OPIEKUN OSOBY STARSZEJ

Opieka i rehabilitacja

poszczególnych jednostkach chorobowych
wieku podeszłego

"Nie dodawać lat do życia, ale życia do lat"

Opracowała

mgr Justyna Puławska

Plan szkolenia.

1. Specyfika działania opiekuńczo-rehabilitacyjnego u osób w wieku podeszłym

2. Usprawnianie osób starszych na tle ogólnych problemów geriatrii

- charakterystyka procesów starzenia

- charakterystyka zmian zachodzących w układzie ruchu

- problemy wynikające z unieruchomienia

- ogólne zasady i techniki usprawniania ruchowego w geriatrii

- sposoby ułożenia w łóżku chorych leżących oraz zmiana pozycji

- problemy samoobsługi w geriatrii

- pomoce ortopedyczne

3. Usprawnianie w poszczególnych jednostkach chorobowych wieku podeszłego:

- udary mózgowe

- choroby układu kostno-stawowego

- osteoporoza

- choroba Alzchaimera

- choroba Parkinsona

- choroby układu oddechowego

- choroby układu krążenia

4. Ból - przyczyny, sposoby eliminowania.

1. Specyfika działania opiekuńczo - rehabilitacyjnego
u osób w wieku podeszłym.

Sama starość nie jest chorobą. Starzenie się ustroju jest procesem fizjologicznym, którego nie można wyleczyć, a tylko opóźnić przez eliminowanie przyspieszających się czynników. Zasadnicza rolę odgrywa tu profilaktyka, a więc prozdrowotny styl życia.

Starzenie się powoduje wiele zmian w strukturze i czynności ustroju. Pojawiają się typowe zmiany postawy ciała poruszania się, widoczny jest zanik mięśni, powodujący obniżenie się ich siły. Powstają zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej oraz obniża się odporność ustroju na działanie szkodliwych czynników bakteryjnych, wirusowych i stresów psychicznych. Zaburzenia nasilają się pod wpływem złego stylu życia(w tym niedostatecznej aktywności fizycznej) i postępu współistniejących chorób.

Proces starzenia się przebiega u ludzi różnie. Suma przeżytych lat, czyli wiek kalendarzowy nie pokrywa się z wiekiem biologicznym. Czynnikiem sprzyjającym utrzymanie sprawności fizycznej jest aktywny tryb życia, a sprawności intelektualnej systematyczny wysiłek umysłowy, zaniedbywany niestety po przejściu na emeryturę.

Częstą przyczyną niesprawności starszych ludzi są także tak zwane zespoły geriatryczne, do których zalicza się :

• upośledzenie wzroku i słuchu,

• spowolnienie psychomotoryczne,

• przedłużenie czasu reakcji,

• osłabienie pamięci i zdolności koncentracji,

• zawroty głowy,

• upadki bez utraty przytomności,

• nieotrzymanie moczu,

• zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego.

Ogromny wpływ na sprawność mają również choroby przewlekłe występujące u osób starszych w ilości dwie, trzy, a nawet więcej.

Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione wyżej okoliczności, które
w znacznym stopniu utrudniają rehabilitację powinniśmy skupić się na wdrożeniu jak najbardziej rozszerzonych działań umożliwiających uzyskanie sprawności psychofizycznej niezbędnej do prowadzenia samodzielnego trybu życia i aktywności społecznej.

Działania rehabilitacyjne powinny uwzględniać następujące podstawowe zasady:

• indywidualne dostosowanie do potrzeb i możliwości osoby usprawnianej

• należy zdobyć zaufanie chorego poprzez stałą troskę o stan jego zdrowia i przebieg leczenia, zainteresowanie jego obecnymi i przyszłymi możliwościami,

• przekonać chorego do celowości usprawniania poprzez przykłady otoczenia,

• zmobilizować chorego do czynnego udziału w pracy nad sobą,

• uzyskać systematyczności wykonywanych ćwiczeń oraz przyzwyczaić chorego do utrwalania i doskonalenia ruchu przez jego stałe powtarzanie,

• przestrzegać zasad stopniowania obciążeń (dawkowanie wysiłku musi być stopniowe z zachowaniem niezbędnych przerw na odpoczynek),

• zmieniać i urozmaicać program, aby uatrakcyjnić usprawnianie

• przestrzegać zasady, że w realizacji programu niezbędna jest współpraca środowiska domowego pacjenta,

• realizować programu usprawniania świadomie, bez pośpiechu, w spokojnej i życzliwej atmosferze, przy podtrzymywaniu wiary w jej skuteczność,

• zapewnić programowi usprawniania stały nadzór lekarski.

Ustrój starszy ma oprócz znacznych ograniczeń własne mechanizmy kompensacji narządowej i układowej, które potrafią wyrównać ubytki ustroju. Specyfika działania rehabilitacyjnego ma na celu utrzymanie jak najlepszego zdrowia wśród osób starszych, poprawę ich kondycji psychicznej i fizycznej, wydolności krążeniowo-oddechowej oraz zabezpieczenia przed urazami i ich skutkami. O pewnym sukcesie możemy mówić wtedy, gdy osoba starsza potrafi utrzymać pod względem fizycznym, psychicznym i społecznym harmonijny kontakt ze swoim środowiskiem. Celem programu rehabilitacji osób starszych jest również modyfikacja stylu życia, obniżenie masy ciała, korekcja eksploatacji kręgosłupa i przeciążeń stawów. Rehabilitacja ma zapobiec przedwczesnemu zniedołężnieniu i uzależnieniu od stałej opieki ze strony rodziny lub społeczeństwa.

2. Usprawnianie osób starszych na tle ogólnych problemów geriatrii

Starość możemy podzielić na cztery okresy:

1. okres przedstarczy (54 do 64 roku życia), w którym sprawność
   i wydolność fizyczna są jeszcze dobre, ale powinno się już koniecznie realizować działania opóźniające proces starzenia się. Szczególnie należy dążyć do eliminowania czynników sprzyjających nasileniu się miażdżycy, powstawaniu otyłości, cukrzycy, choroby obturacyjnej płuc i chorób narządu ruchu.

2. okres wczesnej starości (od 65 do 74 roku życia), kiedy to następuje zmniejszenie się aktywności fizycznej i psychicznej, nasilają się objawy istniejących chorób i na pierwszy plan wysuwają się problemy zdrowotne.

3. okres późnej starości (od 75 do 84 roku życia), kiedy współistnieje już wiele chorób oraz pogarszają się wyraźnie warunki socjalne i ekonomiczne. Konieczne jest wtedy współdziałanie instytucji medycznych, socjalnych i opiekuńczych. Wiele osób w tym wieku nie jest w stanie egzystować samodzielni.

4. końcowy okres starzenia się , który rozpoczyna się po 85 roku życia. Konieczna jest wówczas prawie zawsze opieka geriatryczna, ponieważ osoba w tak podeszłym wieku jest bardzo niesprawna i ma znacznie ograniczoną zdolność do samodzielnej egzystencji

Charakterystyka procesów starzenia

Zmiany fizjologiczne określone jako starzenie się występują wtedy,kiedy kończą się procesy wzrostowe organizmu. Dotyczą one całego ustroju ludzkiego, a w szczególności: ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, przewodu pokarmowego, mięśni, stawów, kości, narządu wzroku, i słuchu. Wraz z wiekiem naczynia mózgowe tracą sprawność z powodu narastania zmian miażdżycowych, co powoduje niedokrwienie mózgu, manifestujące się bólami i zawrotami głowy, ogólnym osłabieniem i złym samopoczuciem. Stopniowo w miarę upływu czasu dochodzi do upośledzenia sprawności komórek mózgowych.

Serce u ludzi starszych jest zwykle znacznie mniejsze niż prawidłowe, a naczynia wieńcowe są często zwężone. Zwiększa się ciśnienie.

Ilość krwi wytłaczanej przez serce jest niemal dwukrotnie mniejsza, co pociąga za sobą znaczne upośledzenie funkcji zaopatrywania w tlen.

Bardzo charakterystyczny jest powysiłkowy przyrost częstości tętna związany z osiągnięciem granicy zdolności wysiłkowej.

W wyraźnej zależności od wieku pozostaje pojemność życiowa płuc, która zmniejsza się z wiekiem (w wieku 70 lat spada do około 65 % wartości szczytowej). Przyczyną jest zmniejszenie adaptacji wysiłkowej układu krążenia i układu oddechowego. Występują zmiany w czynności płuc, określane jako rozedma. W rozedmie występują zmiany w tkance sprężystej płuc, sprawność wymiany gazowej jest coraz mniejsza.

Zachodzą zmiany w układzie przemiany materii spowodowane niedoborem witamin lub nieprawidłową czynnością narządów takich jak trzustka, nadnercza. i inne.

Zmniejsza się ilość krwi co jest związane ze zmianą w składzie płynów ustrojowych. Dochodzi do zaniku mięśni i ograniczenia zakresu ruchu
w stawach. Stwierdza się osłabienie funkcji hormonalnych. Dochodzi do upośledzenia czynności narządów zmysłu tj. narządu wzroku, słuchu, smaku.

Charakterystyka zmian zachodzących w układzie ruchu

• spadek siły mięśni (jednak w każdym okresie życia siła mięśniowa może być zachowana poprzez wprowadzenie odpowiednio dobranego programu fizjoterapii. Ta poprawa siły mięśniowej ma decydujące znaczenia np. w chorobie zwyrodnieniowej kolan- wpływa na możliwość samodzielnego siadania i wstawania z krzesła, ubikacji, łóżka- w jednoznaczny sposób determinuje możliwości samoobsługi.)

• spadek masy kostnej- osteoporoza na tę chorobę częściej zapadają kobiety niż mężczyźni - Osteoporoza starcza - największy problem to złamania nasady bliższej kości udowej- leczenie to wytworzenie stawu rzekomego, endoproteza _ duże obciążenie operacja, długie unieruchomienie, pogarsza stan ogólny

• procesom starzenia podlegają również ścięgna, więzadła, chrząstka - co prowadzi do powstawania zmian zwyrodnieniowo zniekształcających w aparacie ruchu-zmiany w narządzie ruchu - gł.przyczyna to ból i hipokinezja: a).przewaga chorób zwyrodnieniowych stawów kończyn - podłożem tych zmian jest otyłość, przeciążenia, zaburzenia metabolizmu -ponad 60% pacjentów geriatrycznych; b). gdy pojawiają się symetrycznie to wynika z racji wieku gdy nie symetrycznie to oznacza przebieg wcześniejszego urazu; c). zmiany zniekształcajaco-zwyrodnieniowe stóp u 90% osób starczych

• zmiany w układzie odpornościowym wpływają na przebieg chorób reumatycznych. U seniorów upośledzona jest odporność na infekcje co powoduje częstszą zapadalność na kostne i stawowe choroby o podłożu bakteryjnym.

• podwyższenie progu odczuwania bólu jak również jego interpretacji.

• zaburzenia termoregulacji (zła tolerancja)

• zmiany odczuć zmysłowych - pogarsza się węch i smak

• spada próg słyszalności oraz rozróżnianie i lokalizacja dźwięków, często pojawiają się szumy w uszach

• obniża się ostrość wzroku, pojawia się zaćma i zwyrodnienia siatkówki

• zmiana wzorca snu - przebudzają się w nocy ,fragmentacja snu, trudność z zasypianiem, wczesne wstawanie

• hipokinezja - wydolność fizyczna pogarsza się szybko, a powrót funkcji następuje wolno.

Problemy wynikające z unieruchomienia

Unieruchomienie pacjenta geriatrycznego powoduje już w czwartej dobie wzrost wydalania wapnia i azotu co wzmaga osteoporozę i zanik masy mięśniowej, ogólne osłabienie i niekorzystne reakcje ortostatyczne wywołujące u pacjenta niechęć do podejmowania prób wstawania z łóżka

Dlatego najczęściej intensywna interwencja z wczesna rehabilitacją jest mniej groźna niż pozostanie pacjenta w łóżku.

U osób starszych istnieją czynniki utrudniające utrzymanie lub odzyskanie sprawności funkcjonalnej wśród których można wymienić

• brak motywacji

• depresje

• otępienie

• niedożywienie

• spadek siły i wytrzymałości mięśniowej

• upośledzenie koordynacji i równowagi

• choroby wielonarządowe

Jednak jednym z największych problemów wynikających z unieruchomienia zarówno w oddziałach szpitalnych jak i w warunkach domowych, są odleżyny. Pojawiają się szczególnie u chorych w bardzo złym stanie ogólnym, wyniszczonych. Dużą grupę chorych z powikłaniami w postaci odleżyn stanowią osoby w podeszłym wieku, ze złamaniami kończyn dolnych i nieprzytomni przez dłuższy czas. W praktyce spotykamy się z odleżynami u chorych z porażeniami i niedowładami. Dysfunkcja narządu ruchu, zaburzenie czucia i czynności zwieraczy, stwarzają idealne warunki dla powstania odleżyn. Problem należy rozpatrywać nie tylko jako wystąpienie trudno gojącej się rany. Odleżyny prowadza bowiem do poważnych powikłań:

• odwodnienia,

• zaburzeń elektrolitowych,

• zapalenia kości,

• posocznicy (czyli uogólnionego zakażenia)

• śmierci.

Odleżyny, w zależności od wielkości i lokalizacji, wymagają w procesie leczenia stosowania różnorodnych środków farmakologicznych, opatrunkowych, nakładu pracy ludzkiej, użycia drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu (materace, laser). Odleżyny występujące podczas pobytu chorego w domu praktycznie całkowicie destabilizują życie rodziny, nie mówiąc już o prowadzeniu rehabilitacji. Niekorzystny jest również wpływ powikłań odleżynowych na psychikę chorego. Długotrwale leczenie
i uzależnienie od osób trzecich powodują depresje, poczucie obniżonej wartości. Dramatu dopełnia fakt istnienia cuchnacych, długo gojących się ran. Pod względem patofizjologicznym odleżyna jest miejscową martwicą tkanek, powstała na skutek zamknięcia krążenia z powodu bezpośredniego ucisku naczynia krwionośnego, zwykle chorobowo zmienionego -pozbawionego możliwości skurczów i rozkurczów mięśniówki miedzy leżącą głębiej kością a pościelą lub odzieżą chorego. Ucisk taki, trwający dłużej niż 2-3 godziny, powoduje nieodwracalne zmiany pod postacią martwicy. Powstałe już owrzodzenia odleżynowe są trudno gojącymi się zmianami, które przysparzają choremu dodatkowych cierpień, a nawet mogą doprowadzić do śmierci.

Odleżyny należy podzielić wg stopnia zaawansowania:

• zaczerwienienie blednące pod uciskiem,

• nieblednące zaczerwienienie,

• otarcie, pęknięcie naskórka, pęcherz,

• owrzodzenie zajmujące skórę i tkankę podskórna,

• obecność martwicy sięgającej głębiej -do powięzi, mięśni i kości.

W zapobieganiu odleżynom należy uwzględnić następujące elementy:

• wpływanie na aktywność chorego (w łóżku, na wózku),

• uświadomienie o konieczności zmiany pozycji i pomoc przy zmianie pozycji,

• wnikliwa kontrola objawów klinicznych (ból, duszność, przykurcze),

• ustabilizowanie pozycji ciała chorego za pomocą odpowiedniego sprzętu,

• regularna zmiana pozycji -częstotliwość dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niż co 2-3 godziny!),

• zapewnienie dostępu powietrza poprzez wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych,

• codzienna obserwacja skóry chorego wraz ze stosowaniem zabiegów poprawiających ukrwienie skóry,

• unikanie urazów ciała,

• wyeliminowanie bezpośredniego wywierania sił na ciało chorego, poprzez stosowanie odpowiednich technik zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej (materiały naturalne, pozbawione zgrubień, szwów, guzików), niekrochmalonej,

• stosowanie opatrunków i przylepców nieodparzających,

• dbałość o paznokcie, które winny być krótkie i opiłowane,

• stosowanie pieluch typu "pampers",

• stosowanie kaczek i basenów,

• stosowanie poduszek i materaców przeciwodleżynowych,

• zwracanie uwagi na dietę, ze szczególnym uwzględnieniem białka i soli mineralnych,

• unikanie nadmiaru talku, pudru, zasypek.

Specjalistyczne podkłady

• Poduszki i materace gąbkowe - dobrze dostosowują się kształtem do ciała lecz szybko miękną i trąca kształt, a wystające elementy kostne u wyniszczonego chorego penetrują w głąb poduszki. W okolicach tych ciśnienie znacznie wzrasta, przez co zwiększa się ryzyko uszkodzenia skóry. Poduszki takie wchłaniają wilgoć, nie chronią przed tarciem. Z powodu braku możliwości dobrej dezynfekcji są siedliskiem bakterii. Zaleta tych poduszek jest ich niska cena oraz mała waga.

• Poduszki i materace żelowe - w dużym stopniu redukują tarcie, niwelują ciśnienie pomiędzy wystającymi punktami kostnymi
  a podłożem. Dobrze korygują pozycje osoby siedzącej na wózku inwalidzkim. Ich wada jest duża waga (około 7 kg), żel łatwo ulega dezorganizacji, co wymaga codziennie żmudnego ugniatania przed użyciem.

• Poduszki pneumatyczne - do grupy tej możemy zaliczyć dmuchane kolo gumowe, jak również, wykonane z kauczuku neoprenowego. System przepływu powietrza zapewnia stabilna i skorygowana pozycje na łóżku lub w wózku, dobre odciążenie pacjenta.

• Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe -są, na dzień dzisiejszy, najkorzystniejsze. Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas, przetłacza je pomiędzy poszczególnymi komorami. W materacu tym ciało chorego podpierane jest co trzy minuty w różnych punktach. Zanikanie ciśnienia, jego wzrost od zera do maksimum, powoduje masaż i, w efekcie, zwiększone ukrwienie tych części ciała, które stykają się z materacem. Chorzy nie czuja zmęczenia mięsni, szybciej wracają do zdrowia, łatwiej znoszą długotrwale przebywanie w łóżku.

Leczenie odleżyn

Leczenie odleżyn jest procesem trudnym i długotrwałym

• uzupełnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie białka

• wyrównanie niedokrwistości,

• kontrola cukrzycy,

• uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów,

• stała kontrola bólu.

Działania w domu, mogące przyspieszyć ziarninowanie i gojenie się rany:

• zwiększenie dziennej aktywności,

• rehabilitacji ruchowej,

• biernej i czynnej rehabilitacji kończyn,

• stosowaniu drenażu limfatycznego,

• ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej.

Proces leczenia odleżyn można podzielić w zależności od okresów choroby: fazy wysięku (lub zapalenia), fazy ziarninowania (lub wzrostu), fazy naprawy.

Wypróbowane środki przyspieszające gojenie:

• maść: tranowa, maść echinacynowa, maść rywanolowa,

• balsam peruwiański

• okłady z roztworu rywanolu, nadmanganianu potasu, fizjologicznego roztworu soli kuchennej, roztworu glukozy

• nowoczesne opatrunki hydrożelowe

Zapobieganie i leczenie odleżyn w szpitalu i w warunkach domowych

Jednym z większych problemów pielęgnacyjnych zarówno oddziałów szpitalnych, zajmujących się leczeniem pacjentów po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego, jak i w opiece nad tymi pacjentami w warunkach domowych, są odleżyny. Pojawiają się szczególnie u chorych w bardzo złym stanie ogólnym, wyniszczonych. Dużą grupę chorych z powikłaniami w postaci odleżyn stanowią osoby w podeszłym wieku, ze złamaniami kończyn dolnych i nieprzytomni przez dłuższy czas. W praktyce spotykamy się z odleżynami u chorych z porażeniami i niedowładami, zwłaszcza po urazach rdzenia kręgowego. Dysfunkcja narządu ruchu, zaburzenie czucia i czynności zwieraczy, stwarzają idealne warunki dla powstania odleżyn. Z doniesień dotyczących pacjentów para- i tetraplegicznych wynika, ze około 70% osób uwikłanych było, we wczesnym procesie leczniczo-rehabilitacyjnym, faktem wystąpienia odleżyny. Problem należy rozpatrywać nie tylko jako wystąpienie trudno gojącej się rany. Odleżyny prowadza bowiem do poważnych powikłań: odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy (czyli uogólnionego zakażenia), a niekiedy są przyczyną śmierci. Odleżyny, w zależności od wielkości i lokalizacji, wymagają w procesie leczenia stosowania różnorodnych środków farmakologicznych, opatrunkowych, nakładu pracy ludzkiej, użycia drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu (materace, laser). Okres leczenia odleżyn w sposób znaczący ogranicza, a nawet uniemożliwią prowadzenie aktywnej rehabilitacji. Powoduje to tym samym wydłużenie okresu leczenia szpitalnego, a odleżyny występujące podczas pobytu chorego w domu praktycznie całkowicie destabilizują życie rodziny, nie mówiąc juz o prowadzeniu rehabilitacji. Niekorzystny jest również wpływ powikłań odleżynowych na psychikę chorego. Długotrwałe leżenie i uzależnienie od osób trzecich powodują depresje, poczucie obniżonej wartości. Dramatu dopełnia fakt istnienia cuchnących, długo gojących się ran. Analiza postępowania z chorymi przybywającymi do Oddziału Paraplegii Pourazowej wykazała, iż brak stałych norm postępowania z pacjentami po urazach kręgosłupa i innych ciężkich urazach, prowadzi w bardzo szybkim czasie do tworzenia się odleżyn. Pod względem patofizjologicznym odleżyna jest miejscowa martwica tkanek, powstała na skutek zamknięcia krążenia z powodu bezpośredniego ucisku naczynia krwionośnego, zwykle chorobowo zmienionego -pozbawionego możliwości skurczów i rozkurczów mięśniówki miedzy leżąca głębiej kością a pościelą lub odzieżą chorego. Ucisk taki, trwający dłużej niż 2-3 godziny, powoduje nieodwracalne zmiany pod postacią martwicy suchej lub rozpływnej, w zależności od tkanek, w których powstaje. Teoretycznie odleżyna może powstać u zdrowego człowieka, po długotrwałym ucisku na określony punkt ciała -jednakże osoba zdrowa, po pewnym czasie miejscowego niedokrwienia, zaczyna odczuwać nieznośny ból. Zmusza to ja do usunięcia uciskającego przedmiotu lub zmiany pozycji. Chory porażony bólu tego nie odczuwa, dlatego zmysł ten musi być zastąpiony pamięcią o zagrożeniach i postępowaniu przeciwodleżynowym. Powstałe już owrzodzenia odleżynowe są trudno gojącymi się zmianami, które przysparzają choremu dodatkowych cierpień, a nawet mogą doprowadzić do śmierci.

Odleżyny należy podzielić wg stopnia zaawansowania:

• zaczerwienienie blednące pod uciskiem,

• nieblednące zaczerwienienie,

• otarcie, pęknięcie naskórka, pęcherz,

• owrzodzenie zajmujące skórę i tkankę podskórna,

• obecność martwicy sięgającej głębiej -do powięzi, mięśni i kości.

Postępowanie profilaktyczne

Występowanie odleżyn jest na tyle poważnym problemem, ze wymaga rozwiązań systemowych. Każdy pacjent w chwili przyjęcia do oddziału powinien podlegać ocenie pod katem zagrożenia odleżynami. Pielęgniarskie działania profilaktyczne są realizowane w momencie, gdy pacjent otrzymuje liczbę punktów mieszcząca się w zakresie odpowiedniej skali. W usystematyzowaniu działań prewencyjnych może pomóc obserwacja stanu chorego, prowadzona np. wg skali Doren-Norton O ile podczas przyjęcia do szpitala powyższe działania są łatwiejsze do zrealizowania, to w warunkach domowych nie jest to proste -aczkolwiek także tu zastosowanie ww. skali do oceny i ukierunkowania dalszego postępowania jest możliwe, pożądane i może być wykonane samodzielnie przez opiekuna -przyp. red. Wynik poniżej liczby 14 punktów przyjętej skali wskazuje, ze mamy do czynienia z pacjentem w dużym stopniu zagrożonym powstaniem odleżyn.

W zapobieganiu odleżynom należy uwzględnić następujące elementy:

• wpływanie na aktywność chorego (w łóżku, na wózku),

• uświadomienie o konieczności zmiany pozycji i pomoc przy zmianie pozycji,

• wnikliwa kontrola objawów klinicznych (ból, duszność, przykurcze),

• ustabilizowanie pozycji ciała chorego za pomocną odpowiedniego sprzętu,

• regularna zmiana pozycji -częstotliwość dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niż co 2-3 godziny!),

• zapewnienie dostępu powietrza poprzez wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych,

• codzienna obserwacja skóry chorego wraz ze stosowaniem zabiegów poprawiających ukrwienie skóry,

• unikanie urazów ciała,

• wyeliminowanie bezpośredniego wywierania sil na ciało chorego, poprzez stosowanie odpowiednich technik zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej (materiały naturalne, pozbawione zgrubień, szwów, guzików), niekrochmalonej,

• stosowanie opatrunków i przylepców nieodparzajacych,

• dbałość o paznokcie, które winny być krótkie i opiłowane,

• stosowanie pieluch typu "pampers",

• stosowanie jednorazowych uridonów, kaczek i basenów,

• stosowanie poduszek i materaców przeciwodleżynowych,

• zwracanie uwagi na dietę, ze szczególnym uwzględnieniem białka i soli mineralnych,

• unikanie nadmiaru talku, pudru, zasypek.

Rozmowa z chorym pozwala na ocenę stanu psychicznego, adaptacje do aktualnej sytuacji życiowej. Zainteresowanie problemami chorego, jego podmiotowe traktowanie, daje szanse nawiązania dobrego kontaktu, co ma znaczenie dla postępów w leczeniu i rehabilitacji. U chorego obniża się także poziom leku (często nasilony w związku ze zmiana miejsca dotychczasowego pobytu).

Przy wyborze poduszek lub materaców przeciwodleżynowych należy poznać ich podstawowe zalety i wady.

Etapy leczenia odleżyny (z wykorzystaniem nowoczesnego opatrunku):

a) odleżyna w okolicy kości krzyżowej

b) założony opatrunek

c) zdejmowanie opatrunku - wyraźna poprawa stanu klinicznego rany

1. Poduszki i materace gąbkowe - dobrze dostosowują się kształtem do ciała lecz szybko miękną i tracą kształt, a wystające elementy kostne u wyniszczonego chorego penetrują w głąb poduszki. W okolicach tych ciśnienie znacznie wzrasta, przez co zwiększa się ryzyko uszkodzenia skóry. Poduszki takie wchłaniają wilgoć, nie chronią przed tarciem. Z powodu braku możliwości dobrej dezynfekcji są siedliskiem bakterii. Zaleta tych poduszek jest ich niska cena oraz mała waga.

2. Poduszki i materace żelowe - w dużym stopniu redukują tarcie, niwelują ciśnienie pomiędzy wystającymi punktami kostnymi a podłożem. Dobrze korygują pozycje osoby siedzącej na wózku inwalidzkim. Ich wada jest duża waga (około 7 kg), żel łatwo ulega dezorganizacji, co wymaga codziennie żmudnego ugniatania przed użyciem.

3. Poduszki pneumatyczne - do grupy tej możemy zaliczyć dmuchane kolo gumowe, jak również, wykonane z kauczuku neoprenowego, poduszki Roho czy Pneumat. System przepływu powietrza zapewnia stabilna i skorygowana pozycje na łóżku lub w wózku, dobre odciążenie pacjenta.

4. Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe -są, na dzień dzisiejszy, najkorzystniejsze. Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i, co pewien czas, przetłacza je pomiędzy poszczególnymi komorami. W materacu tym ciało chorego podpierane jest co trzy minuty w różnych punktach. Zanikanie ciśnienia, jego wzrost od zera do maksimum, powoduje masaż i, w efekcie, zwieszone ukrwienie tych części ciała, które stykają się z materacem. Chorzy nie czuja zmęczenia mięsni, szybciej wracają do zdrowia, łatwiej znoszą długotrwale przebywanie w łóżku. Zmiany punktów podparcia i nieustający masaż zabezpieczją chorego przed powstaniem odleżyn. Pozwala to także na szybsze gojenie się odleżyn już powstałych. Dla chorych o zwiększonej potliwości lub potrzebie chłodzenia powierzchni ciała (tetraplegia -latem) można stosować materace z wentylacją. Warunki techniczne umożliwiają położenie chorego o wadze do 150 kg. Materace posiadają możliwość szybkiego spustu powietrza (np. w celu umożliwienia natychmiastowej reanimacji). Pokryte są pokrowcami przepuszczającymi powietrze, parę wodna, a nieprzepuszczającymi cieczy. U chorych z istniejącymi juz odleżynami lub po operacjach skórno-mieśniowych stosuje się materace, które, dzięki wbudowanym czujnikom ciśnienia i automatycznemu sterowaniu, nie dopuszczają, aby ciśnienie wywierane na ciało chorego było wyższe od 20 mmHg w czasie 60% cyklu pracy, automatycznie regulują ciśnienie w zależności od wagi i ułożenia chorego. W praktyce oznacza to, ze ciśnienie pod wystającymi częściami ciała, np. biodrami czy łokciami, jest automatycznie zmniejszane i odpowiednio sterowane. Materac ten może pracować w systemie statycznym lub dynamicznym. Użycie takich materaców powinno mieć miejsce od pierwszych chwil unieruchomienia chorego - wówczas smutna statystyka odleżyn uległaby ogromnej redukcji.

Leczenie odleżyn

Leczenie odleżyn jest procesem trudnym i długotrwałym (w zasadzie powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, ale często w praktyce nie jest to możliwe - przyp. red.). Zwykle pacjent z odleżynami wymaga opieki zespołu wielodyscyplinarnego, w skład którego powinni wchodzić: pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci. Kompleksowe leczenie wymaga opracowania planu opieki, jego monitorowanie i, w razie konieczności, wprowadzenie zmian w leczeniu. W celu osiągnięcia odpowiedniego postępu w gojeniu rany, do stosowanego leczenia miejscowego dołącza się leczenie ogólne towarzyszących schorzeń:

• uzupełnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie białka

• wyrównanie niedokrwistości,

• kontrola cukrzycy,

• uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów,

• stała kontrola bólu.

Działania rehabilitanta lub terapeuty zajęciowego (a w domu, z konieczności, często niewykwalifikowanego opiekuna) mogą przyspieszyć ziarninowanie i gojenie się rany dzięki:

• zwiększeniu dziennej aktywności,

• rehabilitacji ruchowej,

• biernej i czynnej rehabilitacji kończyn,

• stosowaniu drenażu limfatycznego,

• ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej.

Dietetyk odpowiednio planuje i przyrządza posiłki, które są źródłem systematycznie dostarczanych organizmowi, potrzebnych składników odżywczych. Początkowy plan leczenia powinien być często modyfikowany w zależności od postępów terapii. Pomocne jest prowadzenie szkiców, dokumentacji zdjęciowej, użytecznych zarówno dla personelu medycznego, jak i rodziny chorego i samego pacjenta. Wzbudzenie zaufania i więź łącząca chorego z zespołem leczącym, spełnia ważną rolę w procesie terapeutycznym.

Proces leczenia odleżyn można podzielić w zależności od okresów choroby:

• fazy wysięku (lub zapalenia),

• fazy ziarninowania (lub wzrostu),

• fazy epitelizacji (lub naprawy).

Faza wysięku jest "odpowiedzią" na uraz. Z powodu zaburzeń krążenia, rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych, pojawia się obrzęk z dużym wysiękiem. Zachodzące procesy i uwalniane enzymy powodują oczyszczanie

Ogólne zasady i techniki usprawniania ruchowego w geriatrii

Przy usprawnianiu osób starszy powinno się zwrócić uwagę na aktualny stan sprawności ruchowej i wydolności ogólnej. Pacjentów w podeszłym wieku dzielimy na trzy grupy sprawnościowe:

1. chorzy samodzielni ruchowo zdolni do znacznych wysiłków w czasie ćwiczeń.

2. chorzy z ograniczeniem sprawności lokomocyjno- ruchowej i wykonywania wysiłków fizycznych

3. chorzy niesamodzielni, wymagający pełnej opieki pielęgnacyjnej.

Usprawnianie ruchowe w u osób starszych musi być dobierane indywidualnie. Biorąc pod uwagę powrót funkcji życiowych można wyszczególnić następujące okresy usprawniania:

• okres unieruchomienia i regeneracji uszkodzonych tkanek

• powrót funkcji ruchowych

• reedukacja lokomocji

• uniezależnienie się od otoczenia

• podtrzymywanie uzyskanej sprawności.

Początkowo kiedy stan ogólny jest ciężki i musi osoba przebywać w łóżku, najważniejszą sprawą jest właściwa pielęgnacja, dbałość o prawidłową pozycję i ułożenie chorego, niedopuszczenie do powstania miejscowych obrzęków, przykurczy stawów zaników mięśni, a przedewszystkim zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc i zapobieganie powstawaniu odleżyn. W momencie powrotu funkcji życiowych należy dążyć do zwiększenia zakresu ruchu w stawach i siły mięśni poprzez stosowanie ćwiczeń czynno- biernych, masażu, stopniową pionizację uwzględniająca powrót sprawności kończyn dolnych, mobilizowanie pacjenta do wykonywania samodzielnie prostych czynności dnia codziennego (mycie, czesanie, ubieranie się, jedzenie). Prowadzenie ćwiczeń i pionizacja
w okresie przebywania w łóżku przygotowują chorego do rozpoczęcia samodzielnego chodzenia, a jednocześnie nie dopuszczają do przykurczów w stawach, zwiększają siłę mięśniową. Wszystkie te zabiegi mają prowadzić do usprawnienia pacjenta umożliwiającego uniezależnienie w jak największym stopniu od otoczenia. W końcowym etapie usprawniania należy utrzymywać uzyskaną przez nich sprawność ruchową poprzez prowadzenie czynnego życia, kontynuując proste ćwiczenia ruchowe.

Techniki stosowane w usprawnianiu ludzi starszych.

Kinezyterapia - najważniejsza metoda w rehabilitacji osób starszych, stosująca w leczeniu różne formy ruchu pod postacią ćwiczeń, obejmuje ćwiczenia lecznicze oraz metody kinezyterapeutyczne. Ćwiczenia lecznicze wykorzystują różne rodzaje pracy mięśniowej do utrzymania lub poprawy ruchomości w stawach, a także zwiększenie siły, mocy
i wytrzymałości mięśniowej. Stosuje się również ćwiczenia koordynacji ruchów, pionizacji, nauki chodzenia, ćwiczenia oddechowe, ogólnokondycyjne i relaksacyjne. W metodach kinezyterapeutycznych wykorzystuje się różne rodzaje pracy mięśniowej łącznie z innymi metodami oddziaływania.

Fizykoterapia - obejmuje światłolecznictwo, elektroterapię, laseroterapię, termoterapię, balneoterapię, leczenie polem magnetycznym i ultradźwięki.

Duże znaczenie ma masaż leczniczy, który wraz z ćwiczeniami biernymi jest z jednej strony dobrze tolerowany, natomiast z drugiej jest niejednokrotnie z konieczności jedną z nielicznych metod możliwych do zastosowania u zniedołężniałych pacjentów.

Ćwiczenia bierne

• To ćwiczenia wykonywane przy użyciu siły zewnętrznej zasadniczo przez terapeutę bez czynnego udziału mięśni pacjenta.

• Stosuje się je w następstwie porażeń i braku dowolnej czynności mięśniowej różnego pochodzenia.

• Do zastosowania ćw. biernych kwalifikują się te mięśnie, których siła oceniana testem Loveta jest na „0 i 1.”

Głównym celem jest przywrócenie siły mięśniowej i zamiana ruchu biernego w czynny.

Zadania:

• Utrzymanie bądź poprawienie sprawności mięśni, więzadeł, ścięgien.

• Opóźnienie zmian degeneracyjnych będących następstwem nieczynności mięśni lub procesów patologicznych.

• Zapobieganie zesztywnieniom stawowym i niedopuszczenie do przykurczów, zrostów w stawach, torebki stawowej, ścięgien, mięśni.

• Utrzymanie naturalnej długości i elastyczności mięśni.

• Zapobieganie odleżynom.

• Oddziaływują na ośrodkowy ukł. nerwowy po przez stymulowanie czucia głębokiego i czucia powierzchownego.

Wskazania:

• Porażenia i niedowłady mięśni.

• Zwiększone patologiczne napięcie mięśniowe (nie spastyczne).

• Nieutrwalone ograniczenia ruchomości w stawach.

• Zła trofika tkanek miękkich.

• Długotrwałe unieruchomienie.

• Inne przypadki gdy ruch czynny jest przeciwwskazany a siła mięśniowa jest wyższa niż zakładana do wykonywania ćw. biernych.

Przeciwwskazania:

• Przypadki pourazowe po złamaniach z niepełnym zrostem.

• Stany zapalne stawów.

• Stany bezpośrednio po zwichnięciach i innych urazach stawów.

• Rany na skórze, mięśni, tk. miękkich po zabiegu operacyjnym.

• Występowanie bólu.

• Znacznie podwyższona temperatura ciała.

• Przeciwwskazania lekarza.

Metodyka i technika ćwiczeń

• Określamy pozycję wyjściową - jest to pozycja „izolowana” - ćwiczony mięsień musi być w pełni rozprostowany, nie uciskamy go. Najczęściej będzie to pozycja leżenia, bądź siadu. Najpierw ćwiczymy to co mamy ćwiczyć na plecach następnie na brzuchu.

• Stabilizacja odcinka bliższego stawu,dla zapewnienia prawidłowego ruchu (np. ruchu terapeuty).

• Chwyt musi być: pewny, bezpieczny czyli taki aby kończyna ćwiczona nie wypadła nam z rąk, ale aby nie uciskać mięśni, nie tamować krwioobiegu, nie powodować obrzęku. Często stosujemy chwyt „matczyny”.

• Ruch powinien być wykonywany w pełnym zakresie z zaznaczoną PW i PK, nie powinien przekraczać granicy bólu, w tempie wolnym i rytmicznym (z przerwą na wypoczynek).

• Wykonujemy około 30 ruchów najlepiej 2/3 razy dziennie.

• Ćwiczenia zaczynamy od dużych stawów.

• Przez cały czas utrzymujemy kontakt z pacjentem tzn. informacja dla pacjenta co będziemy robić, jaki ruch, jakie mięśnie, mobilizacja pacjenta, jego koncentracja nad ruchem (chociaż go może nie czuć).

Zginanie i prostowanie ramienia

• Chwyt: jedną ręką obejmujemy podchwytem staw prominiowo- nadgarstkowy i rękę w ten sposób, że wyprostowany palec wskazujący terapeuty spoczywa na dłoni chorego, drugą ręką chwytamy podchwytem w 1/3 dalszej ramienia. Tym chwytem rozpoczynamy zginanie ramienia i w czasie wykonywania ruchu podchwyt zmieniamy stopniowo na nachwyt. Tym chwytem rozpoczynamy prostowanie ramienia

Obwodzenie ramienia

• Chwyt: jedną ręką za rękę chorego jak przy powitaniu, drugą ręką podchwytem za staw łokciowy. Ruch: krążenie ranieniem przy zgiętym przedramieniu.

Odwodzenie łokciowe i promieniowe ręki

• Przedramię spoczywa na stole w nawróceniu. Chwyt: jedną ręką za rękę chorego jak przy powitaniu, drugą ręką nachwytem w 1/3 dalszej przedramienia.

Zginanie i prostowanie palców II-V w stawach śródręczno-paliczkowe

• Chwyt: jedna ręką nachwytem za śródręcze w ten sposób, że kciuk znajduje się po stronie grzbietowej ręki, drugą ręką nachwytem za palce II-V przy zginaniu, a podchwytem przy prostowaniu palców

Zginanie uda

• Chwyt: jedną ręką podchwytem w dole podkolanowym, drugą ręka podchwytem za piętę, podeszwowa stopy chorego przylega do przedramienia terapeuty

Zginanie uda

• Chwyt: jedną ręką podchwytem w 1/3 dalszej uda w ten sposób, że goleń chorego spoczywa na przedramieniu terapeuty, który drugą ręką kładzie tuż nad stawem kolanowym, zapobiegając zginaniu goleni w tym stawie.

Prostowanie uda

• Chwyt: jedną ręką podchwytem za udo tuż powyżej stawu kolanowego - po stronie przyśrodkowej przy odwodzeniu, a po stronie bocznej przy przywodzeniu uda.Goleń chorego spoczywa na przedramieniu terapeuty, który drugą ręką stabilizuje dodatkowo miednicę po str. ćw.

Odwodzenie uda

• Chwyt: jedną ręką podchwytem za udo tuż powyżej stawu kolanowego - po stronie przyśrodkowej. Goleń spoczywa na przedramieniu terapeuty, który drugą ręką stabilizuje dodatkowo miednicę po str. ćwiczonej

Skręcanie uda na zewnątrz i do wewnątrz

• Chwyt: jedną ręką nachwytem tuż powyżej stawu kolanowego, drugą ręką nachwytem tuż powyżej stawu skokowo-goleniowego

ĆWICZENIA CZYNNO-BIERNE

• Nadmierne napięcie mięśni wywołane unieruchomieniem, bólem lub innymi patologicznymi czynnikami kwalifikują do prowadzenia ćwiczeń czynno-biernych.

• Polegają na czynnym zwalczeniu przez chorego nadmiernie napiętych grup mm. przy jednoczesnym biernym wykonaniu ruchu rękoma terapeuty.

WSKAZANIA

• stany po chirurgicznych zabiegach rekonstrukcyjnych, głównie w aparacie ruchu

• choroby gośćcowe

• unieruchomienie kończyny za pomocą wyciągów

• stan atrofii mięśniowej (zaniku)

• demielinizacja kości (zmniejszenie gęstości kości)

PRZECIWWSKAZANIA

• czynne procesy zapalne w obrębie aktywizowanych stawów

• świeże blizny pooperacyjne lub inne rany gdzie ruch mógłby być czynnikiem utrudniającym gojenie

• stany wymagające bezwzględnego unieruchomienia (zwichnięcia, złamania)

Metodyka

• pw jak w ćwiczeniach biernych

• ruch prowadzi się niepełnym zakresie

• Tempo ćwiczeń bardzo wolne

• Liczba powtórzeń od 10-15 w serii, od 3-5 serii, z 2-3 minutowymi przerwami między seriami

Ćwiczenia wspomagane - prowadzone

• To ćwiczenia wykonywane przez chorego z pomocą siły zewnętrznej odpowiednio dawkowanej.

• Terapeuta prowadzi ruch odciążając ćwiczoną kończynę, a chory współdziała w wykonaniu ruchu w miarę swoich możliwości.

Cel:

• Wzmocnienie siły mięśniowej, przez umożliwienie im pracy, który nie mogłyby samodzielnie wykonać (wspomagane)

• Odtworzenie i utrwalenie pamięci poszczególnych wzorców ruchowych (prowadzone)

Wskazania:

Wszelkie stany osłabienia siły mięśniowej na poziomie 1,2,3 wg Loveta,

Wykonanie ćwiczeń:

• Pozycja wyjściowa- stabilizacja odcinka bliższego - celem jest wyłączenie wspomagania właściwej czynności ćwiczonych mięśni innymi mięśniami lub przenoszenia ruchu na stawy sąsiednie. Stabilizacja zapewnia również koncentrację uwagi chorego na poprawności ruchu.

• Choremu należy dokładnie wytłumaczyć, pokazać ruch jaki ma wykonać.

• Chwyt taki aby cały czas był zachowany kontakt terapeuty z kończyną pacjenta.

• Siła wspomagająca powinna być tak dawkowana, aby umożliwiała wykonanie ruchu, a nie zastępowała pracy ćwiczonych mięśni (tak jak w ćwiczeniach biernych).

• Wspomagamy ruch przede wszystkim w początkowej fazie ruchu (pokonanie siły ciężkości) i w końcowej fazie ruchu (pokonanie oporu antagonistów, których wtedy jest największe).

• Mięśnie ćwiczone muszą dać maksimum wysiłku w czasie pracy aby uzyskały przyrost siły.

• Wykonujemy ruch w pełnym możliwym zakresie i w odpowiedniej płaszczyźnie.

• Tempo oraz liczba powtórzeń zależne jest od siły mięśni.

Przy wykonywaniu ćwiczeń należy zwrócić uwagę na:

• ćwiczenia oddechowe, głównie skupiamy się nad fazie wydechowej: głębokie wdechy z kilkakrotnie dłuższym wydechem.

• dużo ćwiczeń przeciwzakrzepowych, czyli krążenia w małych dystalnych stawach - głównie nadgarstek i stawy skokowe zakazane podskoki

• unikać ćwiczeń tylko w pozycji stojącej (przechodzić z pozycji stojącej powoli do niższych pozycji, chwyt za drabinki i siadanie i wstawanie z wysokiego krzesła)

• uważać i unikać ćwiczeń, w których wykonuje się skręty tułowia

• u chorych leżących z chorobami krążenia- głowa na poduszce powyżej linii serca

• zwrócić uwagę głownie na ćwiczenia manualne - zwłaszcza dystalnych części ciała , ale nie trzymając kończyn górnych zbyt długo w górze

Ćwiczenia rozciągające dla tetraplegików do samodzielnego wykonania

Co powinieneś wiedzieć o rozciąganiu?

Zapamiętaj:

• Nigdy nie używaj dużej siły podczas rozciągania. Wystarczy tylko niewielka ilość siły do rozciągnięcia mięśnia.

• Utrzymuj pozycję w bezruchu, nie pompuj mięśni, zwłaszcza podczas spastyki. Pozwoli to mięśniom rozluźnić się i rozciągnąć.

• Najkorzystniej jest wykonywać rozciąganie rano lub wieczorem podczas kontroli stanu skóry.

Ćwiczenia rozciągające

Możesz wykonywać te ćwiczenia opierając się o szczyt łóżka, o mebel, który się nie przesunie, lub siedząc na wózku.

• Włóż lewy nadgarstek pod lewe kolano. Przyciągnij je do klatki piersiowej i trzymając licz do 10. Powtórz 5 razy. To samo wykonaj z prawą nogą.

• Usiądź z lewym kolanem przysuniętym w stronę klatki piersiowej. Używając lewego nadgarstka i przedramienia popchnij lewe kolano w stronę prawej nogi. Nie wykonuj tego ćwiczenia z dużą siłą. Przytrzymaj w tej pozycji licząc do 10, a następnie powtórz 5 razy. To samo ćwiczenie wykonaj z prawą nogą.

• Usiądź ze zgiętym do góry lewym kolanem. Powoli opuść je na zewnątrz. Używając lewego nadgarstka i przedramienia popchnij delikatnie wewnętrzną stronę kolana. Nie używaj siły. Przytrzymaj w tej pozycji licząc do 10. Powtórz 5 razy, a następnie wykonaj to samo z druga nogą.

• Ustaw się twarzą do łóżka lub krzesła i połóż jedną nogę na nim trzymając kolano prosto. Nie pochylaj się do przodu, bo to spowoduje zbyt silne rozciągnięcie mięśnia. Wytrzymaj tak przez 3-5 minut, po czym zmień nogę.

• Usiądź z nogami wyprostowanymi (siad prosty). Pochyl się do przodu, możesz pomóc sobie łokciami lub nadgarstkami, żeby utrzymać kolana prosto. Pod lewą stopę załóż pętlę z taśmy. Podciągnij stopę do siebie, tak , aby nie przekręcała się na strony. Policz do 5. Ćwiczenie powtórz 10 razy, a następnie zmień na prawą stopę.

Bierne ćwiczenia kończyn dolnych

Bierne ćwiczenia kończyn dolnych są to ćwiczenia do wykonania przez opiekuna, mające na celu rozruszanie bioder, nóg i kolan u osób z porażeniami, jeśli nie są one w stanie same wykonywać ćwiczeń. Ćwiczenia ta należy robić powoli i delikatnie podczas gdy osoba ćwiczona leży na plecach. Każdy z opisanych ruchów trzeba powtórzyć 10 razy dla każdej z nóg.

Zginanie nogi w biodrze

Zegnij nogę pacjenta podkładając jedną rękę pod kolano. Drugą ręką złap za biodro w celu stabilizacji. Podnieś kolano i dociśnij powoli do klatki piersiowej. Nie pozwól na obracanie się nogi w biodrze na boki. Stopa powinna być w linii prostej z biodrem. Następnie należy opuścić nogę do pozycji wyjściowej.

Rozciąganie mięśni z tyłu uda

Metoda # 1 Uklęknij na łóżku, i połóż stopę pacjenta na swoim barku. Kolano powinno być wyprostowane. Jedną ręką przytrzymujemy nogę pacjenta, a drugą stabilizujemy staw biodrowy. Następnie podnosimy nogę do góry, do kąta około 90 stopni. Wracamy do pozycji wyjściowej.

Metoda #2 Umieść jedną rękę pod kolano a drugą pod piętę. Wyprostowaną nogę z kolanem skierowanym w stronę sufitu podnosimy nogę do góry do kąta 90 stopni. Jeżeli podczas podnoszenia, kolano zacznie się zginać delikatnie, można przełożyć rękę na wierzch kolana w celu jego lepszej stabilizacji. Następnie wracamy do pozycji wyjściowej.

Rotacje w stawie biodrowym

Jedną rękę połóż na kolanie, a druga złap za piętę. Zegnij nogę w kolanie i unieś ją w stronę klatki piersiowej, żeby kolano z biodrem utworzyło kąt 90 stopni. Następnie pociągnij stopę w swoim kierunku, a potem w stronę drugiej nogi.

LUB

Połóż jedną rękę na udzie pacjenta a drugą poniżej kolana. Przekręcamy nogę w ten sposób, żeby kolano skierowało się w stronę drugiej nogi. Następnie przekręcamy nogę w przeciwnym kierunku. Noga podczas tego ćwiczenie pozostaje prosta, tylko przekręca się tak jak np. klocek drewna (kulanie).

Odwodzenie i przywodzenie w stawie biodrowym

Jedną ręką złap nogę pacjenta pod kolano, a drugą złap pod staw skokowy lub połóż na biodro w celu jego stabilizacji. Trzymając kolano prosto przesuń nogę w kierunku brzegu łóżka na zewnątrz, tak, żeby noga tworzyła około 45 stopni z tułowiem. Następnie wróć do pozycji wyjściowej.

Rozciąganie ścięgna Achillesa

Połóż jedną rękę na kolanie, żeby zabezpieczyć je przed zgięciem się. Drugą ręką złap za piętę od dołu w ten sposób, żeby cała stopa podeszwą opierała się na twoim przedramieniu. Wykonujemy ruch naciskając przedramieniem na podeszwę stopy, stopa naciąga się w stronę kolana, rozciąga mięśnie i ścięgna z tyłu nogi.

Rozciąganie mięśni podudzia

Połóż jedną rękę pod piętę opierając stopę o przedramię i przesuń piętę do dołu tą ręką. To jest pozycja wyjściowa.
Żeby rozciągnąć mięsień brzuchaty łydki (z tyłu łydki) wyprostuj kolano, połóż druga rękę na górnej stronie stawu skokowego. Naciskaj stopę przedramieniem w kierunku kolana.

Aby rozciągnąć drugi mięsień (mięsień płaszczkowaty - znajduje się on pod mięśniem brzuchatym) należy zgiąć kolano, druga rękę umieścić pod łydką. Naciskaj stopę w przedramieniem w kierunku kolana.

Rotacje w stawie skokowym

Jedną ręką przytrzymujemy stopę w okolicy pięty, a drugą łapiemy wyżej, kciukiem od strony grzbietowej stopy. Poruszamy stopą na boki lub wykonujemy ruch okrężny stopy.

Zginanie i prostowanie palców stóp

Jedną ręką stabilizujemy stopę tuż poniżej palców. Druga ręką delikatnie poruszamy każdy palec z osobna lub wszystkie razem do przodu i do tyłu.

Zgięcie i wyprost w stawie biodrowym

Połóż pacjenta na boku i stań za nim. Jedną ręką złap jego nogę pod kolanem, od strony wewnętrznej kolana. Drugą przytrzymaj miednicę zapobiegając przesuwaniu się. Poruszaj nogą do przodu i do tyłu.

Ćwiczenia bierne ręki

Bierne ćwiczenia rozciągające kończyn górnych

Poniżej przedstawione są ćwiczenia bierne, które mogą nauczyć się wykonywać wasi opiekunowie, w przypadku gdy nie macie możliwości sami ćwiczyć rąk. Należy je wykonywać powoli i delikatnie, ale w miarę dokładnie. Można je wykonywać w czasie kiedy siedzicie w wózku lub leżycie w łóżku. Każde trzeba powtórzyć co najmniej 10 razy.

Ruchy bierne w stawie barkowym

Jedną ręką złap przedramię pacjenta. Drugą złap za staw barkowy, aby móc go stabilizować. Dłoń obróć wewnętrzna stroną do góry, łokieć utrzymując w miarę możliwości prosty. Powoli przenieś rękę nad głowę.

Staw barkowy - odwiedzenie i przywiedzenie

Połóż jedną rękę na stawie barkowym. Drugą ręką złap za łokieć, podtrzymując jednocześnie dłoń zwróconą zewnętrzna stroną do góry. Delikatnie odciągaj rękę na zewnątrz od ciała, tak daleko jak jest to możliwe, jednocześnie pamiętając, żeby nie ciągnąć zbyt mocno.

Rotacje w stawie barkowym

Jedną rękę połóż na ramieniu. Drugą ręką trzymaj za przedramię. Rękę przesuń do poziomu ramienia a następnie delikatnie przekręcaj rękę tak, żeby dłoń skierowana była raz stroną wewnętrzną do podłogi, a następnie przekręć całą rękę w stawie barkowym tak, żeby dłoń była skierowana stroną wewnętrzną do sufitu.

Ruch zgięcia i prostowania w stawie łokciowym

Jedną ręką złap za górną część przedramienia pacjenta, a drugą złap za nadgarstek. Zegnij rękę w łokciu tak, żeby dłonią dotknąć do ramienia. Po czym wyprostuj rękę do linii prostej.

Suplinacja i pronacja w stawie łokciowym

Jedną ręką złap łokieć od spodu, a drugą za nadgarstek. Przekręć dłoń w ten sposób, żeby wewnętrzna strona dłoni zwrócona była raz do podłogi, a następnie po przekręceniu zwrócona była do sufitu.

Zginanie i prostowanie nadgarstka

Złap rękę poniżej nadgarstka. Drugą ręką złap w ten sposób, żeby palce pacjenta znajdowały się na zewnętrznej stronie Twojej dłoni. Trzymając dłoń pacjenta w ten sposób zginaj jego nadgarstek do przodu i następnie do tyłu o około 90 stopni. Palce wyprostują się samoczynnie.

Zginanie i prostowanie palców

Połóż dłoń pacjenta na łóżku w taki sposób, żeby wewnętrzna strona dłoni zwrócona była do góry. Jedną ręką ustabilizuj nadgarstek i śródręcze, a drugą obejmujemy palce od strony grzbietowej. Następnie wykonujemy zgięcie i prostowanie palców, tak jakbyśmy chcieli zacisnąć dłoń w pięść. Możemy również wykonać ruchy zgięcia we wszystkich stawach międzypaliczkowych palców.

Kciuk

Należy wykonać ruch zgięcia i prostowania kciuka przytrzymując w tym czasie dłoń od strony piątego palca. Kciuk zginamy w stronę piątego palca i następnie wykonujemy ruch w przeciwną stronę.

Sposoby ułożenia pacjenta leżącego w łóżku

Specyficzne ułożenie ma na celu odciążenie chorych lub porażonej części ciała lub przyniesienie ulgi choremu w przypadku określonych chorób (astmy oskrzelowej, choroby serca). Urządzeniami, które pomagają w ułożeniu chorego w najkorzystniejszej pozycji, są szyny, poduszeczki, wypełnione piaskiem lub trocinami, kształtki z gąbki, koce, itp.

Choroby układu oddechowego / duszność

Ułożenie chorego w przypadku niewydolności krążenia z uniesioną górną częścią tułowia. Opisane ułożenie ma na celu wspomaganie zwrotnego odpływu krwi od serca oraz cofania się zastoju.

Ból krzyża i rwa kulszowa

Zakażenia, zapalenia kończyn dolnych ( zakrzepowe zapalenie żył)

Należy uzyskać lekkie uniesienie kończyny, powodujące redukcję ciśnienia żylnego.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Pozycja przeciwodleżynowe

Pozycje po udarze

Mają one zmniejszyć nasilenie spastyczności jako objawu wielokrotnie występującego w tej jednostce chorobowej. Oprócz pokazanych niżej pozycji należy stolik nocny postawić po stronie porażonej chorego wraz z potrzebnymi mu przyborami. Wszystkie czynności pielęgnacyjne należy zaczynać od strony porażonej. Odwiedzający powinni również przebywać po stronie porażonej. W ten sposób pacjent ustawicznie jest zmuszany do koncentracji na stronie ciała dotkniętej udarem.

I Na boku chorym

II Na boku zdrowym

III Na plecach

Sposoby przesuwania pacjenta leżącego

1.Sposób

-ręce pacjenta spleść

-kończyny dolne ugiąć w stawach kolanowych

-stajemy z boku pacjenta

-łapie się go pod barkami i karkiem oraz za ręce i ciągnie do góry

2.Sposób

-stoimy przodem do pacjenta ( od strony jego głowy )

-kończyny dolne pacjenta ugiąć w stawach kolanowych

-bierzemy pacjenta pod barki i ciągniemy do siebie ( do góry kozetki )

Problemy samoobsługi

Różnorodność form niesprawności i zróżnicowanie warunków w jakich żyją poszczególne osoby nie pozwala dokładnie na sporządzenie gotowych dla każdego rozwiązań. Zasadą główną, którą należy się kierować przy dostosowywaniu domu dla osoby niepełnosprawnej jest stworzenie warunków zapewniających osobie maksymalną samodzielność i wygody. Należy unikać upodobniania domu do szpitala lub placówki leczniczej.

Pokój mieszkalny- powinien zapewnić wygodne i łatwo dostępne miejsce do spania, pracy i odpoczynku, a także warunki do kontynuowania usprawniania. Łóżko powinno być odpowiedniej wysokości tak aby umożliwiało ono swobodne wstawanie. Obok - jeśli potrzeba - nieprzesuwalny ciężki fotel. Oba te meble muszą być ciężkie tak aby chory mógł się na nich wesprzeć, muszą zapewniać stabilizację choremu, zmuszonemu nieraz przy zmianie pozycji opierać się na nich całym ciężarem. Jeśli istnieje taka potrzeba należy przy tych przedmiotach zainstalować uchwyty przyścienne. Jeżeli osoba porusza się na wózku inwalidzkim potrzebna jest przebudowa szaf tak aby rzeczy znajdujące się w niej pozostały w zasięgu rąk osoby siedzącej czyli najwyżej do 1m40cm.

Uzupełnieniem pokoju mogą być różne urządzenia ruchome , łatwo przesuwalne: stolik na kółkach (ułatwiają jedzenie), półki jezdne, itp.

Kuchnia- jako miejsce wielu ważnych prac domowych, może w większym stopniu wymagać przystosowania dla zapewnienia osobie samodzielności. Zaczynamy od przerobienia drzwi na wahadłowe lub przesuwne, obniżenie poziomu półek i likwidacja zwartej dolnej zabudowy mebli- zlewozmywaka, szafek, kuchni gazowej- w celu umożliwienia swobodnego wsunięcia wózka i nóg pod blat zasadniczego stanowiska pracy. Szewki dolne można zastąpić ruchomymi półeczkami na kółkach. W lżejszych stanach niepełnosprawności np. zaburzenia ruchów manipulacyjnych lub niedowładu wystarczy zainstalowanie specjalnych nakładek na krany oraz wyposażenie w różnego typu uchwyty i chwytaki, a w razie niedowładu połowicznego w różnego typu przyrządy ułatwiające jednoręczne wykonanie czynności nawykowo wykonywanych oburęcznie. Pamiętając ,że chory posługuje się często laską, która absorbuje jedyna wolną rękę , korzystne jest dodatkowe wyposażenie kuchni w barek na kółkach, tackę do zawieszania na szyi lub płócienne torby( kieszenie) zawieszane na laskach lub też noszone na ramieniu, do przenoszenia drobnych przedmiotów.

Łazienka- Najczęściej najprostszym koniecznym uzupełnieniem wyposażenia łazienki są różnego typu poręcze przyścienne, mocowane przy wannie i sedesie. Schodki lub ławeczki ułatwiające korzystanie z wanny. W cięższych stanach, znacznym ograniczeniu sprawności ruchowej, towarzyszącej nadwadze celowe może być zastąpienie wanny natryskiem z odprowadzeniem wody bezpośrednio do kratki podłogowej, umożliwia to swobodny wjazd wózkiem.

Pomoce ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne - całokształt działań, związanych z uzupełnieniem defektów strukturalnych i funkcjonalnych narządu ruchu za pomocą konstrukcji mechanicznych

Przedmiot ortopedyczny - sprzęt medyczny niezbędny pacjentowi w przypadku trwałego inwalidztwa, w okresie choroby lub usprawniania leczniczego

Proteza (protetyka) - zewnętrzna konstrukcja techniczna zastępująca strukturalnie i czynnościowo amputowaną (całkowicie lub częściowo) kończynę

Sprzęt pomocniczy (adiuwatyka) - przedmioty służące zwiększeniu samodzielności osób niepełnosprawnych

temblak

Balkonik kula łokciowa wózek inwalidzki

Choroba Alzheimera

Celem działań opiekuńczych wobec pacjenta z chorobą Alzheimera jest przede wszystkim pomaganie choremu w rozwiązywaniu jego indywidualnych problemów wynikających z życia z chorobą. Do zadań opiekuna należy:

• pomoc w utrzymaniu higieny ciała (w zaawansowanej fazie choroby całkowite przejęcie czynności przez pielęgniarkę, opiekuna chorego),

• dbanie o prawidłowe odżywianie i nawodnienie organizmu,

• pomoc w bezpiecznym przemieszczaniu się chorego,

• pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych,

• pomoc w porozumiewaniu się z otoczeniem,

• zapewnienie odpowiednich warunków do snu i wypoczynku,

• zapewnienie optymalnych warunków do utrzymania aktywności pacjenta,

Usprawnianie pacjentów z chorobą Alzheimera zmierza do:

• utrzymania ich umiejętności motorycznych,

• poprawy sprawności układu oddechowego, krążenia i układu trawiennego jak również wpływa na kondycje psychiczną pacjenta.

Usprawniając pacjenta z chorobą Alzheimera, należy stawiać mu jasne i niezbyt trudne, (ale i nie za łatwe) zadania do wykonania. W pierwszych etapach pracy z pacjentem powinno koncentrować się na ćwiczeniach, które pozwolą utrzymać umiejętność wykonywania podstawowych czynności życia codziennego. Szczególnie w pracy z tą grupą chorych usprawnianie nie może sprowadzać się do mechanicznego powtarzania schematycznych ćwiczeń, lecz wymaga indywidualnego podejścia do chorego. Do działań usprawniających pacjentów z chorobą Alzheimera, należy włączyć:

• terapię ruchową,

• terapię zajęciową, (rysowanie mapy życia- od urodzenia do teraz, namalować dobre i złe drogi. Osoby z tą choroba będą pamiętały bardzo odległe wydarzenia, a te ostatnie ,nowe prawie w ogóle)

• gimnastyka korekcyjna

• terapię sztuką,

• muzykoterapię,

• pozytywny wpływ na chorego wywiera również kontakt z dziećmi

Choroby zwyrodnieniowe narządu ruchu.

Istota choroby

- zmiany degeneracyjne chrząstki i nasad kostnych

• chrząstka staje się z wiekiem mniej elastyczna

• gorzej amortyzuje wstrząsy i nierówności

• łatwiej się uszkadza

• posiada minimalne zdolności regeneracyjne

Postępowanie usprawniające:

• pływanie ( 3x w tyg.)

• codzienna jazda na rowerze zwykłym lub stacjonarnym (jeśli są zmiany w stawie kolanowym) to rotator , najlepiej w pozycji leżącej na odpowiedniej wysokości bez obciążenia)

• noszenie obuwia o amortyzującej elastycznej podeszwie, a w przypadku pojawienia się zmian w stawie kolanowym obuwie o negatywnym obcasie

• stosowanie w warunkach domowych wyciągów pośrednich, osiowych (np.kamaszkowy)wielokrotnie w ciągu dnia ze stopniowo wzrastającym obciążeniem (0.5kg-2,3kg na początku) w leżeniu na brzuchu, plecach w minimalnym odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej

• system stosowania ćwiczeń rozluźniających w poz.antygrawitacyjnych (wykonywanie wymachów kończyny dolnej chorej w staniu na podwyższeniu kończyny zdrowej)

• stosowanie ćwiczeń kończyn dolnych czynnych i rozluźniających w pozycji leżenia tyłem, przodem

• stosowanie ćwiczeń izometrycznych mm.pośladkowych(leżenie tyłem wbijanie pięt w łóżko, 3 serie po 10 powtórzeń inne: 3x dziennie skurcz 3s)

• pokonywanie dalszych odległości z obciążeniem kończyny chorej przy pomocy laski, chodzi o rzeczywiste obciążenie i skuteczne czyli nie ma jednej szkoły która by mówiła o tym po której stronie ma być laska

• ćwiczyć wielokrotnie w ciągu dnia w 3 seriach ze wzrastająca liczba powtórzeń.

Osteoporoza

Istotą choroby -zaburzenia postawy ciała:

• pogłębienie się kifozy piersiowej - skutkiem osłabienia mięśni i zmian zachodzących w tk.kostnej poszczególnych kręgów, spowodowanych nierównomiernym obciążeniem

• w części przedniej kręgów piersiowych obciążenia ściskające są większe, a kompensacja takiego rozkładu obciążeń przez napięcie mięśni grzbietu jest u osób starszych słaba

• wraz ze wzrostem kifozy piersiowej rośnie moment zginający kręgosłup w poszczególnych segmentach, co w efekcie daje złamanie

• złamania osteopatyczne kręgów są fizjologicznymi markerami procesów starzenia się

• śmiertelność kobiet ze złamaniem jest 15% większa niż u tych bez złamań

• radiologiczne zmiany osteoporozy - „rybie kręgi”(zwiększenie odstępów miedzy trzonami, jasna obwódka trzonów)

Postępowanie usprawniające:

• walka z bólem

• zmniejszenie kifozy

• poprawa wydolności oddechowo-krążeniowej poprzez zwiększenie elastyczności klatki piersiowej i kręgosłupa

• działanie rozluźniające na struktury mięśniowo-więzadłowe

• ćwiczenia wzmacniające

• ćwiczenia izometryczne tułowia wykonywane w pozycji antygrawitacyjnej mają zasadnicze znaczenie dla procesu osteogenezy

• profilaktyka upadków :nauka chodzenia połączona z ćwiczeniami zręcznościowymi i równoważnymi

• ćwiczenia równoważne, koordynacyjne

• ćwiczenia ogólnokondycyjne i relaksacyjne

• ćwiczenia oddechowe - poprawa mechaniczna klatki piersiowej

Choroba Parkinsona

Jest postępującym nieuleczalnym schorzeniem , w którym proces zwyrodnieniowy dotycz jąder podkorowych, zwłaszcza istoty czarnej.Objawy:

• ogólne spowolnienie ruchowe,

• zubożenie mimiki (twarz maskowata),

• pochylona postawa (szczególnie głowy i pleców),

• drżenie spoczynkowe (zwłaszcza palców rąk, przypominające liczenie pieniędzy),

• chód drobnymi krokami,

• sztywność mięśni z objawem koła zębatego,

• ślinotok.

Osobę chorą na chorobę Parkinsona należy namawiać do utrzymania jak najdłużej aktywności ruchowej i zawodowej. Wśród ćwiczeń poprawiających motorykę chorych zalecane są:

• ćwiczenia poprawiające postawę,

• nauka chodu,

• ćwiczenia oddechowe,

• ćwiczenia siłowe o dozowanym tempie i amplitudzie,

• ćwiczenia koordynacyjne,

• masaż

• ćwiczenia bierne

Dla chorego szczególnie korzystnie na rozluźnienie mięśni i sprawność ruchową wpływają:

• ćwiczenia z muzyką,

• ćwiczenia w basenie,

• ciepła kąpiel,

• terapia zajęciowa.

Udar mózgu

Typy udarów : niedokrwienny i krwotoczny.

Udar niedokrwienny mózgu - udar spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu

Udar krwotoczny mózgu, czyli krwotok mózgowy -udar spowodowany przedostaniem się krwi poza naczynie mózgowe.

Postępowanie usprawniające:

• odpowiednie ułożenie i częstą zmianę pozycji,

• ćwiczenia oddechowe,

• bierne ruchy kończyn, masaż;

• stopniową pionizację (siadanie, wstawanie, stanie, pierwsze próby chodzenia),

• ćwiczenia czynne,

• terapię mowy,

• terapię zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych, itd.),

• terapię zajęciową.

U osób dotkniętych udarem mózgu (porażeniem połowiczym):

• Zwraca się szczególną uwaga na stronę niedokładną

• Jak najczęstsze powtarzanie ćwiczeń i czynności dnia codziennego

• Instrukcje wydawane pacjentom muszą być wydawane w sposób prosty i zrozumiały

• Ćwiczenia należy rozpoczynać zawsze od prostych utraconych czynności, następnie przejść do ćwiczeń bardziej skomplikowanych

• Ćwiczenia skomplikowane należy powtarzać tak długo aż przestaną sprawiać trudność

• Bardzo ważne jest koncentrowanie się na jednym zdaniu

• W celu nauki samoobsługi, większego usamodzielnienia się odzięż i obuwie musza być łatwe do nakładania i zdejmowania

Choroby układu krążenia

W trakcie realizacji rehabilitacji kardiologicznej wyróżnia się okres wczesnej rehabilitacji (etap I i II) oraz okres późnej rehabilitacji (etap III).

Postępowanie usprawniające:

• przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia.

• rehabilitacja fizyczna — stopniowe i kontrolowane podejmowanie wysiłku fizycznego, dostosowanego do indywidualnych możliwości chorego;

• rehabilitacja psychospołeczna — mająca na celu nauczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach stresorodnych, stanach emocjonalnych, takich jak lęk i/lub depresja, akceptacji ograniczeń wynikających z następstw choroby;

• modyfikacja stylu życia

Choroby układu oddechowego

Celem rehabilitacji oddechowej jest:

• utrzymanie prawidłowej wentylacji

• zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony

• wzmocnienie mięśni oddechowych i wydechowych (poprawę wzorca oddechowego)

• zwiększenie pojemności życiowej płuc

• udrożnienie „drzewa oskrzelowego” w przypadkach zalegania w nim śluzu

• pobudzenie do efektywnego kaszlu

• korekcja postawy w obrębie układu oddechowego podczas wszystkich ćwiczeń leczniczych

Cele usprawniania powinniśmy realizować w sposób indywidualny,
w zależności od motywacji chorego i jego zaangażowania, a także planowanych wyników.

Rehabilitację oddechową wykorzystuję się zarówno w przewlekłych chorobach układy oddechowego, takich jak przewlekłe zapalenie oskrzeli czy ich rozstrzenie, przewlekła choroba obturacyjna płuc, jak i w chorobach o przebiegu ostrym np. zapalenie płuc czy opłucnej.

Postępowanie usprawniające:

• zaczynamy zawsze od wydechu ( zawsze wdech nosem wydech ustami 1:2)

• liczba powtórzeń ćwiczeń oddechowy nie powinna przekraczać 3-4 w jednej serii.

• wykorzystywanie pozycji drenażowych celem ułatwienia wyksztuszenia zalegającej wydzieliny, oklepywanie klatki piersiowej

• ćwiczenia rozluźniające

• ćwiczenia wydłużonego wydechu ( dmuchanie na płomień świecy, dmuchanie przez rurkę do naczynia z wodą)

• ćwiczenia wzmacniające przeponę i mięśnie brzucha

Ból - rodzaje, sposoby eliminowania.

„Tam, gdzie jest człowiek cierpiący- musi znaleźć się człowiek, który otoczy cierpiącego wsparciem”

Jan Paweł II

Ból (definicja)- jest to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki, bądź jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia.

Podział bólu.

Ból fizjologiczny:

1. Można go wyraźnie odróżnić od uczucia dotyku

2. Ma zadanie ochronne

3. Ostrzega przed potencjalnym urazem (bodziec termiczny, mechaniczny)

4. Ma charakter przejściowy

5. Jest dobrze zlokalizowany

6. Bodziec uszkadzający wywołuje specyficzną odpowiedź (wzór)

Ból patologiczny (kliniczny):

1. związany z procesem chorobowym (zapalenie, neuropatia)

2. Związany zarówno ze stymulacją receptorów Aβ jaki i C oraz Aσ

3. Prowadzi do nadwrażliwości obwodowej i ośrodkowej

4. Czas trwania przekracza czas trwania bodźca

5. Odczuwany jest w miejscach „nieuszkodzonych”

6. Może być krótkotrwały (aktualne uszkodzenie tkanek) lub długotrwały (przewlekły proces chorobowy)

Kryteria subiektywne podziału bólu.

Ból szybki (pierwotny):

1. Ostry, uderzający

2. Zlokalizowany

3. Nie trwa długo (mniej niż 1 m-c?, po 20 min.-↑ekspr. nowych genów, mobilizacja dróg zstępujących zapobiega przekształceniu w ból kliniczny)

4. Jest wynikiem pobudzenia receptorów unimodalnych

Ból wolny (wtórny):

1. Piekący

2. Uporczywy

3. Długotrwały

4. Towarzyszą mu reakcje emocjonalne, behawioralne i wegetatywne

5. Jest wynikiem pobudzenia receptorów polimodalnych

Farmakologiczne środki eliminujące ból.

Opioidowe leki przeciwbólowe

leczenie tępego, słabo umiejscowionego bólu trzewnego

UMIARKOWANE / SŁABE

Kodeina (metylmorfian) - słabe powinowactwo do receptorów opioidowych, doustnie - dobre wchłanianie, lek przeciwkaszlowy i przeciwbiegunkowy, działania niepożądane zaparcia, wymioty, uspokojenie

Dekstropropoksyfen - połowę siły działania kodeiny, często
w połączeniach z kwasem acetylosalicylowym lub paracetamolem

SILNE

Morfina - działanie ośrodkowe - analgezja, euforia, uspokojenie, depresja oddechowa, depresja ośrodka naczynioruchowego (hipotensja ortostatyczna), zwężenie źrenic

Heroina (diamorfina) - szybsze działąnie i większe uspokojenie niż po morfinie, małe dawki nadtwardówkowo do kontroli silnego bólu

Fenazocyna - niezwykle silne działanie

Dekstromoramid - krótki czas dziaąłnia (2-4 h) doustnie krótko przed zabiegiem

Fentanyl - podczas operacji, leczenie przewlekłego ustabilizowanego bólu

Metadon - długi czas działania i słabiej uspokaja niż morfina, leczenie podtrzymujące u osób uzależnionych, zapobiega działaniom euforyzującym

Petidina - szybki i krótki czas działąnia (3h) , poważne interakcje z inhibitorami MAO, powodując majaczenia, gorączka, drgawki, depresja działa

Buprenorfina - częściowy agonista ၭ podjęzykowo, czas działania dłuższy niż morfina (6-8h), rzadka depresja oddechowa, trudnoodwracalna naloksonem

Przy badaniu bólu należy zwrócić uwagą na:

• główne miejsce bólu.

• promieniowanie bólu

• charakter bólu.

• nasilenie bólu.

• czas trwania bólu

• częstotliwość i okresowość bólu

• szczególne okresy pojawiania się bólu

• czynniki nasilające ból

• czynniki przynoszące ulgę

• zjawiska towarzyszące.

Metody badania bólu

Skale bólu

Skale słowne

0 - brak bólu brak bólu

1 - ból lekki łagodny

2 - ból silny znośny

3 - ból nie do zniesienia 3-dotkliwy

4 - nieznośny

5 - nie do wytrzymania

Skala oceny liczbowej NRS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Skala wzrokowo- analogowa

0--------------------------------------------------------------------------10

Brak bólu ból nie do zniesienia

0------------------------------------------------------------------------------10

Brak ulgi w dolegliwościach całkowita ulga

Leczenie bólu:

• Zbadaj pacjenta, ustal przyczyny bólu

• Określ plan leczenia

• Leki analgetyczne

- zgodnie z najlepszą drogą podania

- zgodnie z zegarem STALE + wrp

- zgodnie z drabiną

- zgodnie z wolą pacjenta

• Metody wspomagające: behawioralne, fizyczne, poznawcze

• Zastosuj plan i regularnie oceniaj stan

----------------------------------------------------------------------------------------------

Fizjoterapia kliniczna w onkologii i medycynie paliatywnej

Opieka Paliatywna

Ból w onkologii

• Występuje już we wczesnych stadiach choroby nowotworowej

• Umiarkowany i silny występuje u 30% chorych podczas leczenia przyczynowego

• 60-90%(75%) chorych z zaawansowanym nowotworem cierpi z powodu bólu

• Częstotliwość i nasilenie bólu wzrasta wraz z postępem choroby nowotworowej

Przyczyną bólu jest:

• nowotwór 46-92%

• przebyte leczenie 5-20%

• wyniszczenie nowotworowe 19-29%

• choroby współistniejące 8-22%

Ból - jest nieprzyjemnym czuciowym i emocjonalnym doświadczeniem związanym z aktualnym lub potencjalnym zniszczeniem tkanek lub opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

Biologiczna funkcja bólu związana jest z jego ostrzegająco-ochronnym działaniem

Ból ostrzega człowieka przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych uszkadzających tkanki, a jednocześnie jest jednym z objawów choroby, sygnalizuje jej powstanie, zmusza do szukania pomocy i usunięcia przyczyny.

BÓL JAKO CZYNNIK STRESUJĄCY

• faza alarmowa - ból ostry, sygnał alarmowy każdej choroby, występuje nagle, połączony ze stanem niepokoju i objawami wegetatywnymi.

• faza oporności - nie posiada znaczenia ostrzegawczego, powoduje stopniowe wyczerpanie mechanizmów obronnych
  i spadek odporności immunologicznej.

• faza wyczerpania - wyniszczenie organizmu, rozwój choroby nowotworowej, neuralgia.

Podział bólu ze względu na kryterium czasu

• Ból ostry - trwający do 3 miesięcy

• Ból przewlekły - ból,który przetrwał mimo wygojenia się tkanek trwający powyżej 3 miesięcy

Ból ostry

• najczęściej nocyceptorowy

• spełnia rolę ostrzegawczo-obronną

• ma wyraźną i zrozumiałą przyczynę

• stosunkowo łatwy do kontrolowania

• zanika w miarę postępów leczenia

• sensowny i celowy

Ból przewlekły

• ma złożony mechanizm powstawania

• nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej

• ze względu na wielowymiarowy charakter i objawy towarzyszące jest chorobą sam
  w sobie

• utrzymuje się dłużej niż przewidywany czas leczenia

• w leczeniu wymagane jest postępowanie wielokierunkowe

• bezsensowny i niecelowy

Podział bólu ze względu na miejsce postrzegania

• Ból zlokalizowany - ograniczony,dający się dobrze umiejscowić (głowa,stawy)

• Ból rzutowany - promieniujący, odczuwany w innym miejscu niż źródło powstawania (rwa kulszowa)

• Ból uogólniony - wszechogarniający, totalny, występujący w wielu miejscach, z głębokimi zmianami psychicznymi

Ból nocyceptywny (receptorowy) - powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych włókien A delta i C układu nocyceptywnego przez silne bodźce:

• ból fizjologiczny - powstaje w wyniku zadziałania bodźca, który powoduje doznanie bólu bez uszkodzenia tkanek

• ból kliniczny - uszkodzenie tkanek powoduje pojawienie się nadwrażliwości zakończeń nerwowych i obniżenie progu bólowego

Ból nienocyceptywny:

• ból neuropatyczny - powstaje w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego

• ból psychogenny - to rodzaj bólu patologicznego o podłożu psychologicznym, który nie ma przyczyn organicznych. Rozpoznaje się go na podstawie ujemnych wyników badań diagnostycznych

Niepokój, obawa

• strach przed szpitalem lub domem opieki

• niepokój o rodzinę

• strach przed śmiercią

• strach przed bólem

• finanse rodzinne

• niepokój o przyszłość

• brak duchowego spokoju

• utrata poczucia godności i kontroli nad ciałem

Depresja

• utrata pozycji społecznej

• utrata prestiżu zawodowego i zarobkowego

• utrata roli w rodzinie

• chroniczne zmęczenie i bezsenność

• poczucie beznadziejności

• zeszpecenie

Złość

• bałagan biurokratyczny

• przyjaciele, którzy nie odwiedzają

• opóźnienie diagnozy

• niedostępni lekarze

• nieskuteczne leczenie

• nerwowość

Przyczyny bólu w chorobie nowotworowej

• Nowotwór - naciekanie tkanek miękkich, dróg nerwowych, zajęcie narządów wewnętrznych, przerzuty do kości, owrzodzenie nowotworowe skóry

• Leczenie przeciwnowotworowe:
  - ból pooperacyjny (pomastektomijny, potorakotomijny),
  - polineuropatia po chemioterapii,
  - odczyny skórne po radioterapii.

• Bóle związane z chorobą nowotworową
  - wyniszczenie, unieruchomienie w łóżku, infekcja, zaparcia, odleżyny, zapalenia jamy ustnej, obrzęk limfatyczny.

• Bóle koincydencyjne - współistniejące
  - bóle głowy, choroba wrzodowa, choroby kostno-stawowe, bóle wieńcowe

ELEMENTY KOMPLEKSOWEGO LECZENIA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH WG WHO

Ocena bólu w chorobie nowotworowej

1. Uwierzyć choremu, że go boli.

2. Ocenić rodzaj bólu (może ich być kilka!).

3. Ocenić stopień upośledzenia aktywności fizycznej spowodowanej bólem.

4. Ocenić zdolność chorego do wypoczynku (sen).

5. Ocenić stopień ulgi po dotychczasowym leczeniu.

6. Ocenić osobowość chorego: nasilenie lęku, depresji i agresji.

Strategia leczenia

1. Stosowanie leków p/bólowych wg trójstopniowej drabiny analgetycznej.

2. Regularnie, „według zegarka”.

3. Doustnie, przezskórnie lub podskórnie.

4. Dawki dobrane indywidualnie do bólu i stanu klinicznego pacjenta.

5. Kojarzenie leczenia z lekami wspomagającymi tzw. adjuwantami.

6. Monitorowanie leczenia.

Zapewnienie ciągłości leczenia

Kontynuacja wcześniejszych działań medycznych związanych z ustaleniem rozpoznania i leczeniem przyczynowym.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Działanie

• Przeciwzapalne

• Przeciwbólowe

• Przeciwgorączkowe

• Przeciwagregacyjne

Działanie niepożądane NLPZ

• Przewód pokarmowy - niestrawność, nudności, wymioty, nadżerki, owrzodzenia, krwawienia, stany zapalne jelita grubego i cienkiego

• Nerki - obrzęki, ostra niewydolność nerek

• Wątroba - uszkodzenie komórki wątrobowej

• Homeostaza - zwiększone ryzyko krwawień

Kojarzenie NLPZ

Kojarzenie dwóch NLPZ jest błędem gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności przeciwbólowej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów ubocznych. W przypadku zbyt słabego działania przeciwbólowego, celowym jest skojarzenie NLPZ z paracetamolem lub tzw. słabym opioidem (Tramadol)ś
z działa

Paracetamol działa ośrodkowo,

NLPZ działają obwodowo

dlatego łączne ich stosowanie może mieć efekt addytywny

Paracetamol

Nieopioidowy lek przeciwbólowy, o działaniu przeciwgorączkowym, nie wykazujący działania przeciwzapalnego.

Pozbawiony większości działań ubocznych NLPZ, przedawkowany jest hepatotoksyczny.

Zasady stosowania NLPZ i PAracetamolu

1. Paracetamol jest skuteczny w leczeniu bólu bez komponenty zapalnej.

2. W bólach z odczynem zapalnym korzystne jest kojarzenie NLPZ z Paracetamolem.

3. Nie należy podawać równocześnie kilku preparatów NLPZ.

4. Stosowanie odpowiednich dawek z zachowaniem odstępów czasowych.

5. Należy pamiętać o efekcie pułapowym.

6. Należy pamiętać o przeciwwskazaniach i objawach ubocznych leków.

Metamizol (Pyralgina)

• Silne działanie przeciwbólowe

• Spazmolityczne

Przeciwgorączkowe

Bardzo słabe działanie przeciwzapalne

Pyralgina stosowana jest w bólach przebijających oraz w silnych, napadowych bólach ostrych

(rwa kulszowa, kolka nerkowa).

Słabe opioidy

Kodeina , Tramadol

Tramadol - Analgetyk działający centralnie i obwodowo

Podwójny mechanizm działania:

• Ośrodkowy (40%) - opioidowy, z preferencją do receptora μ .

• Obwodowy (60%) - nieopioidowy, mechanizm działania podobny do działania leków psychotropowych.

Postacie:

• ampułki 0,05/1ml, 0,1/2ml

• krople 0,05/20 kropli (opakowanie 10 ml, 96 ml)

• kapsułki 0,05

• tabletki retard 0,1, 0,15, 0,2

• czopki 0,1

Dawkowanie:

• 50-100 mg co 4 godz., (ampułki, krople, kapsułki, czopki);

• 100-200 mg co 12 godz. (tabl. retard);

• maks. 400 mg/dobę

Objawy uboczne:

• poty

• nudności i wymioty

• zaparcia

• splątanie

• senność

• drgawki

Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, którego nie trzeba przepisywać na receptach z wtórnikiem (różowych) ponieważ cechuje go bardzo niski potencjał wywoływania lekozależności oraz rozwoju tolerancji.

Opioidy - nazewnictwo

W tej grupie leków użycie niepoprawnej nazwy może być błędem terapeutycznym

• opiaty - są to naturalne leki przeciwbólowe otrzymywane z opium.

• opioidy - są to zarówno naturalne jak i uzyskiwane syntetycznie leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych. Ich działanie morfinopodobne jest znoszone przez nalokson.

• narkotyki - to pojęcie prawne (niemedyczne!!), obejmujące zarówno opioidy jak i inne leki prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego.

W zależności od wrażliwości na opioidy - ból można podzielić na:

• wrażliwy na opioidy - trzewny

• częściowo wrażliwy na opioidy - kostny, z ucisku na nerw

• niewrażliwy na opioidy - neuropatyczny, mięśniowy, ból głowy, ból związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym

Buprenorfina

Wskazania:

• ból umiarkowany

• ból przewlekły

• ból nowotworowy i nienowotworowy

Postacie:

• tabletki podjęzykowe

• postać przezskórna (plastry)

Silne opioidy

• Morfina

• Fentanyl

Morfina - czysty agonista receptora opioidowego μ

Wskazania:

• Ból ostry,

• Ból przewlekły (ból umiarkowany lub silny niereagujący na leki II szczebla drabiny WHO)

Morfina - szczególnie skuteczna u chorych z bólem nocyceptywnym - trzewnym i somatycznym.

Morfina posiada również działanie:

• Łagodzące duszności

• Przeciwkaszlowe

• Przeciwbiegunkowe

Drogi podania: doustna, doodbytnicza, podskórna, dożylna, okolordzeniowa, dostawowa, miejscowa.

Czas działania leku:

• Po podaniu doustnym wynosi - 4 do 6 godzin., formy retard - 12 godzin.

• Po podaniu pozajelitowym (podskórnie) i po odbytniczym - 4 godz.

• Podany zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo - 6 - 48 godzin

Dawkowanie:

• Indywidualne wg potrzeb chorego

• Rozpoczęcie leczenia od 2,5,10,...mg do dawki skutecznej, doustnie co 4 godziny wg schematu: po obudzeniu, 10:00, 14:00, 18:00, przed snem

• Dawka 50-100% większa

• Optymalna dawka morfiny to najmniejsza, która uśmierza ból na pożądany okres czasu (4,12 godzin)

• Nie ma dawki maksymalnej

Objawy uboczne:

• Wczesne: senność, nudności, wymioty - zwykle ustępujące po 2-3 godzinach

• Stałe: zaparcia, „jedną ręką przepisz MF drugą środek przeczyszczający”

• Rzadkie - nadmierne pocenie, suchość w jamie ustnej, świąd skóry, drżenie mięśniowe, zaburzenia w oddawaniu moczu.

Fentanyl - analgetyk opioidowy o silnym oddziaływaniu na receptory μ

Preparaty:

• Przezskórny w postaci plastra działającego przez 72 godziny.:25,50,75,100 μg/h

• „Lizaki” fentanylowe - postać przezśluzówkowa

Wskazania do stosowania:

• Ból przewlekły o znacznym nasileniu

• Nasilone objawy uboczne po morfinie (nudności, wymioty)

• Trudności w połykaniu

• Niechęć do przyjmowania leków doustnie

Uzaleznienie fizyczne:

Przejawia się występowaniem zespołu abstynencyjnego po nagłym odstawieniu leku lub po podaniu antagonisty

Objawy:

Niepokój, irytacja, wypieki na twarzy, bóle stawów, łzawienia, wyciek z nosa, nudności i wymioty, bóle brzucha, biegunka, bezsenność

Tolerancja - pojęcie określające zmniejszenie się w czasie efektu analgetycznego stosowanego opioidu lub konieczność stosowania coraz to wyższych dawek leku

• dla uzyskania takiego samego efektu przeciwbólowego. W leczeniu bólów nowotworowych zjawisko to nie ma większego znaczenia.

Uzależnienie psychiczne - oznacza przymusowe poszukiwanie i chęć za wszelką cenę otrzymania opioidu dla zaspokojenia potrzeb psychicznych, a nie w celu uśmierzania bólu.

Tolerancja na morfinę

• Po dłuższym stosowaniu MF może zaistnieć koniecznośc podwyższania dawki w związku z rozwojem choroby nowotworowej, jak i nasileniem bólu

• Prawidłowo stosowana MF nie powoduje uzależnienia psychicznego u chorych otrzymujących ją z powodu bólów nowotworowych

• Nie należy ograniczać lub opóźniać podawania MF kierując się takimi poglądami jak:

• „Nie podamy teraz MF, ponieważ lepiej zostawić ją na później, kiedy wystąpią silniejsze bóle” - gdy z powodu postępu nowotworu wystapią silniejsze bóle, wtedy podwyższamy dawkę

• „Przecież nie mogę doprowadzić do tego, aby chory stał się narkomanem” - chorzy leczeni MF z powodu bardzo nasilonego, przewlekłego bólu nie uzależniają się od niej psychicznie

Bóle przebijające

• Bóle przebijające - ostry, przemijający, napadowy ból nakładający się na dotychczas istniejące, stałe dolegliwości u chorych leczonych przeciwbólowo

• Natężenie znacznie wyższe od bólu podstawowego

• Bóle przebijające dotyczą ok.40-60% pacjentów

Bóle przebijające

Cechy kliniczne:

• napadowy charakter

• szybki czas narastania (kilka minut)

• krótki czas trwania (śr.30min.)

• znaczne nasilenie

Leczenie bólów przebijających

• Przyczynowe - kaszel, zaparcia, zaopatrzenie ortopedyczne

• Specyficzne - ból neuropatyczny, kostny

• Ustalenie dawek leków ratunkowych:

• analgetyków nieopioidowych - metamizol

• krótkodziałających analgetyków opioidowych - morfina, fentanyl

Błędy w leczeniu bólu

• brak zdefiniowania rodzaju bólu

• brak ustalenia przyczyny bólu

• brak oceny ilościowej i jakościowej bólu

• niewłaściwy analgetyk

• zbyt późna kwalifikacja do zastosowania silnych opioidów

• lęk jatrogenny przed wyższymi dawkami

• niestosowanie koanalgetyków i adjuwantów

• brak zabezpieczenia leczenia bólu przebijającego i incydentalnego

• brak oceny skuteczności leczenia bólu

• brak kontroli objawów niepożądanych

• brak holistycznego podejścia do leczenia bólu

• pomijanie procedur paliatywnych, specjalistycznych w leczeniu bólu

Metody leczenia bólu przewlekłego:

• farmakologiczne

• inwazyjne (anestezjologiczne i chirurgiczne)

• rehabilitacyjne

• psychologiczne

• alternatywne i uzupełniające

Opieka paliatywna

Nazwa wywodzi się od:

pallium (grecki) - okryty płaszczem

palliative (ang.) - łagodzić, uśmierzać, ulżyć

To całościowa czyli holistyczna, wielospecjalistyczna opieka w daleko zaawansowanym okresie choroby przewlekłej, nieuleczalnej, obejmująca wszystkie podstawowe potrzeby chorego.

• Celem nadrzędnym o.p. jest poprawa jakości życia chorego realizowana przez łagodzenie dolegliwości, niesienie pomocy psychologicznej, socjalnej i duchowej

• Obejmuje swoją opieką również rodzinę chorego, zarówno podczas choroby, jak i w okresie żałoby

• Sprawowana jest przez wielodyscyplinarny zespół składający się z lekarzy, pielęgniarek, psychologów, rehabilitantów, pracowników socjalnych, duchownych i wolontariuszy

Opieka paliatywna zgodnie z zasadami WHO:

• afirmuje życie i uważa śmierć za proces naturalny

• nie przyspiesza i nie odwleka śmierci

• przynosi ulgę w bólu i łagodzi inne cierpienia

• integruje psychiczne i duchowe aspekty opieki nad chorymi

• pomaga chorym zachować jak największą aktywność do końca życia

• pomaga rodzinie w czasie choroby i w żałobie

• Opieka paliatywna respektuje życie i jest przeciwna eutanazji, uznając równocześnie śmierć jako zjawisko naturalne, sprzeciwia się stosowaniu intensywnej terapii, mającej na celu przedłużenie gasnącego życia za wszelką cenę

Opieka hospicyjna

• Hospitium (łac.) - przytułek, schronisko, lecznica

• Najbardziej rozpowszechniona i historycznie pierwotna forma opieki paliatywnej

• Hospicjum ma na celu zapewnienie jak najlepszej opieki medycznej, pielęgniarskiej, psychosocjalnej i duchowej, pacjentom i rodzinom w okresie choroby, umierania i żałoby

• Zapoczątkowana w Anglii w 1967r. w Hospicjum św. Krzysztofa przez Cicely Saunders

• Dame Cicely Saunders sprecyzowała trzy podstawowe prośby chorych w terminalnej fazie choroby nowotworowej:

• „help me” - pomóż mi, wołanie o profesjonalną pomoc (medyczną, psychiczną, duchową)

• „listen to me” - wysłuchaj mnie, potrzeba wysłuchania i zrozumienia

• „stay with me” - zostań ze mną, potrzeba obecności życzliwej, współczującej osoby

Medycyna paliatywna

• To dziedzina medyczna (nowopowstała specjalność lekarska) zajmująca się opracowywaniem optymalnych sposobów leczenia i opieki nad pacjentami z postępującą, daleko zaawansowaną chorobą przewlekłą

• Główny cel postępowania medycznego to poprawa jakości życia chorego, a nie jego przedłużanie

Opieka i leczenie paliatywne obejmuje chorych z:

• chorobą nowotworową

• AIDS

• chorobą mięśniowo- nerwową

• gośćcem

• chorobą niedokrwienną kończyn

• przewlekłym zapaleniem trzustki

• stanem po udarze mózgu

• nie poddającą się leczeniu niewydolnością krążenia, oddychania i nerek

• chorobą Alzheimera

• z trudnymi do wyleczenia odleżynami

Formy organizacyjne opieki paliatywnej

• Poradnia Opieki Paliatywnej: Poradnia Opieki nad Osieroconymi,Poradnia Leczenia Obrzęku Limfatycznego

• Zespół Domowej Opieki Paliatywnej (Hospitalizacja Domowa)

• Oddział Opieki Paliatywnej : łóżka stacjonarne, oddział dzienny, zespół wspierający w szpitalu

• Hospicjum stacjonarne, domowe

Jakość życia chorych u kresu życia

• Jakość życia - quality of life, skrót QL to obraz własnego położenia życiowego dokonany przez człowieka w wybranym okresie.

• Ocena jakości życia jest różnicą pomiędzy sytuacją upragnioną (idealną) a rzeczywiście istniejącą (realną) i zależy od stopnia zaspokojenia najważniejszych dla człowieka potrzeb. Jest własną, subiektywną oceną chorego.

Możliwości poprawy jakości życia

Poprawa warunków sytuacji realnej:

- tolerownie zwyczajów i trybu życia (papierosy, alkohol)

- opieka medyczna - unikanie metod agresywnych, przykrych, wsparcie psychologiczne

- zwrot ku teraźniejszości - dobre przeżywanie chwili bieżącej, wypełnianie wolnego czasu

- poczucie bezpieczeństwa i własnej wartości

Zmiana „treści” sytuacji upragnionej:

- zmiana dotychczasowej hierarchii wartości - osobowy kontakt z Bogiem, pogłębienie więzi z rodziną, przekazanie innym własnych doświadczeń

- pogłębienie życia duchowego

Metody oceny jakości życia

Oceny QL dokonywane przez pacjentów w stanie terminalnym biorą pod uwagę cztery obszary:

- sprawność ruchowa - stopień zdolności do samoobsługi; oceniana skalą Karnofsky'ego, ECOG/WHO, ESAS

- stan somatyczny - ocenia sprawność podstawowych funkcji fizjologicznych (ból);

Rotterdamska Lista Objawów RSCL, kwestionariusz STAS, ESAS

- stan psychiczny - ocenia stopień przystosowania do choroby, obecność uczuć negatywnych (lęku, przygnębienia, gniewu) i pozytywnych (radości, zadowolenia, nadziei); skala HAD, RSCL

- obszar społeczny - określa rodzaj i jakość kontaktów międzyludzkich; metoda STAS

Problemy komunikacji

Cechy dobrej komunikacji:

- nadawca jest wiarygodny i wzbudza zaufanie swoją profesjonalnością i życzliwością

- informacja jest przekazana w sposób zrozumiały

- odbiorca przekazuje zwrotnie swoje zrozumienie i reakcje na otrzymaną informację

Zakres właściwej komunikacji

• Przesłanie choremu wstępnych informacji

• Właściwa rozmowa - wywiad medyczny

• Odczytanie przekazów niewerbalnych i z ukrytym podtekstem

• Przekazanie choremu informacji

• Rozmowa terapeutyczna, stosowana u chorych, którzy tego potrzebują

Komunikowanie:

- werbalne - empatyczne, słowa zachęty, pytania otwarte (jak…), powtarzać ostatnie słowa wypowiedzi chorego

- niewerbalne - „język ciała” (uśmiech, mimika, kontakt wzrokowy, postawa ciała, przyjazne gesty,dotyk), aktywne słuchanie, umiejętne używanie ciszy

Rozmowa zniechęcająca

• Pytania zamknięte - „czy”…

• Skoncentrowanie się na problemach somatycznych

• Zadawanie kilku pytań w jednym

• Pytania sugerujące odpowiedź

• Pochopne udzielanie rad

• Minimalizowanie i „normalizacja” uczuć

• Zdawkowe uspokajanie

• Obietnice bez pokrycia

• Fachowy żargon

• Udzielanie wyjaśnień niezrozumiałym językiem

• Gwałtowna zmiana tematu

• Pośpiech

• Brak empatii (zamknięta postawa, unikanie wzroku)
  

---