INDYWIDUALNA KARTA PACJENTA                                                                                       M     K 
 

………………………………………………….                                                            ………………………………………………

            (pieczątka nagłówkowa)                                                                                           (imię i nazwisko osoby zakładającej kartę) 
 

1. Nazwisko i imię (imiona)…………………………………………………………………………………………………………

2. Data urodzenia……………………………………………………………………………………………………………………….

3. Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Telefon…………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Adres e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………..

 
 

KARTA WYWIADU

1. Warunki pracy/zawód wykonywany…………………………………………………………………………………….

2. Czynniki ryzyka (używki, nałogi, błędy żywieniowe, braki w zakresie zachowań prozdrowotnych, przeciążenia fizyczne i psychiczne, utrudnienia społeczne, zagrożenia w rodzinie chorobami dziedzicznymi)

       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                                                

                                                                                                                                 ………………………………………….

                                                                                                                                                                (pieczątka i podpis kosmetyczki) 
 

Występujące choroby i problemy zdrowotne	Przyjmowane leki przewlekłe, doraźne

3. Alergie i uczulenia …………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Stan zdrowia (stan ogólny, świadomość, przebyte poważne choroby, zmiany skórne, protezy/implanty, dieta, problemy gastryczne, inne) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Pielęgnacja specjalistyczna w gabinecie/ ośrodku SPA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Pielęgnacja codzienna (mycie, kosmetyki pielęgnacyjne, specjalistyczne) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

DIAGNOZA SKÓRY

1. Natłuszczanie………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Nawilżenie……………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Jędrność skóry………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Napięcie/ sprężystość mięsni………………………………………………………………………………………………….

5. Zmiany skórne…………………………………………………………………………………………………………………………

6. Unaczynienie/ukrwienie………………………………………………………………………………………………………….

7. Wrażliwość na bodźce mechaniczne……………………………………………………………………………………….

8. Koloryt…………………………………………………………………………………………………………………………………...

9. Fototyp…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 
 
 
 

Oświadczam, że dane zebrane w wywiadzie są prawdziwe        ……………………………………………………

                                                                                                                                               (czytelny podpis pacjenta) 

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych dla prawidłowego doboru i przeprowadzenia zabiegów kosmetycznych

                                                                                                      

                                                                                                                 …………………………………………………..

                                                                                                                                                     (podpis pacjenta)