Lokalizacja węzła
wartownika przy
zastosowaniu technik
izotopowych
w czerniaku skóry
Mieczysław Ka
Mieczysław Ka
ź
ź
mierczak
mierczak
1
1
, Wojciech
, Wojciech
Zegarski
Zegarski
1
1
,
,
Grąbczewski W
Grąbczewski W
1
1
.,
.,
Zuchora
Zuchora
Z.,
Z.,
Mierzwa T.
Mierzwa T.
1
1
1
1
Centrum Onkologii w Bydgoszczy
Centrum Onkologii w Bydgoszczy
Klini
Klini
ka
ka
Chirurgii Onkologicznej
Chirurgii Onkologicznej
ordynator Dr Hab. Med.Wojciech Zegarski
ordynator Dr Hab. Med.Wojciech Zegarski
2
2
Centrum Onkologii w Bydgoszczy, Zakład Medycyny Nuklearnej
Centrum Onkologii w Bydgoszczy, Zakład Medycyny Nuklearnej
kier.
kier.
Mgr
Mgr
Zdzisław Zuchora
Zdzisław Zuchora
XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa
Dermatologicznego
Leczenie:
Chirurgia
Chirurgia
Radioterapia
Radioterapia
Chemioterapia
Chemioterapia
Immunoterapia
Immunoterapia
Terapia genowa
Terapia genowa
Leczenie chirurgiczne
Biopsja ( wyci
Biopsja ( wyci
ę
ę
cie całej zmiany
cie całej zmiany
lub jej
lub jej
cz
cz
ęś
ęś
ci
ci
)
)
badanie histopatologiczne ( dora
badanie histopatologiczne ( dora
ź
ź
ne ?).
ne ?).
Wyci
Wyci
ę
ę
cie ostateczne czerniaka wraz z
cie ostateczne czerniaka wraz z
marginesami tkanek zdrowych.
marginesami tkanek zdrowych.
Wyci
Wyci
ę
ę
cie regionalnych w
cie regionalnych w
ę
ę
złów chłonnych.
złów chłonnych.
Wycinanie przerzutów.
Wycinanie przerzutów.
Elektywne usunięcie węzłów
chłonnych
Usuni
Usuni
ę
ę
cie całej regionalnej grupy w
cie całej regionalnej grupy w
ę
ę
złów
złów
chłonnych niezmienionych klinicznie
chłonnych niezmienionych klinicznie
20% usuni
20% usuni
ę
ę
tych grup w
tych grup w
ę
ę
złów zawiera przerzuty
złów zawiera przerzuty
Traumatyczna metoda leczenia (powikłania 15 -
Traumatyczna metoda leczenia (powikłania 15 -
50 %)
50 %)
Wpływ na prze
Wpływ na prze
ż
ż
yci
yci
a
a
odległe w
odległe w
ą
ą
tpliwy
tpliwy
Przy poło
Przy poło
ż
ż
eniach tułowiowych cz
eniach tułowiowych cz
ę
ę
sto nieznany
sto nieznany
kierunek spływu chłonki.
kierunek spływu chłonki.
Selektywne usunięcie węzłów
chłonnych
Usuni
Usuni
ę
ę
cie grupy w
cie grupy w
ę
ę
złów chłonnych
złów chłonnych
zmienionych klinicznie
zmienionych klinicznie
U ponad 50% chorych nie poprawia
U ponad 50% chorych nie poprawia
wyników leczenia ( ju
wyników leczenia ( ju
ż
ż
jest rozsiew )
jest rozsiew )
Wycinając jedynie węzły chłonne
Wycinając jedynie węzły chłonne
zmienione w części przypadków
zmienione w części przypadków
pozostawiamy przerzuty do wzrostu aż
pozostawiamy przerzuty do wzrostu aż
do fazy jawnej klinicznie
do fazy jawnej klinicznie
„Selektywne” usunięcie
węzłów chłonnych
niezmienionych klinicznie
Koncepcja „w
Koncepcja „w
ę
ę
zła wartowniczego” -
zła wartowniczego” -
D.L.Morton - 1992
D.L.Morton - 1992
pierwszy w
pierwszy w
ę
ę
zeł na drodze spływu
zeł na drodze spływu
chłonki z obszaru zmiany pierwotnej
chłonki z obszaru zmiany pierwotnej
W
W
ę
ę
zeł wartownik działa jak filtr
zeł wartownik działa jak filtr
poszukiwanie - izotopy
poszukiwanie - izotopy
+/-
+/-
bł
bł
ę
ę
kit
kit
metylenowy
metylenowy
szczegółowa analiza histopatologiczna
szczegółowa analiza histopatologiczna
Izotopowa metoda
poszukiwania węzła
wartowniczego
umo
umo
ż
ż
liwia lokalizacj
liwia lokalizacj
ę
ę
w
w
ę
ę
zła przed planowanym
zła przed planowanym
zabiegiem
zabiegiem
zmniejsza zakres zabiegu operacyjnego – mniej
zmniejsza zakres zabiegu operacyjnego – mniej
ura
ura
ź
ź
na
na
wykazuje wi
wykazuje wi
ę
ę
ksz
ksz
ą
ą
czuło
czuło
ść
ść
ni
ni
ż
ż
metoda
metoda
barwnikowa
barwnikowa
Jest jedyn
Jest jedyn
ą
ą
metod
metod
ą
ą
wyznaczania ww w
wyznaczania ww w
niektórych przypadkach lokalizacji tułowiowej
niektórych przypadkach lokalizacji tułowiowej
czerniaka
czerniaka
Cel pracy:
Ocena przydatno
Ocena przydatno
ś
ś
ci izotopowej metody
ci izotopowej metody
lokalizacji w
lokalizacji w
ę
ę
zła wartowniczego u
zła wartowniczego u
pacjentów z czerniakiem.
pacjentów z czerniakiem.
Analiza wyników leczenia operacyjnego
Analiza wyników leczenia operacyjnego
pacjentów, u których zastosowano t
pacjentów, u których zastosowano t
ę
ę
metod
metod
ę
ę
.
.
Materiał:
1
1
10
10
pacjentów leczonych
pacjentów leczonych
w
w
Klinic
Klinic
e
e
Chirurgii
Chirurgii
Onkologicznej Centrum Onkologii
Onkologicznej Centrum Onkologii
w Bydgoszczy
w Bydgoszczy
w latach 200
w latach 200
1
1
- 2003
- 2003
1
1
12
12
badania ( u 2 chorych dwa ogniska
badania ( u 2 chorych dwa ogniska
pierwotne)
pierwotne)
60
60
kobiety i
kobiety i
50
50
m
m
ęż
ęż
czyzn
czyzn
wiek pacjentów 21 - 83 lat (
wiek pacjentów 21 - 83 lat (
ś
ś
rednio 55lat )
rednio 55lat )
Kwalifikacja pacjentów
Czerniak skóry potwierdzony
Czerniak skóry potwierdzony
histologicznie
histologicznie
( tak
( tak
ż
ż
e w badaniu
e w badaniu
ś
ś
ródoperacyjnym ).
ródoperacyjnym ).
Brak klinicznie podejrzanych
Brak klinicznie podejrzanych
w
w
ę
ę
złów chłonnych.
złów chłonnych.
Brak cech rozsiewu choroby.
Brak cech rozsiewu choroby.
Lokalizacja zmiany
25%
2%
37%
36%
kończyna d. (42)
kończyna g. (28)
tułów (40)
głowa(2)
Protokół procedury:
Radiofarmaceutyk i iniekcja:
Radiofarmaceutyk i iniekcja:
mikrokoloid znak. 99mTc (Nanocis
mikrokoloid znak. 99mTc (Nanocis
prod CIS Bio)
prod CIS Bio)
aktywno
aktywno
ść
ść
5 MBq
5 MBq
obj
obj
ę
ę
to
to
ść
ść
0.2 ml
0.2 ml
podanie
podanie
ś
ś
ródskórne 2 - 3 punkty
ródskórne 2 - 3 punkty
poza
poza
zmianą
zmianą
po podaniu - lekkie
po podaniu - lekkie
ć
ć
wiczenia
wiczenia
Protokół procedury:
Limfoscyntygrafia:
Limfoscyntygrafia:
gamma kamera Prism 1500XP (lub AXIS)
gamma kamera Prism 1500XP (lub AXIS)
kolimator wysokiej rozdzielczo
kolimator wysokiej rozdzielczo
ś
ś
ci pierwsze
ci pierwsze
badanie - 20 min po iniekcji
badanie - 20 min po iniekcji
nast
nast
ę
ę
pne badania - co 20 min (do
pne badania - co 20 min (do
uwidocznienia w
uwidocznienia w
ę
ę
złów chłonnych
złów chłonnych
pozycja pacjenta - zbli
pozycja pacjenta - zbli
ż
ż
ona do pozycji podczas
ona do pozycji podczas
operacji
operacji
oznaczenie rzutu ogniska aktywno
oznaczenie rzutu ogniska aktywno
ś
ś
ci na skór
ci na skór
ę
ę
Limfoscyntygrafia – ognisko
pierwotne czerniaka na barku
Limfoscyntygrafia – ognisko
pierwotne czerniaka w śródbrzuszu.
Technika operacyjna
Przed naci
Przed naci
ę
ę
ciem skóry odszukanie w
ciem skóry odszukanie w
oznaczonym miejscu ogniska aktywno
oznaczonym miejscu ogniska aktywno
ś
ś
ci.
ci.
Odszukanie ogniska aktywno
Odszukanie ogniska aktywno
ś
ś
ci w
ci w
preparowanej tkance podskórnej.
preparowanej tkance podskórnej.
Potwierdzenie aktywno
Potwierdzenie aktywno
ś
ś
ci wyci
ci wyci
ę
ę
tego w
tego w
ę
ę
zła
zła
i niskiej aktywności w loży po węźle.
i niskiej aktywności w loży po węźle.
Dora
Dora
ź
ź
ne badanie histologiczne
ne badanie histologiczne
Ostateczne badanie histologiczne
Ostateczne badanie histologiczne
Pacjentów z
Pacjentów z
e
e
stwierdzonymi przerzutami
stwierdzonymi przerzutami
kwalifikowano do limfadenektomii
kwalifikowano do limfadenektomii
radykalnej
radykalnej
Wyniki:
Śródoperacyjna lokalizacja w
Śródoperacyjna lokalizacja w
ę
ę
zła na
zła na
podstawie pomiaru aktywności
podstawie pomiaru aktywności
10
10
6
6
/1
/1
10
10
pacjentów (9
pacjentów (9
5
5
%)
%)
Badanie w
Badanie w
ę
ę
zła wartowniczego u
zła wartowniczego u
8/1
8/1
10
10
pacjentów (
pacjentów (
7
7
%) - zmiany
%) - zmiany
przerzutowe
przerzutowe
2 razy
2 razy
ś
ś
ródoperacyjne badanie ww
ródoperacyjne badanie ww
było fałszywie ujemne
było fałszywie ujemne
Nie było
Nie było
ś
ś
ródoperacyjnych wyników
ródoperacyjnych wyników
fałszywie dodatnich
fałszywie dodatnich
Wyniki:
Pacjenci kontrolowani s
Pacjenci kontrolowani s
ą
ą
w Przychodni
w Przychodni
Centrum Onkologii
Centrum Onkologii
Okres obserwacji do
Okres obserwacji do
42
42
miesi
miesi
ę
ę
cy
cy
17
17
przypadków progresji choroby:
przypadków progresji choroby:
8
8
razy wznowa miejscowa
razy wznowa miejscowa
4 razy rozsiew
4 razy rozsiew
5
5
razy wznowa w
razy wznowa w
ę
ę
złowa
złowa
1 raz drugi pierwotny czerniak
1 raz drugi pierwotny czerniak
wznowy
•
Czas do pojawienia się
wznowy 4-35 miesięcy,
średnio 13 miesięcy
•
Częściej u mężczyzn 64%
wznów
•
Częściej przy lokalizacji na
kończynie górnej
•
Chory ci byli dalej leczeni
10/17 uważanych jest za
wolnych od choroby
Wnioski
:
Śródoperacyna izotopowa detekcja w
Śródoperacyna izotopowa detekcja w
ę
ę
zła
zła
wartowniczego uzupełniona wcze
wartowniczego uzupełniona wcze
ś
ś
niejsz
niejsz
ą
ą
limfoscyntygrafi
limfoscyntygrafi
ą
ą
jest czuł
jest czuł
ą
ą
metod
metod
ą
ą
jego lokalizacji
jego lokalizacji
Mo
Mo
ż
ż
liwe jest wykrycie nietypowych kierunków
liwe jest wykrycie nietypowych kierunków
spływu chłonki oraz nietypowo poło
spływu chłonki oraz nietypowo poło
ż
ż
onych w
onych w
ę
ę
złów
złów
chłonnych.
chłonnych.
3 razy pacha + pachwina
3 razy pacha + pachwina
2 razy obie pachy
2 razy obie pachy
2 razy obie pachwiny
2 razy obie pachwiny
Zalet
Zalet
ą
ą
metody jest znaczne ograniczenie zakresu
metody jest znaczne ograniczenie zakresu
zabiegu na układzie chłonnym .
zabiegu na układzie chłonnym .
Wnioski
:
Metoda wymaga współpracy
Metoda wymaga współpracy
chirurgów, specjalistów medycyny
chirurgów, specjalistów medycyny
nuklearnej oraz patomorfologów
nuklearnej oraz patomorfologów
Według do
Według do
ś
ś
wiadcze
wiadcze
ń
ń
naszego o
naszego o
ś
ś
rodka
rodka
detekcja
detekcja
ś
ś
ródoperacyjna powinna by
ródoperacyjna powinna by
ć
ć
poprzedzona limfoscyntygrafi
poprzedzona limfoscyntygrafi
ą
ą
Document Outline