Choroby wewnętrzne koni wykład 2 2013

Choroby układu krążenia

• III w kolejności z chorób wewnętrznych po chorobach oskrzeli i kolkach

• większość ma charakter wtórny

Objawy

• duszność

• niechęć do ruchu

• w spoczynku lub po wysiłku

• kołatanie serca

• obrzęki na podbrzuszu i przedpiersiu

Wskazania do badania układu krążenia

• objawy duszności i nietolerancji wysiłkowej

• przed nieczuleniem ogólnym

• zły stan kliniczny przy innych chorobach

• przed sprzedażą konia

Badania kliniczne

• temperatura

  • niska u zwierząt ze słabym krążeniem obwodowym

  • wysoka u koni z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia (endocarditis)

• charakter oddechów

• obrzęki

  • wodobrzusze u zwierząt z niewydolnością prawo-komorową

  • obrzęki przednich kończyn u zwierząt z masą uciskającą żyłę główną przednią

  • obrzęk płuc u zwierząt z niewydolnością lewo-komorową

• błony śluzowe

  • blade → anemia, niewydolność krążenia, słabe krążenie obwodowe

  • przekrwione → +/- podwyższony hematokryt

  • sine → +/- przeciek tętniczo-żylny prawo-lewy lub zaburzenia dyfuzji przez pęcherzyki płucne

  • czas wypełnienia naczyń włosowatych do 2 sekund → przedłużony u zwierząt z niewydolnością serca np.: przy niedomykalności zastawki mitralnej, kardiomiopatii

  • błony śluzowe zastoinowe

  • sinica błon śluzowych (cyanosis)

• tętno

  • na tętnicy szczękowej zewnętrznej w wycięciu naczyniowym żuchwy

  • częstość 24-42/min

  • częstotliwość i miarowość tętna

    • przyspieszone tętno (pulsus frequens)

    • zwolnienie tętna (pulsus rarus)

    • tętno brakujące/ niemiarowość zupełna

      • dodatkowe skurcze

      • migotanie przedsionków

    • symetryczność

    • amplituda tętna

      • tętno wysokie/duże (pulsus magnus)

        • wyraźnie wyczuwalne dobrze wypełnione tętnice, duża rozpiętość pomiędzy ciśnieniem rozkurczowym i skurczowym

        • przy: niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, przewlekłe choroby płuc, bloki przedsionkowo-komorowe, znaczna bradykardia zastawkowa, niedomykalność zastawki aorty, gorączka, anemia

      • tętno małe (pulsus pavus) → nitkowate

        • słabo wyczuwalne tętno, słabo wypełnione tętnice, wynikające z niskiego ciśnienia skurczowego

        • przy: w ciężkich lub ostrych przypadkach obniżonej pojemności wyrzutowej serca, wstrząs hipowolemiczny, tamponada serca, tachykardia utrudniająca prawidłowe wypełnienie serca, niewydolność serca, odwodnienie, spadek obwodowego oporu naczyniowego

      • tętno naprzemienne (pulsus alterans)

        • na przemian duże i małe tętno wynikające ze zmiennego wypełnienia tętnic podczas miarowej pracy serca

        • przy: ciężka skurczowa niewydolność mięśnia sercowego

      • tętno dziwaczne (pulsus paradoxus)

        • stopniowo zwiększanie fali tętna podczas wydechu i zmniejszanie podczas wdechu

        • przy: zapalenie osierdzia, płyn w worku osierdziowym (tamponada)

      • objętość tętna

        • tętno twarde (pulsus durus)

          • intoksykacja, stwardnienie tętnic obwodowych

        • tętno miękkie (pulsus mollus)

          • niewydolność krążenia, utrata napięcia ścian naczyń

      • chybkość tętna

        • tętno chybkie (pulsus celer)

          • gwałtowny wzrost i spadek fali tętna

          • przy niedomykalności zastawki aorty

        • tętno leniwe (pulsus tardus)

          • powolny wzrost i spadek fali tętna

          • przy zwężenie ujścia aorty, u zwierząt starszych i wyniszczonych

      • amplituda i chybkość

        • chybkość tętna najczęściej oceniamy wraz z amplitudą

          • tętno wysokie i chybkie → wynika ze zwiększonej pojemności wyrzutowej przy zmniejszonym obwodowym oporze naczyniowym

          • tzw. tętno skaczące (bounding pulse)

          • tętno małe i leniwe → wynika ze zmniejszonej pojemności wyrzutowej

          • przy niedomykalność zastawki aorty, PDA, blok p-k, HCM

• tętno żyle

  • tętno żyły szyjnej znika po uciśnięciu ( tętno tętnicy szyjnej nie znika)

  • tętno żyle ujemne, fizjologiczne – zwykle wyczuwalne na żyle szyjnej jedynie w dolnej 1/3 części szyi

  • tętno żyle dodatnie patologiczne

    • wyczuwalne wyżej niż 1/3 dolnej części szyi w następujących przypadkach:

      • prawostronna niewydolność serca z niedomykalnością zastawki trójdzielnej

      • zwężenie pnia płucnego

      • migotanie przedsionka

      • przedwczesne skurcze przedsionków lub komór

      • kardiomiopatia z prawostronną niewydolnością serca

• klatka piersiowa

• jama brzuszna

• osłuchanie serca

  • położenie serca u konia

    • między 3 i 6 żebrem

    • postawa w połowie linii klatki piersiowej

    • wierzchołek w 5 przestrzeni międzyżebrowej powyżej mostka

  • obecność tonów, ich siła i czystość

  • charakter brzmienia

  • ilość uderzeń i rytm serca

  • obecność szmerów

  • ton pierwszy – skurczowy

    • kurczenie się przedsionków i komór

    • zamykanie zastawek przedsionkowo-komorowych

    • drgania aorty i tętnicy płucnej

    • głośniejszy u koniuszka serca

    • trwanie 1/5 sekundy

  • ton drugi – rozkurczowy

    • zamykanie się zastawek aorty i tętnicy płucnej

    • drgania aorty i tętnicy płucnej

    • głośniejszy u podstawy serca

    • trwa 1/20 sekundy

  • ograniczone szmery sercowe

    • wynikają z turbulentnego przepływu krwi na skutek choroby serca

    • szmery sercowe możemy opisać z punktu widzenia

      • czasu

      • lokalizacji

        • lewa strona klatki piersiowej: szmer koniuszkowy, szmer podstawy serca

        • prawa strona klatki piersiowej: szmer podstawy serca i szmer koniuszkowy

      • kształtu

      • charakteru

      • nasilenia

Elektrokardiografia konie

Wskazania do badania EKG

• badanie EKG jest rozpoznawcze w przypadku rozpoznawania zaburzeń rytmu serca (arytmii)

• badanie EKG jest przydatne w przypadku powiększenia jam serca

• badanie EKG może również wskazać na:

  • zaburzenia elektrolitowe

  • niedokrwienie/niedotlenienie mięśnia sercowego

  • zatrucia

  • wysięk opłucnowy

  • wodosierdzie

EKG umożliwia ocenę:

• arytmii

• zaburzenia przewodzenia bodźców

• pracy rozrusznika serca

• rytmu podczas znieczulenia ogólnego

• skuteczności farmakoterapii (np. digoxin)

Badanie EKG nie umożliwia:

• oceny czynności skurczowej lub rozkurczowej mięśnia sercowego

• oceny niewydolności serca

Budowa błony komórkowej

• selektywnie przepuszczalne błony komórkowe PK:PNa:PCl = 1:0.04:0.45

• Na/K pompa

• potencjał spoczynkowy błony komórkowej -70—90mV

Układ przekazywania bodźców elektrycznych

• węzeł zatokowy

  • ma najsłabszą częstotliwość depolaryzacji i kontroluje rytm serca

  • bogato unerwiony włóknami współczulnymi i przywspółczulnymi

• szlaki międzywęzłowe

  • łączą węzeł zatokowy z przedsionkowo-komorowym

  • bodźce są przekazywane szybciej niż przez mięsień przedsionków

• ten układ ma dwie podstawowe czynności

  • komórki z tego układu są automatyczne i mogą zapoczątkować depolaryzację serca

  • cały układ autonomiczny jest odpowiedzialny zza przekazywanie bodźców serca w sposób skoordynowany

Odprowadzenia EKG

• odprowadzenia kończynowe

  • trzy odprowadzenia dwubiegunowe: I, II, III

  • trójkąt Einthoven'a

• układ klasyczny

  • elektroda czarna – kończyna tylna prawa

  • elektroda czerwona – kończyna przednia prawa

  • elektroda zielona – kończyna tylna lewa

  • elektroda żółta – kończyna przednia lewa \

• system base-apex (B-A)

  • żółta – dodatnia – koniuszek serca

  • czerwona – ujemna – podstawa serca – prawa rynienka jarzmowa

  • czarna – uzmiemiająca – z prawej strony szyi

  • zielona – lewa strona tułowia

• rejestracja zapisu EKG:

  • załamek P,

    • przeważnie duwuszczytowy a nawet dwufazowy

    • duże rozmiary węzła zatokowego

    • pobudzenie może występować w różnych komórkach węzła

  • odstęp P-R

  • zespół QRS

    • przedstawia przepływ bodźców elektrycznych przez mięsień komór

      • załamek Q

        • zawsze występuje przed załamkiem R

        • jeśli występuje, jest zawsze pierwszy

      • załamek R

        • depolaryzacja lewej komory

      • załamek S

        • depolaryzacja prawej komory

        • zawsze występuje po załamku R (jeśli występuje)

      • określa czas trwania zespołu QRS oraz amplitudę załamka R od linii izoelektrycznej

      • zespół QRS w układzie B-A

        • najpierw odchylenie dodatnie

        • potem wychylenie ujemne

        • odwrócona polaryzacja ze względu na wielkość i lokalizację w klatce piersiowej

  • odstęp Q-T

  • odcinek S-T

  • załamek T

  • średni wektor elektryczny serca – u konia bardzo trudne do oceny

  • oś elektryczna serca

    • nie jest możliwe wyznaczenie średniej osi elektrycznej u koni

    • wektory impulsu wzajemnie się niwelują

Budowa mikrokardium u konia

• włókna Purkiniego wnikają bardzo głęboko i ściśle łączą się z komórkami mięśnia sercowego

• fala depolaryzacji powstaje w tym samym czasie

• brak seryjnej aktywacji poszczególnych części komór

Fizjologiczna arytmia zatokowa

• związane z napięciem nerwu X i ciśnieniem w płucach

• wdech – przyspieszenie rytmu

• wydech – zwolnienie rytmu serca

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia (A-V I)

• występuje w przypadkach

  • zwiększonego napięcia nerwu błędnego najczęściej, wtedy zanika po wysiłku – u koni fizjologiczny

  • zmian degeneratywnych lub zapalnych układu przewodzenia

    • w przypadku zmian degeneratywnych może postępować prowadząc do bardziej zaawansowanych bloków

  • działanie leków (glikozydy)

  • hiperkaliemia

Fizjologiczny blok przedsionkowo-komorowy II stopnia (A-V II)

• często u koni wytrenowanych

• duża pojemność minutowa

• wzrost ciśnienia i impuls hamowany jest w węźle A-V

• fizjologicznie tylko w spoczynku

• podczas pracy: patologia

• utrudnienie w przewodzeniu bodźców zatokowych przez węzeł przedsionkowo-komorowy chwilami uniemożliwiające dotarcie do ich komór

• niemiarowa czynność serca wynika z faktu ze nie wszystkie bodźce z węzła zatokowego przekazywane są do komór na skutek wydłużonego okresu refrakcji komórek węzła przedsionkowo-komorowego

• „niektóre depolaryzacje z węzła zatokowego przechodzą do komór niektóre nie”

Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia – PATOLOGIA

• trwałe przerwanie przewodzenia przez łącze przedsionkowo-komorowe z odpowiednio wolnym rytmem zastępczym

• występuje kiedy bodźce z przedsionków nie docierają do komór

• załamki P występują w prawidłowych odstępach

• zespoły komorowe nie są związane z załamkami P i występują w częstotliwości pracy węzła komorowego

• zespoły komorowe utrzymują pacjenta przy życiu

Tachykardia zatokowa

• pobudzenie przewodzenia

• źródło przeważnie pozasercowe

• stres,

• ból,

• wysiłek fizyczny

• hipowolemia

• intoksykacja

Etiologia arytmii serca u koni

• przyczyny pozasercowe

  • zaburzenia metaboliczne

  • zaburzenia układu nerwowego

  • choroby układu oddechowego lub pokarmowego

  • zatrucie lekami, zaburzenia elektrolitowe

  • endokynopatie

  • hipotermia, hipowolemia, niedotlenienie

  • nowotwory

  • wstrząs, sepsa, urazy

Bradykardia zatokowa

• wysokie napięcie układu parasympatycznego

• częste u koni w spoczynku norma: 24-42

• patologie ze strony układu nerwowego (nowotwór, uraz, procesy zapalne)

• może prowadzić do omdleń

Migotanie przedsionków

• brak załamka P

• fale przedsionkowe powyżej 350/ min

• fala f

• przyczyny

  • powiększenie przedsionków

  • hipokaliemia

  • procesy zapalne/zakaźne

  • procesy zwyrodnieniowe w obrębie mięśnia sercowego

  • przewlekłe choroby płuc, wzrost ciśnienia w płucach

  • napadowe u koni z kolką

Przedwczesne skurcze komorowe (VPC – ventricular premature complex)

• pobudzenie powstaje poniżej węzła przedsionkowo-komorowego

• brak załamków P

• zespół QRS może mieć prawidłową morfologię jeżeli pobudzenie powstaje blisko węzła przedsionkowo-komorowego lub może być nieprawidłowo szeroka, jeżeli pochodzi z tkanki położonej niżej w komorach

• załamki T są duże i skierowane w odwrotnym kierunku do zespołu QRS

• znaczenie przedwczesnych skurczów komorowych zależy od ich częstotliwości występowania

  • rzadkie/wolne nie mają konsekwencji

  • częste/szybkie mogą prowadzić do omdleń lub osłabienia

• Bigeminia komorowa na zmianę jedno pobudzenie zatokowe, jedno VPC

• przyczyny

  • choroby zapalne mięśnia sercowego

  • niedokrwienie

  • niewydolność serca

  • ciężkie kolki

  • zatrucia

  • wstrząs

Częstoskurcz napadowy

• „salwa” przedwczesnych skurczów komorowych

• pochodzenie z ogniska ektopowego

• przy poważnych chorobach mięśnia sercowego

Tachykardia komorowa

• minimum 3 kolejnych pobudzeń pochodzenia komorowego

• pobudzenie powstaje za rozwidleniem pęczka Hisa a zależnie od umiejscowienia zespół QRS ma wygląd bardziej normalny lub zmieniony, szeroki

• nieutrwalona tachykardia komorowa < 30 sekund

• utrwalona tachykardia komorowa > 30 sekund

Bateryjne zapalenie wsierdzia -endocarditis

• definicja

  • bakteryjne zapalenie wsierdzia powoduje zmiany w aparacie zastawkowym tzn. we wsierdziu zastawek i niciach ścięgnistych

• etiologia

  • endocarditis ma przeważnie charakter wtórny

  • rozszerzenie się procesu zapalnego z innych ognisk

  • ogniska zakażenia

    • ropień węzłów chłonnych

    • septyczne zapalenie naczyń (trombophlebititis)

    • ropnie zębów

    • ropnie zapalne zatok

    • zagwożdżenie

  • czynniki patogenne:

    • Streptococcus

    • Actinobacillus

    • Staphylococcus

    • Pastereulla

    • Strongylus vulgaris – formy larwalne uszkadzające błonę wewnętrzną pnia aorty i zastawek aorty

  • przełamanie bariery tkanka-krew → bakteriemia → zapalenie wsierdzia

  • czynniki presystynujące

    • długotrwała ekspozycja zastawek na bakteriemię

    • zmiany morfologiczne w sercu (szybkie strumienie krwi uszkadzające wsierdzie)

    • niedomykalności tła zwyrodnieniowego u koni starszych

  • lokalizacja zmian

    • zastawka dwudzielna

    • zastawka aortalna

  • patogeneza

    • zakażenie bakteriami

    • ubytki wsierdzia

    • odsłonięcie włókien kolagenowych

    • reakcje obronne leukocytów

    • aktywacja czynników krzepnięcia

    • odkładanie się fibrynogenu

    • jest to warstwa ochronna dla bakterii

    • intensywne namnażanie się bakterii

    • tworzenie się wegetacji bakteryjnych

      • mikroskopowo:

        • bakterie

        • płytki krwi

        • fibrynogen

        • tkanka włóknista

        • tkanka ziarninująca

    • kalafiorowate narośla

• tworzą się zawały nerki, zawały mózgu

• objawy kliniczne

  • gorączka ciągła lub przerywana

  • apatia

  • wychudzenie (proces przewlekły)

  • nietolerancja wysiłku

  • kulawizna

  • szmery wewnątrzsercowe

• badania laboratoryjne

  • leukocytoza

  • neutrofilia

  • niedokrwistość (czasami)

  • wzrost fibrynogenu

  • hiperglobulinemia

  • posiew z próbek krwi w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych

• rozpoznanie

  • decydujące badanie ECHO

• leczenie

  • penicylina 50 000 j.m./kg mc łącznie z gentamycyną 6,6-8,8 mg/kg mc

  • 1x dziennie przez 4 tygodnie

  • brak spadku temperatury po 4-5 dniach, zmiana na pochodne penicylin