Urazy naczyń
Diagnostyka i leczenie wewnątrznaczyniowe
Tomasz Jargiełło
Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii
Urazy naczyń stanowią bardzo dużą i różnorodną grupę chorób naczyniowych zarówno pod względem etiopatogenezy jak i objawów klinicznych i radiologicznych. Jeszcze w latach 80-tych większość uszkodzeń naczyniowych miała swoją przyczynę w urazach zewnętrznych, głównie na skutek wypadków losowych. Obecnie pomimo znacznego wzrostu liczby wypadków losowych, zwłaszcza komunikacyjnych, ponad 70% urazów naczyń ma podłoże jatrogenne. Jest to związane z gwałtownym rozwojem nowoczesnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych, określanych ogólnie mianem terapii o minimalnej inwazyjności, a polegających na nakłuciach i cewnikowaniu naczyń i jam ciała, biopsjach narządów oraz operacjach laparoskopowych.
Bez względu na przyczynę, każde podejrzenie uszkodzenia tętnicy lub żyły wymaga odpowiedniej diagnostyki przed podjęciem leczenia. Jeszcze do niedawna, standardem rozpoznawania urazów tętnic była arteriografia, a urazów żył flebografia kontrastowa. Obecnie w wielu przypadkach skutecznie posługujemy się metodami nieinwazyjnymi - przede wszystkim ultrasonografią dopplerowską i tomografią komputerową, a w niektórych sytuacjach również tomografią rezonansu magnetycznego. Inwazyjne badania kontrastowe pozostają w dalszym ciągu niezastąpione, w szczególności, gdy metody nieinwazyjne nie prowadzą do jednoznacznego ustalenia rozpoznania.
Urazy tętnic są znacznie groźniejsze niż urazy żył. Wśród dolegliwości klinicznych mogą wystąpić objawy niedokrwienia w obszarze zaopatrywania uszkodzonej tętnicy, a także obecność tętniącego guza w okolicy urazu. W badaniach obrazowych można wówczas stwierdzić przemieszczenie tętnicy, krwiak okołotętniczy, zwężenie lub odcinkową niedrożność, obecność tętniaka rzekomego (pseudotętniaka) lub też przetoki tętniczo-żylnej. Zmiany takie wywołane są najczęściej przerwaniem ciągłości ściany tętnicy, skurczem tętnicy lub uciskiem z zewnątrz.
Urazy drobnych żył obwodowych nie powodują z reguły dolegliwości klinicznych i nie wymagają leczenia innego niż zachowawcze. Uszkodzenia dużych żył drenujących kończyny np. żył biodrowych czy podobojczykowych powodują zazwyczaj obrzęk kończyny, którego nasilenie zależy od lokalizacji i zakresu niedrożności lub zwężenia żyły oraz od możliwości krążenia obocznego.
Uszkodzenia dużych żył i tętnic w jamie brzusznej lub w klatce piersiowej stwierdza się zazwyczaj w przebiegu poważnych urazów wielonarządowych i świadczą najczęściej o ciężkim stanie chorego.
Urazy zewnętrzne naczyń
Urazy naczyń obwodowych
We wszystkich przypadkach, gdy po urazie zewnętrznym pojawiają się objawy niedokrwienia lub w okolicy tętnicy stwierdza się obecność tętniącego guza, należy rozważać możliwość uszkodzenia tętnicy. Badanie tętna poniżej urazu i/lub palpacyjne badanie tętniącego guza w okolicy urazu daje jedynie możliwość wstępnej oceny uszkodzenia. Badaniem obrazowym z wyboru jest ultrasonografia dopplerowska, dzięki której w większości przypadków można ocenić stopień i zasięg ograniczenia drożności oraz odróżnić krwiak okołotętniczy od tętniaka rzekomego (patrz niżej). Gdy badanie dopplerowskie nie pozwala na ostateczne ustalenie rozpoznania, szczególnie przy rozważaniu różnych metod leczenia wskazane jest wykonanie arteriografii, która umożliwi anatomiczną ocenę uszkodzenia głównego pnia tętnicy oraz ocenę krążenia obocznego. Badania TK i MR mają mniejsze zastosowanie w diagnostyce uszkodzeń tętnic obwodowych.
Urazy żył obwodowych najczęściej nie są istotne klinicznie i objawiają się krwiakami podskórnymi i międzymięśniowymi. Uszkodzenia żył biodrowych i podobojczykowych z reguły prowadzą do ich odcinkowej zakrzepicy i powodują obrzęk kończyny. Charakterystycznym objawem jest wtedy oprócz obrzęku poszerzenie żył powierzchownych i skórnych tworzących krążenie oboczne. Podobnie jak przy urazach tętnic obwodowych podstawowym badaniem jest ultrasonografia dopplerowska a w wątpliwych przypadkach flebografia.
Wśród przyczyn urazów zewnętrznych naczyń dominują złamania kości kończyn podczas wypadków komunikacyjnych, urazy ostrymi narzędziami i postrzały.
Urazy dużych naczyń jamy brzusznej i klatki piersiowej
Do uszkodzeń dużych naczyń w jamie brzusznej prowadzą najczęściej tępe urazy zewnętrzne, zwłaszcza urazy komunikacyjne. Uszkodzenia naczyń towarzyszą wtedy najczęściej urazowi wielonarządowemu.
Jednym z częściej spotykanych uszkodzeń jest powstanie tętniaka rzekomego lub rozwarstwienia aorty piersiowej w odcinku zstępującym poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, typowo w miejscu przyczepu więzadła tętniczego. Uszkodzenia aorty brzusznej i żył głównych spotyka się znacznie rzadziej, a zmiany takie jak oderwanie tętnicy nerkowej rozpoznaje się wyjątkowo rzadko w badaniach obrazowych, częściej sekcyjnie.
Inaczej niż przy urazach obwodowych, główną rolę w rozpoznawaniu urazów dużych naczyń odgrywa tomografia komputerowa, zwłaszcza w opcji spiralnej i możliwością rekonstrukcji angio-TK. Przy niejasnościach rozpoznania i czasami przed wdrożeniem leczenia wskazane jest wykonanie arteriogrtafii lub kawografii. Ultrasonogarfia dopplerowska ma oczywiście ograniczone zastosowanie w klatce piersiowej (z wyjątkiem badań przezprzełykowych), a w jamie brzusznej ze względu na tkliwość i bolesność powłok brzusznych oraz gazy jelitowe utrudniające penetrację ultradźwięków (częste odruchowe porażenie motoryki jelit po urazie). Zastosowanie MR ograniczają długie czasy akwizycji danych.
Urazy jatrogenne naczyń
Powikłania w miejscu nakłucia tętnic do zabiegów wewnętrznaczyniowych
Obserwowany w ostatnich latach gwałtowny rozwój technologii oraz metod śródnaczyniowych stosowanych w leczeniu chorób naczyń wpłynął na zwiększenie popularności przezskórnych zabiegów naprawczych tętnic. Ilość wykonywanych zabiegów angioplastyki śródnaczyniowej wzrosła w ostatnich latach wielokrotnie. Wynikiem tego jest pojawienie się większej liczby powikłań jatrogennych w miejscach dostępu tętniczego, niż było to obserwowane dotychczas po jedynie diagnostycznych badaniach angiograficznych.
Powikłania dotyczą najczęściej koronarografii i przezskórnej angioplastyki śródnaczyniowej tętnic wieńcowych (PTCA) i obwodowych (PTA). Wprowadzanie do układu tętniczego cewników z balonami do angioplastyki lub stentów naczyniowych wymaga stosowania śluz o średnicy 7F lub większych. Ponadto wszyscy chorzy poddawani takim zabiegom otrzymują leki przeciwzakrzepowe, co utrudnia prawidłowe gojenie miejsca po nakłuciu tętnicy. Dodatkowym elementem sprzyjającym powikłaniom jest utrzymywanie po zabiegu PTCA śluzy naczyniowej w tętnicy do 24h. Jest to motywowane ewentualną potrzebą powtórzenia zabiegu. Miejscem powikłań jest najczęściej tętnica udowa, będąca powszechnie stosowanym dostępem tętniczym, rzadziej tętnica pachowa, ramienna i promieniowa. Wśród powikłań dominują krwiaki, pseudotętniaki, przetoki tętniczo-żylne oraz zakrzepowa niedrożność nakłuwanej tętnicy. O ile krwiaki nie wymagają w większości przypadków leczenia lub są leczone zachowawczo, o tyle pseudotętniaki i przetoki tętniczo-żylne świadczą o utrzymującym się uszkodzeniu ściany tętnicy, co z reguły wymaga leczenia. Również zakrzepowa niedrożność tętnicy w miejscu nakłucia jest zazwyczaj wskazaniem do leczenia.
Prawidłowe zróżnicowanie wymienionych powikłań jest więc głównym zadaniem diagnostycznym, gdyż bezpośrednio decyduje o tym czy i jak leczyć?
Wysoka wartość diagnostyczna ultrasonografii duplex Doppler z kolorowym kodowaniem przepływu krwi w różnicowaniu krwiaków, pseudotętniaków i przetok tętniczo żylnych nie podlega dyskusji. Arteriografia jest wykonywana jedynie w ok. 20% przypadków, gdy nie można z dokładnie zlokalizować przetrwałego uszkodzenia tętnicy lub, gdy zróżnicowanie wyżej wymienionych patologii nie jest pewne.
Uszkodzenia chirurgiczne naczyń
Do uszkodzeń chirurgicznych naczyń dochodzi stosunkowo rzadko. Najczęściej po operacjach otwartych i laparoskopowych trzustki, żołądka i wątroby. Objawy przedłużającego się krwawienia i konieczność podawania krwi skłania do poszukiwania uszkodzenia. Najczęściej wykonuje się wtedy arteriografię, która pokazuje wynaczynienie cieniującej krwi. W obrazach angiograficznych spotyka się uszkodzenia ścian tętnic, modelowanie tętnic przez krwiak, tętniaki rzekome i przetoki tętniczo-żylne. Zmiany dotyczą z reguły tętnicy wątrobowej, żołądkowo-dwunastniczej, krezkowej górnej, śledzionowej i ich gałęzi.
Uszkodzenia chirurgiczne naczyń w miednicy dotyczą najczęściej tętnic biodrowych po operacjach ginekologicznych (laparoskopia) i np. po przeszczepianiu nerek w okolicę talerza biodrowego. Uszkodzenia naczyń szyjnych, najczęściej pod postacią pseudotętniaków są wynikiem operacji laryngologicznych w gardle, rzadziej po operacjach udrażniania tętnic szyjnych wewnętrznych.
W zależności od lokalizacji tych zmian rola poszczególnych metod obrazowania jest różna, miednicy większą rolę odgrywa TK, a na szyi duplex Doppler.
Inne uszkodzenia jatrogenne
Największą grupę spośród innych uszkodzeń jatrogennych stanowią powikłania biopsji narządowych. Najczęściej dochodzi do powstania tętniaków rzekomych i przetok tętniczo-żylnych w nerkach i w wątrobie. Podobne uszkodzenia odnotowuje się po zabiegach przezskórnych w drogach żółciowych i moczowych (przezskórny drenaż dróg żółciowych, nefrostomia). Wstępna diagnostyka obejmuje usg metodą Dopplera i czasami TK, a właściwe rozpoznanie ustala arteriografia, zwłaszcza, że często umożliwia jednoczasowe leczenie (patrz niżej).
Mniej liczna grupa uszkodzeń jatrogennych to zwężenia i odcinkowe niedrożności tętnic i żył powstałe po radioterapii nowotworów złośliwych. Najczęściej widuje się gładkie zwężenia tętnic szyjnych i podobojczykowych po napromienianiu nowotworów gardła, krtani, jamy ustnej i przerzutów do węzłów chłonnych szyi. Z kolei naświetlania śródpiersia często są powikłane zespołem żyły głównej górnej wskutek zwężeń i zakrzepicy żył ramienno-głowowych.
Zwężenia i niedrożności żył podobojczykowych, szyjnych i ramienno-głowowych są jednak najczęściej powikłaniem centralnych wkłuć żylnych do hemodializy i chemioterapii, a także reakcją na obecność elektrody (często kilku elektrod) do sztucznej stymulacji serca. Podobnie jak w uszkodzeniach tętnic rozpoznania kliniczne potwierdza się badaniami dopplerowskimi, a flebografia czyni rozpoznanie precyzyjnym i umożliwia leczenie wewnątrznaczyniowe.
Leczenie urazów zewnętrznych
Urazy zewnętrzne naczyń krwionośnych są najczęściej leczone chirurgicznie zwłaszcza, gdy stanowią składową urazów wielonarządowych. Izolowane urazy tętnic obwodowych powodujące długoodcinkowe niedrożności również wymagają zazwyczaj operacji chirurgicznej, natomiast rzadziej spotykane zwężenia i niedrożności krótkoodcinkowe (do 5 cm) z powodzeniem można leczyć angioplastyką wewnątrznaczyniową, często w połączeniu z implantacją stentu naczyniowego. W przypadku pourazowych przetok tętniczo-żylnych istnieje możliwość implantacji stentu pokrywanego (stentgraftu).
Tętniaki rzekome po urazach zewnętrznych wyjątkowo rzadko można skutecznie zamykać metodą ucisku sondą pod kontrolą obrazów duplex Doppler, a to ze względu na przypadkowy, często nieznany mechanizm uszkodzenia oraz trudną do dokładnego ustalenia lokalizację przetrwałego uszkodzenia ściany tętnicy.
Z innych metod radiologii zabiegowej, częściej niż kontrolowany ucisk, zastosować można stent pokrywany (stentgraft), pod warunkiem, że istnieje możliwość dostępu wewnątrznaczyniowego jak i możliwość trwałego umieszczenia stentu z zapasem niezmienionego odcinka tętnicy. Szczególnym przypadkiem jest pourazowy tętniak rzekomy aorty piersiowej, gdzie przeznaczyniowe wszczepienie stentgraftu aortalnego stanowi metodę leczenia z wyboru.
Embolizacja malformacji naczyniowych po urazach zewnętrznych ma zastosowanie stosunkowo rzadko. Są to wybrane przypadki tętniaków tętnicy śledzionowej, rzadziej w innej lokalizacji, gdy dostęp przeznaczyniowy i szypuła tętniaka pozwala na jego skuteczne wyłączenie z krwioobiegu przy użyciu metalowych spiral.
Leczenie urazów jatrogennych
Ucisk sondą ultrasonograficzną
Chirurgiczne leczenie pseudotętniaków i przetok t-ż powstałych po cewnikowaniu tętnic jest metodą skuteczną i pozbawioną poważnych powikłań, wiąże się jednak z wydłużonym czasem hospitalizacji i zwiększa koszty leczenia. Oprócz tego, blizna i zrosty pooperacyjne u części chorych utrudniają dostęp naczyniowy do kolejnych zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Dlatego leczenie uciskiem sondą ultrasonograficzną stanowi tak cenną alternatywę dla leczenia operacyjnego. Utrudnieniem dla stosowania tej metody są silne dolegliwości bólowe związane z uciskiem i brak współpracy chorego. Powikłanie w postaci przemieszczenia skrzepliny do światła tętnicy jest w zasadzie hipotetyczne. W większości przypadków znieczulenie miejscowe lub dożylne podanie leków przeciwbólowych pozwala w zupełności na zniesienie lub ograniczenie bólu umożliwiając komfortowe prowadzenie ucisku. Istotny problem stanowi natomiast długotrwałe zatrzymanie przepływu krwi w tętnicy udowej, co może doprowadzić do zakrzepicy naczynia i ostrego niedokrwienia kończyny. Stąd właśnie wynika pomysł ucisku pod kontrolą obrazów kolorowego Dopplera, tak aby zamknąć dopływ krwi do pseudotętniaka bez blokowania przepływu krwi w tętnicy. Brak możliwości skutecznego uciśnięcia pseudotętniaka z jednoczesnym zachowaniem przepływu krwi w tętnicy udowej stanowi przeciwwskazanie dla tej metody leczenia.
Ocena skuteczności leczenia jatrogennych pseudotętniaków uciskiem sondą ultrasonograficzną nie jest jednoznaczna. Wśród danych z piśmiennictwa dominują doniesienia o skuteczności sięgającej 70-90%. Z kolei niektórzy autorzy podają odsetek dobrych wyników nie przekraczający 30%. W związku z tym obiektywna ocena skuteczności zabiegów uciskania pseudotętniaków pod kontrolą kolorowego Dopplera jest trudna. Tak duże rozbieżności wynikają prawdopodobnie z różnych kryteriów kwalifikacji chorych i doboru badanych grup.
Dobre wyniki metody uciskowej są w dużej mierze związane z odstępem czasu pomiędzy cewnikowaniem tętnicy udowej a próbą uciskową. Skuteczność uciskania znacznie maleje po 3 dobie od powstania pseudotętniaka, a po tygodniu szanse na zamknięcie uszkodzenia ściany tętnicy są już znikome. Zwrócono ponadto uwagę, że odsetek niepowodzeń wzrasta wraz z wydłużonym do 12 godzin czasem utrzymywania śluz naczyniowych w tętnicy, co zdarza się przy zabiegach kardiologicznych, a jest motywowane możliwą koniecznością powtórnej interwencji śródnaczyniowej. Panuje zgodność, że czynnik czasowy znacznie bardziej ogranicza skuteczność leczenia uciskiem niż średnica dostępów naczyniowych czy też intensywne leczenie przeciwzakrzepowe. Większość autorów podaje obecnie, że stosowanie szerokich śluz naczyniowych i leczenie przeciwzakrzepowe jest przede wszystkim odpowiedzialne za powstawanie pseudotętniaków, a nie odgrywa aż tak dużej roli w ograniczeniu skuteczności leczenia uciskiem. Zwraca się natomiast uwagę na lokalizację uszkodzenia ściany tętnicy i chociaż nie ma przekonywującego wytłumaczenia, to pseudotętniaki tętnic udowych wspólnych znacznie lepiej poddają się uciskowi niż te, wychodzące z tętnic udowych powierzchownych i głębokich. Innym ważnym czynnikiem jest również tzw. szyja pseudotętniaka. Pomyślne rokowniczo jest uwidocznienie w badaniu dopplerowskim 5 mm lub dłuższego kanału łączącego tętnicę z jamą pseudotętniaka. Zauważono bowiem, że uciśnięcie pseudotętniaka, którego jama bezpośrednio łączy się z tętnicą bez zablokowania przepływu krwi w uszkodzonej tętnicy jest praktycznie niemożliwe. Z kolei panuje zgodność, że wielkość pseudotętniaka nie ma większego znaczenia dla powodzenia leczenia uciskiem. Niektóre doniesienia sugerują co prawda, że pseudotętniaki mniejsze od 2 cm średnicy mają większą skłonność do samoistnego wykrzepienia lub też lepiej poddają się uciskowi. W materiale własnym obserwowano samoistne wykrzepianie pseudotętniaków, lecz zwłaszcza tych, które we wczesnym okresie były już co najmniej w połowie wypełnione skrzepliną przyścienną.
Z powyższych rozważań wynika, że pomimo wielu czynników ograniczających skuteczność leczenia pseudotętniaków jatrogennych metodą ucisku sondą pod kontrolą obrazów kolorowego Dopplera, metodę tą można bezpiecznie stosować jako wstępną formę leczenia.
Embolizacja
Tętniaki rzekome i przetoki tętniczo-żylne powstałe w narządach wewnętrznych po biopsjach i innych zabiegach skutecznie leczy się na drodze embolizacji. Embolizacja może dotyczyć bezpośrednio powstałej malformacji (embolizacja tętniaka spiralami) jak i wyłączenia całego segmentu naczyniowego zaopatrującego malformację (embolizacja gałęzi tętnicy nerkowej alkoholem poliwinylowym lub spongostanem).
Embolizacja może być także skuteczna w wybranych przypadkach krwawień pooperacyjnych z uszkodzonych gałęzi tętnic trzewnych. Często oprócz embolizacji stosuje się również farmakoterapię celowaną, czyli bezpośredni, dotętniczy wlew wazopresyny lub amin katecholowych.
Natomiast jatrogenne pseudotętniaki w pachwinach po nakłuciach tętnic udowych nie ulegają z reguły wyłączeniu pomimo prawidłowego umieszczenia (upakowania) spiral w worku tętniaka.
Angioplastyka i stosowanie stentów naczyniowych
Przezskórne udrażnianie tętnic zwężonych lub odcinkowo zakrzepniętych po nakłuciu tętnicy udowej w pachwinie jest stosunkowo rzadko stosowane, gdyż miejsce nakłucia znajduje się zazwyczaj w okolicy podziału udowego, czyli w zgięciu stawu biodrowego. Ze względu na lokalizację nie można tu zastosować stentu, który przy zginaniu nogi mogłyby ulec załamaniu i wtórnemu wykrzepieniu. Jeśli natomiast dojdzie do powikłania cewnikowania lub angioplastyki, np. do rozwarstwienia tętnicy po angioplastyce w miejscu jej udrażniania (np. tętnicy biodrowej, nerkowej, udowej, podobojczykowej) to jest to wskazanie do implantacji stentu. Możliwość jednoczasowego leczenia stentami powikłań angioplastyki znacznie poprawiła wczesne i odległe wyniki udrożnień przezskórnych.
Angioplstyka i stentowanie jest również skuteczną metodą leczenia zwężeń po radioterapii zarówno w zakresie żył jak i tętnic.
Stosowanie stentów pokrywanych w leczeniu pseudotętniaków jatrogennych i przetok tętniczo-żylnych jest ograniczone lokalizacją uszkodzenia w pachwinie, czyli okolicy zgięciowej. W wybranych przypadkach, gdy uszkodzenie dotyczy tętnicy udowej powierzchownej nie mniej niż 1 cm poniżej podziału udowego lub tętnicy udowej wspólnej powyżej podziału udowego i szpary stawu biodrowego leczenie takie jest skuteczne i wskazane. Podobnie w przypadku uszkodzeń innych tętnic, np. tętnic biodrowych po przeszczepach nerek.