.........................., ..........

Pan

......................................

......................................

Wyrażam zgodę na udzielenie mi urlopu bezpłatnego z art. 174¹ k.p. w celu wykonywania pracy u ............................................................................................. ................................................................................................................................. przez okres od dnia ................ do dnia ................. to jest okres ustalony w porozumieniu między pracodawcami.

......................................

(podpis pracownika)