..................................................................

miejscowość, data                         

My, niżej podpisani …........................................................................................... wyrażamy zgodę na

imię i nazwisko matki, ojca lub prawnych opiekunów

na przynależność naszej córki/syna* pozostającego pod naszą prawną opieką …................................

….................................................... do Związku Harcerstwa Polskiego - ….........................................

       imię i nazwisko harcerski/harcerza                                                                                                                        nazwa drużyny harcerskiej

…............................................................................................................................................................

nazwa drużyny harcerskiej cd.

.........................................................

czytelny podpis matki/ojca/opiekuna

* niepotrzebne skreślić