Hiperkalcemia w
przebiegu
nowotworu
złośliwego.
Eliza Pachota
Eliza Pachota
Analityka medyczna
Analityka medyczna
Hiperkalcemia w
przebiegu
nowotworu
złośliwego.
Eliza Pachota
Eliza Pachota
Analityka medyczna
Analityka medyczna
Hiperkalcemia
zwiększenie stężenia wapnia w
surowicy powyżej:
2,75 mmol/l (pow. 11 mg/l )
Całkowita ilość wapnia w organizmie
ludzkim wynosi ok. 1000 mg, z czego
99% przypada na kości.
około 40% całkowitej ilości wapnia we
krwi związana jest z albuminą,
pozostałe 50% frakcja zjonizowana-
biologicznie aktywna
10% przypada na frakcję niezjonizowaną
Skorygowane stężenie wapnia
(mg/dl)=
zmierzone st. Ca (mg/dl)- st. albumin
(g/dl) + 4,0
Zależność stężenia wapnia
w osoczu od fosforanów
nieorganicznych
↓ stężenia fosforanów w osoczu ↑
przechodzenie wapnia z kości do pzk = ↑
stężenia Ca w osoczu .
↑ stężenia fosforanów prowadzi ↑ wapnia
z pzk do kości = ↓ stężenia Ca w osoczu .
Zaburzenia równowagi kwasowo-
zasadowej, wpływając na wiązanie Ca z
białkami na również wpływ na stężenie Ca.
Utrzymanie hemostazy
wapniowej
PTH
Kalcytonina
1,25(OH)2D3 1α,25-dihydroksycholekalcyferol
wzrost wchłaniania wapnia w przewodzie
pokarmowym,
zwiększenie obrotu tego Ca w kościach
wzrost wydalania wapnia z moczem przy równocześnie
zmniejszonym wydalaniu przez przewód pokarmowy.
PTH
wzrostu stężenia wapnia w osoczu.
zwiększa wydalanie fosforu z moczem oraz
prowadząc do spadku stężenia fosforanów w
osoczu.
1,25(OH)2D
czynnik hipokalcemiczny
uwolnienie do krwi następuje przy nadmiernym
wzroście stężenia wapnia zjonizowanego.
wpływa hamująco na procesy resorpcji w
kościach
obniża aktywność osteoklastyczną.
powoduje wzrost wydalania fosforanów z
moczem
obniżenie stężenie fosforu w osoczu.
Kalcytonina (CT)-
antagonista PTH
Przyczyny hiperkalcemii
1.
Nadmierna mobilizacja z kości
- długotrwałe unieruchomienie
- nadmierne wydzielanie: parahormonu, hormonu
wzrostu, tyroksyny, adrenaliny
•
Zależne od PTH
•
pierwotna nadczynność przytarczyc
•
leczenie litem
•
rodzinna hiperkalcemia hipokalcjuryczna
- nowotwory kości i towarzyszące chorobie
nowotworowej:
•
Osteoliza spowodowana przerzutami do kości lub
przez krążące cyotokiny (IL-1, IL-6, IL-11)
•
Działanie nowotworowego PTHrP
•
Nowotwory układu krwiotwórczego i limfatycznego
3.
Nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu
pokarmowego
- przedawkowanie witaminy D
- endogenne wytwarzanie witaminy D przez
komórki niektórych nowotworów (np. ziarnica
złośliwa) lub w chorobach przewlekłych (np.
sarkoidoza)
4.
Hiperwitaminoza A
5.
Upośledzone wydalanie przez nerki (stosowanie
leków, np. tiazydów)
Podział kliniczny
hiperkalcemii
hiperkalcemia lekka (< 3,2 mmol/l) - objawy
niecharakterystyczne: anoreksja, utrata masy ciała,
zaparcia, nudności, osłabienie, zaburzenia funkcji
psychicznych
hiperkalcemia umiarkowana (3,2-3,4 mmol/l) - objawy
jak powyżej, ale bardziej wyrażone; zwiększa się ryzyko
wytrącenia wapnia w nerkach i innych narządach
hiperkalcemia ciężka (> 3,4 mmol/l) - dominują
nudności, dezorientacja, niekiedy zaburzenia
psychotyczne, ostra niewydolność nerek; stan
wymagający szybkiego i intensywnego leczenia
przełom hiperkalcemiczny - stan zagrażający życiu (>=
3,7 mmol/l); może spowodować zatrzymanie akcji serca
oraz śpiączkę; wymaga natychmiastowego leczenia oraz
intensywnego nadzoru; u wybranych chorych niezbędna
jest dializa z użyciem koncentratu niskowapniowego.
Hiperkalcemia
1-4% osób objętych podstawową opieką
zdrowotną- pierwotna nadczynność przytarczyc.
U chorych hospitalizowanych występuje w 0,2-
3% wszystkich przypadków,
30-50% choroba nowotworowa.
Wraz z progresją nowotworu zwiększa się
występowanie hiperkalcemii,
W zaawansowanym stadium obserwuje się ją u
20-40% chorych.
80% chorych z hiperkalcemią umiera w ciągu
roku.
Średni czas przeżycia chorego z hiperkalcemią
wynosi 3-4 miesiące.
W przebiegu wielu chorób nowotworowych
dochodzi do przewagi procesów niszczenia
struktury kostnej nad procesami jej
tworzenia.
Przerzuty nowotworowe można podzielić na:
- osteolityczne - występujące najczęściej,
objawiają się postępującym ubytkiem masy
kostnej (resorpcja kości) wskutek
nadaktywności komórek kościogubnych
(osteoklastów)
- osteosklerotyczne - występujące rzadko,
powodują patologiczną nadbudowę kości
przez komórki kościotwórcze (osteoblasty).
Nowotwory w przebiegu,
których występuje
hiperkalcemia:
Szpiczak plazmocytowy (20-40%)
Chłoniak T-komórkowy (50%)
Rak sutka (20-40%)
Niedrobnokomórkowy rak płuca
(ok10%)
Po raz pierwszy opisana w 1924r.
Nierozpoznana i nieleczona
hiperkalcemia
znacząco pogarsza jakość życia chorych,
nierzadko doprowadza do wcześniejszej
śmierci
Jej objawy są nietypowe i często mylone z
symptomami pojawiającymi się w przebiegu
zaawansowanej choroby nowotworowej.
Zawsze warto pamiętać o możliwości
wystąpienia hiperkalcemii, szczególnie w
zaawansowanej fazie nowotworu.
Brak hiperkalcemii
w przebiegu nowotworu
Rak jelita grubego
Rak prostaty
Drobnokomórkowy rak płuca
Główne czynniki sprawcze
Główne czynniki sprawcze
hiperkalcemii
hiperkalcemii
cytokiny,
PTHrP,
witamina D3 i
parathormon
(PTH)- dużo
rzadziej ektopowo
wydzielany
Działają one poprzez:
wzrost resorpcji kości przez
pobudzenie osteoklastów
zmniejszone wydalanie wapnia przez
nerki
zwiększoną absorpcję wapnia z jelit.
PTHrP
PTHrP
- białko podobne
do PTH
1987r- wykrycie hormonu polipeptydowego
produkowanego przez guzy nowotworowe
wywołujące hiperkalcemię
PTHrP indukuje zwiększone stężenie Ca
Fizjologia- śladowe ilości we krwi
Nadekspresja PTHrP w tkance nowotworowej
PTHrP działa tożsamo jak PTH na układ kostny
Pochodna witaminy D
Hiperkalcemia w przebiegu nowotworu może być
wynikiem zaburzeń funkcjonowania szlaków
metabolicznych kontrolowanych przez 1,25(OH)2D3
Głównie dotyczy to:
białaczki T- komórkowej
szpiczaka
ziarnicy złośliwej
chłoniaka nieziarniczego
Diagnostyka
hiperkalcemii
Bogata symptomatologia
Niespecyficzne objawy
Trudno rozpoznać, gdy
hiperkalcemia jest pierwszą kliniczną
manifestacja nowotworu
Badanie podmiotowe:
o
Osłabienia
o
Nudności
o
Wymioty, pogłębiające odwodnienie
o
Poliuria
o
Uogólniony świąd
o
Zaparcia
o
Niewydolność nerek
o
Zaburzenia funkcjonowania układu
krwionośnego i centralnego układu nerwowego
o
Metaliczny smak w ustach
o
Trudności w połykaniu
o
Niedrożność przewodu pokarmowego
o
Ból głowy, senność, zaburzenia orientacji i
świadomości
o
Napadowy częstoskurcz serca, ból w klatce
piersiowej
Badanie przedmiotowe
-
Postępująca utrata wagi ciała
-
Przeczosy, obecne na skórze osób
dotkniętych silnym świądem
-
Uporczywe zaparcia- badanie palpacyjne
jamy brzusznej- można wyczuć zalegające
masy kałowe
-
Zaburzenia rytmu serca
-
Badanie neurologiczne- osłabienie odruchów
Badania dodatkowe
-
Badanie ogólne moczu (hipostenuria)
-
EKG
-
Oznaczanie stężenia wapnia w
surowicy
(8,5mg/dl- 10,5mg/dl)
Diagnostyka różnicowa
przyczyn hiperkalcemii
1.
Nadczynność przytarczyc
2.
Hiperkalcemia jatrogenna w
przebiegu unieruchomienia i/lub
nadmiernego spożycia wapnia oraz
witamin A i D
3.
Choroba Pageta
DZIĘKUJĘ
Bibliografia:
Bibliografia:
„Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych
układu moczowego”
Ryszard Maranda
http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?
1393
„Hiperkalcemia w przebiegu choroby
nowotworowej: patomechanizm, objawy i leczenie”
Katarzyna Szyszka-Barth, Łukasz Spychalski,
Joanna Hałas, Maciej Bryl, Rodryg Ramlau
http://www.cornetis.pl/pliki/OP/2011/2/OP_2011_2
_99.pdf
„Patofizjologia kliniczna” praca zbiorowa
pod redakcją prof. dr hab. n. med. Barbary
Zahorskiej- Markiewicz i dr hab. n. med.
Ewy Małeckiej- Tendery