2012-05-07
1
Hiperkalcemia w
przebiegu nowotworu
złośliwego.
Eliza Pachota
Analityka medyczna
Hiperkalcemia
zwiększenie stężenia wapnia w surowicy powyżej:
2,75 mmol/l (pow. 11 mg/l )
Całkowita ilość wapnia w organizmie ludzkim
wynosi ok. 1000 mg, z czego 99% przypada na
kości.
około 40% całkowitej ilości wapnia we krwi
związana jest z albuminą,
pozostałe 50% frakcja zjonizowana- biologicznie
aktywna
10% przypada na frakcję niezjonizowaną
Skorygowane stężenie wapnia (mg/dl)=
zmierzone st. Ca (mg/dl)- st. albumin (g/dl) + 4,0
Zależność stężenia wapnia w osoczu
od fosforanów nieorganicznych
↓ stężenia fosforanów w osoczu ↑ przechodzenie
wapnia z kości do pzk = ↑ stężenia Ca w osoczu .
↑ stężenia fosforanów prowadzi ↑ wapnia z pzk do
kości = ↓ stężenia Ca w osoczu .
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej,
wpływając na wiązanie Ca z białkami na również
wpływ na stężenie Ca.
Utrzymanie hemostazy
wapniowej
PTH
Kalcytonina
1,25(OH)2D3 1α,25-dihydroksycholekalcyferol
wzrost wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym,
zwiększenie obrotu tego Ca w kościach
wzrost wydalania wapnia z moczem przy równocześnie
zmniejszonym wydalaniu przez przewód pokarmowy.
PTH
wzrostu stężenia wapnia w osoczu.
zwiększa wydalanie fosforu z moczem oraz prowadząc do
spadku stężenia fosforanów w osoczu.
1,25(OH)2D
2012-05-07
2
czynnik hipokalcemiczny
uwolnienie do krwi następuje przy nadmiernym
wzroście stężenia wapnia zjonizowanego.
wpływa hamująco na procesy resorpcji w kościach
obniża aktywność osteoklastyczną.
powoduje wzrost wydalania fosforanów z moczem
obniżenie stężenie fosforu w osoczu.
Kalcytonina (CT)- antagonista PTH
Przyczyny hiperkalcemii
1.
Nadmierna mobilizacja z kości
- długotrwałe unieruchomienie
- nadmierne wydzielanie: parahormonu, hormonu wzrostu, tyroksyny,
adrenaliny
•
Zależne od PTH
•
pierwotna nadczynność przytarczyc
•
leczenie litem
•
rodzinna hiperkalcemia hipokalcjuryczna
- nowotwory kości i towarzyszące chorobie nowotworowej:
•
Osteoliza spowodowana przerzutami do kości lub przez
krążące cyotokiny (IL-1, IL-6, IL-11)
•
Działanie nowotworowego PTHrP
•
Nowotwory układu krwiotwórczego i limfatycznego
3.
Nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego
- przedawkowanie witaminy D
- endogenne wytwarzanie witaminy D przez komórki
niektórych nowotworów (np. ziarnica złośliwa) lub w
chorobach przewlekłych (np. sarkoidoza)
4.
Hiperwitaminoza A
5.
Upośledzone wydalanie przez nerki (stosowanie leków, np.
tiazydów)
Podział kliniczny hiperkalcemii
hiperkalcemia lekka (< 3,2 mmol/l) - objawy niecharakterystyczne:
anoreksja, utrata masy ciała, zaparcia, nudności, osłabienie,
zaburzenia funkcji psychicznych
hiperkalcemia umiarkowana (3,2-3,4 mmol/l) - objawy jak powyżej,
ale bardziej wyrażone; zwiększa się ryzyko wytrącenia wapnia w
nerkach i innych narządach
hiperkalcemia ciężka (> 3,4 mmol/l) - dominują nudności,
dezorientacja, niekiedy zaburzenia psychotyczne, ostra
niewydolność nerek; stan wymagający szybkiego i intensywnego
leczenia
przełom hiperkalcemiczny - stan zagrażający życiu (>= 3,7
mmol/l); może spowodować zatrzymanie akcji serca oraz śpiączkę;
wymaga natychmiastowego leczenia oraz intensywnego nadzoru; u
wybranych chorych niezbędna jest dializa z użyciem koncentratu
niskowapniowego.
Hiperkalcemia
1-4% osób objętych podstawową opieką zdrowotną-
pierwotna nadczynność przytarczyc.
U chorych hospitalizowanych występuje w 0,2-3%
wszystkich przypadków,
30-50% choroba nowotworowa.
Wraz z progresją nowotworu zwiększa się występowanie
hiperkalcemii,
W zaawansowanym stadium obserwuje się ją u 20-40%
chorych.
80% chorych z hiperkalcemią umiera w ciągu roku.
Średni czas przeżycia chorego z hiperkalcemią wynosi 3-4
miesiące.
W przebiegu wielu chorób nowotworowych
dochodzi do przewagi procesów niszczenia
struktury kostnej nad procesami jej tworzenia.
Przerzuty nowotworowe można podzielić na:
- osteolityczne - występujące najczęściej,
objawiają się postępującym ubytkiem masy
kostnej (resorpcja kości) wskutek nadaktywności
komórek kościogubnych (osteoklastów)
- osteosklerotyczne - występujące rzadko,
powodują patologiczną nadbudowę kości przez
komórki kościotwórcze (osteoblasty).
2012-05-07
3
Nowotwory w przebiegu, których
występuje hiperkalcemia:
Szpiczak plazmocytowy (20-40%)
Chłoniak T-komórkowy (50%)
Rak sutka (20-40%)
Niedrobnokomórkowy rak płuca (ok10%)
Po raz pierwszy opisana w 1924r.
Nierozpoznana i nieleczona
hiperkalcemia
znacząco pogarsza jakość życia chorych,
nierzadko doprowadza do wcześniejszej śmierci
Jej objawy są nietypowe i często mylone z
symptomami pojawiającymi się w przebiegu
zaawansowanej choroby nowotworowej.
Zawsze warto pamiętać o możliwości wystąpienia
hiperkalcemii, szczególnie w zaawansowanej fazie
nowotworu.
Brak hiperkalcemii
w przebiegu nowotworu
Rak jelita grubego
Rak prostaty
Drobnokomórkowy rak płuca
Główne czynniki sprawcze
hiperkalcemii
cytokiny,
PTHrP,
witamina D3 i
parathormon (PTH)-
dużo rzadziej ektopowo
wydzielany
Działają one poprzez:
wzrost resorpcji kości przez pobudzenie
osteoklastów
zmniejszone wydalanie wapnia przez nerki
zwiększoną absorpcję wapnia z jelit.
PTHrP
- białko podobne do PTH
1987r- wykrycie hormonu polipeptydowego produkowanego
przez guzy nowotworowe wywołujące hiperkalcemię
PTHrP indukuje zwiększone stężenie Ca
Fizjologia- śladowe ilości we krwi
Nadekspresja PTHrP w tkance nowotworowej
PTHrP działa tożsamo jak PTH na układ kostny
2012-05-07
4
Pochodna witaminy D
Hiperkalcemia w przebiegu nowotworu może być
wynikiem zaburzeń funkcjonowania szlaków
metabolicznych kontrolowanych przez 1,25(OH)2D3
Głównie dotyczy to:
białaczki T- komórkowej
szpiczaka
ziarnicy złośliwej
chłoniaka nieziarniczego
Diagnostyka hiperkalcemii
Bogata symptomatologia
Niespecyficzne objawy
Trudno rozpoznać, gdy hiperkalcemia jest
pierwszą kliniczną manifestacja nowotworu
Badanie podmiotowe:
o
Osłabienia
o
Nudności
o
Wymioty, pogłębiające odwodnienie
o
Poliuria
o
Uogólniony świąd
o
Zaparcia
o
Niewydolność nerek
o
Zaburzenia funkcjonowania układu krwionośnego i
centralnego układu nerwowego
o
Metaliczny smak w ustach
o
Trudności w połykaniu
o
Niedrożność przewodu pokarmowego
o
Ból głowy, senność, zaburzenia orientacji i
świadomości
o
Napadowy częstoskurcz serca, ból w klatce piersiowej
Badanie przedmiotowe
-
Postępująca utrata wagi ciała
-
Przeczosy, obecne na skórze osób dotkniętych silnym
świądem
-
Uporczywe zaparcia- badanie palpacyjne jamy
brzusznej- można wyczuć zalegające masy kałowe
-
Zaburzenia rytmu serca
-
Badanie neurologiczne- osłabienie odruchów
2012-05-07
5
Badania dodatkowe
-
Badanie ogólne moczu (hipostenuria)
-
EKG
-
Oznaczanie stężenia wapnia w surowicy
(8,5mg/dl- 10,5mg/dl)
Diagnostyka różnicowa przyczyn
hiperkalcemii
1.
Nadczynność przytarczyc
2.
Hiperkalcemia jatrogenna w przebiegu
unieruchomienia i/lub nadmiernego spożycia
wapnia oraz witamin A i D
3.
Choroba Pageta
DZIĘKUJĘ
Bibliografia:
„Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych układu
moczowego” Ryszard Maranda http://www.przeglad-
urologiczny.pl/artykul.php?1393
„Hiperkalcemia w przebiegu choroby nowotworowej:
patomechanizm, objawy i leczenie” Katarzyna Szyszka-
Barth, Łukasz Spychalski, Joanna Hałas, Maciej Bryl, Rodryg
Ramlau
http://www.cornetis.pl/pliki/OP/2011/2/OP_2011_2_99.
pdf
„Patofizjologia kliniczna” praca zbiorowa pod
redakcją prof. dr hab. n. med. Barbary Zahorskiej-
Markiewicz i dr hab. n. med. Ewy Małeckiej-
Tendery