^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

..............................................................

..............................................................

(nazwa organizacji zwi¹zkowej

- zak³adowej lub miêdzyzak³adowej)

Zawiadomienie zwi¹zku zawodowego o zamiarze rozwi¹zania umowy o pracê bez zachowania okresu wypowiedzenia - bez winy pracownika

Zawiadamiam, ¿e zamierzam rozwi¹zaæ z Panem/Pani¹ ...................................................... (imiê i nazwisko pracownika) zatrudnionym (-nej) na stanowisku .............................. umowê o pracê zawart¹ w dniu ........................... (na czas nie okreœlony, okreœlony, czas wykonania okreœlonej pracy, okres próbny)

z powodu .................................. (d³ugotrwa³ej nieobecnoœci pracownika z powodu jego choroby lub z powodu innej usprawiedliwionej nieobecnoœci trwaj¹cej d³u¿ej ni¿ jeden miesi¹c).

Powy¿sza nieobecnoœæ pracownika w pracy uzasadnia rozwi¹zanie stosunku pracy, gdy¿ ......................................................................... .

.................................................... ...............................................

(data i podpis osoby uprawnionej (podpis pracodawcy lub osoby

do przyjêcia pisma) reprezentuj¹cej pracodawcê albo

osoby upowa¿nionej do sk³adania

oœwiadczeñ w imieniu pracodawcy)