Choroby tętnic domózgowych

Tomasz Jargiełło

Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii AM w Lublinie

1. Wskazania do badań tętnic domózgowych

Podstawowym wskazaniem do wykonywania badań obrazowych tętnic domózgowych są objawy zaburzonego ukrwienia mózgu. U chorych kierowanych do Zakładów Radiologii dominują objawy niedokrwienia półkul mózgu w zakresie unaczynienia tętnic szyjnych. Są to z reguły niedowłady połowicze, często z zaburzeniami mowy (np. afazja motoryczna) i zaburzeniami widzenia (amaurosis fugax). W zależności od czasu trwania tych objawów i ich następstw wyróżnia się przejściowe ataki niedokrwienne (TIA) trwające od kilku do kilkunastu minut i cofające się w ciągu 24 godzin. Epizody niedokrwienne, gdy objawy neurologiczne trwają dłużej, lecz cofają się do 3 tygodni określa się mianem odwracalnych niedokrwiennych deficytów neurologicznych (RIND). Jeśli objawy są utrwalone mówi się wówczas o udarze dokonanym, który jest najczęściej wynikiem zawału mózgu.

Niedokrwienie struktur podnamiotowych mózgu z zakresu unaczynienia tętnic kręgowych jest rzadziej spotykane. Chorzy zgłaszają nietypowe bóle i zawroty głowy, nierzadko z nudnościami i wymiotami. Bardziej swoiste, lecz rzadsze są zaburzenia równowagi z upadkami bez utraty przytomności. Pośród przyczyn niewydolności kręgowo-podstawnej istotne są zwężenia miażdżycowe początkowych odcinków tętnic kręgowych, uciskanie tętnic, związane z powszechnie występującą chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa szyjnego oraz zespoły podkradania będące wynikiem zwężeń lub niedrożności początkowych odcinków tętnic łuku aorty.

Najważniejszym zadaniem badań obrazowych tętnic domózgowych jest zatem wczesne wykrycie zmian ograniczających napływ krwi do mózgu. Przede wszystkim chodzi o zapobieganie udarom dokonanym, które są najczęstszą neurologiczną przyczyną zagrożenia życia lub trwałego inwalidztwa.

2. Metody obrazowania tętnic domózgowych

Ultrasonografia dopplerowska

Umożliwia najdokładniejszą ocenę morfologiczną ścian tętnic oraz jednoczasową ocenę hemodynamiki przepływu krwi. Badanie pozwala właściwie ocenić strukturę (jednorodność lub niejednorodność) blaszek miażdżycowych, a także ich powierzchnię, czyli możliwe owrzodzenia. Masywne zwapnienia stanowią jednak ograniczenie dla penetracji ultradźwięków. Ustalenie stopnia zwężenia na podstawie pomiarów prędkości przepływu krwi są porównywalne z angiografią (DSA) w około 80% przypadków). Wśród zalet, bardzo ważna jest szeroka dostępność, nieinwazyjność oraz względy ekonomiczne i możliwość powtarzania badania. Dlatego badanie duplex Doppler powinno być wykonywane w pierwszej kolejności, gdy zachodzi podejrzenie ograniczenia drożności i zaburzeń domózgowego przepływu krwi.

Jest więc ultrasonografia dopplerowska (duplex Doppler) metodą z wyboru przy ocenie drożności tętnic domózgowych. W wielu przypadkach ultrasonografia dopplerowska ustala rozpoznanie i kończy proces diagnostyczny. W niektórych sytuacjach nieprawidłowy wynik badania dopplerowskiego wskazuje konieczność wykonania dodatkowych badań obrazowych i ukierunkowuje dalszą diagnostykę.

Istotnym ograniczeniem metody jest brak bezpośredniego dostępu do badania wszystkich odcinków tętnic domózgowych, w szczególności początkowych odcinków tętnic łuku aorty, a także wysoko położonych odcinków tętnic szyjnych wewnętrznych i oczywiście odcinków wewnątrzczaszkowych. Utrudnieniem może być również otyłość badanych chorych oraz blizny i inne wrodzone i nabyte nieprawidłowości anatomiczne tkanek szyi. Duży wpływ na uzyskiwane wyniki ma także jakość używanych aparatów oraz bezpośrednie umiejętności lekarzy wykonujących badania.

Cyfrowa Angiografia Subtrakcyjna (DSA)

Jest jedyną anatomiczną metodą obrazowania naczyń. Uzyskiwane obrazy zakontrastowanego światła tętnic określa się jako luminografię. Arteriografia jest metodą referencyjną w ustaleniu stopnia zwężenia tętnicy, oraz nierówności (owrzodzeń) powierzchni blaszek miażdżycowych. Nie pozwala jednakże na ocenę strukury zmian miażdżycowych i nasilenia zwapnień. DSA umożliwia uwidocznienie łuku aorty oraz wszystkich odcinków tętnic domózgowych. Wskazaniem do wykonania arteriografii jest zazwyczaj nieprawidłowy wynik badania dopplerowskiego lub konieczność potwierdzenia niepewnych wyników innych badań u chorych przed wdrożeniem leczenia. W trakcie arteriografii wykonuje się zabiegi angioplastyki balonowej i stentowania tętnic domózgowych.

Do ograniczeń należy inwazyjność, mniejsza dostępność do specjalistycznych pracowni naczyniowych oraz wysokie koszty badań.

Angiografia TK

Obrazowanie naczyń w tomografii komputerowej umożliwiło wprowadzenie tomografii spiralnej, czyli szybkiej akwizycji danych z dużych obszarów tkankowych. Pozwoliło to na uzyskiwanie rekonstrukcji obrazów naczyń intensywnie wypełnionych środkiem cieniującym podanym do żyły obwodowej. Wprowadzanie kolejnych generacji urządzeń z coraz szybszymi czasami akwizycji pozwala obecnie uzyskiwać obrazy porównywalne z DSA, lecz dostępność tych technik jest na razie bardzo mała. Zaletą angio-TK jest nieinwazyjność i powtarzalność oraz niższy koszt w porównaniu z cyfrową angiografią subtrakcyjną, a także dokładność w ocenie zwapnień. Wyznaczenie stopnia zwężenia jest dokładne jedynie przy użyciu aparatów najnowszej generacji (tomografia 4 i 8-rzędowa). Bardzo korzystna jest także możliwość oceny tkanki mózgowej w trakcie jednej sesji badania.

Głównym ograniczeniem metody jest stosunkowo mała dostępność do urządzeń najnowszej generacji, a przy stosowaniu starszych typów tomografów spiralnych narażenie na dużą dawkę promieniowania jonizującego oraz czasochłonne rekonstrukcje przy otrzymaniu obrazów słabszych jakościowo od badania dopplerowskiego w zakresie morfologii ścian tętnic oraz obrazów mniej dokładnych od DSA w zakresie oceny stopnia zwężenia.

Dalszy rozwój metody i powszechne wprowadzenie aparatów nowej generacji znacznie ograniczy w przyszłości rolę konwencjonalnej diagnostyki arteriograficznej.

Angiografia MR

Jest to grupa specjalnych technik obrazowania naczyń w tomografii rezonansu magnetycznego. Obecnie podstawową techniką akwizycji danych jest metoda Time Of Flight (TOF) opierająca się na różnicy intensywności sygnałów pomiędzy przepływającą krwią a otaczającymi tkankami stacjonarnymi. Inna technika akwizycji danych angio-MR - Phase Contrast (PC) jest bardziej skomplikowana, wymaga dodatkowego oprogramowania i specjalnych algorytmów rekonstrukcyjnych, a uzyskiwane obrazy nie są znacząco dokłądniejsze. Prawdopodobnie dlatego nie znalazła ona dotychczas tak szerokiego zastosowania.

Zaletą angio-MR jest nieinwazyjność, brak narażenia na promieniowanie jonizujące oraz brak konieczności stosowania środka kontrastowego, a także możliwość jednoczasowej oceny tkanki mózgowej. Do ograniczeń należy ubytek sygnału krwi płynącej wolno lub w krętych odcinkach tętnic oraz sygnału krwi płynącej bardzo szybko w krytycznych zwężeniach. W wielu przypadkach uniemożliwia to zupełnie ocenę stopnia zwężenia tętnic domózgowych, a zastosowanie bolusa paramagnetyku choć znacznie poprawia jakość oceny zwężenia to podnosi koszt i tak już kosztownego badania.

Będąc badaniem mniej dokładnym od duplex Doppler w ocenie morfologicznej i mniej dokładnym od DSA w ocenie hemodynamicznej nie znalazło na razie angio-MR powszechnego zastosowania w ocenie tętnic domózgowych. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest podobnie jak w przypadku angio-TK fakt, że jakość uzyskiwanych obrazów angio-MR zależy głównie od klasy aparatu i jego oprogramowania. To sprawia, że ustalenie standardów jakości diagnostycznej nie jest jeszcze możliwe. Ciągły rozwój tej techniki wskazuje jednak na to, że już niedługo odegra ona wiodącą rolę w zakresie obrazowania tętnic domózgowych.

3. Badanie prawidłowych tętnic szyjnych

Ocena morfologiczna duplex Doppler

Po ustawieniu sondy nad tętnicą szyjną wspólną w przekroju podłużnym, gdy ultradźwięki padają prostopadle do ścian tętnicy uzyskuje się obraz warstwowej echostruktury ścian. Ściana dalsza od sondy jest zawsze lepiej widoczna niż ściana bliższa. Widoczne jest jasne hyperechogeniczne pasmo wyraźnie oddzielone od bezechowej krwi w świetle naczynia, następnie ciemne hypoechogeniczne pasmo i kolejne jasne pasmo zlewające się z otaczającymi tkankami. Obraz taki sugeruje analogię z mikroskopową budową ściany - śródbłonek, środkowa błona mięśniowa i przydanka. Wewnętrzne jasne pasmo nie odpowiada jednak śródbłonkowi, lecz jest odbiciem ech z granicy śródbłonka i krwi w świetle tętnicy i jest w rzeczywistości grubsze od śródbłonka. Podobnie środkowe ciemne pasmo to echo powstające na granicy błony mięśniowej i przydanki. Powstało w związku z tym ściśle ultrasonograficzne pojęcie - kompleks intima-media (wewnętrzne jasne pasmo i środkowe ciemne pasmo) będące powszechnie przyjętym standardem morfologicznej oceny ultradźwiękowej ścian tętnic. Szerokość prawidłowego kompleksu imnima-media waha się w granicach 0.6-1.0 mm. Tak duże różnice wynikają głównie z małej powtarzalności pomiarów submilimetrowych struktur kompleksu intima-media, jak również dużej zależności od osoby badającej, używanego aparatu jak i dostrojenia parametrów obrazowania B-mode jak moc akustyczna, wzmocnienie czy kontrastowość.

Pomimo to uzyskiwane obecnie cechują się wystarczająco dużą dokładnością, aby mogły być przydatne w praktyce klinicznej nawet do rozpoznawania i oceniania niewielkich zmian miażdżycowych. Podczas badania powinno się dążyć do uzyskania obrazów kompleksu intima-media na całej długości przedczaszkowych odcinków tętnic szyjnych, ze zwróceniem szczególnej uwagi na jego ciągłość, ostrość obrysów i szerokość.

Ocena przepływu krwi

Ocena przepływu krwi w tętnicach domózgowych jest oparta o analizę spektrum częstotliwości dopplerowskiej na wykresach uzyskiwanych metodą fali pulsacyjnej (PW-Doppler, Doppler spektralny), gdy kąt insonacji dopplerowskiej jest mniejszy niż 60^o. Pomiary przepływu krwi w tętnicy szyjnej wspólnej można wykonywać około 2-3 cm poniżej podziału, gdyż jest to najłatwiej dostępny badaniu odcinek tętnicy. Badając przepływ w tętnicy szyjnej wewnętrznej należy przesuwać bramkę pomiarową wzdłuż całego dostępnego badaniu odcinka tętnicy w poszukiwaniu jej zwężenia, a wykres do porównania przepływu po obu stronach można udokumentować po ustawieniu bramki pomiarowej tuż powyżej opuszki. W tętnicy szyjnej zewnętrznej wystarczy ocena przepływu krwi w początkowym odcinku, co służy stwierdzeniu różnicy oporu naczyniowego do identyfikacji tętnic podziału oraz ewentualnego stwierdzenia zwężenia tej tętnicy.

Wykresy spektrum częstotliwości dopplerowskiej z poszczególnych odcinków tętnic szyjnych ocenia się wyznaczając prędkość szczytu skurczowego (PS - peak systolic), prędkość końcoworozkurczową (ED - end diastolic) i średnią maksymalną prędkość (MPV - mean peak value). W pomiarach uwzględnia się również parametry oporu naczyniowego - indeks oporności (RI - resistive index) i indeks pulsacyjności (PI - pulsatility index). Tętnice szyjne wewnętrzne zaopatrują niskooporowe łożysko tętnicze mózgu stąd wykresy dopplerowskie cechują się dużym, jednostajnym przepływem rozkurczowym, co w rezultacie daje niskie wartości RI i PI. W warunkach prawidłowych nigdy nie obserwuje się w tych tętnicach wczesnorozkurczowego odwrócenia kierunku przepływu. Tętnice szyjne zewnętrzne zaopatrują głównie mięśnie twarzoczaszki i dlatego przepływ rozkurczowy jest mniejszy z wyraźnym drugim szczytem na końcu skurczu. Wartości RI i PI są znacząco wyższe, lecz i tu nie obserwuje się wczesnorozkurczowego odwrócenia kierunku przepływu. Opór naczyniowy w tętnicy szyjnej wspólnej jest wypadkową oporu obu tętnic podziału, a indeksy osiągają wartości pośrednie. Wartości wyżej omówionych parametrów wykresów dopplerowskich uzyskane z badań prawidłowych tętnic szyjnych przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 1.

Parametry prędkości przepływu krwi i oporu naczyniowego w pozaczaszkowych odcinkach prawidłowych tętnic szyjnych (w nawiasach podano wartości średnie)

	PS [cm/s]	ED [cm/s]	MPV [cm/s]	RI	PI
ACI	48-104 (74)	18-41 (23)	32-68 (42)	0.525-0.783 (0.636)	0.882-1.252 (1.060)
ACE	54-105 (81)	6-24 (14)	19-40 (31)	0.775-0.892 (0.821)	1.661-2.558 (2.127)
ACC	49-92 (71)	14-32 (19)	24-46 (34)	0.675-0.782 (0.725)	1.189-1.848 (1.487)

Przedstawione w Tabeli 1 parametry dopplerowskie umożliwiają obliczenie jeszcze dwóch innych wskaźników istotnych przy wyznaczaniu stopnia zwężenia tętnic. Są to liczbowe wartości stosunków prędkości szczytu skurczowego (PS) i prędkości końcoworozkurczowej (ED) w tętnicy szyjnej wewnętrznej (ACI) i tętnicy szyjnej wspólnej (ACC). Dla prawidłowych tętnic wynoszą one: PS ACI / PS ACC od 0.92 do 1.35 (średnio 1.20) oraz ED ACI / ED ACC od 1.2 do 2.38 (średnio 1.88).

Podane wyżej wartości parametrów wykresów dopplerowskich dotyczą grupy kontrolnej około 1000 pacjentów z prawidłowymi tętnicami szyjnymi są wartościami średnimi o stosunkowo dużym odchyleniu standardowym i lepiej traktować je jako orientacyjne. Niewielkie odchylenia od nich nie świadczą o patologii - wyższe od podanych prędkości i opór naczyniowy spotyka się u dzieci i osób młodych, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, a także przy nadczynności tarczycy, czy też po wysiłku lub w sytuacjach steresowych. Odwrotnie u osób starszych, u sportowców wyczynowych czy też przy niedoczynności tarczycy. Wspomniano już o porównywaniu parametrów przepływu krwi po prawej i lewej stronie - jeśli dysproporcja porównywanych wartości nie przekracza 20% to nawet przy znacznych odchyleniach od podanych w Tabeli 1 należy bardziej rozważać przyczyny ogólnoustrojowe i czynniki zewnętrzne niż zmiany patologiczne tętnic szyjnych. Wynika z tego konieczność uzyskiwania porównywanych wykresów dopplerowskich w możliwie jednakowych warunkach ustawienia kąta dopplerowskiego w symetrycznych odcinkach tętnic.

Reasumując, istotne dla skuteczności diagnostycznej i powtarzalności wyników jest ustalenie własnych wartości pomiarowych przez lekarzy badających w różnych ośrodkach, różnymi aparatami niż kurczowe trzymanie się stałych parametrów licznie prezentowanych w literaturze.

W badaniu prawidłowych tętnic szyjnych techniki kolorowego kodowania przepływu krwi Color i Power Doppler nie odgrywają kluczowej roli. Kolorowe piksele ukazujące się w świetle tętnic są co prawda związane z prędkością lub energią przepływu krwi lecz nie odwzorowują dokładnych wartości pomiarowych. Kolorowe obrazy przepływu krwi pozostają poza kontrolą badającego, a oferowane w wielu aparatach punktowe pomiary prędkości z zatrzymanych obrazów są niedokładne. Ponadto po włączeniu opcji kolorowego kodowania przepływu krwi, czyli nałożeniu koloru na klasyczny obraz czarno-biały, znacznie spada rozdzielczość i częstotliwość powtarzania obrazów B-mode. Uniemożliwia to dokładną ocenę morfologiczną, gdyż obrazy kompleksu intima-media ulegają zatarciu. W wielu przypadkach techniki kolorowego kodowania przepływu krwi są jednak bardzo pomocne. Dotyczy to na przykład sytuacji, gdy podział szyjny położony jest wysoko lub nietypowo, tętnice podziału są kręte w wyniku wieloletniego nadciśnienia tętniczego, a szyja badanego jest krótka z dużą ilością podskórnej tkanki tłuszczowej. Wówczas właściwa identyfikacja przebiegu poszczególnych odcinków tętnic szyjnych przy pomocy Color lub Power Doppler umożliwia prawidłowe ustawienie bramki pomiarowej Dopplera pulsacyjnego i analizę spektrum częstotliwości dopplerowskiej. Obrazy kolorowe stanowią wtedy rodzaj mapy rzeczywistego przebiegu badanych tętnic. Należy jednak pamiętać, że choć rozpoczynanie badania dopplerowskiego tętnic szyjnych i kręgowych od włączenia opcji kolorowych jest wygodne, to spycha na dalszy plan podstawowe elementy badania jak dokładna ocena morfologiczna ścian i analiza spektrum częstotliwości dopplerowskiej przepływu krwi.

4. Badanie prawidłowych tętnic kręgowych

Badanie tętnic kręgowych jest trudniejsze niż tętnic szyjnych ze względu na ich głębsze położenie i przebieg w „kanale kostnym” utworzonym przez otwory wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych. Utrudnieniem jest również duża zmienność anatomiczna tętnic kręgowych w zakresie średnicy światła i przebiegu. Ułożenia pacjenta do badania jest takie samo jak do badania tętnic szyjnych, korzystne jest lekkie odgięcie głowy do tyłu. Chorzy z objawami niewydolności kręgowo-podstawnej często źle znoszą płaskie leżenie na wznak, można wówczas badać w pozycji półsiedzącej. Najlepsze obrazy uzyskuje się ustawiając sondę w płaszczyźnie strzałkowej. Po uzyskaniu obrazu podłużnego przekroju tętnicy szyjnej wspólnej przesunięcie sondy w bok pokazuje nieco głębiej tętnicę kręgową. Najłatwiej zidentyfikować ją na poziomie C₄-C₅-C₆, gdzie uzyskujemy charakterystyczny obraz podłużnego przekroju tętnicy przerywanego cieniami wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych. W całym przebiegu przedczaszkowym tętnicy kręgowej towarzyszy żyła kręgowa, która położona do przodu od tętnicy jest widoczna bliżej sondy.

Pierwszy z cieni, do którego wchodzi tętnica kręgowa, licząc od dołu to zazwyczaj wyrostek poprzeczny C₆. Rzadko występujące wejście do otworu wyrostka C₅ lub C4 jest łatwe do stwierdzenia, gdyż tętnica wyraźnie omija cień C₆ lub C₆ i C₅ i zakręcając znika w cieniu wyrostka poprzecznego powyżej. Przesuwając sondę w dół wzdłuż wolnego odcinka tętnicy kręgowej (V₁) dochodzimy do miejsca jej odejścia od tętnicy podobojczykowej (V₀). Asymetria anatomiczna odejścia tętnic kręgowych sprawia, że wyżej położone prawe odejście można uwidocznić w około 90% przypadków przy użyciu liniowej sondy naczyniowej, a po lewej stronie, gdzie odejście tętnicy kręgowej leży niżej można go ocenić jedynie u około 50% badanych. Podobnie, jak w przypadku początkowego odcinka prawej tętnicy szyjnej wspólnej użycie sondy typu microconvex pozwala na ocenę odejść obu tętnic kręgowych u niemal wszystkich pacjentów. Oceniając początkowe odcinki tętnic kręgowych często uzyskuje się charakterystyczny obraz poprzecznego przekroju tętnicy podobojczykowej i trzech tętnic odchodzących od niej na jednym poziomie - tętnica kręgowa odchodzi z tylno-górnego obwodu, pień tarczowo-szyjny z przednio-górnego obwodu i tętnica piersiowa wewnętrzna z dolnego obwodu.

Przesuwając sondę w górę od poziomu C₆ u około 85% badanych można dotrzeć do cienia wyrostka poprzecznego C₂. Ocena pętli podpotylicznej (V₃) nie jest możliwa od przodu, a jedynie z przyłożenia tylnego, najlepiej przy użyciu sondy sektorowej 3.5 lub 5 MHz. Można wówczas w niektórych przypadkach uwidocznić spływ tętnic kręgowych i początkowy odcinek tętnicy podstawnej. Korzystając jednak z faktu, że tętnice kręgowe nie oddają większych gałęzi w przebiegu przedczaszkowym, można ograniczyć się do ich badania od odejścia do poziomu C₂. W odcinku tym zarówno średnica jak i przepływ krwi nie ulegają zmianie.

W obrazach morfologicznych tętnic kręgowych ocenia się przede wszystkim ich średnicę i przebieg, gdyż struktura ścian (kompleks intima-media) nie jest dokładnie widoczna. Przedczaszkowy przebieg prawidłowych tętnic kręgowych powinien być prosty. Kręty odcinek V₁ widuje się często u chorych z nadciśnieniem tętniczym jako wyraz wydłużenia tętnic. Kręty przebieg segmentu V₂ jest z reguły wynikiem dyskopatii i zmian zwyrodnieniowych kręgów szyjnych. Obrazy B-mode są u wielu badanych nie wystarczające do uwidocznienia rzeczywistego przebiegu tętnic, bądź pokazują tylko ich fragmenty. Dokładną mapę przebiegu tętnicy kręgowej można wtedy uzyskać używając jednej z opcji kolorowego kodowania przepływu krwi. W obrazowaniu segmentu V₂ opcja Power Doppler ma większe zastosowanie, gdyż jest czulsza, a mniejsza zależność od kąta dopplerowskiego pozwala na penetrację pomiędzy cienie wyrostków poprzecznych pod kątem prostym, dzięki czemu można zobrazować całe odcinki tętnic pomiędzy wyrostkami. Przy stosowaniu opcji Color Doppler obrazy prostopadłego skanowania nie są tak czułe, a po pochyleniu pola koloru odcinki tętnic kręgowych przy wyrostkach poprzecznych są przez nie przesłaniane. Inaczej jest w badaniu segmentu V₁ gdzie mocne tętnienie tętnicy podobojczykowej ogranicza jakość obrazów Power, a nie wpływa na jakość Color Doppler.

Wykresy dopplerowskie najlepiej uzyskiwać w segmencie V₂ (C₄-C₅-C₆), gdyż jest łatwo dostępny badaniu. Prawidłowe wykresy spektrum częstotliwości dopplerowskiej są niskooporowe o łagodnym obrysie szczytowym. Wartości prędkości przepływu krwi są niższe od notowanych w tętnicach szyjnych wewnętrznych i wynoszą: prędkość szczytu skurczowego (PS) - od 31 do 60 cm/s (średnio 46), prędkość końcoworozkurczowa (ED) - od 11 do 26 cm/s (średnio 18), średnia maksymalna prędkość (MPV) - od 18 do 42 cm/s (średnio 28). Parametry oporu naczyniowego są najczęściej również niższe niż w tętnicach szyjnych wewnętrznych, lecz tu wartości są bardziej zróżnicowane: indeks pulsacyjności (PI) - od 0.70 do 1.80 (średnio 1.29) i indeks oporności od 0.47 do 0.88 (średnio 0.67).

5. Miażdżyca tętnic domózgowych

Główną przyczyną udarów niedokrwiennych mózgu jest miażdżyca przedczaszkowych odcinków tętnic domózgowych. Świadczą o tym dane statystyczne mówiące, że zwężenia miażdżycowe i zatorowość tętnicza (uwolnione fragmenty blaszek miażdżycowych) stanowią nawet do 60% przyczyn wszystkich udarów niedokrwiennych.

Miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową, często uogólnioną ze skłonnością do zajmowania tętnic łuku aorty i ich gałęzi. Schorzenie jest ściśle związane z wiekiem i najczęściej ujawnia się w 5 i 6 dekadzie życia. Również choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego jest powszechna w tym wieku, a jej objawy często nakładają się na objawy niedokrwienia mózgu. Dlatego, u chorych kierowanych do pracowni badań obrazowych najczęściej występują złożone objawy neurologiczne niedokrwienia mózgu, zarówno z zakresu unaczynienia tętnic szyjnych jak i kręgowych. Biorąc pod uwagę połączenia koła tętniczego mózgu, jego unaczynienie można traktować jak system naczyń połączonych. Wynika z tego, że miarodajna ocena ukrwienia mózgu jest możliwa tylko po dokładnym badaniu wszystkich dostępnych odcinków tętnic szyjnych, kręgowych jak również podobojczykowych i pnia ramienno-głowowego.

Zmiany miażdżycowe tętnic szyjnych

Wykrywane w badaniach duplex Doppler zmiany miażdżycowe tętnic szyjnych są bardzo różnorodne, a kryteria ich opisywania niejednolite. W zależności od zaawansowania choroby blaszki miażdżycowe mogą mieć różną wielkość, ich powierzchnia może być gładka lub nierówna z owrzodzeniami. Echogeniczność blaszek również jest zmienna - od ognisk bezechowych poprzez elementy o pośredniej echogeniczności aż do fragmentów hyperechogenicznych i często spotykanych zwapnień. Opisywane zmiany miażdżycowe lokalizują się zazwyczaj w okolicy podziału szyjnego. Najczęściej objęta jest opuszka tętnicy szyjnej wewnętrznej i samo miejsce podziału. W początkowym odcinku tętnicy szyjnej zewnętrznej i poniżej podziału w tętnicy szyjnej wspólnej zmiany widywane są rzadziej, z reguły w zaawansowanym stadium choroby.

Rozwój techniki obrazowania B-mode wysokiej rozdzielczości pozwolił uwidocznić wczesne zmiany zwyrodnieniowe kompleksu intima-media pod postacią jego pogrubień, zatarcia granic i fragmentacji. Liczne opracowania dotyczące różnorodnej echostruktury blaszek miażdżycowych potwierdziły zbieżność echogeniczności wykrywanych zmian z ocenami histopatologicznymi preparatów pooperacyjnych i autopsyjnych. Zauważono, że wysoka echogeniczność blaszek jest związana z zawartością elementów włóknistych tkanki łącznej i ich wysycenia solami wapnia. Natomiast obszary obniżonego echa odpowiadają ogniskom lipidowym - kaszowatym (atheroma). Istotna klinicznie jest ocena ewolucji zmian miażdżycowych i wykrywanie powikłań jakimi są skrzepliny przyścienne, krwotoki do ognisk miażdżycowych i tworzenie ubytków kaszowatych czyli owrzodzeń. Drobne, świeże skrzepliny przyścienne nie są widoczne, gdyż nie różnią się od bezechowej krwi w świetle naczynia. Obecność większych skrzeplin można ujawnić przy zastosowaniu Color lub Power Doppler jako brak „kontrastowania” światła tętnicy przy ścianie lub przy powierzchni blaszki. Skrzepliny zorganizowane są dobrze widoczne jako jednorodne zmiany o gładkim obrysie płasko przylegające do ścian tętnic.

Wykrywanie krwotoków do ognisk miażdżycowych jest ściśle związane z teorią powstawania szczelinowatych pęknięć powierzchni blaszek lub pękania drobnych naczyń włosowatych rozwijających się u ich podstawy. W obrazie sonograficznym rozpoznaje się wówczas nieregularne przestrzenie o niskim echu lub bezechowe w obrębie zazwyczaj zaawansowanych w rozwoju mas miażdżycowych. Możliwość rozpoznawania owrzodzeń powierzchni blaszek od początku budziła liczne kontrowersje. Nie ustalono dotychczas jednoznacznych kryteriów diagnostycznych czyli typowych obrazów owrzodzeń. Jedynym ogólnym kryterium ich rozpoznawania jest uwidocznienie ubytku powierzchni blaszki miażdżycowej o szerokości, co najmniej 1 mm i głębokości, co najmniej 1 mm. Wraz z możliwością dokładnej oceny echostruktury blaszek pojawił się termin - tendencja do tworzenia materiału zatorowego. Sformułowanie ze słowem tendencja oznacza, że nie istnieje metoda stwierdzenia z całą pewnością, że dana blaszka miażdżycowa stanowi źródło zatorów obwodowych. Polecane są badania metodą przeczaszkową (multi-gate TCD) z możliwością wykrywania mikrozatorów. Polega ona na ustawieniu sondy dopplerowskiej na tętnicę środkową mózgu i podłączeniu na kilka godzin podobnie jak w badaniu holterowskim. Jednak i to badanie nie potrafi odróżnić mikrozatorów tętniczych z blaszek miażdżycowych od tych pochodzenia sercowego.

Pamiętając, że sonografia dopplerowska tętnic szyjnych jest jednym z elementów procesu diagnostyczno-leczniczego chorych z niedokrwieniem mózgu, warto wykonując badania zwrócić uwagę na dane osobowe badanych, objawy neurologiczne, schorzenia współistniejące i narażenie na czynniki ryzyka miażdżycy tętnic. Jeśli chory z objawami niedokrwienia jednej z półkul mózgu ma przeciwstronne objawy neurologiczne i jest narażony na mnogie czynniki ryzyka, to z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że wykryte niejednorodne blaszki z owrzodzeniami i wylewami krwawymi mają tendencję do tworzenia materiału zatorowego. Po konsultacji kardiologicznej i wykluczeniu zaburzeń rytmu serca i innych czynników sprzyjających zatorowości pochodzenia sercowego można rozważyć możliwość leczenia operacyjnego (endarterektomia szyjna) lub przeznaczyniowego (stentowanie) celem zapobieżenia kolejnym epizodom neurologicznym i udarowi dokonanemu. Powyższe dane można łatwo uzyskać z bezpośredniego wywiadu, historii choroby i skierowania lekarza prowadzącego.

Ocena morfologiczna zmian miażdżycowych tętnic szyjnych -

„BIOPSJA ULTRADŹWIĘKOWA”

Dokładna ocena morfologiczna zmian miażdżycowych jest kluczowym elementem badania dopplerowskiego tętnic szyjnych. Różnorodność manifestowania się miażdżycy w tętnicach szyjnych, różna jakość aparatów do badań i subiektywność ocen badających sprawia, że istnieje potrzeba ujednolicenia kryteriów opisywania omawianych zmian dla zwiększenia skuteczności diagnostycznej i powtarzalności badań dopplerowskich. W literaturze można spotkać różne próby klasyfikacji zmian miażdżycowych tętnic szyjnych, co oznacza, że nie stworzono dotychczas uniwersalnych kryteriów. Poniżej, autor proponuje klasyfikację zmian miażdżycowych przedczaszkowych odcinków tętnic szyjnych opracowaną przez lekarzy włoskich i angielskich w 1990 roku we własnej modyfikacji. Klasyfikacja ta nosi dosyć przewrotną nazwę „Biopsja Ultradźwiękowa” ścian tętnic - przez porównanie wysokorozdzielczych obrazów usg do biopsyjnych ocen mikroskopowych. „Biopsję Ultradźwiękową” ścian tętnic szyjnych ilustruje Ryc. 1, a opis jest zawarty w Tabeli 2.

Ryc.1.

„Biopsja Ultradźwiękowa” ścian tętnic (BU)

Tabela 2.

Kryteria definiowania klas BU

I	Prawidłowy obraz warstwowej echostruktury ściany tętnicy Oba pasma kompleksu I-M ostro odgraniczone od siebie. Szerokość kompleksu I-M od 0.6 do 1.0 mm
II	Zmiany zwyrodnieniowe kompleksu Intima-Media Zatarcie granic i fragmentacja kompleksu I-M. Pogrubienie kompleksu I-M. od 1.0 do 1.5 mm.
III	Wczesne blaszki miażdżycowe < 2.0 mm Granulacja kompleksu I-M - złogi lipidowe Odwarstwienia pasma „intimy” przez powstającą blaszkę
IV	Blaszki miażdżycowe o jednorodnej echogeniczności Gładki obrys od strony światła tętnicy Penetrują do światła tętnicy na więcej niż 2.0 mm
V	Niejednorodne blaszki miażdżycowe, krwawienia do blaszek Nierówny obrys z owrzodzeniami powierzchni Penetrują do światła tętnicy na więcej niż 2.0 mm
VI	Mnogie niejednorodne blaszki miażdżycowe >2.0 mm Zmiany „tapetują” światło tętnicy Zwężenia tak zmienionych tętnic są istotne hemodynamicznie
VII	Niedrożność tętnicy Masy miażdżycowe i skrzepliny w świetle tętnicy Brak sygnału dopplerowskiego przepływu krwi

Badanie przepływu krwi - ocena stopnia zwężenia tętnic szyjnych,

rola Color i Power Doppler

Metodyka i zasady badania przepływu krwi zostały podane powyżej, przy omawianiu przepływu krwi w prawidłowych tętnicach szyjnych. U chorych ze zmianami miażdżycowymi istotą badania przepływu krwi jest ocena jego zaburzeń. Wraz z narastaniem zmian miażdżycowych i stopniowym zwężaniem światła tętnicy notowane są zaburzenia pod postacią przyspieszania przepływu krwi w miejscach zwężonych, aby mógł być zachowany stały dopływ krwi do mózgu. Stopień zwężenia tętnicy można wyznaczyć z dużą dokładnością analizując spektrum częstotliwości wykresów dopplerowskich. Należy w tym celu oznaczyć i porównać wartości prędkości szczytu skurczowego (PS) i prędkości końcoworozkurczowej (ED) w miejscu zwężonym (z reguły w opuszce tętnicy szyjnej wewnętrznej) z tymi samymi parametrami zanotowanymi poniżej w tętnicy szyjnej wspólnej. Podobnie jak przy ocenie morfologicznej funkcjonuje co najmniej kilka nieznacznie różniących się między sobą klasyfikacji stopniowania zwężeń. W Tabeli 3 podano wartości parametrów prędkości i przyporządkowane im procentowe wartości zwężeń w oparciu o badania własne.

Tabela 3.

Tabela wyznaczania stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej na podstawie pomiarów prędkości przepływu krwi w miejscu zwężenia i poniżej zwężenia.

Zwężenie (%)	PS (cm/s)	ED (cm/s)	PS ACI/ACC	ED ACI/ACC	Poszerzenie spektrum
0-40	< 110	< 40	< 1.5	< 2.5	−
41-59	≥ 120	≤ 40	≤ 1.8	≤ 2.6	+ / −
60-79	> 130	> 40	> 1.8	> 2.5	+
80-99	> 250	> 80	> 3.0	> 5.0	+ + +

W opisach zwężeń tętnic szyjnych można spotkać kilka określeń jak np. zwężenie istotne hemodynamicznie, zwężenie krytyczne lub zwężenie subtotalne. W praktyce, gdy dochodzi do redukcji światła tętnicy do połowy jej przekroju poprzecznego nie stwierdza się jeszcze przyspieszenia przepływu krwi lub notuje się nieznaczne przyspieszenia wskazujące na zwężenie mniejszego stopnia, rzędu 40-59%. Od tego przedziału wzwyż rozpoczynają się zwężenia hamodynamicznie istotne, gdyż można je odwzorować na wykresach dopplerowskich jako przyspieszenie prędkości przepływu krwi. W zależności od wartości przyspieszenia można z dużą dokładnością określić procentowo stopień zwężenia Dokładne określenie stopnia zwężenia w przedziale zwężeń nieistotnych hemodynamicznie nie jest możliwe, a opisywanie procentowe zwężeń do 40% świadczy o nieznajomości tematu. Zwężenia rzędu 60-79% określa się często jako pośrednie, a 80-95% jako krytyczne. W przypadku zwężeń przekraczających 95% można użyć określenia subtotalne.

Według niektórych autorów każde zwężenie powodujące przyspieszenie przepływu krwi, czyli hemodynamicznie istotne jest zwężeniem krytycznym, gdyż może prowadzić do deficytu ukrwienia mózgu. Podobnie jak w przypadku choroby wieńcowej zwężenia z przyspieszeniami granicznymi (ok.50%) nie powodują dolegliwości w spoczynku, jednak po wysiłku może dojść do niedokrwienia. Rozważania te stają się istotne wobec twierdzenia, że zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej rzędu 70% u chorego z objawami niedokrwienia mózgu jest powszechnie akceptowanym wskazaniem do leczenia - endarterektomii szyjnej lub stentowania. Zakładając zatem, że zwężenie krytyczne odpowiada szerokiemu przedziałowi zaburzeń istotnych hemodynamicznie, to wskazania do leczenia ulegają rozszerzeniu do chorych ze zwężeniami tętnic szyjnych od 40% do 99%. Jeśli więc na wynik badania dopplerowskiego tętnic szyjnych składa się analiza danych osobowych, stanu klinicznego pacjenta oraz dokładna ocena morfologii zmian miażdżycowych i przepływu krwi to rozszerzenie pojęcia zwężenia krytycznego wydaje się uzasadnione. Niemniej jednak, aby uniknąć kłopotliwych określeń stopnia zwężenia zaleca się opisywanie zwężenia istotnego hemodynamicznie z przyspieszeniem przepływu krwi i podaniem jego procentowej wartości.

Wykresy dopplerowskie notowane w zwężeniach tętnic szyjnych oprócz przyspieszenia przepływu krwi cechują się zmianą kształtu i inną zawartością spektrum częstotliwości dopplerowskiej. Obrys takiego wykresu jest często wygładzony - szczyt skurczowy ma często kształt owalny, a przejście fazy skurczowej w rozkurczową łagodne. Powszechnie stosowany termin poszerzenie spektrum częstotliwości dopplerowskiej polega na szczelnym wypełnieniu wykresu od linii podstawowej do obrysu szczytowego - zanika wówczas tzw. okno akustyczne fazy skurczowej. Poszerzenie spektrum jest wynikiem zawirowań przepływu krwi w miejscach zwężonych z reguły o nierównych brzegach. Wykresy w zwężeniach, z przyspieszeniem przepływu krwi i poszerzeniem spektrum, notowane są nie tylko w samym miejscu zwężenia, lecz również do około 2 cm dystalnie od tego miejsca.

Techniki kolorowego kodowania przepływu krwi odgrywają znaczącą rolę zarówno w ułatwieniu oceny przepływu krwi jak i oceny powierzchni blaszek miażdżycowych. Zastosowanie techniki Color Doppler umożliwia natychmiastową lokalizację zaburzeń przepływu krwi czy są to turbulencje w miejscu zwężenia czy też zawirowania przyścienne. Obrazy takie jawią się pod postacią mozaiki kolorów obu kierunków przepływu i są wyrazem aliasingu związanego z wysokimi prędkościami przepływu krwi. Miejsca te łatwo odróżnić od kolorowych obrazów przepływu krwi w niezmienionych odcinkach tętnic. Przyspiesza to badanie, a wstawienie bramki pomiarowej Dopplera spektralnego w tak oznaczone miejsca pozwala na dokładną analizę spektrum częstotliwości dopplerowskiej i prawidłowe wyznaczenie stopnia zwężenia. Obrazowanie Power Doppler zależy od amplitudy sygnału dopplerowskiego, a nie od częstotliwości tak jak w przypadku Color Doppler. Wynika z tego mniejsza zależność od kąta insonacji dopplerowskiej i większa czułość obrazowania niższych prędkości przepływu krwi. Tym właśnie uzasadnione jest stwierdzenie „Power bliżej intimy”, co oznacza, że przy użyciu tej opcji można zobaczyć w kolorze wolno płynącą krew przy ścianie naczynia lub przy nierównej powierzchni blaszki miażdżycowej. Zastosowanie Power Doppler pozwala uzyskać spektakularne obrazy wypełnienia kolorem owrzodzeń powierzchni blaszek lub też dowód na istnienie skrzepliny w owrzodzeniu, gdy widoczny ubytek powierzchni nie wypełnia się „kolorową krwią”. Zawirowania i turbulencje w zwężeniach nie są widoczne w tej technice, gdyż kolor jest tu jednolity i nie wyznacza kierunku przepływu krwi. Bardzo cenne są natomiast obrazy dokładnych obrysów zwężeń, a w szczególności drożnego kanału zwężeń długoodcinkowych, co często trudno ocenić metodami konwencjonalnymi. Ponadto stosowanie technik kolorowego kodowania przepływu krwi ułatwia i znacznie przyspiesza rozpoznanie niedrożności tętnic szyjnych. Badanie podziału szyjnego zwłaszcza w przekrojach poprzecznych ujawnia wówczas brak koloru w jednej z tętnic podziału - najczęściej tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Przy dobrej znajomości omawianych wyżej zagadnień prawidłowe rozpoznawanie niedrożności i zwężeń nie sprawia większych trudności. Skuteczność diagnostyczna sonografii dopplerowskieej sięga tu 100%. Jednak w przypadkach bardzo dużych zwężeń, bezpośrednio poprzedzających zamknięcie tętnicy (zwężenia subtotalne) nie notuje się przyspieszenia przepływu krwi, a wręcz przeciwnie jego znaczne obniżenie. W tej sytuacji przy użyciu Dopplera spektralnego często nie można odróżnić zwężenia subtotalnego od niedrożności, a rozpoznanie jest możliwe dzięki opcjom kolorowego kodowanego przepływu krwi. W niektórych przypadkach, gdy zawodzą nawet opcje Color i Power Doppler można zastosować ultrasonograficzne środki kontrastujące - czyli wzmacniające sygnał dopplerowski (Levovist). Uzyskany wówczas „wzmocniony” obraz kolorowy pozwala na rozstrzygnięcie rozpoznania na stronę zwężenia bądź niedrożności. Istota takiego rozpoznania wypływa z faktu, że proces zamykania tętnicy w fazie zwężenia subtotalnego może trwać bardzo krótko - kilka dni lub nawet kilka godzin, a gdy dojdzie do zamknięcia tętnicy interwencja chirurgiczna nie jest już możliwa.

Ocena tętnic szyjnych po leczeniu operacyjnym i po stentowaniu

Endarterektomia szyjna polega na usunięciu blaszek miażdżycowych wraz z pozostałościami śródbłonka i często środkowej błony mięśniowej przez wyłyżeczkowanie. W obrazie morfologicznym tętnicy po prawidłowo wykonanej, nie powikłanej operacji nie można zobaczyć w związku z tym kompleksu intima-media. Czasami widoczna jest ostra granica pomiędzy prawidłową ścianą tętnicy (kompleks I-M) i odcinkiem operowanym. W ciągu kilku miesięcy ściana operowanej tętnicy ulega pogrubieniu, lecz nie upodabnia się do kompleksu I-M, a jej echogeniczność jest mieszana. Wykresy dopplerowskie z operowanych tętnic często różnią się od prawidłowych kształtem i zawartością spektrum. Podwójny szczyt skurczowy lub pazazębiany, nierówny obrys szczytowy nie należy do rzadkości. Poszerzenie spektrum może utrzymywać się nawet do 6 miesięcy po operacji.

Pośród wczesnych powikłań operacji najpoważniejszym jest zakrzepnięcie tętnicy. Jest ono prawdopodobnie wynikiem urazowej aktywacji kaskady krzepnięcia i pojawia się najczęściej w pierwszych godzinach lub dniach po zabiegu. Świeża skrzeplina w świetle tętnicy jest bezechowa, a więc trudno widoczna w obrazach B-mode. Stwierdzenie braku sygnału przepływu krwi ustala wówczas rozpoznanie. Rozwarstwienie tętnicy widywane jest rzadko, a jego obraz jest charakterystyczny - podwójne światło z wyraźną przegrodą. Przepływ krwi jest notowany tylko w jednym z nich. Zejście rozwarstwienia może być trojakie: odwarstwiona ściana przykleja się lub uwięziona krew pod odwarstwieniem tworzy zorganizowaną skrzeplinę, może również dojść do zamknięcia tętnicy. Równie rzadkie jest wyłączenie tętnicy szyjnej zewnętrznej z jej następową zakrzepicą. Czasami powyżej i poniżej operowanego odcinka widoczne są koncentryczne pogrubienia ścian tętnicy będące pozostałością po zaciskach naczyniowych.

Powikłaniem późnym jest powtórne zwężenie tętnicy w miejscu operowanym. Występuje u około 3-10% operowanych tętnic w różnym czasie od kilku miesięcy do kilku lat, a ich rozpoznawanie jest takie samo jak zwężeń pierwotnych. Dlatego kontrolne badania dopplerowskie wykonuje się wielokrotnie. Pierwsze po wygojeniu rany pooperacyjnej (w 1 tygodniu), a kolejne 3, 6, 12 i 24 miesiące po operacji. Ocena prawidłowych obrazów pooperacyjnych i obrazów powikłań nie sprawia zazwyczaj trudności, a zastosowanie technik kolorowego kodowania przepływu krwi umożliwia szybkie rozpoznanie zakrzepniętej tętnicy lub powtórnego zwężenia. W nielicznych przypadkach blizna pooperacyjna oraz szew naczyniowy mogą utrudniać penetrację ultradźwięków, poleca się wówczas dostęp boczny i tylny.

Ocena tętnic stentowanych nie napotyka trudności, gdyż metalowa siatka stentów naczyniowych jest dobrze widoczna w obrazach B-mode. Jednocześnie konstrukcja stentu tylko nieznacznie tłumi sygnał Dopplera kolorowego pozwalając na pełną ocenę przepływu krwi. Wczesnym powikłaniem stentowania może być zakrzepica tętnicy z implantowanym stentem. Nawroty zwężeń w obrębie stentów są bardzo rzadkie i z reguły powstają na końcach stentów, a nie w pierwotnych miejscach zwężeń.

Miażdżyca tętnic kręgowych

Zmiany miażdżycowe lokalizują się z reguły w początkowych odcinkach tętnic kręgowych. Najczęściej objęte są miejsca odejścia (V₀) i odcinki do nich przylegające do około 3 cm. Wyżej blaszki miażdżycowe spotykane są sporadycznie. Zmiany miażdżycowe w tętnicach kręgowych praktycznie nigdy nie występują jako izolowane, a choroba zazwyczaj obejmuje w różnym stopniu tętnice szyjne, podobojczykowe i pień ramienno-głowowy. Można powiedzieć, że tętnice kręgowe jako ostatnie z wymienionych są atakowane w zaawansowanym z reguły procesie miażdżycowym. Jest to prawdopodobnie związane z mechanizmami zabezpieczenia pnia mózgu przed niedokrwieniem. Zmiany te, to typowe blaszki miażdżycowe, często uwapnione, które mogą powodować zwężenia odejść tętnic kręgowych. Zwężenia wykrywamy na podstawie przyspieszeń przepływu krwi i typowego poszerzenia spektrum częstotliwości dopplerowskiej. Wymaga to przesuwania bramki pomiarowej wzdłuż początkowego odcinka tętnicy kręgowej. Kryteria oceny stopnia zwężenia odejść tętnic kręgowych nie są tak dokładnie określone jak w przypadku tętnic szyjnych. Stwierdzenie obecności blaszek miażdżycowych i przyspieszenia przepływu krwi w ich okolicy ze zniekształceniem wykresu dopplerowskiego (poszerzenie spektrum i wygładzenie obrysu szczytowego) upoważnia do rozpoznania zwężenia bez procentowego podawania jego wielkości. Dodatkowym elementem rozpoznanie zwężenia jest uwidocznienie post-stenotycznego poszerzenia, które z reguły nie występuje po zwężeniach tętnic szyjnych. Stwierdzenie zwężenia krytycznego (rzędu 90%) jest możliwe, gdy przepływ krwi powyżej jest znacznie obniżony - widoczne są na wykresie jedynie uderzenia skurczowe o płaskim obrysie szczytowym. Wówczas stwierdza się z reguły zwiększenie przepływu krwi po stronie przeciwnej jako wyraz kompensacji. Zwężenia obustronne są spotykane bardzo rzadko. Zwężenia tętnic kręgowych nie są wskazaniem do leczenia chirurgicznego lub angioplastyki ze względu na duże ryzyko zabiegów i fakt zapewnienia ukrwienia przez tętnicę kręgową strony przeciwnej oraz przez połączenia koła tętniczego mózgu. Jak już wspomniano z obu technik kolorowego kodowania przepływu krwi bardziej przydatna jest w ocenie zwężeń odejść tętnic kręgowych opcja Color Doppler, gdyż udzielone otaczającym tkankom tętnienie dużych tętnic łuku aorty utrudnia znacznie uzyskanie diagnostycznych obrazów Power Doppler. Zastosowanie Color Doppler ułatwia przede wszystkim identyfikację odejść i często krętych odcinków V₁, a mozaika kolorów obu kierunków przepływu widoczna w miejscu zwężenia pomaga wstawić bramkę pomiarową Dopplera spektralnego, aby ocenić wykresy spektrum częstotliwości dopplerowskiej.

6. Urazy przedczaszkowych odcinków tętnic szyjnych i kręgowych

Pośród innych niż miażdżycowe zmian patologicznych przedczaszkowych odcinków tętnic szyjnych dominują urazy. Najczęstsze są przypadkowe, tępe urazy zewnętrzne, które powodują zakrzepową niedrożność tętnicy, rozwarstwienie ścian lub powstanie pseudotętniaka. Tętnice kręgowe położone głębiej, ukryte w kanale kostnym, rzadziej podlegają urazom niż tętnice szyjne.

Następstwa urazu zależą nie tylko od jego typu i siły, lecz również od stanu tętnic. Tępe urazy niezmienionych tętnic szyjnych u młodych osób często powodują ich zakrzepową niedrożność. Rzadsze jest rozwarstwienie ściany, widoczne w badaniu ultrasonograficznym bądź jako odwarstwienie śródbłonka z wolnym, ruchomym fragmentem, bądź jako krwiak śródścienny zwężający światło tętnicy. Wynik rozwarstwienia zależy od zasięgu uszkodzenia ściany tętnicy. Często kończy się jej zakrzepową niedrożnością. W niewielu przypadkach zejściem rozwarstwienia jest powrót do normy z prawidłową drożnością tętnicy i normalizacją przepływu krwi. Odcinkowe rozwarstwienia powodujące zwężenia tętnic są wskazaniem do interwencji chirurga lub implantacji stentu naczyniowego.

Pseudotętniaki są z reguły wynikiem urazu tętnic szyjnych, których ściany są osłabione przez proces miażdżycowy. Spotyka się również pseudotętniaki pooperacyjne. Przy rozpoznaniu pseudotętniaka ocenia się jego wymiary - zarówno światło jak i ewentualne występowanie przyściennej skrzepliny, w czym pomocne są opcje Color i Power Doppler. Dalszym postępowaniem jest wówczas wykonanie angiografii w celu dokładnej lokalizacji miejsca uszkodzenia tętnicy i anatomicznej oceny tętnicy powyżej zmiany. Zabieg operacyjny lub implatacja stentu (np. pokrywanego) - są konieczne ze względu na zagrożenie pęknięciem lub zatorowością tętnic wewnątrzmózgowych.

Oprócz urazów zewnętrznych uszkodzenia przedczaszkowych odcinków tętnic szyjnych mogą powstać wskutek działalności lekarskiej. Przebiegając w tylnej przestrzeni przygardłowej tętnice szyjne są narażone na urazy jatrogenne. Są to najczęściej tętniaki prawdziwe lub pseudotętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej po operacjach laryngologicznych w gardle wykonywanych z dostępu przez jamę ustną. Znacznie rzadsze są powikłania tego typu po endarterktomii szyjnej lub innych zabiegach z dostępu zewnętrznego. Jako uraz jatrogenny należy również traktować zmiany popromienne po radioterapii złośliwych nowotworów tkanek szyi, gardła i krtani. W obrazach usg obserwuje się w tych przypadkach koncentryczne pogrubienia ścian będące wynikiem reakcji zapalnej. Zmiany takie powodują zazwyczaj długoodcinkowe zwężenia tętnic szyjnych.

We wszystkich przypadkach uszkodzeń pourazowych tętnic szyjnych i/lub kręgowych ultrasonograficzne badanie dopplerowskie polega na morfologicznej ocenie typu i zasięgu uszkodzenia. Szczególnie istotne jest stwierdzenie która z tętnic szyjnych została uszkodzona. Kolejnym etapem jest ocena drożności wszystkich odcinków tętnic szyjnych przy użyciu opcji kolorowego kodowania przepływu krwi oraz zarejestrowanie wykresów spektrum częstotliwości dopplerowskiej. Wynik ultrasonografii dopplerowskiej jest w większości przypadków urazów tętnic szyjnych decydujący o dalszym postępowaniu diagnostycznym i podjęciu decyzji o leczeniu.

7. Inne zmiany patologiczne tętnic kręgowych

Hypoplazja i niedrożność tętnic kręgowych

Hypoplazja jednej z tętnic kręgowych nie jest patologią, lecz odmianą rozwojową. Jej występowanie dotyczy około 5% badanych pacjentów, częściej po prawej stronie, a rozpoznanie stawia się gdy średnica światła tętnicy nie przekracza 2 mm. Przepływ krwi notowany z tętnicy hypoplastycznej jest z reguły zredukowany, śladowy. Za to tętnica kręgowa po drugiej stronie jest zazwyczaj szeroka (często ponad 4 lub nawet 5 mm) z kompensacyjnie zwiększonym przepływem krwi. Gdy pomimo dobrego dostępu nie udaje się uwidocznić tętnicy kręgowej można stwierdzić jej aplazję. Czasem jednak trudno jest odróżnić aplazję tętnicy kręgowej od niedrożności. Zorganizowana skrzeplina w świetle niedrożnej tętnicy zlewa się z otaczającymi tkankami i może być niewidoczna. W obu przypadkach tętnica kręgowa po stronie przeciwnej ma prawidłową średnicę światła, a przepływ krwi ulega kompensacyjnemu zwiększeniu. Obie tętnice kręgowe zaopatrują ten sam bardzo wrażliwy na niedokrwienie obszar mózgu. Takie „podwójne” unaczynienie stanowi więc zabezpieczenie ukrwienia w przypadku niewydolności jednej z tętnic. W warunkach prawidłowych jedna tętnica kręgowa zapewnia właściwy dopływ krwi, zwłaszcza przy sprawnie funkcjonujących połączeniach koła tętniczego mózgu. Jednakże brak lub niewydolność jednej z tętnic kręgowych zwiększa ryzyko niedokrwienia przy zmianach patologicznych pojedynczej lub dominującej tętnicy. Dlatego odmiany rozwojowe jakimi są hypoplazja i aplazja omówiono razem z ewidentną patologią - niedrożnością. Badając dużą grupę chorych nigdy nie stwierdzono hypoplaji, aplazji lub niedrożności obu tętnic kręgowych.

Kręty przebieg tętnic kręgowych (uskoki, kinking)

Kręty przebieg tętnic kręgowych podobnie jak hypoplazja nie stanowi swoistej patologii. Jak już wspomniano jest spotykany przy nadciśnieniu tętniczym w odcinku V₁ i w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego w odcinku V₂. Powszechne występowanie dyskopatii szyjnej i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych kręgosłupa szyjnego powodują częste zmiany przebiegu tętnic pod postacią uskoków widocznych jako przesunięcie osi przebiegu tętnicy pomiędzy cieniami wyrostków poprzecznych najczęściej na poziomie C₅-C₆ i C₄-C₅. Obniżenie wysokości trzonów kręgów szyjnych i zmniejszenie przestrzeni między nimi widywane na zdjęciach rentgenowskich powodują również zmniejszenie odległości pomiędzy wyrostkami poprzecznymi, a tętnica kręgowa „uwięziona” w otworach tych wyrostków ulega kątowemu zagięciu (kinking). Zmiany te nie są istotne dopóki nie powodują zaburzeń przepływu krwi. Uskoki i zagięcia kątowe stanowią potencjalną możliwość drażnienia przydanki, co może powodować odruchowe skurcze tętnic kręgowych i niedokrwienie. W badaniu dopplerowskim nie udaje się jednak uzyskać na to bezpośrednich dowodów. Pewne jest natomiast, że kręty przebieg tętnic kręgowych związany ze zmianami kręgosłupa szyjnego sprzyja uciskaniu tętnic przy zmianie pozycji głowy.

Ucisk tętnic kręgowych

Rozpoznanie uciskania tętnic kręgowych ustalano dotychczas na podstawie objawów klinicznych, najczęściej po wykonaniu prób ze zwrotami głowy i z relacji chorego. Sonograficzna ocena dopplerowska pozwala na udowodnienie czy rzeczywiście objawy niewydolności kręgowo-podstawnej są wynikiem uciskania tętnic kręgowych? Badanie wykonuje się typowo oceniając średnicę, przebieg i przepływ krwi w pozycji obojętnej na wznak. Następnie wykonuje się pomiary w różnych ułożeniach głowy - w tyłozgięciu, w przodozgięciu, w zgięciach i obrotach bocznych oraz w pozycji wskazanej przez pacjenta. Porównanie parametrów wykresów dopplerowskich notowanych w różnych pozycjach głowy jest możliwe, gdy zachowana jest zasada ustawienia bramki pomiarowej pod kątem mniejszym od 60^o w stosunku do długiej osi badanej tętnicy. W tyłozgięciu i przodozgięciu odnalezienie tętnicy i uzyskanie wykresów przepływu krwi nie sprawia trudności. Najtrudniejszą do badania jest pozycja zgięcia bocznego w stronę badanej tętnicy, wówczas najłatwiej zobrazować odcinek V₁ przy skośnym ustawieniu sondy. Gdy jednak nie udaje się uzyskać obrazów przekrojów podłużnych należy uwidocznić tętnicę w przekroju poprzecznym, co niestety pozwala tylko na pobieżną ocenę przepływu krwi, gdyż nieznany jest kąt insonacji dopplerowskiej. W zgięciu bocznym w stronę przeciwną do badanej tętnicy wykorzystuje się dostęp boczny. Przy trudnościach z odszukaniem tętnicy kręgowej należy skorzystać z technik kolorowego kodowania przepływu krwi. Szczególnie cenna jest opcja Power Doppler z racji wyższej czułości wykrywania przepływu krwi na większych głębokościach (przy zgięciach i obrotach głowy) oraz w związku z możliwością penetracji pomiędzy cienie wyrostków poprzecznych bez konieczności uchylenia pola koloru. Dokładne obrysy przebiegu krętych tętnic kręgowych na obrazach Power Doppler umożliwiają wykonanie pomiarów pod znanym, właściwym kątem dopplerowskim, co pozwala uniknąć sytuacji rozpoznania przyspieszenia przepływu krwi w zagięciach jako zwężenia lub ucisku tętnicy. Całe badanie wymaga dużej wprawy i cierpliwości, a zasadą jest ocena przepływu krwi przy stopniowym pogłębianiu zwrotów głowy, aby nie prowokować zaciśnięcia tętnicy. Jest to szczególnie istotne, gdy jedna z tętnic jest hypoplastyczna lub niedrożna, bo zaciśnięcie jedynej tętnicy kręgowej może prowokować objawy niedokrwienia pnia mózgu. Gdy obie tętnice są symetryczne i szerokie to uciskanie jednej z nich wywołuje najczęściej okresowe zawroty głowy. Charakterystyczne jest, że objawy te nie występują od razu po zmianie pozycji głowy, lecz w kilka sekund po uciśnięciu tętnicy.

Wykresy dopplerowskie z uciśniętej tętnicy charakteryzują się obniżeniem prędkości szczytu skurczowego i redukcją przepływu w fazie rozkurczu. Prędkość szczytu skurczowego wynosi z reguły mniej niż połowę wartości zanotowanej w pozycji normalnej. Prędkości mniejsze o 10-20% nie przesądzają jeszcze o rozpoznaniu ucisku. Często notowane są wykresy jedynie uderzeń skurczowych z przerwą rozkurczową. Cenne lecz trudne jest wykonanie próby dynamicznej ciągłego notowania sygnału przepływu przy powolnym zwrocie głowy. Kolejnym zadaniem po stwierdzeniu znacznego obniżenia przepływu krwi jest odnalezienie miejsca ucisku tętnicy. Najczęściej udaje się je zlokalizować przy wejściu lub wyjściu tętnicy z cienia wyrostka poprzecznego na poziomie C₄-C₆, jako przyspieszenie przepływu krwi analogiczne jak w zwężeniach tętnic. Czasem można zobaczyć miejsce ucisku na obrazach Power Doppler. Zaciśnięcie tętnicy uniemożliwia odszukanie miejsca ucisku, a w około 25% przypadków w ogóle nie udaje się go zlokalizować.

Jeśli rozważa się możliwość operacyjnego odbarczenia miejsca uciskania tętnicy należy wykonać badanie angiograficzne celem dokładnego wyznaczenia miejsca ucisku oraz CT kręgosłupa szyjnego dla oceny struktur kostnych. Odgięcie głowy do tyłu oraz zgięcia i obroty boczne są pozycjami, w których najczęściej stwierdza się ucisk tętnic kręgowych. Ucisk w tyłozgięciu jest zazwyczaj związany z dużym zniekształceniem kręgosłupa szyjnego, z przesunięciami trzonów kręgów wskutek dyskopatii lub niestabilności pourazowej. Ucisk w zgięciach i obrotach bocznych jest najczęściej powodowany zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi w stawach unkowertebralnych, gdy wyrośla kostne penetrują do otworów wyrostków poprzecznych.

W badaniach własnych stwierdzano ucisk tętnic kręgowych u około 15% chorych badanych z powodu objawów niewydolności kręgowo-podstawnej. U większości obecne były opisane wyżej zmiany w kręgosłupie szyjnym widoczne na radiogramach.

8. Zwężenia i niedrożności tętnic łuku aorty; zespól podkradania tętnicy podobojczykowej

Zespoły podkradania są wynikiem zwężenia lub niedrożności początkowych odcinków tętnic podobojczykowych lub pnia ramienno-głowowego, co powoduje deficyt ukrwienia kończyn górnych. Wyrównanie tego deficytu odbywa się drogą krążenia obocznego przez tętnice kręgowe kosztem zaopatrzenia w krew struktur podnamiotowych mózgu, co z kolei może dawać objawy niewydolności kręgowo-podstawnej. Zwężenie lub niedrożność tętnic podobojczykowych i pnia ramienno-głowowego ma najczęściej podłoże miażdżycowe, znacznie rzadziej jest wynikiem urazu lub stanu zapalnego. Najczęściej mamy do czynienia z zespołem podkradania lewej tętnicy podobojczykowej. Chorzy zgłaszają dolegliwości związane z niedokrwieniem lewej kończyny górnej nasilające się w trakcie wykonywania pracy fizycznej często połączone z zawrotami głowy i utratą równowagi. W badaniu fizykalnym stwierdza się brak tętna na tętnicy promieniowej, a pomiary ciśnienia krwi wykazują dysproporcję z obniżeniem jego wartości w lewej kończynie górnej. W badaniu dopplerowskim stwierdza się zwiększenie przepływu krwi w prawej tętnicy kręgowej i odwrócenie kierunku przepływu w lewej tętnicy kręgowej. Prawidłowe rozpoznanie odwrócenia kierunku przepływu krwi w tętnicy kręgowej można postawić porównując wykresy dopplerowskie z tętnicy kręgowej i z tętnicy szyjnej wspólnej, w której krew płynie zawsze dogłowowo. Konieczne jest jednak uzyskanie wykresów w tym samym ustawieniu sondy, z tym samym pochyleniem wiązki dopplerowskiej. Gdy wykresy przepływu krwi pojawiają się po przeciwnych stronach linii podstawowej to rozpoznanie jest pewne. Pozwala to uniknąć pomyłki związanej z zastanawianiem się czy krew płynie do sondy czy od sondy? Wykresy przepływu krwi w tętnicy kręgowej będącej źródłem podkradania oprócz przeciwnego kierunku różnią się od prawidłowych kształtem i zawartością spektrum częstotliwości dopplerowskiej - tętnica kręgowa zaopatruje wówczas wysokooporowe łożysko tętnicze mięśni kończyny górnej. Obrazy Color Doppler są również typowe - żyła i tętnica kręgowa mają ten sam kolor, a tętnica szyjna wspólna inny, co jednak nie zwalnia od dokładnej analizy wykresów Dopplera spektralnego.

Zespoły podkradania prawej tętnicy podobojczykowej występują rzadziej. Mogą być spowodowane bądź przeszkodą w pniu ramienno-głowowym, bądź w prawej tętnicy podobojczykowej przed odejściem tętnicy kręgowej. Odróżnienie tych przyczyn jest łatwe - w przypadku zmian w pniu ramienno-głowowym notuje się dysproporcję przepływu krwi zarówno w tętnicach pachowych jak i szyjnych wspólnych. Gdy przeszkoda jest zlokalizowana wyżej w początkowym odcinku tętnicy podobojczykowej to przepływy w tętnicach szyjnych są niezmienione, symetryczne. Stwierdzenie zespołu podkradania stanowi obligatoryjne wskazanie do wykonania angiografii celem wyjaśnienia natury przeszkody w napływie krwi. Dostęp sonograficzny do początkowych odcinków wielkich tętnic łuku aorty jest znacznie ograniczony, a w przypadku lewej tętnicy podobojczykowej praktycznie niemożliwy nawet przy użyciu sondy typu microconvex. Stwierdzenie dysproporcji prędkości przepływu krwi w tętnicach pachowych nie ustala rozpoznania czy mamy do czynienia ze zwężeniem czy też z niedrożnością?

Angiografia jest w tym wypadku metodą diagnostyczną z wyboru. Jako jedyna pokazuje tętnice w sposób anatomiczny i pozwala na 100% rozróżnienie zwężenia od niedrożności - decyduje w sposób ostateczny o wyborze metody leczenia. W przypadkach niedrożności, w większości przypadków konieczna jest interwencja chirurgiczna wszczepienia pomostu szyjno-podobojczykowego lub podobojczykowo-podobojczykowego, chyba że powiedzie się próba udrożnienia przezskórnego. Zwężenia z reguły skutecznie poddają się angioplastyce balonowej, a bardzo dobre wyniki odległe tłumaczy się sprężystym typem budowy histologicznej ścian tętnic łuku aorty, podatnym na poszerzanie balonem. Stenty naczyniowe mają ograniczone zastosowanie do rzadkich przypadków zwężeń nawracających wraz z opróżnieniem balonu oraz w przypadkach powikłań w postaci odwarstwienia blaszek miażdżycowych lub rozwarstwienia ścian poszerzanego odcinka tętnicy.

Po leczeniu obowiązuje kontrola dopplerowska skuteczności wykonanych zabiegów, polegająca na porównaniu pomiarów przepływu krwi w tętnicy pachowej zanotowanych przed i po leczeniu. Badania dopplerowskie wykonuje się tak jak badania kontrolne po endarterektomii szyjnej - w pierwszych dniach, a następnie 3, 6, 12 i 24 miesiące po zabiegu. Stwierdzenie zmniejszenia przepływu krwi w tętnicy pachowej i/lub pojawienie się odwrócenia kierunku przepływu krwi w tętnicy kręgowej świadczy o narastaniu zwężenia lub o ograniczeniu drożności protezy naczyniowej, co wymaga dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego.

9. Choroby zapalne i inne tętnic domózgowych

Choroby zapalne tętnic domózgowych są stwierdzane znacznie rzadziej niż schorzenia omawiane powyżej. Często używa się określenia - choroby tętnic „typu zapalnego” (ang. ”arteritis like”), ze względu na to, że jest to niejednorodna grupa chorób najczęściej o niewyjaśnionej etiologii. Histopatologicznie stwierdza się nacieki komórkowe w ścianach tętnic, martwicę włóknikową i wtórny rozplem komórek tkanki łącznej - czyli bliznowacenie. Zmiany mogą dotyczyć wszystkich warstw ściany tętnicy lub wybiórczo jednej tylko warstwy. W rezultacie toczącego się procesu dochodzi do zwężeń tętnic i odcinkowych niedrożności zakrzepowych.

Najczęściej spotyka się chorobę Takayasu, czyli nieswoiste zapalenie aorty (choroba bez tętna). Zmiany dotyczą zazwyczaj łuku aorty i jego głównych gałęzi i występują u ludzi młodych, zwłaszcza kobiet przed 50 rokiem życia. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji i nasilenia zmian. Gdy ograniczenia drożności dotyczą pnia ramienno-głowowego i/lub tętnic szyjnych wspólnych, dominują objawy niedokrwienia mózgu. Jeśli zaś zmiany lokalizują się w początkowych odcinkach tętnic podobojczykowych pojawiają się dolegliwości związane z zespołem podkradania tętnicy podobojczykowej, czyli niedokrwienie ręki i objawy niedokrwienia struktur tylnego dołu czaszki. Podejrzenie kliniczne opiera się na badaniu tętna obwodowego i pomiarach ciśnienia krwi na obu kończynach górnych. Pomocna w ustaleniu rozpoznaniu jest sonografia dopplerowska, a metodą obrazową z wyboru pozostaje aortografia łuku aorty (DSA), zwłaszcza, że dużą rolę w leczeniu odgrywa angioplastyka śródnaczyniowa. Cechą charakterystyczną obrazów angiograficznych są klepsydrowate zwężenia o gładkich obrysach przy braku współistniejących zmian miażdżycowych.

Zmiany typu zapalnego w obrębie podziałów tętnic szyjnych wspólnych lub w tętnicach kręgowych widuje się niezmiernie rzadko. Dlatego, przy stwierdzeniu izolowanych zwężeń o gładkich obrysach w początkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznych należy pamiętać o dysplazji włóknisto-mięśniowej, która to choroba również może się lokalizować w tej okolicy, zwłaszcza gdy zmiany dotyczą ludzi młodych i przy baku jakichkolwiek zmian miażdżycowych.

---