ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE i

CZYNNOŚCIOWE

UKŁADU KRĄŻENIA U DZIECI,

ODDECHOWEGO I NERWOWEGO

U DZIECI

Klinika Pediatrii, Kardiologii

Prewencyjnej

i Immunologii Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Marzenna Wosik-Erenbek

UKŁAD KRĄŻENIA

KRĄŻENIE PŁODOWE



Zawiązek serca 4/8 tydzień



Zakończenie formowania serca i dużych pni

ok. 10 tygodnia



Płodowy przepływ

Krew utleniona - żyła pępowinowa - pierścień

pępkowy-

przewód żylny +żyła wrotna-

wątroba - żyła główna dolna+ odtlenowana

krew z kk dolnych i narządów jamy brzusznej-

PP-

otwór owalny + LP (+żyła główna górna-

PK-płuca+ przewód tętniczy Botalla

Krążenie płodowe



Krew łożyskowa



Przez żyłę pępkową



20-80% przez wątrobę, żyły

wątrobowe, do ŻGD



Pozostała część bezpośrednio

przez przewód żylny do ŻGD

Krążenie płodowe



W efekcie -

Żyła główna dolna zawiera krew z dolnej

cz. ciała + dobrze utlenowaną krew z

łożyska

Żyła główna górna - krew słabo

utlenowana z górnej części ciała

W prawym przedsionku krzyżują się dwa

strumienie krwi

Krążenie płodowe



W PP 50-70% krwi ŻGD przepływa

przez otwór owalny



Pozostała część zmieszana z krwią

z górnej połowy - przepływa przez

zastawkę trójdzielną, PK, do pnia

płucnego

Cechy krążenia

płodowego



Małe łożysko krążenia płucnego



Mały przepływ przez tkankę płucną
( ok10%ogólnego przepływu przez serce)



Kilkakrotne mieszanie się krwi

utlenowanej i nieutlenowanej



Tylko do wątroby krew w pełni

utlenowana



Pozostały układ tętniczy krew zmieszana



Ale to wystarcza bo Hb płodowa

Poród - zmiana



Zmiany układu krążenia
spowodowane pierwszym odddechem

oraz odcięciem krążenia łożyskowego

- gwałtowny spadek oporu płucnego
( z 250 do 40 j.Wooda)
- wzrost przepływu płucnego
(zwiększenie łożyska płucnego)
- obniżenie oporu w pniu tętnicy

płucnej i w prawej komorze (PK)

moment porodu



Zaciśnięcie pępowiny
- wyłącza niskooporowe krążenie

łożyskowe - wzrost oporu obwodowego
- wzrost ciśnienia w lewej komorze



Większy przepływ z żyły płucnej
(krew utlenowana) do LP- wzrost p w LP

I etap



Efekt- powstanie gradientu ciśnienia

między aortą a tętnicą płucną



Odwrócenie przecieku przez przewód

tętniczy



Z prawa na lewo -- na z lewa na prawo



1-2 x wzrost objętości późnorozkurczowej

lewej komory

II etap



Zamykanie płodowych połączeń

sercowych i zewnątrzsercowych



Zamykanie otworu owalnego
(kilka minut po porodzie) do 4m-ca



Zamykanie przewodu tętniczego
( kilka godzin ) do 8-10 tygodnia

przebieg



Wzrost wysycenia aorty tlenem

wyzwala czynnościowy skurcz

warstwy mięśniowej przewodu

tętniczego - zwężenie jego światła -

i powolne zmniejszanie się przecieku

L-P aż do jego ustania



Czynnościowe zamknięcie przewodu

tętniczego w kilka godzin po

urodzeniu najpóźniej do tygodnia

przebieg



Wzrasta objętość i p

lewoprzedsionkowe (LP)
oraz gradient ciśnienia pomiędzy

przedsionkami

powoduje to :



Szczelne przyleganie zastawki otworu

owalnego do przegrody m-p i ustanie
p-l przecieku na tym poziomie

Czynnościowe zamknięcie



FO w kilka minut po wzroście

ciśnienia w LP ( ustaje przepływ )



Przewód tętniczy kilka godzin po

urodzeniu - do tygodnia

Anantomiczne zamknięcie



Zarośnięcie

przewodu

tętniczego

kilka tygodni i etapowo (skurcz

mięśniówki, wewnątrznaczyniowe

wykrzepianie, proliferacja błony

wewnętrznej, włóknienie )



Otworu owalnego

- w pierwszych

dwóch latach życia ( nawet do 5 lat a

nawet może tylko się zamknąć

czynnościowo- 25% osób)

Tętniczki płucne



Anatomiczna przebudowa tętniczek

płucnych



Zanikanie warstwy mięśniowej naczyń



Poszerzanie się światła



Wzrasta objętość przepływu płucnego



Obniżenie p w pniu płucnym i PK

ok.14 dnia osiąga wartości

fizjologiczne

Masa lewej komory



W chwili urodzenia 1;1(17g)



W 1 roku życia 1,2:1 (do 45g



Ok. 2 roku życia 1,5:1



Okres dojrzewania

3:1(ok.190g)

mLK/mPK

Masa serca



Noworodek 17g



6-o miesięczne niemowlę 32g



Jednoroczne dziecko 45g



10 r.ż 110g



16 r.ż 190g



Dorosły 244g



Do 3 m-ca zwiększa się ilość kk

mięśniowych serca

Zmiana położenia



Noworodek serce kuliste i wyżej położone

leży na wysoko ustawionej przeponie

większa ruchomość serca przy oddychaniu

z powodu brzusznego typu oddychania
( u noworodków I niemowląt)

Talia zaznacza się w wieku szkolnym

Wskaźnik sercowo- płucny

wymiar porzeczny sylwetki serca/wymiar poprzeczny

klatki piersiowej



Noworodki 0,55



1 rok życia 0,52



Powyżej roku 0,46-0,48

Zmiana granic serca

Niemowlę

2-5 rok

życia

Powyżej 5 lat

Uderzenie

koniuszkowe

Wobec linii

środkowo

obojczykowej

1-2 cm od

l.ś.

0-1 cm od

l.ś.

W l.ś.

międzyżebrze

IV

V

V

Stłumienie

względne

Górna granica

II m.ż

II m.ż

3 żebro

Lewa granica

2 cm od l.ś

1-2 cm od

l.ś

l.ś

Prawa granica Prawa linia

p.m.

Prawa

linia p.m.

Prawa linia pm.

Zmiana anatomii

serca



Po urodzeniu obie komory zbliżony

kształt stożków ( wymiar podłużny)
o pionowej przegrodzie m-k,
kształt kulisty ( wymiar poprzeczny)



W pierwszym kwartale - stopniowo

koniuszek tworzony przez LK

LK stopniowo kulisty kształt

przegroda przemieszcza się w stronę PK

Zmiana wskaźników

hemodynamicznych



Objętość minutowa

po urodzeniu 1,1 l/min

w okresie pokwitania 3,8

l/min

Zmiana wskaźników

hemodynamicznych



Ciśnienie skurczowe krwi
noworodek po porodzie 40(+-

16)/30(+-16)
noworodek 70-80/40(+-16) mm Hg
1 rok 94(+-14)/55(+-9)
5 lat 99(+-25)/65(+-25)
10 lat 110(+-17)/58(+-10)
14 lat 118 (+-19)/60(+-10)

Zmiana wskaźników

hemodynamicznych



Objętość przepływu płucnego

noworodek 1,6 l/min

ok. 16 roku życia 3,8 l/min

Częstość rytmu serca



Noworodek 120 do 160/min (100-160/min)



1-11 m-cy 90-140



2 lata 80-130/min



6 lat 75-115



8 lat 70-110



12 lat 65-110



16 lat 60-100

Opór naczyń płucnych



okres noworodkowy 40 j. Wooda



okres pokwitania 4j. Wooda

Liczba oddechów



noworodek ok.

50/min



młodociani 16/min

Odrębności rozwojowe

układu krążenia



Zmiana konfiguracji serca ( zmiana

stłumienia względnego )



Niemiarowość oddechowa



Rozdwojenie II tonu



Niemiarowość rytmu serca



Występowanie szmerów

niewinnych (przygodnych)

Niemiarowość oddechowa



Przyspieszenie czynności serca we wdechu



Pobudzenie zakończeń współczulnych w PP

(pobudzane przez rozciągnięcie przedsionka

przez zwiększoną ilość krwi)



Na szczycie wdechu - ujemne cieśninie krwi

w klatce w porównaniu do obszaru poza

klatką
- napływa więcej krwi do przedsionka



Zatrzymanie oddechu - umiarowienie

czynności serca

Rozdwojenie II tonu



Fizjologiczne opóźnienie składowej płucnej

(zamykanie się zastawek t. płucnej)



W każdym okresie rozwojowym



We wdechu nad tętnica płucną



Zwiększony napływ krwi żylnej do PP we

wdechu



„Przeciążenie” prawego serca



Wydłużenie okresu wyrzucania krwi z PK



Jest zależne od fazy oddechowej



Jeśli patologiczne to nie zależy od oddechu

Niemiarowość pracy serca



Nadkomorowe skurcze dodatkowe



Labilność układu wegetatywnego

(okres pokwitania)



Rozkojarzenie przedsionkowo -

komorowe proste



Skurcze dodatkowe

niepatologiczne (ustępują po

wysiłku)

Szmery niewinne



Akustyczne fizjologiczne zjawiska występujące tylko w

wieku rozwojowym, w sercu zdrowym bez wady

anatomicznej i innych zmian chorobowych



Zależne od:
Wielkości rzutu skurczowego
Szerokości ujść dużych naczyń
Położenia serca
Odległości od przedniej ściany klatki piersiowej

( wąskie przekroje zastawek i naczyń, kręty

przebieg naczyń, zwiększony rzut, większa szybkość

przepływu, nieprawidłowe napięcie mięśni

brodawkowatych, nieprawidłowe ustawienie nici

ścięgnistych, ucisk lub skręcenie serca i naczyń serca)

Szmery niewinne



Częstość występowania w okresie

dojrzewania nawet 70 %



Niemowlęta i okres poniemowlęcy
8-12%



Ciche



Tony serca są prawidłowe



Mezosystoliczne ( tylko buczenie

żylne jest ciągłym)



Charakter wibracyjny lub chuchający



Zmienność pozycyjna

Szmery niewinne

( nieorganiczne, przygodne, dynamiczne, fizjologiczne)



Ciche



Skurczowe



Niewielki zakres promieniowania



Natężenie i promieniowanie wzrasta pod

wpływem gorączki, emocji, wysiłku

fizycznego



Zwiększają się pod wpływem rzutu serca



Turbulencje krwi przepływające przez

połączenia i rozgałęzienia



Częstość wzrasta z wiekiem

Szmery

niewinne

Skala Levine’a



1/ ledwo słyszalny



2/ średnio nasilony



3/ głośny, ale bez drżenia



4/ głośny z drżeniem



5/ bardzo głośny, ale słyszalny tylko za

pomocą słuchawki przyłożonej do klatki

piersiowej



6/ tak głośny, że słyszalny słuchawką,

która nie dotyka do klatki piersiowej

Szmery

niewinne



Klasyczny



Tętnicy płucnej



Buczenia żylnego



Brzęczącej struny



Wyrzutu lewej komory



Piszczącej lalki



Sercowo-płucny

Szmery niewinne

Klasyczny



Najczęściej między 6 - 10 rokiem życia



Zwiększony rzut serca- drgania ściany obydwu

komór -



Napinanie się I drganie nici ścięgnistych I mięsni

brodawkowatych



1-3/6 w skali Levine’a



Nasila się przy przyspieszeni akcji serca.
W wydechu, w pozycji leżącej



Symetryczny, krótko trwa w skurczu, ( proto-,

mezo-), niska amplituda, średnia częstotliwość,

zmienność

Wibracyjny szmer

środkowoskurczowy



Najczęściej



O muzycznym brzmieniu



Szmer wyrzutowy, kończy się przed II tonem



Opisany prze G.F. Stilla



1/3 do 2/3 fazy środkowoskurczowej



Kończy się III tonem



Od 2/6 do 3/6 wg Levine’a



Najlepiej słyszalny w III lmż przy mostku



Turbulencje krwi w drodze odpływu z LK



Od 2-7 roku życia



Różnicowanie: VSD, PVM

Szmery

niewinne

Szmer wyrzutowy tętnicy płucnej



50% dzieci w okresie pokwitania



Szczupłe, mały wymiar przednio-tylny, odległość

pnia od klatki piersiowej, różnica pomiędzy

przekrojem komory prawej a tętnicy płucnej



Proto-, mezo- systoliczny skurczowy



Drugie lewe międzyżebrze



Czasem promieniuje wzdłuż mostka do koniuszka



Nasila się : przy wydechu, zmianie pozycji na

leżącą, przy tachykardii, , 2-3/6 Levine’a

Szmer tętnicy płucnej



Środkowoskurczowy



Wyrzutowy



II l.p.mż



Wysoka częstotliwość



Głośność do 2/6



Wibracje w drodze odpływu PK



Tony serca prawidłowe



II ton wykazuje prawidłową ruchomość oddechową



Głośniejszy na leżąco



U dzieci około i powyżej 10 r.ż



Różnicowanie : z ASD ( ruchome rozdwojenie

II tonu, miękki)

Szmery

niewinne

Szmer buczenia żylnego



Najczęściej miedzy 2-3 rokiem życia



Zaburzenie przepływu krwi w żyle szyjnej

( prawej lub lewej)



Ucisk z zewnątrz,



Szmer skurczowo-rozkurczowy lub rozkurczowy



Pola podobojczykowe



Promieniuje czasami do II m.ż



Nasila się przy przechyleniu głowy do tyłu lub

skręcenia głowy w bok



Cichnie po przechyleniu głowy do przodu
( lub uciśniecie żyły szyjnej nad obojczykiem)

Szmer buczenia żylnego



4-7 rok życia



Częściej u chłopców



Prawe pole podobojczykowe i nadobojczykowe

do lewego pola



Faza skurczowa i przez II ton dochodzi do fazy

rozkurczowej



Nasila się po odchyleniu głowy do tyłu



Cichnie lub znika po uciśnięciu p. żyły szyjnej



„poświst” lub buczenie



Różnicowanie: z PDA ( niska

częstotliwość, przechodzi po uciśnięciu

ż.szyjnej, prawa okolica)

Szmer tętniczy w okolicy

nadobojczykowej



Pole nad i podobojczykowe



Środkowoskurczowy



Głośność do 2/6



Dzieci w wieku szkolnym



Turbulencje w miejscu odejścia pnia

ramienno-głowowego od aorty



Cichnię lub ustępuje po uciśnięciu t,

szyjnej



Różnicowanie: z AS( zastawkowe) ,

miękkie brzmienie, cichnie po

uciśnięciu t. szyjnej)

Szmer tętnicy płucnej

noworodków



1/6 do 2/6



Nad t. płucną



Promieniuje do dołu pachowego



W miejscu podziału szerokiego

pnia tętnicy płucnej



Zanika ok. 2 m-ca życia wraz z

rozwojem tt. płucnych

Szmery

czynnościowe



Niedokrwistość



Nadczynność i niedoczynność

tarczycy



Nadciśnienie tętnicze

EKG



Szybszy rytm serca



Prawogram



Zmienność rytmu serca w

zależności od fazy oddechowej

duża



Przelotne zmiany zależne od

napięcia układu wegetatywnego

Pole tętnicy płucnej

Szmer wyrzutu tętnicy płucnej

Pole aortalne

Pole koniuszkowe

Szmer wibracyjny

Pole zastawki trójdzielnej

Wibracyjny szmer środkowoskurczowy

Szmer Stilla

Szmer buczenia żylnego

Odrębności układu

oddechowego u dzieci

Odrębności układu

oddechowego

u dzieci



Wąskie przewody nosowe



Krótkie, szerokie trąbki słuchowe



Słabo rozwinięte zatoki przynosowe (dopiero po drugim roku)



Pierścień gardłowy chłonny Waldeyera- rozrost 4-5rż,zanik w

okresie dojrzewania



Obfita tkanka limfatyczna wokół oskrzeli i tchawicy



Lejkowaty kształt krtani,



Mała wąska wiotka nagłośnia



Chrząstki krtani wiotkie, delikatne



Wiotkie chrząstki tchawicy



Układ prawego oskrzela



Krótkie drogo oddechowe (gorsze ogrzanie, oczyszczenie i

nawilżenie wdychanego powietrza)



Szersze drogi oddechowe w stosunku do pojemności

pęcherzyków ( szybsze oddechy i szybsza wymiana gazowa)



Obfite ukrwienie błony śluzowej, łatwiejszy obrzęk

Odrębności układu

oddechowego u dzieci



Surfaktant wytwarzany od 120

dnia życia płodowego



Ruchy oddechowe od połowy ciąży



Poród



Absorpcja płodowego płynu

płucnego (do 6 h życia) –

konieczna obecności surfaktantu

Odrębności układu

oddechowego

u dzieci



Podatność na odkształcenia



Skłonność do zapadania się płuc



Wysoka tzw. objętość zamykania



Dynamiczne utrzymywanie wysokiej

objętości końca wydechu (przy

współudziale zwężającej się głośni)

Odrębności układu

oddechowego

u dzieci



Beczkowaty kształt klatki piersiowej-

zapobiega nadmiernym

odkształceniom



Prostopadłe ustawienie żeber



Wiotkość żeber i klatki piersiowej



Tor brzuszny ( przepona) oddychania



Częste oddechy o małej amplitudzie

(efekt kształtu)



Duża efektywność mięsni przy tym

kształcie

Odrębności układu

oddechowego

u dzieci



Noworodek 15% pęcherzyków

osoby dorosłej



pierwsze dwa laty prawie całkowity

ich przyrost



Do 16 tż całkowita liczba dróg

przewodzących oddechowych



Dojrzewanie struktury

biochemicznej do 6 m-ca życia

Odrębności układu

oddechowego

u dzieci- zmiany z wiekiem



Narasta sprężystość klatki piersiowej, nie

zapada się



Elipsowato zakrzywia się obrys klatki

piersiowej, przyrasta masa mięśniowa



Zmienia się ustawienie żeber i



Znika mechanizm dynamiczny



Zwiększa się pojemność płuc dla gazu i

maksymalne przepływ gazu, maleje opór

wytwarzany przez drogi oddechowe



Zmniejsza się podatność na rozciąganie dróg

oddechowych a zwiększa powierzchnia płuc

-pęcherzyków u noworodka 1,5m – 2,8; dorosły

75m

Odrębności układu

oddechowego

u dzieci – częstość oddechów



Noworodek



dorosły



40/min /25-27/



16-20/min

Odrębności układu

oddechowego u dzieci -

histologiczne



Mniejsza względnie i bezwzględnie

powierzchnia pęcherzykowa



Grubsze przegrody

międzypęcherzykowe, obfite naczynia



Mniej włókien sprężystych w ścianie,

rozedma, niedodma



W 7 rz. tkanka płucna nie różni się od

dorosłego



Kwasica i hipoksemia zaburzają rozwoj

surfaktantu

Odrębności układu

nerwowego



Rozwój czynności nerwowych i

psychicznych pozostaje w

zależności od rozwoju

somatycznego ośrodkowego

układu nerwowego

Odrębności układu

nerwowego



Istnieje ścisła kolejność i

odpowiedni czas pojawiania się

poszczególnych czynności zależnie

od etapów dojrzewania zarówno

obwodowego jak i ośrodkowego

układu nerwowego

Odrębności układu

nerwowego

rozwój somatyczny mózgu



Zalążki un od 3 tygodnia



Rozmnażanie kk mózgu kończy się

ok.. 18 m-ca życia pozapłodowego

(kk kory mózgu w chwili porodu)



Mielinizacja od 4 mc życia

płodowego do 3 r.ż ( prawie

wszystkie ) 18-20rż- wszystkie

Odrębności układu

nerwowego

mózg



Noworodek 350-400g
/

1/10

masy ciała/



Zawartość wody 90%



Ciemię przednie do 9-

16mcżycia (24)



Płyn mózgowo rdzeniowy

niemowlęta 40-60ml



Brak osłonek mielinowych



Największy przyrost masy

mózgu 1 i 2 roku życia



Z końcem 2 r.ż zasadniczo

wszystkie podstawowe

czynności mózgu



U dorosłych 1/40masy

ciała



75%



Starsze dzieci 80-120ml

Odrębności układu

nerwowego

eeg



Fale delta w 1 roku fizjologiczne
( u dorosłych patologiczne)

Odrębności układu

nerwowego

sen



Noworodek – bardzo długi- gdyż

słaba aktywność układu nerwowego



Niemowlę- ok. 20 h/dobę



Pod koniec 1 r. życia 18 h/dobę



Przedszkolak -12-14 godzin



Uczeń 8-10 h/dobę

Odrębności układu

nerwowego

lateralizacja



Pod koniec okresu niemowlęcego-

przewaga czynnościowa

(zręcznościowa) kończyny górnej,

dolnej i oka po jednej stronie



10% lateralizacja lewostronna

Odrębności układu

nerwowego

rozwój zmysłów



Zmysły niższe : czucie skórne
( wyraźnie u noworodka), zmysł

równowagi



Zmysły wyższego rzędu: wzrok,

słuch

Odrębności układu

nerwowego

rozwój zmysłów



Wargi – narząd dotyku



Reakcja na łaskotanie 4-5 m.ż



Czucie bólu dość dobrze wyrażone,

ale reakcja powolna



Czucie trzewne odmienne,



Słabsze czucie urazów



Zmysł dotyku rozwija się (ok. 3

m.ż)

Odrębności układu

nerwowego

rozwój zmysłów



Czucie równowagi (baza odruchów)



4 tydz. noworodek zaczyna odrywać

głowe od poduszki



Po2 m-cu utrzymuje ja w górze



3 m.c w pozycji siedzącej trzyma ja prosto



W drugim półroczu unosi głowę do góry w

kazdej pozycji

Odrębności układu

nerwowego

rozwój zmysłów



Zmysły smaku i powonienia słabiej

rozwinięte u noworodka



Ale rozróżnia 4 smaki



Znaczny rozwój w drugim półroczu



Niechęć do nowych smaków

Odrębności układu

nerwowego

rozwój zmysłów - oko



Aparat przygotowany ,ale fovea centralis nie



Brak łez



Mm okoruchowe nieskoordynowane



Szpary powiekowe wąskie



Reakcja na światło źrenic zaraz po urodzeniu



Odruch zamykania oczu na silne światło



Zatrzymuje wzrok po 2 tyg, wyraźnie w 4 tyg



8 tydz odwraca głowę



W 5 m-cu widzi na dalsza odległość, rozróżnia

ludzi



W 6-7 m-cu przybliża przedmioty do oczu i

ogląda

Odrębności układu

nerwowego

rozwój zmysłów - słuch



Po urodzeniu słyszy, ale dość słabo



Odruchy warunkowe na słuch

można wyrobić od 2 m-ca



Słucha muzyki w 6 m.ź



Zdolność bardziej precyzyjnego

słyszenia od 3 r.ż

Odrębności układu

nerwowego

rozwój zmysłów



Napiecie mięsniowe (czynne i

bierne)



Ruchy

atetotyczne,nieskoordynowane

Odrębności układu

nerwowego

rozwój czynności

odruchowych



Odruch płaczu (krzyk), wyrażenie potrzeby



od 6 m-ca odbicie stanu emocjonalnego



Odruch ssania i połykania – złożony ,bierze udział kilka

grup mięśniowych



Bardzo silny tłumi inne odczucia



Odruch Moro- ok. 2 s, zanika ok. 5mż



Odruch ryjkowy, szukania sutka – zanika z końcem 3 m-ca



Odruch chwytny „małpi” – zanika ok. 4m-ca



Odruch cofania



Odruch skręcania tułowia, utrzymuje się przez 1-e

półrocze



Odruch stąpania, podparcia – zanika ok. 4 m-ca



Odruch Babińskiego 2-3 tydz życia do 8-12 m-c



Odruch Chvostka, Landaua, odruch pływania, pełzania



Znikają wraz z hamującym wpływem mózgu

Odrębności układu

nerwowego

rozwój czynności ruchowych



Świadczą o prawidłowym rozwoju

dziecka



Duża zależność między rozwojem

ruchowym a umysłowym

Odrębności układu

nerwowego



1-y mc koordynuje ssanie i

połykanie i oddychanie, zapewnia

sobie dostęp powietrza



3 m-c , pionowo głowa w pozycji

siedzącej



6 m-c przewraca się samodzielnie



7-8 m-c samodzielnie siedzi



8 m-c pełzanie, nieco później

raczkowanie