Szkolenie

SCCS
Zabrze





Przełom nadciśnieniowy

gwałtowny wzrost ciśnienia

tętniczego z ciśnieniem

rozkurczowym zwykle

przekraczającym 120mmHg.

Występuje w przebiegu prawie

wszystkich form nadciśnienia

tętniczego i jest stanem

potencjalnie zagrażającym życiu.

SCCS
Zabrze





Klasyfikacja przełomów

nadciśnieniowych:

• Stany naglące

• Stany pilne

Wg Raportu Połączonego Narodowego

Komitetu dla Prewencji, Wykrywania, Oceny i

Leczenia Nadciśnienia Tętniczego (JNC) z

1993r.

SCCS
Zabrze





Definicja

•

Stany naglące

w przebiegu nadciśnienia

tętniczego (hypertensive emergencies) to

sytuacje wymagające natychmiastowego

obniżenia ciśnienia tętniczego (niekoniecznie

do wartości prawidłowych) z powodu ostrych

lub postępujących powikłań narządowych. *

*Wg Raportu Połączonego Narodowego

Komitetu dla Prewencji, Wykrywania, Oceny i

Leczenia Nadciśnienia Tętniczego (JNC) z

1993r.

SCCS
Zabrze





Definicja

• Stany pilne

w nadciśnieniu tętniczym

(hypertensive urgencies) to sytuacje

wymagające obniżenia ciśnienia krwi w ciągu

kilku godzin. Przebiegają one z podwyższonym

ciśnieniem tętniczym, ale bez następstw

narządowych tzn bez poważnych objawów lub

postępującego uszkodzenia narządowego.

Wg Raportu Połączonego Narodowego Komitetu

dla Prewencji, Wykrywania, Oceny i Leczenia

Nadciśnienia Tętniczego (JNC) z 1993r.

SCCS
Zabrze





Etiologia

• pierwotne nadciśnienie tętnicze
• naczyniowo - nerkowe NT
• NT w chorobach nerek
• środki sympatykomimetyczne (amfetamina,

kokaina, antydepresanty)

• urazy głowy, udary niedokrwienne mózgu,

krwawienia do CUN, guzy mózgu

• nadmierne pobudzenie układu

autonomicznego

• guz chromochłonny

SCCS
Zabrze





Stany naglące

• nadciśnienie złośliwe -nadciśnienie przyśpieszone
• naczyniowo-mózgowe: encefalopatia nadciśnieniowa,

udar niedokrwienny z NT, krwawienie śródczaskowe,

krwotok podpajęczynówkowy, uraz głowy

• kardiologiczne: tętniak rozwarstawiający aorty, ostra

niewydolność lewej komory, ostry zespół wieńcowy

• nerkowe: ostre kłębkowe zapalenie nerek,

naczyniowo-nerkowe NT, ciężkie NT po przeszczepie

nerki, nerkowopochodne przełomy nadciśnieniowe w

przebiegu chorób układowych tkanki łącznej naczyń

SCCS
Zabrze





cd..

• nadmiar katecholamin: guz chromochłonny, nadużywanie

kokainy, amfetaminy, nagłe odstawienie leków

obniżających RR ( metyldopa, klonidyna), pokarmowe lub

lekowe interakcje z inhibitorami MAO, uszkodzenie

rdzenia kręgowego z nadmierną aktywacją układu

współczulnego

• rzucawka porodowa
• okołooperacyjne ciężkie NT
• pooperacyjne krwawienie ze szwów naczyniowych
• masywne oparzenia ciała
• masywne krwotoki z nosa
• zakrzepowa plamica małopłytkowa

SCCS
Zabrze





Postępowanie w stanach

naglących:

• leczenie chorego w szpitalu, w oddziale

intensywnej opieki medycznej

• uzyskanie żylnego dostępu

naczyniowego

• monitorowanie ciśnienia tętniczego

metodą bezpośrednią (cewnik tętniczy),

• pomiar OCŻ , ocena wydalania moczu
• zabezpieczenie próbek krwi i moczu

SCCS
Zabrze





Stany naglące-

postępowanie

• jak najszybsze rozpoczęcie leczenia

obniżającego RR

• wybór leku zależny od przyczyny stanu

naglącego, współistniejących chorób,
powikłań, wieku i indywidualnych
przeciwwskazań

• najlepiej zastosować pojedynczy

preparat, o krótkim czasie działania,
podawany w ciągłym wlewie dożylnym

SCCS
Zabrze





• ustalenie szybkości i wartości do jakich

obniżyć RR

• istotne ale stopniowe obniżenie RR

zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i z
udowodnioną chorobą naczyń mózgowych

• wnikliwa obserwacja chorego
• tym wolniejsze obniżanie RR im wyższa

wartość początkowa.

• ustalenie szybkości i wartości do jakich

obniżyć RR

• istotne ale stopniowe obniżenie RR

zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i z
udowodnioną chorobą naczyń mózgowych

• wnikliwa obserwacja chorego
• tym wolniejsze obniżanie RR im wyższa

wartość początkowa.

Stany naglące-

postępowanie

SCCS
Zabrze





• zalecane obniżenie średniego RR o ok. 25%

w ciągu kilku minut do 2h (lub obniżenie RR

rozkurczowego do ok. 100 -110mmHg )

• uzyskanie RR na poziomie 160/100mmHg w

ciągu kolejnych 2-6h i utrzymanie na tym

poziomie aż do stabilizacji stanu chorego

• wyrównanie niedoborów elektrolitowych
• czasami diuretyki lub zmniejszenie

objętości płynów za pomocą ciągłej

spontanicznej hemofiltracji lub hemodializy

Stany naglące-

postępowanie

SCCS
Zabrze





• po stabilizacji leki doustne, początkowo z

lekami pozajelitowymi

• jednocześnie z leczeniem ocena wstępna

stanu pacjenta :

– wywiad, badanie przedmiotowe w tym: pomiar

RR, badanie neurologiczne, badanie dna oka,

czynność płuc i serca, nawodnienie, tętno

obwodowe, badania dodatkowe:

morfologia+rozmaz, stężenie kreatyniny,

elektrolitów, glukozy, reniny, angiotensyny II,

aldosteronu, endoteliny w osoczu, badanie

moczu w tym na obecność metanefryny, ekg,

rtg kl.p., echo serca, CT, NMR.

Stany naglące-

postępowanie

SCCS
Zabrze





Leczenie hipotensyjne

w stanach naglących

0 - 2 h

2 - 6 h

> 24 h

o 25% średnie ciśnienie tętnicze

do 160/100 mmHg

doustne leczenie hipotensyjne

SCCS
Zabrze





Leki obniżające RR podawane

pozajelitowo w stanach

naglących:

leki rozszerzające naczynia

• nitroprusydek sodu
0,25 -10 ug/kg/min - wlew dożylny

(max dawka 10ug/kg/min max przez 10 min)
działa natychmiast
zatrucie tiocyjanami i cyjankami

• nitrogliceryna 5 -100 ug/min - wlew

dożylny

działa po 2-5 min

SCCS
Zabrze





Leki rozszerzające naczynia-

• fenoldopam
0,1-0,3 ug/kg/min wlew dożylny,

początek działania <5 min

• nikardipina
5-15 mg/h dożylnie,

działa po 5-10 min

• hydralazyna
10-20 mg dożylnie

, działa po 10-20 min

10-50 mg domięśniowo

, działa po 20-30 min

SCCS
Zabrze





Leki rozszerzające naczynia-

• enalaprylat
1,25 -5 mg dożylnie co 6 godzin

działa po 15-30 min

• diazoksyd
obecnie niestosowany
50-100 mg jako bolus lub 15-30 mg/min

jako wlew dożylny

działa po 2-4 min.

SCCS
Zabrze





leki blokujące receptory

adrenergiczne

• fentolamina
5-15 mg dożylnie

działa po 1-2 min

• esmolol
250 - 500 ug/kg/min przez 1 min, następnie 50

-100 ug/kg/min przez 4 min, można powtarzać

działa po 1-2 min

• labetalol
20-80 mg w bolusie dożylnym co 10 min,
0,5 - 2 mg/min we wlewie dożylnym

działa po 5-10 min.

SCCS
Zabrze





inne leki:

• urapidil (Ebrantil) - bloker receptorów

alfa1 z dodatkowym działaniem
ośrodkowym, szerokie zastosowanie,
zwłaszcza w nadmiernej stymulacji
receptorów alfa1 - guz chromochlonny,
wzrost RR po odstawieniu klonidyny,

wstępna dawka 10-50 mg powoli dożylnie
maksymalnie do 250 mg/dobę

SCCS
Zabrze





cd.

• nimodypina ( bloker kanału

wapniowego -pochodna dihydropirydyny)

silne działanie rozszerzające naczynia

mózgowe

w ostrych stanach mózgowych dożylnie 1-

2 mg/godzinę

przemijająca hipotonia zwłaszcza po

podaniu i.v.

SCCS
Zabrze





udar mózgowy

niedokrwienny

– 80% przypadków z podwyższonym RR
– najwyższe RR u chorych z

wcześniejszym NT nawet jeżeli było
leczone

– RR samoistnie obniża się w ciągu 4

dni do wartości sprzed leczenia

SCCS
Zabrze





0.025-

0.02-

0.015-

0.01-

0.005-

65 75 85 95

Ciśnienie rozkurczowe (mmHg)

Gore J.M. i wsp., Circulation 1995,92,2811

Ryzyko udaru zależne

od ciśnienia rozkurczowego

SCCS
Zabrze





0.03-

0.025-

0.02-

0.015-

0.01-

0.005-

90 110 130 150 170

Ciśnienie skurczowe (mmHg)

Gore J.M. i wsp., Circulation 1995,92,2811

Ryzyko udaru zależne

od ciśnienia skurczowego

SCCS
Zabrze





cd. udar

–

kontrowersje co do leczenia

podwyższonego RR

•

zaleca się dużą ostrożność przy obniżaniu

nawet bardzo podwyższonego RR w okresie

bezpośrednio po udarze

•

u większości chorych RR nie powinno być

obniżane - ryzyko pogorszenia stanu

neurologicznego przy nadmiernej odpowiedzi na

lek

•

brak definicji wartości RR

uzasadniającej natychmiastowe

jego obniżanie

–

kontrowersje co do leczenia

podwyższonego RR

•

zaleca się dużą ostrożność przy obniżaniu

nawet bardzo podwyższonego RR w okresie

bezpośrednio po udarze

•

u większości chorych RR nie powinno być

obniżane - ryzyko pogorszenia stanu

neurologicznego przy nadmiernej odpowiedzi na

lek

•

brak definicji wartości RR

uzasadniającej natychmiastowe

jego obniżanie

SCCS
Zabrze





cd. udar niedokrwienny

•

podawanie leków obniżających RR

jest uzasadnione u chorych z udarem

i współistniejącym z :

–

zawałem serca

–

niewydolnością serca

–

rozwarstwieniem aorty

–

encefalopatią nadciśnieniową

–

u chorych leczonych fibrynolitycznie gdy

RR skurczowe  180mmHg lub

rozkurczowe  105 mmHg

średnie RR nie powinno być obniżone o więcej niż

20 mmHg

SCCS
Zabrze





krwawienie śródmózgowe

i podpajęczynówkowe

– zwykle znacznie wyższe niż w udarze

niedokrwiennym

– najczęściej NT we wczesnym okresie

krwawienia śródmózgowego

– małe prawdopodobieństwo samoistnego

obniżenia RR w ciągu pierwszych kilku dni

– wysokie RR jest częstym objawem

krwawienia podpajęczynówkowego -
korzystny lek nimodypina (uwaga na
hipotensję)

SCCS
Zabrze





Encefalopatia

nadciśnieniowa

• nagłe i zazwyczaj znacznie podwyższone RR

objawiające się:

– silnym bólem głowy,
– nudnościami, wymiotami,
– obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego
– przemijającymi ogniskowymi objawami

neurologicznymi

– zaburzeniami świadomości

• objawy ustępują po obniżeniu RR

SCCS
Zabrze





cd. encefalopatia

• częściej gdy NT towarzyszy niewydolność

nerek

• w ciągu 12-48 h rozwój objawów

• mechanizm - przełamanie oporu naczyń

mózgowych - zwiększony przepływ mózgowy

SCCS
Zabrze





Autoregulacja przepływu

mózgowego

u osób zdrowych i z nadciśnieniem

Przepływ mózgowy

mmHg

120 mmHg 160 mmHg

Varon J i wsp, CHEST/118/1/July, 2000

SCCS
Zabrze





cd. encefalopatia

• częściej gdy NT towarzyszy niewydolność nerek
• w ciągu 12-48 h rozwój objawów
• mechanizm - przełamanie oporu naczyń

mózgowych - zwiększony przepływ mózgowy

• leki:

– nitroprusydek sodu
– labetalol
– nikardipina
– urapidil

SCCS
Zabrze





Leczenie encefalopatii nadciśnieniowej

- nitroprusydek sodu

- nitrogliceryna

- enalapril

- hydralazyna

- diazoksyd

- labetalol

- fentolamina

- esmolol

natychmiastowym obniżeniu

ciśnienia, rozwarstwieniu aorty

chorobie wieńcowej

niewydolności lewej komory

rzucawce

nieskuteczności innych leków

udarze mózgu

guzie chromochłonnym

okresie pooperacyjnym

tętniaku aorty

Lek:

Z wyboru w:

SCCS
Zabrze





rozwarstwienie aorty

• należy wykluczyć w przypadku podwyższonego

RR z bólem w kl.p., plecach lub brzuchu

• dodatkowe objawy :

– szmer niedomykalności aortalnej

– niesymetryczne tętno i RR

– objawy neurologiczne

• diagnostyka: rtg kl.p., echo (p/przełykowe), CT,

NMR

• szybkie obniżenie RR rozkurczowego do

100mmHg lub do najniższego tolerowanego RR

nie zaburzającego perfuzji narządowej

• leki: nitroprusydek z B-blokerem, labetalol,

trimetafan, urapidil

• należy wykluczyć w przypadku podwyższonego

RR z bólem w kl.p., plecach lub brzuchu

• dodatkowe objawy :

– szmer niedomykalności aortalnej

– niesymetryczne tętno i RR

– objawy neurologiczne

• diagnostyka: rtg kl.p., echo (p/przełykowe), CT,

NMR

• szybkie obniżenie RR rozkurczowego do

100mmHg lub do najniższego tolerowanego RR

nie zaburzającego perfuzji narządowej

• leki: nitroprusydek z B-blokerem, labetalol,

trimetafan, urapidil

SCCS
Zabrze





cd. rozwarstwienie

• postępowanie:

– ! szybkie obniżenie RR rozkurczowego do

100mmHg lub do najniższego tolerowanego
RR nie zaburzającego perfuzji narządowej

– leki: nitroprusydek z B-blokerem, labetalol,

trimetafan, urapidil

– unikać hydralazyny i diazoksydu - bo

przyśpieszają HR , zwiększają rzut serca,

– leczenie operacyjne

• postępowanie:

– ! szybkie obniżenie RR rozkurczowego do

100mmHg lub do najniższego tolerowanego
RR nie zaburzającego perfuzji narządowej

– leki: nitroprusydek z B-blokerem, labetalol,

trimetafan, urapidil

– unikać hydralazyny i diazoksydu - bo

przyśpieszają HR , zwiększają rzut serca,

– leczenie operacyjne

SCCS
Zabrze





ostry zespół wieńcowy z przetrwałym

uniesieniem ST-T i bez uniesienia ST-T

• wzrost RR może być spowodowany bólem

wieńcowym-opanowanie bólu spowoduje

obniżenie RR

• stopniowe obniżanie RR
• leki:

– nitrogliceryna
– nitroprusydek sodu
– labetalol
– esmolol
– nikardipina

SCCS
Zabrze





NT w ciąży- podział*

• NT wywołane przez ciążę

– stan przedrzucawkowy -wzrost RR po

20 tyg.. ciąży + białkomocz + obrzęki

(przed ciążą prawidłowe RR)

•

łagodny

•

ciężki

– rzucawka-atak drgawek bez innej

przyczyny, u chorej ze stanem

przedrzucawkowym

* Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

• NT wywołane przez ciążę

– stan przedrzucawkowy -wzrost RR po

20 tyg.. ciąży + białkomocz + obrzęki

(przed ciążą prawidłowe RR)

•

łagodny

•

ciężki

– rzucawka-atak drgawek bez innej

przyczyny, u chorej ze stanem

przedrzucawkowym

* Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

SCCS
Zabrze





cd. NT w ciąży*

• przewlekłe NT poprzedzające

ciążę

(NT przed ciążą lub rozpoznane przed 20

tyg. ciąży lub utrzymujące się po > 6 tyg. po

porodzie)

– z nałożonym NT wywołanym przez ciążę
– z nałożonym stanem przedrzucawkowum

(wzrost RR skurczowego o 30 mmHg lub o 15

rozkurczowego + bialkomocz lub obrzęki)

– z nałożoną rzucawką

• przemijające NT

* Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

• przewlekłe NT poprzedzające

ciążę

(NT przed ciążą lub rozpoznane przed 20

tyg. ciąży lub utrzymujące się po > 6 tyg. po

porodzie)

– z nałożonym NT wywołanym przez ciążę
– z nałożonym stanem przedrzucawkowum

(wzrost RR skurczowego o 30 mmHg lub o 15

rozkurczowego + bialkomocz lub obrzęki)

– z nałożoną rzucawką

• przemijające NT

* Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów

SCCS
Zabrze





Objawy poprzedzające

rzucawkę:

• RR rozkurczowe >110 mmHg
• białkomocz > 2g/dobę
• kreatynina > 177umol/l
• płytki < 10 tys. lub niedokrwistość

hemolityczna w następstwie mikroangiopatii

• bóle głowy, bóle w nadbrzuszu
• zaburzenia widzenia
• obrzęk płuc
• krwotok do siatkówki, wysięk, obrzęk plamki
• zahamowanie wzrostu płodu

SCCS
Zabrze





Rzucawka

Jest to postać

encefalopatii
nadciśnieniowej
spowodowanej skurczem
naczyń i zaburzeniem
przepływu mózgowego

Jest to postać

encefalopatii
nadciśnieniowej
spowodowanej skurczem
naczyń i zaburzeniem
przepływu mózgowego

SCCS
Zabrze





Postępowanie w

rzucawce:

• opóźnianie porodu do momentu

ustąpienia drgawek, obniżenia RR i

wyrównania wodno-elektrolitowego

• leki:

– siarczan magnezu-przeciwdrgawkowo
– hydralazyna w celu obniżenia RR

(rozkurczowego do 110mmHg)

– unikanie diuretyków i leków hiperosmotycznych
– ograniczenie podawania płynów chyba, że

nadmierna utrata

Document Outline