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(pieczęć pracodawcy) (miejscowość, data)
Nazwisko i imię stażysty ............................................................................................................
Urodzona (y) ............................................
Okres odbywania stażu : od ............................................. do ...................................................
Stanowisko na stażu ...................................................................................................................
Zadania realizowane przez bezrobotnego oraz zdobyte kwalifikacje lub umiejętności w okresie stażu ............................................................................................................................ ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Opinia o przebiegu stażu ........................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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(podpis stażysty) (podpis opiekuna stażysty)
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(podpis i pieczęć pracodawcy)