Obrzęki – patomechanizm, fizykalna

terapia przeciwzastoinowa

Fizjologia układu limfatycznego

Barwa chłonki jest zależna od miejsca z którego jest
odprowadzana. Chłonka powstaje z przesączu (ultrafiltracji)
płynu tkankowego z układu naczyń krwionośnych z czego 90%
powraca w procesie resorpcji do układu żylnego zaś 10%
tworzy chłonkę. Ruch chłonki odbywa się dzięki:

 ujemnemu ciśnieniu w klatce piersiowej podczas wdechu,
 skurczom dużych naczyń limfatycznych (limfangiomotoryka),

w warunkach fizjologicznych częstotliwość może wzrosnąć do
20/min, a ciśnienie w limfangionie z 10 mmHg do nawet 80
mmHg, aktywność skurczowa naczyń limfatycznych jest
również zależ

na od układu autonomicznego,

 skurczom mięśni szkieletowych,
 działaniu mechanizmu ssącego prądu krwi w miejscach ujścia

naczyń limfatycznych,

 pulsacyjnym ruchom tętnic biegnących w ich sąsiedztwie,
 substancjom zwiększającym przepuszczalność naczyń

włosowatych,

• substancje wywołujące skurcz mięśni gładkich (↑odpływ
chłonki z jelit).

Przyczyny powstawania obrzęków

1. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego:

- utrudniony nawrót żylny,

- zastoinowa niewydolność krążenia,

- zaciskające zapalenie osierdzia,

- uciska lub zablokowanie żył - zakrzepy, ucisk z zewnątrz na

przykład nowotwór, przedłużająca się unieruchomienie w łóżku,

- poszerzenie tętniczek,

- gorąco,

- czynniki neurohormonalne,

2. Zmniejszone ciśnienie osmotyczne osocza:

- zespół nerczycowy,

- marskość wątroby,

- zaburzenia wchłaniania,

- gastroenteropatie z utratą białka,

Przyczyny powstawania obrzęków

3. Zablokowanie odpływu limfy:

- zapalne,

- nowotworowe,

- popromienne,

- pochirurgiczne,

4. Retencja sodu:

- nadmierne pobieranie soli przy

niewydolności nerek,

- zwiększona reabsorpcja sodu w kanalikach

nerkowych (aldosteron),

5. Zapalne:

- zapalenia ostre i przewlekłe,

- angiogeneza (wpływ VEGF).

W Polsce najczęstrzą przyczyną powstawania

obrzęków są przebyte zabiegi mastektomii i

urazy.

Patomechanizm

Choroby nowotworowe – wywoływane przez

utrudniony odpływ chłonki w wyniku resekcji guza

nowotworowego z groźbą przerzutów wraz z

węzłami chłonnymi zazwyczaj pachowe wskutek

mastektomii.

Urazy – obrzęki spowodowane urazem powstają na

skutek stanu zapalnego wywołanego urazem, a w

niewielkim procencie przypadków towarzyszy im

niewydolność żylna (niedomykalność zastawek i

odpływ wsteczny).

Powikłania

• Sporadycznie w zmienionych chorobowo tkankach
rozwija się mięsak limfatyczny
(lymphangiosarcoma) - nowotwór złośliwy o bardzo
złym rokowaniu.

• Limfotok, czyli przeciekanie chłonki przez skórę,
leczy się przez uniesienie kończyny, zapewniające
zmniejszenie ciśnienia hydrostatycznego

• Zastój chłonki powoduje lokalne upośledzenie
odporności, dlatego nawet niewielkie uszkodzenie
ciągłości skóry może spowodować infekcję

• Słoniowacizna - nasilony obrzęk kończyn na
skutek utrudnionego odpływu chłonki (limfy).
Spowodowany zaczopowaniem pni chłonnych,
masywną niedrożnością wezłów chłonnych lub
mniejszychnaczyń limfatycznych.

Kompleksowa terapia

przeciwzastoinowa obejmuje:

1. Manualny drenaż limfatyczny

2. Prewencja, profilaktyka, edukacja pacjenta

3. Pielęgnację skóry

4. Kinezyterapię

5. Kompresoterapię (pończochy, masaż

pneumatyczny)

Manualny drenaż limfatyczny

Polega na przeprowadzeniu masażu stosując

techniki: głaskania, rozcierania koliste i spiralne,

ugniatania, uciski, przy wykorzystaniu znajomości

układu limfatycznego. Wykonuje się go miejscowo

przez około 20-30min. A ruchy prowadzi w bardzo

wolnym tempie aby nie spowodować rozgrzania

tkanek i zwiększenia obciążenia limfatycznego a tym

samym obrzęku. Pozycja dobierana jest w zależności

od opracowywanej części ciała, zaleca się wyższe

ułożenie segmentu zajętego obrzękiem aby poprzez

działanie grawitacji ułatwić odpływ chłonki.

Prewencja, profilaktyka, edukacja

pacjenta

•

- Prowadzić odpowiednią higienę skóry, używając kosmetyków
o odpowiedni natłuszczeniu i zgodnie z PH skóry.

•

-  Na obrzękniętej kończynie nie mierzyć ciśnienia krwi, nie wykonywać
pobierania krwi, iniekcji i wlewów kroplowych.

•

- Nie nosić obcisłej bielizny - biustonosz, majtki.

•

- Utrzymywać odpowiednią masę ciała, stosować odpowiednio urozmaiconą dietę -
ubogą w sól kuchenną, bogatą w warzywa i owoce.

•

- Unikać zadrapań, ran i podrażnień skóry na obrzękniętej kończynie
(skóra to brama dla wszelkich infekcji, drobnoustrojów, wirusów, bakterii).
Chronić się przed ukąszeniami insektów oraz zwierząt domowych.

•

- Nie narażać się na działanie wysokich temperatur, unikać opalania się oraz
korzystania z sauny.

•

- Po zabiegu manualnego drenażu z bandażowaniem wykonywać ćwiczenia
ruchowe i w opatrunku wykonywać wszystkie, możliwe do wykonania, czynności
życia codziennego.

•

- Wykonując ćwiczenia fizyczne należy unikać dużych wysiłków,w ciągu dnia
pamiętać o wykonywaniu ćwiczeń, noszeniu specjalistycznej odzieży
kompresyjnej; ( rękawy, rękawiczki, pończochy, podkolanówki, rajstopy,
skarpetki).

•

- W nocy przyjmować pozycje drenażowe, układając obrzękniętą kończynę na
podwyższeniu, wspomagając odpływ chłonki i nie zapominać o bandażowaniu.

•

- Systematyczna kontrola palpacyjna ( dotykiem) własnego ciała oraz
przynależnych do obrzękniętej kończyny, regionalnych węzłów chłonnych, węzły w
dole nadobojczykowym, w. przy- i za-uszne, podżuchwowe, w. pachowe, w.
pachwinowe.

Pielęgnacja skóry

Polega na stosowaniu specjalnych

kosmetyków, balsamów hipoalergicznych

o neutralnym pH, ochronę skóry przed

zadrapaniami, ukąszeniami, grzybicą

ponieważ nawet najmniejsze uszkodzenie

skóry w okolicy obrzęku może prowadzić do

infekcji

i pogorszenia stanu obrzęku i pacjenta ze

względu na zmniejszoną odporność

Kinezyterapia

Ma ona na celu aktywizację pompy mięśniowej i

ułatwienie oraz przyśpieszenie odpływu chłonki, a

także poprawę upośledzonej ruchomości w

stawach ograniczonych przez obrzęk. Są to

głównie ćwiczenia ruchu zgięcia i wyprostu w

dystalnych stawach kończyn.

Kompresoterapia

Obejmuje ona stosowanie bandażowania wielowarstwowego na

co dzień,

a także w celu podtrzymania efektu terapeutycznego MDL. Ze

względu na trudności

w dokładnym dostosowaniu ucisku i niekiedy nierównym

przyleganiem bandaża najlepszym rozwiązaniem jest

stosowanie rękawów i pończoch elastycznych sklasyfikowanych

w różne klasy w zależności od stopnia ucisku. Najlepsze

pończochy szyte są indywidualnie na nogę chorego i

umożliwiają najlepsze dopasowanie ucisku (zmniejszanie się w

kierunku dogłowowym) do stopnia obrzęku i kształtu kończyny.

Konieczność noszenia ich w ciągu całego dnia potrzebna jest

okresowa ich wymiana (rozciąganie elastycznych włókien) wraz

ze zużyciem i cofaniem się obrzęku.

Inną metodą kompresoterapii jest przerywany masaż

uciskowy wykonywany za pomocą mankietów jedno- lecz

najlepiej wielokomorowych, które naprzemiennie napełniane

powietrzem atmosferycznym zaczynając od komór

proksymalnych powodują zwiększenie przepływu krwi i limfy.

Podczas badań przeprowadzonych

w klinice Reh-Med. w Katowicach na 123 osobach po skręceniu

stawu skokowego

z występującym obrzękiem pourazowym po zastosowaniu

przerywanego masażu uciskowego odnotowano znaczną

redukcję bólu i obrzęku.

Przerywany masaż uciskowy

Polega na założeniu na kończynę chorą mankietu

składającego się z jednej lub wielu komór

wypełnianych podczas zabiegu w celu

przepchnięcia płynu tkankowego.

Do wskazań jego stosowania należą:

• obrzęki o różnej etiologii

• obrzęki kończyny górnej po mastektomii

• obrzęki pourazowe (zazwyczaj skręcenie stawu

skokowego

• leczenie niewydolności limfatycznej (nabytej i

wrodzonej)

• profilaktyka leczenia zakrzepicy żylnej

• owrzodzenia żylne goleni

Przerywany masaż uciskowy c. d.

Wg większości autorów najwłaściwszym jest

stosowanie masażu o fazie podciśnienia między 60

a 130 mmHg w czasie trwania 40-50 sekund oraz o

fazie nadciśnienia od 80 do 150 mmHg w czasie

trwania 30-40 sekund. Przechodzenie z fazy

dekompresji do fazy kompresji odbywa się

stopniowo w sposób ciągły i trwa w zależności od

maksymalnej wartości ciśnienia między 1-2 minuty.

Czas całego zabiegu wykonywanego na kończynie

to 10-15 minut. W zależności od precyzyjności

wskazań (dawki, czas zabiegu itp.) parametry

mogą ulegać zmianie.

Elektrostymulacja

Nowopowstałą metodą jest metoda stymulacji mięśni

gładkich naczyń limfatycznych za pomocą aparatu

Limpha Vision generowane są 2 rodzaje impulsów

monofazowych o przebiegu trójkątnym i czasie

trwania impulsu 2ms lub 6ms i czasie trwania

przerwy 500ms. Częstotliwość wynosi 1,90 Hz i 1,50

Hz i odpowiada automatyzmowi mięśni gładkich

limfatycznych. Do wywoływania perystaltycznych

skurczów wykorzystano cyklicznie powtarzaną

zmienną polaryzację impulsów stymulujących (ciągi

impulsów. Poza bezpośrednim stymulowaniem mięśni

dodatkowo aktywizuje autonomiczny uklad nerwowy

i zarazem naczynia limfatyczne. Dużą rolę odgrywa

także postymulacyjne rozluźnienie dużych grup

mięśniowych co także działa pozytywnie na

utrudniony odpływ żylny i limfatyczny.

Metodyka zabiegu elektrostymulacji

Podstawowe znaczenie dla zabiegu elektrostymulacji układu

naczyń limfatycznych ma ułożenie elektrod. Aparat Limpha

Vision ma dwa obwody elektroterapeutyczne , zatem

wykorzystać można jedną lub dwie pary elektrod. Stymulacje

przeprowadza się z zastosowaniem 5 podstawowych układów

terapeutycznych ( ułożenie elektrod) .

W przypadku chorób przewlekłych zagrażających

wystąpieniem zaburzeń w przepływie limfy zalecane są przez

producenta tzw. ułożenia do stymulacji profilaktycznej . W

takich przypadkach ułożenie elektrod głównie obejmuje obszar

anatomiczny objęty procesem chorobowym np.kregosłup,

bark , brzuch lub też ułożenie do stymulacji dużych naczyń i

pni limfatycznych. Poza odpowiednim ułożeniem elektrod przy

stymulacji bardzo ważny jest dobór dawek prądowych.

Natężenie prądu stymulacji należy wolno zwiększać aż do

momentu kiedy pacjent zaczyna odczuwać lekkie wewnętrzne

drgania czy też pojedyncze lekkie uderzenie prądu. Takie

odczucia odpowiadają pobudzeniu układu limfatycznego.

W przypadku ostrych stanów pourazowych w sporcie

elektrostymulację wykonujemy od 2 do 4 zabiegów dziennie, aż

do cofnięcia się ostrych objawów.