ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE i
CZYNNOŚCIOWE
UKŁADU KRĄŻENIA U DZIECI,
ODDECHOWEGO I NERWOWEGO
U DZIECI
Klinika Pediatrii, Kardiologii
Prewencyjnej
i Immunologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Marzenna Wosik-Erenbek
ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE i
CZYNNOŚCIOWE
UKŁADU KRĄŻENIA U DZIECI,
ODDECHOWEGO I NERWOWEGO
U DZIECI
Klinika Pediatrii, Kardiologii
Prewencyjnej
i Immunologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Marzenna Wosik-Erenbek
UKŁAD KRĄŻENIA
KRĄŻENIE PŁODOWE
Zawiązek serca 4/8 tydzień
Zakończenie formowania serca i dużych pni
ok. 10 tygodnia
Płodowy przepływ
Krew utleniona - żyła pępowinowa - pierścień
pępkowy-
przewód żylny +żyła wrotna-
wątroba - żyła główna dolna+ odtlenowana
krew z kk dolnych i narządów jamy brzusznej-
PP-
otwór owalny + LP (+żyła główna górna-
PK-płuca+ przewód tętniczy Botalla
Krążenie płodowe
Krew łożyskowa
Przez żyłę pępkową
20-80% przez wątrobę, żyły
wątrobowe, do ŻGD
Pozostała część bezpośrednio
przez przewód żylny do ŻGD
Krążenie płodowe
W efekcie -
Żyła główna dolna zawiera krew z dolnej
cz. ciała + dobrze utlenowaną krew z
łożyska
Żyła główna górna - krew słabo
utlenowana z górnej części ciała
W prawym przedsionku krzyżują się dwa
strumienie krwi
Krążenie płodowe
W PP 50-70% krwi ŻGD przepływa
przez otwór owalny
Pozostała część zmieszana z krwią
z górnej połowy - przepływa przez
zastawkę trójdzielną, PK, do pnia
płucnego
Cechy krążenia
płodowego
Małe łożysko krążenia płucnego
Mały przepływ przez tkankę płucną
( ok10%ogólnego przepływu przez serce)
Kilkakrotne mieszanie się krwi
utlenowanej i nieutlenowanej
Tylko do wątroby krew w pełni
utlenowana
Pozostały układ tętniczy krew zmieszana
Ale to wystarcza bo Hb płodowa
Poród - zmiana
Zmiany układu krążenia
spowodowane pierwszym odddechem
oraz odcięciem krążenia łożyskowego
- gwałtowny spadek oporu płucnego
( z 250 do 40 j.Wooda)
- wzrost przepływu płucnego
(zwiększenie łożyska płucnego)
- obniżenie oporu w pniu tętnicy
płucnej i w prawej komorze (PK)
moment porodu
Zaciśnięcie pępowiny
- wyłącza niskooporowe krążenie
łożyskowe - wzrost oporu obwodowego
- wzrost ciśnienia w lewej komorze
Większy przepływ z żyły płucnej
(krew utlenowana) do LP- wzrost p w LP
I etap
Efekt- powstanie gradientu ciśnienia
między aortą a tętnicą płucną
Odwrócenie przecieku przez przewód
tętniczy
Z prawa na lewo -- na z lewa na prawo
1-2 x wzrost objętości późnorozkurczowej
lewej komory
II etap
Zamykanie płodowych połączeń
sercowych i zewnątrzsercowych
Zamykanie otworu owalnego
(kilka minut po porodzie) do 4m-ca
Zamykanie przewodu tętniczego
( kilka godzin ) do 8-10 tygodnia
przebieg
Wzrost wysycenia aorty tlenem
wyzwala czynnościowy skurcz
warstwy mięśniowej przewodu
tętniczego - zwężenie jego światła -
i powolne zmniejszanie się przecieku
L-P aż do jego ustania
Czynnościowe zamknięcie przewodu
tętniczego w kilka godzin po
urodzeniu najpóźniej do tygodnia
przebieg
Wzrasta objętość i p
lewoprzedsionkowe (LP)
oraz gradient ciśnienia pomiędzy
przedsionkami
powoduje to :
Szczelne przyleganie zastawki otworu
owalnego do przegrody m-p i ustanie
p-l przecieku na tym poziomie
Czynnościowe zamknięcie
FO w kilka minut po wzroście
ciśnienia w LP ( ustaje przepływ )
Przewód tętniczy kilka godzin po
urodzeniu - do tygodnia
Anantomiczne zamknięcie
Zarośnięcie
przewodu
tętniczego
kilka tygodni i etapowo (skurcz
mięśniówki, wewnątrznaczyniowe
wykrzepianie, proliferacja błony
wewnętrznej, włóknienie )
Otworu owalnego
- w pierwszych
dwóch latach życia ( nawet do 5 lat a
nawet może tylko się zamknąć
czynnościowo- 25% osób)
Tętniczki płucne
Anatomiczna przebudowa tętniczek
płucnych
Zanikanie warstwy mięśniowej naczyń
Poszerzanie się światła
Wzrasta objętość przepływu płucnego
Obniżenie p w pniu płucnym i PK
ok.14 dnia osiąga wartości
fizjologiczne
Masa lewej komory
W chwili urodzenia 1;1(17g)
W 1 roku życia 1,2:1 (do 45g
Ok. 2 roku życia 1,5:1
Okres dojrzewania
3:1(ok.190g)
mLK/mPK
Masa serca
Noworodek 17g
6-o miesięczne niemowlę 32g
Jednoroczne dziecko 45g
10 r.ż 110g
16 r.ż 190g
Dorosły 244g
Do 3 m-ca zwiększa się ilość kk
mięśniowych serca
Zmiana położenia
Noworodek serce kuliste i wyżej położone
leży na wysoko ustawionej przeponie
większa ruchomość serca przy oddychaniu
z powodu brzusznego typu oddychania
( u noworodków I niemowląt)
Talia zaznacza się w wieku szkolnym
Wskaźnik sercowo- płucny
wymiar porzeczny sylwetki serca/wymiar poprzeczny
klatki piersiowej
Noworodki 0,55
1 rok życia 0,52
Powyżej roku 0,46-0,48
Zmiana granic serca
Niemowlę
2-5 rok
życia
Powyżej 5 lat
Uderzenie
koniuszkowe
Wobec linii
środkowo
obojczykowej
1-2 cm od
l.ś.
0-1 cm od
l.ś.
W l.ś.
międzyżebrze
IV
V
V
Stłumienie
względne
Górna granica
II m.ż
II m.ż
3 żebro
Lewa granica
2 cm od l.ś
1-2 cm od
l.ś
l.ś
Prawa granica Prawa linia
p.m.
Prawa
linia p.m.
Prawa linia pm.
Zmiana anatomii
serca
Po urodzeniu obie komory zbliżony
kształt stożków ( wymiar podłużny)
o pionowej przegrodzie m-k,
kształt kulisty ( wymiar poprzeczny)
W pierwszym kwartale - stopniowo
koniuszek tworzony przez LK
LK stopniowo kulisty kształt
przegroda przemieszcza się w stronę PK
Zmiana wskaźników
hemodynamicznych
Objętość minutowa
po urodzeniu 1,1 l/min
w okresie pokwitania 3,8
l/min
Zmiana wskaźników
hemodynamicznych
Ciśnienie skurczowe krwi
noworodek po porodzie 40(+-
16)/30(+-16)
noworodek 70-80/40(+-16) mm Hg
1 rok 94(+-14)/55(+-9)
5 lat 99(+-25)/65(+-25)
10 lat 110(+-17)/58(+-10)
14 lat 118 (+-19)/60(+-10)
Zmiana wskaźników
hemodynamicznych
Objętość przepływu płucnego
noworodek 1,6 l/min
ok. 16 roku życia 3,8 l/min
Częstość rytmu serca
Noworodek 120 do 160/min (100-160/min)
1-11 m-cy 90-140
2 lata 80-130/min
6 lat 75-115
8 lat 70-110
12 lat 65-110
16 lat 60-100
Opór naczyń płucnych
okres noworodkowy 40 j. Wooda
okres pokwitania 4j. Wooda
Liczba oddechów
noworodek ok.
50/min
młodociani 16/min
Odrębności rozwojowe
układu krążenia
Zmiana konfiguracji serca ( zmiana
stłumienia względnego )
Niemiarowość oddechowa
Rozdwojenie II tonu
Niemiarowość rytmu serca
Występowanie szmerów
niewinnych (przygodnych)
Niemiarowość oddechowa
Przyspieszenie czynności serca we wdechu
Pobudzenie zakończeń współczulnych w PP
(pobudzane przez rozciągnięcie przedsionka
przez zwiększoną ilość krwi)
Na szczycie wdechu - ujemne cieśninie krwi
w klatce w porównaniu do obszaru poza
klatką
- napływa więcej krwi do przedsionka
Zatrzymanie oddechu - umiarowienie
czynności serca
Rozdwojenie II tonu
Fizjologiczne opóźnienie składowej płucnej
(zamykanie się zastawek t. płucnej)
W każdym okresie rozwojowym
We wdechu nad tętnica płucną
Zwiększony napływ krwi żylnej do PP we
wdechu
„Przeciążenie” prawego serca
Wydłużenie okresu wyrzucania krwi z PK
Jest zależne od fazy oddechowej
Jeśli patologiczne to nie zależy od oddechu
Niemiarowość pracy serca
Nadkomorowe skurcze dodatkowe
Labilność układu wegetatywnego
(okres pokwitania)
Rozkojarzenie przedsionkowo -
komorowe proste
Skurcze dodatkowe
niepatologiczne (ustępują po
wysiłku)
Szmery niewinne
Akustyczne fizjologiczne zjawiska występujące tylko w
wieku rozwojowym, w sercu zdrowym bez wady
anatomicznej i innych zmian chorobowych
Zależne od:
Wielkości rzutu skurczowego
Szerokości ujść dużych naczyń
Położenia serca
Odległości od przedniej ściany klatki piersiowej
( wąskie przekroje zastawek i naczyń, kręty
przebieg naczyń, zwiększony rzut, większa szybkość
przepływu, nieprawidłowe napięcie mięśni
brodawkowatych, nieprawidłowe ustawienie nici
ścięgnistych, ucisk lub skręcenie serca i naczyń serca)
Szmery niewinne
Częstość występowania w okresie
dojrzewania nawet 70 %
Niemowlęta i okres poniemowlęcy
8-12%
Ciche
Tony serca są prawidłowe
Mezosystoliczne ( tylko buczenie
żylne jest ciągłym)
Charakter wibracyjny lub chuchający
Zmienność pozycyjna
Szmery niewinne
( nieorganiczne, przygodne, dynamiczne, fizjologiczne)
Ciche
Skurczowe
Niewielki zakres promieniowania
Natężenie i promieniowanie wzrasta pod
wpływem gorączki, emocji, wysiłku
fizycznego
Zwiększają się pod wpływem rzutu serca
Turbulencje krwi przepływające przez
połączenia i rozgałęzienia
Częstość wzrasta z wiekiem
Szmery
niewinne
Skala Levine’a
1/ ledwo słyszalny
2/ średnio nasilony
3/ głośny, ale bez drżenia
4/ głośny z drżeniem
5/ bardzo głośny, ale słyszalny tylko za
pomocą słuchawki przyłożonej do klatki
piersiowej
6/ tak głośny, że słyszalny słuchawką,
która nie dotyka do klatki piersiowej
Szmery
niewinne
Klasyczny
Tętnicy płucnej
Buczenia żylnego
Brzęczącej struny
Wyrzutu lewej komory
Piszczącej lalki
Sercowo-płucny
Szmery niewinne
Klasyczny
Najczęściej między 6 - 10 rokiem życia
Zwiększony rzut serca- drgania ściany obydwu
komór -
Napinanie się I drganie nici ścięgnistych I mięsni
brodawkowatych
1-3/6 w skali Levine’a
Nasila się przy przyspieszeni akcji serca.
W wydechu, w pozycji leżącej
Symetryczny, krótko trwa w skurczu, ( proto-,
mezo-), niska amplituda, średnia częstotliwość,
zmienność
Wibracyjny szmer
środkowoskurczowy
Najczęściej
O muzycznym brzmieniu
Szmer wyrzutowy, kończy się przed II tonem
Opisany prze G.F. Stilla
1/3 do 2/3 fazy środkowoskurczowej
Kończy się III tonem
Od 2/6 do 3/6 wg Levine’a
Najlepiej słyszalny w III lmż przy mostku
Turbulencje krwi w drodze odpływu z LK
Od 2-7 roku życia
Różnicowanie: VSD, PVM
Szmery
niewinne
Szmer wyrzutowy tętnicy płucnej
50% dzieci w okresie pokwitania
Szczupłe, mały wymiar przednio-tylny, odległość
pnia od klatki piersiowej, różnica pomiędzy
przekrojem komory prawej a tętnicy płucnej
Proto-, mezo- systoliczny skurczowy
Drugie lewe międzyżebrze
Czasem promieniuje wzdłuż mostka do koniuszka
Nasila się : przy wydechu, zmianie pozycji na
leżącą, przy tachykardii, , 2-3/6 Levine’a
Szmer tętnicy płucnej
Środkowoskurczowy
Wyrzutowy
II l.p.mż
Wysoka częstotliwość
Głośność do 2/6
Wibracje w drodze odpływu PK
Tony serca prawidłowe
II ton wykazuje prawidłową ruchomość oddechową
Głośniejszy na leżąco
U dzieci około i powyżej 10 r.ż
Różnicowanie : z ASD ( ruchome rozdwojenie
II tonu, miękki)
Szmery
niewinne
Szmer buczenia żylnego
Najczęściej miedzy 2-3 rokiem życia
Zaburzenie przepływu krwi w żyle szyjnej
( prawej lub lewej)
Ucisk z zewnątrz,
Szmer skurczowo-rozkurczowy lub rozkurczowy
Pola podobojczykowe
Promieniuje czasami do II m.ż
Nasila się przy przechyleniu głowy do tyłu lub
skręcenia głowy w bok
Cichnie po przechyleniu głowy do przodu
( lub uciśniecie żyły szyjnej nad obojczykiem)
Szmer buczenia żylnego
4-7 rok życia
Częściej u chłopców
Prawe pole podobojczykowe i nadobojczykowe
do lewego pola
Faza skurczowa i przez II ton dochodzi do fazy
rozkurczowej
Nasila się po odchyleniu głowy do tyłu
Cichnie lub znika po uciśnięciu p. żyły szyjnej
„poświst” lub buczenie
Różnicowanie: z PDA ( niska
częstotliwość, przechodzi po uciśnięciu
ż.szyjnej, prawa okolica)
Szmer tętniczy w okolicy
nadobojczykowej
Pole nad i podobojczykowe
Środkowoskurczowy
Głośność do 2/6
Dzieci w wieku szkolnym
Turbulencje w miejscu odejścia pnia
ramienno-głowowego od aorty
Cichnię lub ustępuje po uciśnięciu t,
szyjnej
Różnicowanie: z AS( zastawkowe) ,
miękkie brzmienie, cichnie po
uciśnięciu t. szyjnej)
Szmer tętnicy płucnej
noworodków
1/6 do 2/6
Nad t. płucną
Promieniuje do dołu pachowego
W miejscu podziału szerokiego
pnia tętnicy płucnej
Zanika ok. 2 m-ca życia wraz z
rozwojem tt. płucnych
Szmery
czynnościowe
Niedokrwistość
Nadczynność i niedoczynność
tarczycy
Nadciśnienie tętnicze
EKG
Szybszy rytm serca
Prawogram
Zmienność rytmu serca w
zależności od fazy oddechowej
duża
Przelotne zmiany zależne od
napięcia układu wegetatywnego
Pole tętnicy płucnej
Szmer wyrzutu tętnicy płucnej
Pole aortalne
Pole koniuszkowe
Szmer wibracyjny
Pole zastawki trójdzielnej
Wibracyjny szmer środkowoskurczowy
Szmer Stilla
Szmer buczenia żylnego
Odrębności układu
oddechowego u dzieci
Odrębności układu
oddechowego
u dzieci
Wąskie przewody nosowe
Krótkie, szerokie trąbki słuchowe
Słabo rozwinięte zatoki przynosowe (dopiero po drugim roku)
Pierścień gardłowy chłonny Waldeyera- rozrost 4-5rż,zanik w
okresie dojrzewania
Obfita tkanka limfatyczna wokół oskrzeli i tchawicy
Lejkowaty kształt krtani,
Mała wąska wiotka nagłośnia
Chrząstki krtani wiotkie, delikatne
Wiotkie chrząstki tchawicy
Układ prawego oskrzela
Krótkie drogo oddechowe (gorsze ogrzanie, oczyszczenie i
nawilżenie wdychanego powietrza)
Szersze drogi oddechowe w stosunku do pojemności
pęcherzyków ( szybsze oddechy i szybsza wymiana gazowa)
Obfite ukrwienie błony śluzowej, łatwiejszy obrzęk
Odrębności układu
oddechowego u dzieci
Surfaktant wytwarzany od 120
dnia życia płodowego
Ruchy oddechowe od połowy ciąży
Poród
Absorpcja płodowego płynu
płucnego (do 6 h życia) –
konieczna obecności surfaktantu
Odrębności układu
oddechowego
u dzieci
Podatność na odkształcenia
Skłonność do zapadania się płuc
Wysoka tzw. objętość zamykania
Dynamiczne utrzymywanie wysokiej
objętości końca wydechu (przy
współudziale zwężającej się głośni)
Odrębności układu
oddechowego
u dzieci
Beczkowaty kształt klatki piersiowej-
zapobiega nadmiernym
odkształceniom
Prostopadłe ustawienie żeber
Wiotkość żeber i klatki piersiowej
Tor brzuszny ( przepona) oddychania
Częste oddechy o małej amplitudzie
(efekt kształtu)
Duża efektywność mięsni przy tym
kształcie
Odrębności układu
oddechowego
u dzieci
Noworodek 15% pęcherzyków
osoby dorosłej
pierwsze dwa laty prawie całkowity
ich przyrost
Do 16 tż całkowita liczba dróg
przewodzących oddechowych
Dojrzewanie struktury
biochemicznej do 6 m-ca życia
Odrębności układu
oddechowego
u dzieci- zmiany z wiekiem
Narasta sprężystość klatki piersiowej, nie
zapada się
Elipsowato zakrzywia się obrys klatki
piersiowej, przyrasta masa mięśniowa
Zmienia się ustawienie żeber i
Znika mechanizm dynamiczny
Zwiększa się pojemność płuc dla gazu i
maksymalne przepływ gazu, maleje opór
wytwarzany przez drogi oddechowe
Zmniejsza się podatność na rozciąganie dróg
oddechowych a zwiększa powierzchnia płuc
-pęcherzyków u noworodka 1,5m – 2,8; dorosły
75m
Odrębności układu
oddechowego
u dzieci – częstość oddechów
Noworodek
dorosły
40/min /25-27/
16-20/min
Odrębności układu
oddechowego u dzieci -
histologiczne
Mniejsza względnie i bezwzględnie
powierzchnia pęcherzykowa
Grubsze przegrody
międzypęcherzykowe, obfite naczynia
Mniej włókien sprężystych w ścianie,
rozedma, niedodma
W 7 rz. tkanka płucna nie różni się od
dorosłego
Kwasica i hipoksemia zaburzają rozwoj
surfaktantu
Odrębności układu
nerwowego
Rozwój czynności nerwowych i
psychicznych pozostaje w
zależności od rozwoju
somatycznego ośrodkowego
układu nerwowego
Odrębności układu
nerwowego
Istnieje ścisła kolejność i
odpowiedni czas pojawiania się
poszczególnych czynności zależnie
od etapów dojrzewania zarówno
obwodowego jak i ośrodkowego
układu nerwowego
Odrębności układu
nerwowego
rozwój somatyczny mózgu
Zalążki un od 3 tygodnia
Rozmnażanie kk mózgu kończy się
ok.. 18 m-ca życia pozapłodowego
(kk kory mózgu w chwili porodu)
Mielinizacja od 4 mc życia
płodowego do 3 r.ż ( prawie
wszystkie ) 18-20rż- wszystkie
Odrębności układu
nerwowego
mózg
Noworodek 350-400g
/
1/10
masy ciała/
Zawartość wody 90%
Ciemię przednie do 9-
16mcżycia (24)
Płyn mózgowo rdzeniowy
niemowlęta 40-60ml
Brak osłonek mielinowych
Największy przyrost masy
mózgu 1 i 2 roku życia
Z końcem 2 r.ż zasadniczo
wszystkie podstawowe
czynności mózgu
U dorosłych 1/40masy
ciała
75%
Starsze dzieci 80-120ml
Odrębności układu
nerwowego
eeg
Fale delta w 1 roku fizjologiczne
( u dorosłych patologiczne)
Odrębności układu
nerwowego
sen
Noworodek – bardzo długi- gdyż
słaba aktywność układu nerwowego
Niemowlę- ok. 20 h/dobę
Pod koniec 1 r. życia 18 h/dobę
Przedszkolak -12-14 godzin
Uczeń 8-10 h/dobę
Odrębności układu
nerwowego
lateralizacja
Pod koniec okresu niemowlęcego-
przewaga czynnościowa
(zręcznościowa) kończyny górnej,
dolnej i oka po jednej stronie
10% lateralizacja lewostronna
Odrębności układu
nerwowego
rozwój zmysłów
Zmysły niższe : czucie skórne
( wyraźnie u noworodka), zmysł
równowagi
Zmysły wyższego rzędu: wzrok,
słuch
Odrębności układu
nerwowego
rozwój zmysłów
Wargi – narząd dotyku
Reakcja na łaskotanie 4-5 m.ż
Czucie bólu dość dobrze wyrażone,
ale reakcja powolna
Czucie trzewne odmienne,
Słabsze czucie urazów
Zmysł dotyku rozwija się (ok. 3
m.ż)
Odrębności układu
nerwowego
rozwój zmysłów
Czucie równowagi (baza odruchów)
4 tydz. noworodek zaczyna odrywać
głowe od poduszki
Po2 m-cu utrzymuje ja w górze
3 m.c w pozycji siedzącej trzyma ja prosto
W drugim półroczu unosi głowę do góry w
kazdej pozycji
Odrębności układu
nerwowego
rozwój zmysłów
Zmysły smaku i powonienia słabiej
rozwinięte u noworodka
Ale rozróżnia 4 smaki
Znaczny rozwój w drugim półroczu
Niechęć do nowych smaków
Odrębności układu
nerwowego
rozwój zmysłów - oko
Aparat przygotowany ,ale fovea centralis nie
Brak łez
Mm okoruchowe nieskoordynowane
Szpary powiekowe wąskie
Reakcja na światło źrenic zaraz po urodzeniu
Odruch zamykania oczu na silne światło
Zatrzymuje wzrok po 2 tyg, wyraźnie w 4 tyg
8 tydz odwraca głowę
W 5 m-cu widzi na dalsza odległość, rozróżnia
ludzi
W 6-7 m-cu przybliża przedmioty do oczu i
ogląda
Odrębności układu
nerwowego
rozwój zmysłów - słuch
Po urodzeniu słyszy, ale dość słabo
Odruchy warunkowe na słuch
można wyrobić od 2 m-ca
Słucha muzyki w 6 m.ź
Zdolność bardziej precyzyjnego
słyszenia od 3 r.ż
Odrębności układu
nerwowego
rozwój zmysłów
Napiecie mięsniowe (czynne i
bierne)
Ruchy
atetotyczne,nieskoordynowane
Odrębności układu
nerwowego
rozwój czynności
odruchowych
Odruch płaczu (krzyk), wyrażenie potrzeby
od 6 m-ca odbicie stanu emocjonalnego
Odruch ssania i połykania – złożony ,bierze udział kilka
grup mięśniowych
Bardzo silny tłumi inne odczucia
Odruch Moro- ok. 2 s, zanika ok. 5mż
Odruch ryjkowy, szukania sutka – zanika z końcem 3 m-ca
Odruch chwytny „małpi” – zanika ok. 4m-ca
Odruch cofania
Odruch skręcania tułowia, utrzymuje się przez 1-e
półrocze
Odruch stąpania, podparcia – zanika ok. 4 m-ca
Odruch Babińskiego 2-3 tydz życia do 8-12 m-c
Odruch Chvostka, Landaua, odruch pływania, pełzania
Znikają wraz z hamującym wpływem mózgu
Odrębności układu
nerwowego
rozwój czynności ruchowych
Świadczą o prawidłowym rozwoju
dziecka
Duża zależność między rozwojem
ruchowym a umysłowym
Odrębności układu
nerwowego
1-y mc koordynuje ssanie i
połykanie i oddychanie, zapewnia
sobie dostęp powietrza
3 m-c , pionowo głowa w pozycji
siedzącej
6 m-c przewraca się samodzielnie
7-8 m-c samodzielnie siedzi
8 m-c pełzanie, nieco później
raczkowanie
