1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. Numer Identyfikacji Podatkowej współmałżonka

3. Numer dokumentu

4. Status

OŚWIADCZENIE o opodatkowaniu całości przychodów z najmu PRZEZ JEDNEGO Z MAŁŻONKÓW (RYCZAŁT EWIDENCJONOWANY)

0209-5

Podstawa prawna : Art. 12 ust. 6 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz.U. Nr 144, poz. 930 z późn. zm).

A. ORGAN PODATKOWY

5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA I WSPÓŁMAŁŻONKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko podatnika

7. Pierwsze imię

8. Data urodzenia

9. Nazwisko współmałżonka

10. Pierwsze imię

11. Data urodzenia

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY

12. Kraj

13. Województwo

14. Powiat

15. Gmina

16. Ulica

17. Nr domu

18. Nr lokalu

19. Miejscowość

20. Kod pocztowy

21. Poczta

C. WNIOSEK

22. Treść Jako małżonkowie, między którymi istnieje wspólność majątkowa, oświadczamy, że przychód osiągnięty z tytułu najmu/podnajmu/dzierżawy/poddzierżawy/innej umowy o podobnym charakterze* budynku/lokalu* użytkowego/mieszkalnego* stanowiącego współwłasność małżeńską będzie opodatkowany w całości przez ....................................................... *niepotrzebne skreślić Kontakt US↔Podatnik: Adres e-mail ................................................................................. POUCZENIE Oświadczenie należy złożyć właściwemu Naczelnikowi Urzędu Skarbowego najpóźniej do 20 dnia stycznia roku podatkowego, a w przypadku rozpoczęcia osiągania przychodów w trakcie roku podatkowego - najpóźniej w terminie pierwszej wpłaty na ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (art. 12 ust. 7 ustawy). Wybór zasady opodatkowania całości przychodu przez jednego z małżonków wyrażony w oświadczeniu obowiązuje przy dokonywaniu wpłat na ryczałt od przychodów ewidencjonowanych za cały dany rok podatkowy, chyba że w wyniku rozwodu albo orzeczenia przez sąd separacji nastąpił podział majątku wspólnego małżonków i przedmiot umowy przypadł temu z małżonków, na którym nie ciążył obowiązek dokonywania wpłat na ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (art. 12 ust. 8 ustawy) .

D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

23. Data .......................................

---