników - studentów, lekarzy i innych

pracowników służby zdrowia oraz wszystkich tych, którzy chcą zrozumieć

zachowania samobójcze.

Steve Andreas

VIRGINIA SATIR Jak pracowała. Zapis sesji terapeutycznej z komentarzem

Opierając się na zapisie 73-minirtowej sesji, którą terapeutka poprowadziła w 1986 r. autor
dokonuje analizy stylu jej pracy. Dzięki temu czytelnik ma szansę przyjrzeć się zarówno
podstawowym założeniom i technikom wykorzystywanym przez Vir-gnię Satir, jak również
zachwycić się precyzyjnym zastosowaniem ich w procesie komunikowania się z klientem.

Larry Feldman

Łączenie terapii indywidualnej i rodzinnej

Książka jest pierwszą na polskim rynku wydawniczym publikacją poruszająca zagadnienie
integrowania terapii rodzin i terapii indywidualnej. Dzięki ich łączeniu można w prący
terapeutycznej wykorzystywać różne podejścia psychologiczne, można też postawić bardziej
dogłębną diagnozę i zaplanować zróżnicowany proces terapeutyczny.

Richard Bandler, John Grinder, Virginia Satir
ZMIENIAMY SIĘ WRAZ Z RODZINAMI O zdrowej komunikacji
Autorzy, opierając się na własnych doświadczeniach w terapii rodzin, prezentują nowy model
komunikacji. Ich zdaniem posługiwanie się ustalonymi zasadami umożliwia osiągnięcie
pełnego porozumienia i rozwój zarówno osoby pomagającej, jak i tych, którym udzielana jest
pomoc. Ich książka ułatwi terapeutom zmieniać się wraz z rodzinami, uczestniczyć w procesie
rozwoju i budowania doświadczeń, dzielić problemy i radości rodziny.

Virginia Satir

TERAPIA RODZINY. Teoria i praktyka

Znana i niezwykle twórcza terapeutka - Virginia Satir - przedstawia koncepcję terapii całej
rodziny. Według autorki jedyną drogą do uzdrowienia relacji w rodzinie jest terapia wszystkich
jej członków. Obserwacje poczynione w trakcie terapii zaowocowały napisaniem przystępnego
podręcznika do pracy z dysfunkcjonalnymi rodzinami, użytecznego zarówno dla
początkujących, jak i dla doświadczonych psychoterapeutów.

Virginia Satir

RODZINA. Tu powstaje człowiek

Satir w swej pracy terapeutycznej zwracała szczególną uwagę na powiązania między
funkcjonowaniem rodziny i tym, na jakich ludzi wyrastają wychowane w niej dzieci. Bazując na
własnych doświadczeniach w pracy z rodzinami na całym świecie napisała książkę, która ma
wspierać, wzmacniać i edukować oraz podkreślać znaczenie rodziny w kształtowaniu
osobowości jej członków.

Tomasz Maruszewski

PSYCHOLOGIA POZNANIA

Podręcznik psychologii procesów poznawczych napisany przez

najwybitniejszego w tej dziedzinie polskiego psychologa. Przedstawione są

tu wszystkie istotne zagadnienia z zakresu psychologii poznawczej, czyli:

postrzeganie, uwaga, pamięć i sposób jej funkcjonowania, wyobraźnia,

pojęcia, myślenie i rozwiązywanie problemów. Autor prezentuje nowe

spojrzenie na procesy poznawcze. W związku z tym często nawiązuje do

wyników badań uzyskanych w ramach psychologii społecznej, osobowości i

psychologii emocji.

Linda Brannon
PSYCHOLOGIA RODZAJU

Oto pierwszy podręcznik w języku polskim, wprowadzający nas w interdyscypli-

narną dziedzinę, jaką jest „rodzaj". Autorka uwzględnia perspektywę obu płci i

konsekwentnie prowadzi nas przez aspekty funkcjonowania człowieka będące

pod szczególnym wpływem rodzaju: emocje, związki, seksualność, edukację

oraz pracę i karierę. Z wyprawy tej wracamy wzbogaceni o nowe punkty

widzenia, zaś bogaty indeks nazwisk i obszerna bibliografia z pewnością

pomogą nam w dalszych poszukiwaniach.

Lawrence A. Penrin
PSYCHOLOGIA OSOBOWOŚCI

Ten znakomicie przygotowany od strony dydaktycznej podręcznik zawiera

wszystkie podstawowe elementy programu kształcenia w zakresie

psychologii osobowości. Spośród wielu innych książek dydaktycznych

wyróżnia się niezwykle ciekawą strukturą, ułatwiającą prezentację

zagadnienia osobowości. Książka przybliża kolejno: tradycje badawcze,

podstawowe jednostki służące do opisu osobowości, rozwój osobowości

oraz obszary badań tejże dziedziny.

David M. Buss

PSYCHOLOGIA EWOLUCYJNA Jak wytłumaczyć społeczne

zachowania człowieka?

Najnowsze koncepcje

Pierwszy systematyczny i kompletny podręcznik z zakresu psychologii

ewolucyjnej. Autor wychodzi poza tradycyjne obszary zainteresowań

psychologii ewolucyjnej i zajmuje się możliwościami ewolucyjnego spojrzenia

na procesy poznawcze, osobowość, psychologię kliniczną, psychologię

wychowawczą i kulturową. Książka jest świetnie napisana, zawiera mnóstwo

materiału ilustracyjnego pochodzącego z badań empirycznych i otwiera

przed psychologami zupełnie nowe perspektywy badawcze.