PowerPoint Presentation



Wydłużanie się życia ludzkiego w ostatnim

stuleciu przyczynia się do stałego i

nieuchronnego wzrostu liczby osób w starszym

wieku. Starzeje się ludność Europy, a także

innych kontynentów. Wg. danych WHO

(Światowa Organizacja Zdrowia), co miesiąc

przybywa około 800000 ludzi powyżej 65 r.

życia.



Pomiędzy 1990 a 2015 r ich liczba wzrośnie do

ponad 540 milionów i do powyżej 1,2 biliona

w 2025 r.



Zagadnieniami starzenia się i leczenia ludzi

starych zajmuje się gerontologia i geriatria.



Gerontologia jest dyscypliną teoretyczną, nauką

zajmującą się badaniem problemów starzenia się

starości w aspekcie biologicznym,

socjologicznym, psychologicznym i historycznym.



Geriatria jest działem gerontologii zajmującym

się profilaktyką i leczeniem chorób

charakterystycznych dla ludzi w wieku podeszłym

i starczym (po 65 r. życia).



Polskie Towarzystwo Kardiologiczne podaje, iż spośród 1

miliona pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, na

zawał serca zapada każdego roku około 10% tj. około 100

tysięcy. Mimo ogromnego postępu w diagnostyce i terapii,

roczna śmiertelność związana z zawałem mięśnia

sercowego przekracza 40%, w tym najwięcej w okresie

przedszpitalnym 25-30% (w 1godz od wystąpienia

objawów), w okresie szpitalnym 7-15% i w 1 rok po zawale

5-10%



Na pierwszy plan wysuwa się więc problem strategii

postępowania z chorymi kardiologicznymi, przede

wszystkim zaś wypracowanie dla nich optymalnego modelu

usprawniania obejmującego wszystkie grupy wiekowe.

Rehabilitacja pacjentów w starszym

wieku



Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów

osób w starszym wieku, także długowiecznych (powyżej

90 r.ż.).Istotą sprawy jest umiejętność postępowania z

takimi kardiologicznymi chorymi, a wiek nie może

eliminować ich z uczestniczenia w programie rehabilitacji.

Jedynie pacjenci powyżej 80 r.ż wymagają większej

indywidualizacji ćwiczeń. Wynika to ze stopniowego

zmniejszania się sprawności fizycznej i większej

niepełnosprawności powstającej nie tylko z przyczyn

kardiologicznych (niewydolność serca, dławica), ale także

często występujących innych schorzeń takich jak: otyłość,

cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoporoza,

przewlekła obturacyjna choroba płuc, hipotonia

ortostatyczna itp.

Wszystko to czyni fizyczną stronę rehabilitacji

kardiologicznej osób starszych bardziej problematyczną i

związaną z większym ryzykiem powikłań.

Ryzyko jest jednak mniejsze od potencjalnych korzyści i

dlatego chorych w starszym wieku powinno zachęcać się

do aktywnego uczestnictwa w treningu zdrowotnym.

Tolerancja wysiłku, która u takich pacjentów jest mniejsza,

ulega znacznej poprawie (nawet do późnej starości) w

wyniku systematycznie wykonywanych ćwiczeń

fizycznych. Osoby starsze wymagają w trakcie

rehabilitacji kardiologiczno – geriatrycznej częstszej

pomocy i uwagi ze strony personelu medycznego.



Sprawność fizyczna z wiekiem ulega stopniowemu

zmniejszaniu. Następuje upośledzenie wszystkich

narządów, związane z zachodzącymi w nich

anatomicznymi zmianami, zwanymi często

„polipatią starczą”.



Następują zmiany w naczyniach na skutek

odkładania się w nich złogów cholesterolowych,

wapnia i ciał .tłuszczowatych Dochodzi do utraty

elastyczności i sprężystości pogrubiałych ścian

naczyń, w tym też aorty co obciąża serce większą

pracą. Pogrubienie błony podstawowej w kapilarach

utrudnia ich przepuszczalność.



Mięsień sercowy źle zaopatrywany w krew, a więc

gorzej utleniany i odżywiany wykazuje zmiany

degeneracyjne i malejącą wydolność. Zwiększone

obciążenia niewydolnego układu krążenia

powodują łatwą męczliwość, zadyszkę, uczucie

dyskomfortu i rozpieranie w klatce piersiowej.



Siła skurczu mięśnia sercowego ulega osłabieniu,

a czas skurczu wydłużeniu. Objętość minutowa w

stosunku do osoby 20letniej (100%) u osoby

45letniej wynosi 72,3%,w wieku zaś 60 lat 55,9%.



Zmniejsza się pojemność wyrzutowa serca i

jego kurczliwość, z jednoczesnym wzrostem

oporów naczyniowych z powodu zwężania i

usztywniania tętnic. Wszystko to usposabia

do nadciśnienia tętniczego, rozwoju

miażdżycy, niewydolności serca. Słabnie

wentylacja płuc z powodu usztywnienia klatki

piersiowej i rozedmy starczej. Zmiany te

usposabiają do chorób płuc i niewydolności

oddechowej



Obecność chorób współistniejących takich jak

przewlekłe schorzenia układu oddechowego,

starcze zwłóknienie serca, choroba

zwyrodnieniowa stawów, osteoporoza,

osłabienie mięśni czy hipotonia ortostatyczna

czynią fizyczną stronę rehabilitacji

kardiologicznej osób starszych bardziej

problematyczną i związaną z większym

ryzykiem powikłań.



Zaleca się systematyczne kontrolowanie częstości pracy

serca, ciśnienia tętniczego oraz stałej obserwacji krzywej

ekg, zwłaszcza podczas pierwszych zajęć ćwiczeniowych.

Korzyści z tego wynikające są znamiennie wymierne.

Lepiej funkcjonuje układ sercowo – naczyniowy, poziom

glukozy utrzymuje się na właściwym poziomie. Poprawia

się koordynacja ruchowa, równowaga, gibkość i szybkość

ruchów. Obserwuje się też zmniejszenie stresu i niepokoju,

poprawę nastroju i samopoczucia, jak również odzyskanie

pewności siebie. Wysiłek fizyczny wpływa antydepresyjnie

(prawie połowa chorych po zawale mięśnia sercowego

cierpi z powodu depresji) oraz poprawia jakość

odpoczynku nocnego u chorych w starszym wieku.



Rehabilitacja wpływa także na zaspokojenie u nich potrzeb

emocjonalnych (uwzględniając w tym również życie

seksualne), zmniejsza postępującą izolację społeczną oraz

wyrabia stały nawyk uprawiania aktywności ruchowej.

Zagrożenia towarzyszące rehabilitacji (treningom) takie

jak: nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca, zgon

występują bardzo rzadko. Nie należy jednak ich

lekceważyć, odnotowuje się bowiem podczas

intensywnych treningów takie wypadki. Chociaż

aktywność fizyczna przynosi korzyści terapeutyczne, a

ryzyko jest niewielkie, lekarze i fizjoterapeuci muszą

zachować ostrożność zezwalając pacjentom na

uczestnictwo we współzawodnictwie wymagającym

intensywnego wysiłku.



Rehabilitacja kardiologiczna w szpitalu powinna

się rozpoczynać w 1 dniu po wystąpieniu

incydentu sercowego, od uspokojenia chorego

(oddziaływanie psychiczne), wpływając tym na

zmniejszenie stresu psychicznego wywołanego

zawałem serca. Jest to niezmiernie istotne u

chorych w starszym wieku, u których gwałtowny

skok adrenaliny może być bardzo niebezpieczny.



Na ogół postępowanie rehabilitacyjne prowadzi

się według tego samego programu ćwiczeń,

niezależnie do wieku chorego.



Ćwiczenia zalecane w geriatrycznej

rehabilitacji kardiologicznej, powinny być

indywidualnie dostosowane do możliwości

pacjenta , nie wymagające dużej zręczności,

za to przynoszące zadowolenie wykonującym

je osobom. Niezależnie od sposobu treningu,

zalecając ćwiczenia określa się ich częstość,

intensywność i czas trwania aktywności.



W początkowym okresie prowadzenia ćwiczeń czas ich

trwania powinien być krótki, a następnie stopniowo i

systematycznie wzrastać. Pora dnia jest dowolna, mogą

to być również godziny przedpołudniowe, ale zawsze

przynajmniej 2 godz po większym posiłku. Jeżeli zajęcia

odbywają się codziennie, wówczas ich czas trwania

powinien być krótszy (do 30min). Czas trwania zajęć

zależy również od ich charakteru, stopnia sprawności i

zdrowia pacjenta.



Komendy i objaśnienia powinny być wypowiadane

wyraźnie, dobitnie i powoli, ponieważ u osób starszych

narząd słuchu ulega osłabieniu.



Założenia i wskazówki metodyczne dotyczące prowadzenia

ćwiczeń z osobami w wieku starszym, w tym również

pacjentów z chorobami układu krążenia:



Amplituda ruchu powinna być duża możliwie pełna i obszerna

w umiarkowanym lub wolnym tempie.



W trakcie ćwiczeń powinno się stosować elementy aktywnego

odpoczynku, polegającego głównie na ćwiczeniach

oddechowych, rozluźniających oraz odpoczynku o

charakterze biernym.



Nie należy stosować ćwiczeń statycznych,

charakteryzujących się dużym i długotrwałym napięciem

mięśniowym. Nie wskazane jest również stosowanie

elementów ćwiczeń wytrzymałościowych, skocznych,

wymagających wysokiej koordynacji ruchowej.



Powinno się unikać następowania po sobie ćwiczeń o

tym samym bądź bardzo podobnym charakterze pracy

mięśniowej.



W początkowej fazie nauczania nie wskazane jest

łączenie poszczególnych ćwiczeń w duże akty ruchowe,

ze względu na trudność w pamięciowym opanowaniu

skomplikowanych sekwencji ruchowych.



Ważną zasadą jest indywidualizacja ćwiczeń oraz

pozostawienie uczestnikom możliwości tempa ćwiczeń.



Powinno się unikać współzawodnictwa i ostrej

rywalizacji, które mogą wywołać nie wskazane w tym

wieku zbyt wielkie emocje.



Bardzo ważne jest odpowiednie dozowanie wysiłku

fizycznego w poszczególnych etapach zajęć. Intensywność

ćwiczeń powinna stopniowo rosnąć, osiągając najwyższą

wartość mniej więcej w połowie zajęć, a pod koniec łagodnie

opadać doprowadzając organizm do stanu wyjściowego.



Poprawianie ćwiczeń nie powinno mieć charakteru

drobiazgowości, która może zniechęcić i ośmieszyć bardzo

wrażliwe osoby. Poprawność wykonania poszczególnych

zadań ruchowych można osiągnąć przez właściwy pokaz,

objaśnienie i dobór odpowiedniego ćwiczenia.



Możliwe jest stosowanie przyborów takich jak: piłki, laski,

woreczki, szarfy, które mają szczególne znaczenie podczas

wykonywania zadań ścisłych i bezpośredniej celowości ruchu.



Ćwiczeniom gimnastycznym może towarzyszyć

muzyka (tak dobrana , aby uwzględniała repertuar

lubiany przez osoby starsze).



W prowadzeniu rehabilitacji geriatrycznej konieczna

jest duża cierpliwość, umiejętność nawiązania

kontaktu z pacjentem, wywołania w nim uczucia

pełnego bezpieczeństwa podczas zajęć oraz

odpowiedniej motywacji do ćwiczeń. Wymaga to od

terapeuty dużej odpowiedzialności, bogatego

warsztatu zawodowego, doświadczenia oraz kultury

osobistej.



Bardzo istotną sprawą w kardiologii, zwłaszcza u pacjentów

starszych po operacjach serca jest prawidłowa ich asekuracja i

zabezpieczenie przed upadkiem. Stanowić bowiem może on

poważne niebezpieczeństwo i zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia

pacjenta.



Omawiając upadki należy pamiętać o zjawisku hipotonii

ortostatycznej, z którym możemy się spotkać w grupie starszych

chorych kardiologicznych, przy pionizacji. Hipotonia ortostatyczna

jest częstym objawem zaburzonej regulacji ciśnienia tętniczego i

może występować w 2 postaciach:

1 - fizjologiczna, związana ze starzeniem się organizmu;

2 – patologiczna, wynikająca ze współistniejących chorób.



Aby jej zapobiec, należy przypominać chorym o

konieczności wolnego przyjmowania pozycji pionowej

po leżeniu lub dłuższym siedzeniu, a także wykonanie

przed wstaniem ruchu zginania i prostowania stóp. Ma

to korzystny wpływ na obwodowy układ krążenia i

akcję serca. Pomocne w zmniejszaniu występowania

zjawiska hipotonii ortostatycznej, a więc nagłemu

spadkowi ciśnienia, mogą być elastyczne pończochy

okrywające podudzia i uda, czasem opaski w okolicach

brzucha.



Trudnym problemem w rehabilitacji osób starszych jest

postępowanie terapeutyczne przygotowujące pacjenta

do wstawania i chodzenia. Koniecznym jest

wielokrotne przeprowadzenie czynnych ćwiczeń w

pozycji leżącej i siedzącej, aby zwiększyć zakres

ruchów i poprawić siłę mięśniową oraz równowagę.

W przypadku osłabienia i niepewności w poruszaniu

się, wskazanym jest przy chodzeniu korzystać z

urządzeń pomocniczych takich jak: balkonik, trójnóg,

laska itp.



Po dobrym opanowaniu samodzielnego poruszania się

po terenie płaskim, przygotowujemy chorego do

chodzenia po schodach. Ważne jest to szczególnie po

przeszczepach aortalno-wieńcowych(operacjach by-

pass), kiedy z kończyn dolnych pobierane są

fragmenty żył podudzia, służące jako pomosty żylne. U

pacjentów tych bezpieczeństwo przy poruszaniu się

zwiększa odpowiednio dobrane i dopasowane obuwie

tzn. lekkie i miękkie, z pełną piętą i antypoślizgową

podeszwą.



W związku z innym krążeniem krwi i chłonki..w

kończynie operowanej, zwłaszcza u starszych chorych

może występować na niej obrzęk. W ramach

przeprowadzonej rehabilitacji nie może zabraknąć

ćwiczeń poprawiających ruchy w stawach skokowych

(zgięcie, prostowanie, krążenie) oraz wzmacniających

całą kończynę (wspięcia na palce, półprzysiady przy

łóżku, spacery itp.). Można w bardziej uporczywych

sytuacjach wprowadzić ćwiczenia naczyniowe, oparte

na ćwiczeniach Bürgera i Ratchowa (przystosowanych

do możliwości pacjentów kardiochirurgicznych), w celu

lepszego ukrwienia nóg i zapobiegania tendencjom do

ich obrzęku.



Należy zwracać pacjentom uwagę aby długo nie

siedzieli z opuszczonymi nogami, pozycja ta bowiem

sprzyja zwiększaniu się obrzęków. W czasie

odpoczynku kończyny należy układać wyżej. Można

też stosować specjalne, elastyczne pończochy w ciągu

dnia (zakładane, rano przed opuszczeniem nóg) i to

nawet 5-6 miesięcy po operacji.



Pacjenci w podeszłym wieku, ciężko chorzy kardiologicznie

przebywający przez dłuższy czas w pozycji leżącej, narażeni są na

zagrażające ich życie powikłania. Dlatego też dążymy by okres ten był

możliwie jak najkrótszy. W związku z tym często ostra interwencja z

wczesną rehabilitacją, jest mniej groźna dla pacjenta niż ostrożne

działanie z długim unieruchomieniem.



Należy pamiętać, że u osób starszych, unieruchomionych w łóżku

(nawet krótko), sprawność układu oddechowego jest ograniczona, co

powoduje często występowanie komplikacji w postaci np.: zapalenia

płuc oraz zwiększenia się śmiertelności w tej grupie wiekowej. Ważną

rzeczą stają się więc ćwiczenia oddechowe, powtarzane 3-4 razy w

ciągu dnia.



Korzystne jest również zwrócenie uwagi by chory często i regularnie

zmieniał pozycje, co ułatwia odkrztuszanie zalegającej w oskrzelach

wydzieliny, w wyniku lepszej wentylacji wszystkich obszarów płuc.



Podstawowe zagrożenia towarzyszące rehabilitacji (treningom) to:

nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca i zgon, są one jednak

bardzo rzadkie.



Nie należy jednak lekceważyć zagrożeń intensywnej rehabilitacji

kardiologicznej. W intensywnych treningach odnotowuje się bowiem

przypadki nagłych zgonów. Chociaż aktywność fizyczna przynosi

korzyści terapeutyczne, a ryzyko jest niewielkie, lekarze muszą

zachować ostrożność, zezwalając pacjentom kardiologicznym na

uczestnictwo we współzawodnictwie wymagającym intensywnego

wysiłku. Taki rodzaj aktywności na pewno zwiększa ryzyko

zatrzymania krążenia i zawału serca. Nie poleca się rywalizacji w

sportach takich jak np. koszykówka, singlowe rozgrywki w squasha

czy tenis. Zachęcać należy natomiast starszych pacjentów do

udziału w programach rehabilitacji kardiologicznej i umiarkowanej

aktywności ruchowej bez nadzoru.



Należy zwracać też uwagę na wymogi bezpieczeństwa

podczas usprawniania. Sala rehabilitacyjna powinna

być wyposażona w system pozwalający na szybkie

porozumienie się z lekarzem. Istotny jest nie tyle

wysoki standard obiektu, ile jego czystość, dopływ

świeżego powietrza, nie śliska nawierzchnia ,

odpowiednia temperatura oraz kameralny charakter i

atmosfera. Pożądane jest również zabezpieczenie

dostępu do aparatury reanimacyjnej.



Stałej kontroli wymaga sposób ubierania się

ćwiczących (strój wygodny, nie krępujący ruchów

nieprzegrzewający ale i taki, aby ćwiczący nie

odczuwali chłodu, obuwie o tępej podeszwie) oraz

możliwość podawania napojów podczas ćwiczeń, ze

względu na występujące niekiedy u starych pacjentów

zaburzenia gospodarki elektrolitowej.



Próbując wyodrębnić specyficzne cechy rehabilitacji

geriatrycznej należy podkreślić charakterystyczne

konsekwencje braku jej stosowania.



Unieruchomienie starego pacjenta powoduje już w

czwartej dobie wzrost wydalania wapnia i azotu, co

wzmaga osteoporozę i zanik masy mięśniowej.

Ogólne osłabienie i wzmożona reakcja ortostatyczna

wywołują u chorego niechęć do podejmowania prób

wstawania z łóżka, co powoduje niejednokrotnie

większe straty, niż choroba będąca przyczyną

unieruchomienia,



Ćwiczeniami zalecanymi są: marsz, jazda na

cykloergometrze, gimnastyka w pozycji siedzącej,

częściowo stojącej z możliwością podparcia (drabinki,

poręcz, krzesło), pływanie w basenie.



Ćwiczeniami nie zalecanymi są: wysiłki fizyczne o

zwiększonym ryzyku wystąpienia urazu np. jazda na

rowerze w terenie, dynamiczne gry zespołowe,

szczególnie kontaktowe. Podkreślić należy, iż u

pacjentów w starszym wieku należy wydłużyć okres

rozgrzewki, ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń

rozluźniających i rozciągających .

Rehabilitacja kardiologiczna kobiet



Kobiety, które przebyły niedawno ostry zespół

wieńcowy lub były poddane interwencji wieńcowej

powinny uczestniczyć we wszechstronnych

programach zwalczania czynników ryzyka (takich

jak rehabilitacja kardiologiczna w szpitalu,

sanatorium, ambulatorium czy w domu).



Kobiety wymagają w większym stopniu niż

mężczyźni rehabilitacji w warunkach

stacjonarnych, ponieważ są przeciętnie starsze,

często samotne i posiadają więcej schorzeń

współistniejących.

Specyfika ćwiczeń rehabilitacyjnych u kobiet:



w kwalifikacji i doborze ćwiczeń należy

uwzględniać dodatkowe schorzenia, szczególnie

osteoporozę



kobiety mogą ćwiczyć w grupach z

mężczyznami o podobnej tolerancji wysiłku



w przypadku rehabilitacji w warunkach

domowych lepsze efekty uzyskuje się stosując

krótkie okresy ćwiczeń 2 – 3 x dziennie, zamiast

jednego, dłuższego bloku treningowego.

Rehabilitacja pacjentów z cukrzycą



Podstawą skutecznego leczenia pacjentów z chorobą

niedokrwienną serca i cukrzycą jest nie tylko

odpowiednio dobrane leczenie farmakologiczne oraz

dieta ale także wysiłek fizyczny. Podczas pobytu w

szpitalu przy wyrównanych poziomach cukru (tylko

wtedy wysiłek przynosi korzyści) chory podlega

typowej rehabilitacji kardiologicznej. Istotną sprawą

jest częsta kontrola glikemii, zarówno przed jak i po

wysiłku, co pozwoli fizjoterapeucie na odpowiedni

dobór i zakres aktywności, indywidualnie dla każdego

pacjenta. Należy podkreślić, iż wysiłek fizyczny jest

szczególnie ważny w cukrzycy typu 2, przynosi

bowiem wymierne korzyści , a więc:



znaczną poprawę wyrównania cukrzycy (w związku z

utrzymaniem lub spadkiem masy ciała)



wzrost wrażliwości na insulinę po wysiłku i wynikający

z tego spadek wartości glikemii



zmniejszenie dawek insuliny lub doustnych leków

przeciwcukrzycowych.



Pacjenci z chorobą wieńcową i cukrzycą w okresie

poszpitalnej rehabilitacji (ambulatoryjnej, sanatoryjnej

i domowej), jeśli pozwala na to ich stan kliniczny

mogą wykonywać ćwiczenia aerobowe (m.inn. spacer,

bieganie, pływanie, taniec) 3-5 razy w tygodniu przez

20-30 minut. Wskazane są też 2 –3 razy w tygodniu

ćwiczenia oporowe, angażujące różne grupy

mięśniowe (przynajmniej jeden zestaw 8-10 ćwiczeń,

powtarzanych 12 razy każde). W planie rehabilitacji

nie powinno zabraknąć ćwiczeń rozciągających,

zapobiegających zmianom stawowo-mięśniowym,

które powstają w wyniku szczególnie źle wyrównanej

cukrzycy (procesy uszkadzające struktury stawowe).

Regularny trening wymagający zmiany diety i dawkowania

insuliny w cukrzycy typu 1 (ze względu na jej specyficzny

mechanizm) skutecznie wpływa na wyrównanie poziomu

cukru. American Diabetes Association (ADA) , daje

ogólne zalecenia dotyczące ćwiczeń fizycznych dla

chorych z cukrzycą typu 1. Jest to między innymi:



unikanie wykonywania ćwiczeń przy stężeniu glukozy

powyżej 250mg% z towarzyszącą ketozą (aceton w

moczu) oraz 300mg% u chorych bez ketozy



spożywanie dodatkowego posiłku, w celu uniknięcia

niedocukrzenia przy poziomie glukozy około 100mg%



oznaczanie często glikemii u chorych aktywnych fizycznie,

co pozwoli poznać wpływ różnych ćwiczeń na jej poziomie.



Należy pamiętać iż rodzaj stosowanych

ćwiczeń musi być uwarunkowany również

występującymi w cukrzycy powikłaniami, np.

ćwiczenia siłowe są niewskazane przy

występującej retinopatii (zmiana na dnie oka)

a biegi lub intensywny spacer przy istnieniu

lub zagrożeniu zespołem stopy cukrzycowej, w

której nie zaleca się nadmiernego obciążania

kończyn dolnych (szczególnie stóp).

Document Outline