SPECYFIKA REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ OSÓB W WIEKU
STARSZYM, KOBIET, CHORYCH Z
CUKRZYCĄ
SPECYFIKA REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ OSÓB W WIEKU
STARSZYM, KOBIET, CHORYCH Z
CUKRZYCĄ
Wydłużanie się życia ludzkiego w ostatnim stuleciu
przyczynia się do stałego i nieuchronnego wzrostu
liczby osób w starszym wieku. Starzeje się ludność
Europy, a także innych kontynentów. Wg. danych
WHO (Światowa Organizacja Zdrowia), co miesiąc
przybywa około 800000 ludzi powyżej 65 r. życia.
Pomiędzy 1990 a 2015 r ich liczba wzrośnie do
ponad 540 milionów i do powyżej 1,2 biliona w
2025 r.
Zagadnieniami starzenia się i leczenia ludzi starych
zajmuje się gerontologia i geriatria.
Gerontologia jest dyscypliną teoretyczną, nauką
zajmującą się badaniem problemów starzenia się
starości w aspekcie biologicznym, socjologicznym,
psychologicznym i historycznym.
Geriatria jest działem gerontologii zajmującym się
profilaktyką i leczeniem chorób charakterystycznych
dla ludzi w wieku podeszłym i starczym (po 65 r.
życia).
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne podaje, iż spośród 1 miliona
pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, na zawał serca
zapada każdego roku około 10% tj. około 100 tysięcy. Mimo
ogromnego postępu w diagnostyce i terapii, roczna
śmiertelność związana z zawałem mięśnia sercowego
przekracza 40%, w tym najwięcej w okresie przedszpitalnym
25-30% (w 1godz od wystąpienia objawów), w okresie
szpitalnym 7-15% i w 1 rok po zawale 5-10%
Na pierwszy plan wysuwa się więc problem strategii
postępowania z chorymi kardiologicznymi, przede wszystkim
zaś wypracowanie dla nich optymalnego modelu usprawniania
obejmującego wszystkie grupy wiekowe.
Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów
osób w starszym wieku, także długowiecznych (powyżej 90
r.ż.).Istotą sprawy jest umiejętność postępowania z takimi
kardiologicznymi chorymi, a wiek nie może eliminować ich z
uczestniczenia w programie rehabilitacji. Jedynie pacjenci
powyżej 80 r.ż wymagają większej indywidualizacji ćwiczeń.
Wynika to ze stopniowego zmniejszania się sprawności
fizycznej i większej niepełnosprawności powstającej nie tylko z
przyczyn kardiologicznych (niewydolność serca, dławica), ale
także często występujących innych schorzeń takich jak:
otyłość, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawów,
osteoporoza, przewlekła obturacyjna choroba płuc, hipotonia
ortostatyczna itp.
Wszystko to czyni fizyczną stronę rehabilitacji kardiologicznej osób
starszych bardziej problematyczną i związaną z większym
ryzykiem powikłań.
Ryzyko jest jednak mniejsze od potencjalnych korzyści i dlatego
chorych w starszym wieku powinno zachęcać się do aktywnego
uczestnictwa w treningu zdrowotnym.
Tolerancja wysiłku, która u takich pacjentów jest mniejsza, ulega
znacznej poprawie (nawet do późnej starości) w wyniku
systematycznie wykonywanych ćwiczeń fizycznych. Osoby
starsze wymagają w trakcie rehabilitacji kardiologiczno –
geriatrycznej częstszej pomocy i uwagi ze strony personelu
medycznego.
Sprawność fizyczna z wiekiem ulega stopniowemu
zmniejszaniu. Następuje upośledzenie wszystkich
narządów, związane z zachodzącymi w nich
anatomicznymi zmianami, zwanymi często „polipatią
starczą”.
Następują zmiany w naczyniach na skutek odkładania
się w nich złogów cholesterolowych, wapnia i ciał
.tłuszczowatych Dochodzi do utraty elastyczności i
sprężystości pogrubiałych ścian naczyń, w tym też
aorty co obciąża serce większą pracą. Pogrubienie
błony podstawowej w kapilarach utrudnia ich
przepuszczalność.
Mięsień sercowy źle zaopatrywany w krew, a więc
gorzej utleniany i odżywiany wykazuje zmiany
degeneracyjne i malejącą wydolność. Zwiększone
obciążenia niewydolnego układu krążenia powodują
łatwą męczliwość, zadyszkę, uczucie dyskomfortu i
rozpieranie w klatce piersiowej.
Siła skurczu mięśnia sercowego ulega osłabieniu, a
czas skurczu wydłużeniu. Objętość minutowa w
stosunku do osoby 20letniej (100%) u osoby
45letniej wynosi 72,3%,w wieku zaś 60 lat 55,9%.
Zmniejsza się pojemność wyrzutowa serca i jego
kurczliwość, z jednoczesnym wzrostem oporów
naczyniowych z powodu zwężania i usztywniania
tętnic. Wszystko to usposabia do nadciśnienia
tętniczego, rozwoju miażdżycy, niewydolności serca.
Słabnie wentylacja płuc z powodu usztywnienia
klatki piersiowej i rozedmy starczej. Zmiany te
usposabiają do chorób płuc i niewydolności
oddechowej
Obecność chorób współistniejących takich jak
przewlekłe schorzenia układu oddechowego, starcze
zwłóknienie serca, choroba zwyrodnieniowa stawów,
osteoporoza, osłabienie mięśni czy hipotonia
ortostatyczna czynią fizyczną stronę rehabilitacji
kardiologicznej osób starszych bardziej
problematyczną i związaną z większym ryzykiem
powikłań.
Zaleca się systematyczne kontrolowanie częstości pracy serca,
ciśnienia tętniczego oraz stałej obserwacji krzywej ekg,
zwłaszcza podczas pierwszych zajęć ćwiczeniowych. Korzyści z
tego wynikające są znamiennie wymierne. Lepiej funkcjonuje
układ sercowo – naczyniowy, poziom glukozy utrzymuje się na
właściwym poziomie. Poprawia się koordynacja ruchowa,
równowaga, gibkość i szybkość ruchów. Obserwuje się też
zmniejszenie stresu i niepokoju, poprawę nastroju i
samopoczucia, jak również odzyskanie pewności siebie. Wysiłek
fizyczny wpływa antydepresyjnie (prawie połowa chorych po
zawale mięśnia sercowego cierpi z powodu depresji) oraz
poprawia jakość odpoczynku nocnego u chorych w starszym
wieku.
Rehabilitacja wpływa także na zaspokojenie u nich potrzeb
emocjonalnych (uwzględniając w tym również życie seksualne),
zmniejsza postępującą izolację społeczną oraz wyrabia stały
nawyk uprawiania aktywności ruchowej. Zagrożenia
towarzyszące rehabilitacji (treningom) takie jak: nagłe
zatrzymanie krążenia, zawał serca, zgon występują bardzo
rzadko. Nie należy jednak ich lekceważyć, odnotowuje się
bowiem podczas intensywnych treningów takie wypadki.
Chociaż aktywność fizyczna przynosi korzyści terapeutyczne, a
ryzyko jest niewielkie, lekarze i fizjoterapeuci muszą zachować
ostrożność zezwalając pacjentom na uczestnictwo we
współzawodnictwie wymagającym intensywnego wysiłku.
Rehabilitacja kardiologiczna w szpitalu powinna się
rozpoczynać w 1 dniu po wystąpieniu incydentu
sercowego, od uspokojenia chorego (oddziaływanie
psychiczne), wpływając tym na zmniejszenie stresu
psychicznego wywołanego zawałem serca. Jest to
niezmiernie istotne u chorych w starszym wieku, u
których gwałtowny skok adrenaliny może być bardzo
niebezpieczny.
Na ogół postępowanie rehabilitacyjne prowadzi się
według tego samego programu ćwiczeń, niezależnie
do wieku chorego.
Ćwiczenia zalecane w geriatrycznej rehabilitacji
kardiologicznej, powinny być indywidualnie
dostosowane do możliwości pacjenta , nie
wymagające dużej zręczności, za to przynoszące
zadowolenie wykonującym je osobom. Niezależnie
od sposobu treningu, zalecając ćwiczenia określa się
ich częstość, intensywność i czas trwania
aktywności.
W początkowym okresie prowadzenia ćwiczeń czas ich trwania
powinien być krótki, a następnie stopniowo i systematycznie
wzrastać. Pora dnia jest dowolna, mogą to być również godziny
przedpołudniowe, ale zawsze przynajmniej 2 godz po większym
posiłku. Jeżeli zajęcia odbywają się codziennie, wówczas ich
czas trwania powinien być krótszy (do 30min). Czas trwania
zajęć zależy również od ich charakteru, stopnia sprawności i
zdrowia pacjenta.
Komendy i objaśnienia powinny być wypowiadane wyraźnie,
dobitnie i powoli, ponieważ u osób starszych narząd słuchu
ulega osłabieniu.
Założenia i wskazówki metodyczne dotyczące prowadzenia
ćwiczeń z osobami w wieku starszym, w tym również pacjentów
z chorobami układu krążenia:
Amplituda ruchu powinna być duża możliwie pełna i obszerna w
umiarkowanym lub wolnym tempie.
W trakcie ćwiczeń powinno się stosować elementy aktywnego
odpoczynku, polegającego głównie na ćwiczeniach
oddechowych, rozluźniających oraz odpoczynku o charakterze
biernym.
Nie należy stosować ćwiczeń statycznych, charakteryzujących
się dużym i długotrwałym napięciem mięśniowym. Nie
wskazane jest również stosowanie elementów ćwiczeń
wytrzymałościowych, skocznych, wymagających wysokiej
koordynacji ruchowej.
Powinno się unikać następowania po sobie ćwiczeń o tym
samym bądź bardzo podobnym charakterze pracy mięśniowej.
W początkowej fazie nauczania nie wskazane jest łączenie
poszczególnych ćwiczeń w duże akty ruchowe, ze względu na
trudność w pamięciowym opanowaniu skomplikowanych
sekwencji ruchowych.
Ważną zasadą jest indywidualizacja ćwiczeń oraz
pozostawienie uczestnikom możliwości tempa ćwiczeń.
Powinno się unikać współzawodnictwa i ostrej rywalizacji, które
mogą wywołać nie wskazane w tym wieku zbyt wielkie emocje.
Bardzo ważne jest odpowiednie dozowanie wysiłku fizycznego
w poszczególnych etapach zajęć. Intensywność ćwiczeń
powinna stopniowo rosnąć, osiągając najwyższą wartość mniej
więcej w połowie zajęć, a pod koniec łagodnie opadać
doprowadzając organizm do stanu wyjściowego.
Poprawianie ćwiczeń nie powinno mieć charakteru
drobiazgowości, która może zniechęcić i ośmieszyć bardzo
wrażliwe osoby. Poprawność wykonania poszczególnych zadań
ruchowych można osiągnąć przez właściwy pokaz, objaśnienie
i dobór odpowiedniego ćwiczenia.
Możliwe jest stosowanie przyborów takich jak: piłki, laski,
woreczki, szarfy, które mają szczególne znaczenie podczas
wykonywania zadań ścisłych i bezpośredniej celowości ruchu.
Ćwiczeniom gimnastycznym może towarzyszyć muzyka (tak
dobrana , aby uwzględniała repertuar lubiany przez osoby
starsze).
W prowadzeniu rehabilitacji geriatrycznej konieczna jest duża
cierpliwość, umiejętność nawiązania kontaktu z pacjentem,
wywołania w nim uczucia pełnego bezpieczeństwa podczas
zajęć oraz odpowiedniej motywacji do ćwiczeń. Wymaga to od
terapeuty dużej odpowiedzialności, bogatego warsztatu
zawodowego, doświadczenia oraz kultury osobistej.
Bardzo istotną sprawą w kardiologii, zwłaszcza u pacjentów
starszych po operacjach serca jest prawidłowa ich asekuracja i
zabezpieczenie przed upadkiem. Stanowić bowiem może on poważne
niebezpieczeństwo i zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta.
Omawiając upadki należy pamiętać o zjawisku hipotonii
ortostatycznej, z którym możemy się spotkać w grupie starszych
chorych kardiologicznych, przy pionizacji. Hipotonia ortostatyczna
jest częstym objawem zaburzonej regulacji ciśnienia tętniczego i
może występować w 2 postaciach:
1 - fizjologiczna, związana ze starzeniem się organizmu;
2 – patologiczna, wynikająca ze współistniejących chorób.
Aby jej zapobiec, należy przypominać chorym o konieczności
wolnego przyjmowania pozycji pionowej po leżeniu lub
dłuższym siedzeniu, a także wykonanie przed wstaniem ruchu
zginania i prostowania stóp. Ma to korzystny wpływ na
obwodowy układ krążenia i akcję serca. Pomocne w
zmniejszaniu występowania zjawiska hipotonii ortostatycznej, a
więc nagłemu spadkowi ciśnienia, mogą być elastyczne
pończochy okrywające podudzia i uda, czasem opaski w
okolicach brzucha.
Trudnym problemem w rehabilitacji osób starszych jest
postępowanie terapeutyczne przygotowujące pacjenta do
wstawania i chodzenia. Koniecznym jest wielokrotne
przeprowadzenie czynnych ćwiczeń w pozycji leżącej i
siedzącej, aby zwiększyć zakres ruchów i poprawić siłę
mięśniową oraz równowagę. W przypadku osłabienia i
niepewności w poruszaniu się, wskazanym jest przy chodzeniu
korzystać z urządzeń pomocniczych takich jak: balkonik,
trójnóg, laska itp.
Po dobrym opanowaniu samodzielnego poruszania się po
terenie płaskim, przygotowujemy chorego do chodzenia po
schodach. Ważne jest to szczególnie po przeszczepach
aortalno-wieńcowych(operacjach by-pass), kiedy z kończyn
dolnych pobierane są fragmenty żył podudzia, służące jako
pomosty żylne. U pacjentów tych bezpieczeństwo przy
poruszaniu się zwiększa odpowiednio dobrane i dopasowane
obuwie tzn. lekkie i miękkie, z pełną piętą i antypoślizgową
podeszwą.
W związku z innym krążeniem krwi i chłonki..w kończynie
operowanej, zwłaszcza u starszych chorych może występować
na niej obrzęk. W ramach przeprowadzonej rehabilitacji nie
może zabraknąć ćwiczeń poprawiających ruchy w stawach
skokowych (zgięcie, prostowanie, krążenie) oraz
wzmacniających całą kończynę (wspięcia na palce,
półprzysiady przy łóżku, spacery itp.). Można w bardziej
uporczywych sytuacjach wprowadzić ćwiczenia naczyniowe,
oparte na ćwiczeniach Bürgera i Ratchowa (przystosowanych
do możliwości pacjentów kardiochirurgicznych), w celu
lepszego ukrwienia nóg i zapobiegania tendencjom do ich
obrzęku.
Należy zwracać pacjentom uwagę aby długo nie siedzieli z
opuszczonymi nogami, pozycja ta bowiem sprzyja zwiększaniu
się obrzęków. W czasie odpoczynku kończyny należy układać
wyżej. Można też stosować specjalne, elastyczne pończochy w
ciągu dnia (zakładane, rano przed opuszczeniem nóg) i to
nawet 5-6 miesięcy po operacji.
Pacjenci w podeszłym wieku, ciężko chorzy kardiologicznie przebywający
przez dłuższy czas w pozycji leżącej, narażeni są na zagrażające ich
życie powikłania. Dlatego też dążymy by okres ten był możliwie jak
najkrótszy. W związku z tym często ostra interwencja z wczesną
rehabilitacją, jest mniej groźna dla pacjenta niż ostrożne działanie z
długim unieruchomieniem.
Należy pamiętać, że u osób starszych, unieruchomionych w łóżku (nawet
krótko), sprawność układu oddechowego jest ograniczona, co powoduje
często występowanie komplikacji w postaci np.: zapalenia płuc oraz
zwiększenia się śmiertelności w tej grupie wiekowej. Ważną rzeczą stają
się więc ćwiczenia oddechowe, powtarzane 3-4 razy w ciągu dnia.
Korzystne jest również zwrócenie uwagi by chory często i regularnie
zmieniał pozycje, co ułatwia odkrztuszanie zalegającej w oskrzelach
wydzieliny, w wyniku lepszej wentylacji wszystkich obszarów płuc.
Podstawowe zagrożenia towarzyszące rehabilitacji (treningom) to:
nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca i zgon, są one jednak bardzo
rzadkie.
Nie należy jednak lekceważyć zagrożeń intensywnej rehabilitacji
kardiologicznej. W intensywnych treningach odnotowuje się bowiem
przypadki nagłych zgonów. Chociaż aktywność fizyczna przynosi
korzyści terapeutyczne, a ryzyko jest niewielkie, lekarze muszą
zachować ostrożność, zezwalając pacjentom kardiologicznym na
uczestnictwo we współzawodnictwie wymagającym intensywnego
wysiłku. Taki rodzaj aktywności na pewno zwiększa ryzyko zatrzymania
krążenia i zawału serca. Nie poleca się rywalizacji w sportach takich
jak np. koszykówka, singlowe rozgrywki w squasha czy tenis. Zachęcać
należy natomiast starszych pacjentów do udziału w programach
rehabilitacji kardiologicznej i umiarkowanej aktywności ruchowej bez
nadzoru.
Należy zwracać też uwagę na wymogi bezpieczeństwa podczas
usprawniania. Sala rehabilitacyjna powinna być wyposażona w
system pozwalający na szybkie porozumienie się z lekarzem.
Istotny jest nie tyle wysoki standard obiektu, ile jego czystość,
dopływ świeżego powietrza, nie śliska nawierzchnia ,
odpowiednia temperatura oraz kameralny charakter i
atmosfera. Pożądane jest również zabezpieczenie dostępu do
aparatury reanimacyjnej.
Stałej kontroli wymaga sposób ubierania się ćwiczących (strój
wygodny, nie krępujący ruchów nieprzegrzewający ale i taki,
aby ćwiczący nie odczuwali chłodu, obuwie o tępej podeszwie)
oraz możliwość podawania napojów podczas ćwiczeń, ze
względu na występujące niekiedy u starych pacjentów
zaburzenia gospodarki elektrolitowej.
Próbując wyodrębnić specyficzne cechy rehabilitacji
geriatrycznej należy podkreślić charakterystyczne
konsekwencje braku jej stosowania.
Unieruchomienie starego pacjenta powoduje już w
czwartej dobie wzrost wydalania wapnia i azotu, co
wzmaga osteoporozę i zanik masy mięśniowej.
Ogólne osłabienie i wzmożona reakcja ortostatyczna
wywołują u chorego niechęć do podejmowania prób
wstawania z łóżka, co powoduje niejednokrotnie
większe straty, niż choroba będąca przyczyną
unieruchomienia,
Ćwiczeniami zalecanymi są: marsz, jazda na cykloergometrze,
gimnastyka w pozycji siedzącej, częściowo stojącej z
możliwością podparcia (drabinki, poręcz, krzesło), pływanie w
basenie.
Ćwiczeniami nie zalecanymi są: wysiłki fizyczne o zwiększonym
ryzyku wystąpienia urazu np. jazda na rowerze w terenie,
dynamiczne gry zespołowe, szczególnie kontaktowe. Podkreślić
należy, iż u pacjentów w starszym wieku należy wydłużyć okres
rozgrzewki, ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń
rozluźniających i rozciągających .
Kobiety, które przebyły niedawno ostry zespół
wieńcowy lub były poddane interwencji wieńcowej
powinny uczestniczyć we wszechstronnych
programach zwalczania czynników ryzyka (takich jak
rehabilitacja kardiologiczna w szpitalu, sanatorium,
ambulatorium czy w domu).
Kobiety wymagają w większym stopniu niż
mężczyźni rehabilitacji w warunkach stacjonarnych,
ponieważ są przeciętnie starsze, często samotne i
posiadają więcej schorzeń współistniejących.
Specyfika ćwiczeń rehabilitacyjnych u kobiet:
w kwalifikacji i doborze ćwiczeń należy uwzględniać
dodatkowe schorzenia, szczególnie osteoporozę
kobiety mogą ćwiczyć w grupach z mężczyznami o
podobnej tolerancji wysiłku
w przypadku rehabilitacji w warunkach domowych
lepsze efekty uzyskuje się stosując krótkie okresy
ćwiczeń 2 – 3 x dziennie, zamiast jednego, dłuższego
bloku treningowego.
Podstawą skutecznego leczenia pacjentów z chorobą
niedokrwienną serca i cukrzycą jest nie tylko odpowiednio
dobrane leczenie farmakologiczne oraz dieta ale także wysiłek
fizyczny. Podczas pobytu w szpitalu przy wyrównanych
poziomach cukru (tylko wtedy wysiłek przynosi korzyści) chory
podlega typowej rehabilitacji kardiologicznej. Istotną sprawą
jest częsta kontrola glikemii, zarówno przed jak i po wysiłku, co
pozwoli fizjoterapeucie na odpowiedni dobór i zakres
aktywności, indywidualnie dla każdego pacjenta. Należy
podkreślić, iż wysiłek fizyczny jest szczególnie ważny w
cukrzycy typu 2, przynosi bowiem wymierne korzyści , a więc:
znaczną poprawę wyrównania cukrzycy (w związku z
utrzymaniem lub spadkiem masy ciała)
wzrost wrażliwości na insulinę po wysiłku i wynikający z tego
spadek wartości glikemii
zmniejszenie dawek insuliny lub doustnych leków
przeciwcukrzycowych.
Pacjenci z chorobą wieńcową i cukrzycą w okresie poszpitalnej
rehabilitacji (ambulatoryjnej, sanatoryjnej i domowej), jeśli
pozwala na to ich stan kliniczny mogą wykonywać ćwiczenia
aerobowe (m.inn. spacer, bieganie, pływanie, taniec) 3-5 razy
w tygodniu przez 20-30 minut. Wskazane są też 2 –3 razy w
tygodniu ćwiczenia oporowe, angażujące różne grupy
mięśniowe (przynajmniej jeden zestaw 8-10 ćwiczeń,
powtarzanych 12 razy każde). W planie rehabilitacji nie
powinno zabraknąć ćwiczeń rozciągających, zapobiegających
zmianom stawowo-mięśniowym, które powstają w wyniku
szczególnie źle wyrównanej cukrzycy (procesy uszkadzające
struktury stawowe).
Regularny trening wymagający zmiany diety i dawkowania
insuliny w cukrzycy typu 1 (ze względu na jej specyficzny
mechanizm) skutecznie wpływa na wyrównanie poziomu cukru.
American Diabetes Association (ADA) , daje ogólne zalecenia
dotyczące ćwiczeń fizycznych dla chorych z cukrzycą typu 1.
Jest to między innymi:
unikanie wykonywania ćwiczeń przy stężeniu glukozy powyżej
250mg% z towarzyszącą ketozą (aceton w moczu) oraz 300mg
% u chorych bez ketozy
spożywanie dodatkowego posiłku, w celu uniknięcia
niedocukrzenia przy poziomie glukozy około 100mg%
oznaczanie często glikemii u chorych aktywnych fizycznie, co
pozwoli poznać wpływ różnych ćwiczeń na jej poziomie.
Należy pamiętać iż rodzaj stosowanych ćwiczeń musi
być uwarunkowany również występującymi w
cukrzycy powikłaniami, np. ćwiczenia siłowe są
niewskazane przy występującej retinopatii (zmiana
na dnie oka) a biegi lub intensywny spacer przy
istnieniu lub zagrożeniu zespołem stopy
cukrzycowej, w której nie zaleca się nadmiernego
obciążania kończyn dolnych (szczególnie stóp).