INDYWIDUALNA KARTA PACJENTA M K





…………………………………………………. ………………………………………………

(pieczątka nagłówkowa) (imię i nazwisko osoby zakładającej kartę)



  1. Nazwisko i imię (imiona)…………………………………………………………………………………………………………

  2. Data urodzenia……………………………………………………………………………………………………………………….

  3. Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………..

  4. Telefon…………………………………………………………………………………………………………………………………..

  5. Adres e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………..



KARTA WYWIADU

  1. Warunki pracy/zawód wykonywany…………………………………………………………………………………….

  2. Czynniki ryzyka (używki, nałogi, błędy żywieniowe, braki w zakresie zachowań prozdrowotnych, przeciążenia fizyczne i psychiczne, utrudnienia społeczne, zagrożenia w rodzinie chorobami dziedzicznymi)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………….

(pieczątka i podpis kosmetyczki)



Występujące choroby i problemy zdrowotne

Przyjmowane leki przewlekłe, doraźne



  1. Alergie i uczulenia …………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  2. Stan zdrowia (stan ogólny, świadomość, przebyte poważne choroby, zmiany skórne, protezy/implanty, dieta, problemy gastryczne, inne) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  3. Pielęgnacja specjalistyczna w gabinecie/ ośrodku SPA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  4. Pielęgnacja codzienna (mycie, kosmetyki pielęgnacyjne, specjalistyczne) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


DIAGNOZA SKÓRY

  1. Natłuszczanie………………………………………………………………………………………………………………………….

  2. Nawilżenie……………………………………………………………………………………………………………………………..

  3. Jędrność skóry………………………………………………………………………………………………………………………..

  4. Napięcie/ sprężystość mięsni………………………………………………………………………………………………….

  5. Zmiany skórne…………………………………………………………………………………………………………………………

  6. Unaczynienie/ukrwienie………………………………………………………………………………………………………….

  7. Wrażliwość na bodźce mechaniczne……………………………………………………………………………………….

  8. Koloryt…………………………………………………………………………………………………………………………………...

  9. Fototyp…………………………………………………………………………………………………………………………………..





Oświadczam, że dane zebrane w wywiadzie są prawdziwe ……………………………………………………

(czytelny podpis pacjenta)


Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych dla prawidłowego doboru i przeprowadzenia zabiegów kosmetycznych

…………………………………………………..

(podpis pacjenta)