I. Zgoda rodziców lub prawnych opiekunów na przynależność dziecka do ZHP oraz wykorzystywaniu jego wizerunku

My, niżej podpisani

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

Wyrażamy zgodę na przynależność naszej córki / naszego syna*

pozostającego pod naszą

imię i nazwisko dziecka

prawną opieką do Związku Harcerstwa Polskiego. Zobowiązujemy się

także do uiszczania składek członkowskich ZHP w terminie.

Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na

wykorzystywanie wizerunku naszego dziecka w celach informacyjnych i

promocyjnych.

*nie potrzebne skreślić

II. Informacje rodziców lub prawnych opiekunów o dziecku

1. Imię/imiona i nazwisko:

2. Data i miejsce urodzenia:

3. PESEL:

4. Adres zamieszkania

5. Tel

6. Miejscowość 7.Kod

8. Uwagi o dziecku*:

*np. czy dziecko bierze jakieś leki, jest na coś uczulone, jak znosi podróż itp.

9. Imię i nazwisko matki:

10. Miejsce pracy matki:

11. Telefon

12. Imię i nazwisko ojca:

13. Miejsce pracy ojca:

14. Telefon:

III. Informacje o drużynie do której będzie przynależeć dziecko

1. Nazwa drużyny: 36 Drużyna Harcerska „Jantar”
   im. Zygmunta Kałużnego w Rozprzy

2. Drużynowy: ćw. Marcin Zieliński

3. E-mail: Marcin.zielinski@zhp.net.pl

4. Tel. 666 914 993

Informuję, że dane będą przechowywane i przetwarzane zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych

………………………………

Data i podpis drużynowej(go)

Zapoznałam(łem) się

z powyższą informacją

………………………………..

Data i podpis rodzica/opiekuna