ZGODA RODZICÓW LUB PRAWNYCH OPIEKUNÓW
NA PRZYNALEŻNOŚĆ DZIECKA DO ZHP
Miejscowość, data ..................................................................................................................
My niżej odpisani ..................................................................................................................
Imię i nazwisko matki, ojca ew. prawnych opiekunów
Wyrażamy zgodę na przynależność naszej córki/ naszego syna pozostającego pod naszą prawną
opieką ......................................................................................................
Imię i nazwisko dziecka
do Związku Harcerstwa Polskiego 36 Drużyny Harcerskiej „Jantar” im. Zygmunta Kałużnego w Rozprzy.
Podpis matki/ojca/ prawnego opiekuna ...................................................................
Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wykorzystywanie wizerunku naszego dziecka w celach informacyjnych i promocyjnych.
Wasze dziecko chce wstąpić do drużyny harcerskiej .
Jeśli wyrażacie Państwo zgodę, proszę o potwierdzenie tego na załączonym druku oraz o podanie poniższych ważnych informacji.
Imię i nazwisko dziecka ................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................
PESEL…………………………………………………………………………………
Adres, telefon ...............................................................................................................
Szkoła, klasa, nr legitymacji .........................................................................................
Zainteresowania, hobby, uzdolnienia ..........................................................................
Rodzice (opiekunowie)
Matka (opiekunka) ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko, zawód, miejsce i adres pracy, telefon
Ojciec (opiekun) ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko, zawód, miejsce i adres pracy, telefon
Dziękujemy za pomoc. W przypadku pytań, wątpliwości czy sugestii proszę kontaktować się z:
Dh Mateusz Olczyk 507677134
Informuję, że dane będą przechowane i przetwarzane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
..............................................
drużynowy