......................., .............

Pan

......................................

......................................

Zgodnie z art. 174¹ k.p. i za Pna pisemną zgodą udzielam Panu w okresie od dnia ................ do dnia ............... urlopu bezpłatnego w celu wykonywania pracy w .............................................................................................................................

......................................

(pieczątka i podpis pracodawcy)

Pouczenie:

Okres urlopu bezpłatnego z art. 174¹ k.p. wlicza się do okresu pracy, od którego zależą uprawnienia pracownicze u dotychczasowego pracodawcy. Dla celów emerytalno - rentowych wlicza się wyłącznie okres zatrudnienia wykonywanego w czasie tego urlopu bezpłatnego.