Stany zagrożenia życia pochodzenia oddechowego, gastroenterologicznego i nerkowego

Stany zagrożenia życia

pochodzenia oddechowego,

gastroenterologicznego i

nerkowego

Anestezjologia i intensywna terapia

Studia niestacjonarne

Temat 4

dr n. med. Zbysław W.

Grajek

Niewydolność

oddechowa



Niewydolność oddechowa

- to stan,

w którym zaburzenia czynności układu

oddechowego doprowadzają do

upośledzenia wymiany gazowej w

płucach



spadek stężenia parcjalnego tlenu poniżej

60 mmHg (8,0kPa) (hipoksemia)



wzrostu ciśnienia dwutlenku węgla

powyżej 45 mmHg (6,0kPa) (hiperkapnia).

Przebieg



Ze względu na przebieg rozróżnia się:



Ostrą niewydolność oddechowa

•

rozwija się ostro

•

jest potencjalnie odwracalna



Przewlekłą niewydolność oddechowa

•

rozwija się stopniowo

•

nie jest w pełni odwracalna

Rodzaj zaburzeń

gazometrycznych



typ I - częściowa, hipoksemiczna



dochodzi tylko do obniżenia ciśnienia

parcjalnego tlenu



typ II - całkowita, hipoksemiczno-

hiperkapniczna



dochodzi do obniżenia ciśnienia

parcjalnego tlenu i wzrostu stężenia

dwutlenku węgla

Mechanizm (klasyfikacja

Wooda)



typ I - hipoksemiczny - spowodowany

zmianami w miąższu płuc upośledzającymi

wymianę gazową



typ II - wentylacyjna - spowodowana

hipowentylacją



typ III - okołoperacyjna



typ IV - hipoperfuzyjna - spowodowana

zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca.

Przyczyny



Płucne – astma oskrzelowa, zator tętnicy

płucnej.



Sercowe – zaburzenia rytmu serca,

niewydolność serca, zatrzymanie krążenia.



Neurologiczne – stan padaczkowy,

zaburzenia świadomości.



Nerwowo-mięśniowe – nużliwość mięśni

rzekomoporażenna.



Urazowe – uraz głowy, szyi, klatki piersiowej.

Czynnikami ryzyka

Zachłyśnięcie kwaśną treścią pokarmową,

Ciężka infekcja płuc (Pseudomonas

aeruginosa, E. coli, Salmonella

typhimurium, Pneumocystis carnii)

Posocznica pochodzenia pozapłucnego

Podtopienie

Wdychanie toksycznych gazów lub par

Uraz (stłuczenie) płuca

Wstrząs pourazowy

Nadmierne przetoczenie krwi (> 10

jednostek w ciągu 24h)

Rozpoznanie



Objawy kliniczne w pierwszym okresie to:



duszność,



sinica,



trzeszczenia, rzężenia wilgotne i świsty nad płucami



hipoksemia z zasadowicą oddechową.



W drugim okresie (po 1-2 dniach) pojawiają się



zmiany radiologiczne w płucach w postaci obustronnych

słabo odgraniczonych zacienień siateczkowo-smużkowo-

plamistych,



narastanie duszności.



W trzecim okresie



zmiany radiologiczne powiększają się,



duszności towarzyszy narastająca hipoksemia z kwasicą

oddechową.



Stopień nasilenia objawów zależy od choroby

podstawowej.

ARDS



Zespół zaburzeń oddechowych dorosłych

(Acute Respiratory Distress Syndrom)



Jest synonimem ostrej niewydolności oddechowej



Nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej



Ostra niewydolność oddechowa jest ciężką

postacią ostrego uszkodzenia płuc (acute

lung injury – ALI), spowodowanego nagłym

nieswoistym, rozlanym odczynem zapalnym

w płucach, z towarzyszącym wzrostem

przepuszczalności naczyń płucnych dla

wody i białka.

Etiologia ARDS



wstrząs krążeniowy



posocznica



urazy wielonarządowe



koagulopatia ze zużycia



zator tłuszczowy



zator t. płucnej



zachłyśnięcie



oparzenia



inhalacja toksycznych oparów



ostre zapalenie trzustki



masywne przetoczenia krwi



wirusowe zapalenia płuc



ostre zatrucia pokarmowe

Leczenie



tlenoterapia



sztuczna wentylacja z zastosowaniem

PEEP



ostrożne bilansowanie płynów



kortykoidy



metyloprednizolon - 2,0g co 6h i.v.



heparyna; małe dawki



leczenie choroby podstawowej

Zespół zachłystowy

(zespół Mendelsona, zachłystowe zapalenie płuc)



Jest to reakcja płuc na rozsiane wniknięcie,

aspirację, treści żołądkowej



czynnikiem uszkadzającym jest sok żołądkowy

mający odczyn kwaśny



Obraz kliniczny taki, jak w ARDS



Przyczyny



Niezdolność chorego do kontroli nad zawartością

jamy ustnej i gardła – zarzucanie do krtani

•

schorzenia neurologiczne

•

śpiączki

•

wymioty

•

nieszczelność rurki intubacyjnej

•

przetoka przełykowo - tchawicza

Zespół zachłystowy

Rozpoznanie



Trudne jeżeli do zachłyśnięcia doszło pod

nieobecność osób trzecich



Objawy występują po okresie utajenia



Im bardziej kwaśny odczyn soku żołądkowego,

tym cięższe objawy



Objawy



sinica



tachykardia



rzężenia nad płucami



wzmożona wydzielina z tchawicy



obrzęk płuc



Badania laboratoryjne; niewydolność oddechowa

i, kwasica



Rtg płuc



śródmiąższowy obrzęk płuc



niedodma

Zespół zachłystowy

Postępowanie



intubacja



odsysanie



płukanie fizjologicznym roztworem NaCl



bronchoskopia



drenaż ułożeniowy



tlenoterapia



sterydy



heparyna

Zmiany zaporowe w

oskrzelach



„

Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc

(POChP)

charakteryzuje się słabo odwracalnym,

postępującym zmniejszeniem przepływu powietrza

przez drogi oddechowe, które rozwija się u osób

mających zwykle objawy kliniczne przewlekłego

zapalenia oskrzeli (PZO) i/lub rozedmy płuc ... W

badaniu spirometrycznym stosunek FEV1/FVC jest

mniejszy od 70%. Zmniejszenie przepływu

powietrza związane jest ze zmianami zapalnymi,

głównie w obrębie obwodowych dróg

oddechowych, które powodują ich zwężenie i są

przyczyną patologicznej przebudowy płuc …”

ustalenia komitetu ekspertów Polskiego

Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego

opublikowane w 2002 roku

Zmiany zaporowe w

oskrzelach



Zaostrzenie POChP charakteryzuje się



pogorszeniem stanu chorego



nasileniem duszności, kaszlu, odpluwania plwociny.



zmienia się charakter odkrztuszanej plwociny, ze śluzowej

na śluzowo-ropną lub ropną.



wzrost temperatury ciała,



wzrost częstości akcji serca i/lub częstości oddechów

powyżej 20 proc. wartości wyjściowej,



pojawienie się lub nasilenie świstów w klatce piersiowej, a

u chorych z zaawansowaną chorobą pojawienie się

oddychania z widoczną pracą dodatkowych mięśni

oddechowych



Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń POChP są

zakażenia



W zależności od miejsca krwawienia,

jeśli zlokalizowane jest powyżej

więzadła Treiza określa się jako

krwawienie z górnego, a jeśli poniżej

– krwawienie z dolnego odcinka

przewodu pokarmowego

Krwawienie



Przyczyny krwawienia z górnego odcinka

–

wrzód żołądka (30%)

–

wrzód dwunastnicy (20%)

–

żylaki przełyku (6-10%)

–

nadżerki w przełyku, żołądku lub dwunastnicy

–

polipy

–

guzy nowotworowe

–

naczyniaki

–

uszkodzenie ściany przez ciało obce (np. połkniętą

ostrą kość)

–

ostre zapalenie krwotoczne żołądka

–

zespół Mallorego-Weissa (linijne, podłużne

pęknięcia śluzówki przełyku, np. po silnych

wymiotach)

Krwawienie



Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka

Zmiany odpowiedzialne za krwawienie z

dolnego odcinka przewodu pokarmowego

spowodowane są głównie przez patologie

zlokalizowane w jelicie grubym.

–

żylaki odbytu,

–

malformacje naczyniowe,

–

infekcyjne zapalenia jelit,

–

polipy,

–

uchyłki okrężnicy,

–

zmiany niedokrwienne,

–

rak jelita grubego.

–

rzadziej – przetoka aortalno-jelitowa, endometrioza,

zmiany po napromienianiu, małopłytkowość i

koagulopatie, zapalenia naczyń

Objawy



Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu

pokarmowego może objawiać się następująco:

–

wymioty fusowate (w wyniku kontaktu wynaczynionej krwi z

kwaśnym środowiskiem żołądka)

–

wymioty świeżą krwią (masywne krwawienie, np. z żylaków

przełyku)

–

stolec smolisty (jeżeli w przewodzie pokarmowym doszło do

wynaczynienia więcej niż 100 ml krwi; jako samoistny objaw

częściej obserwowany niż fusowate wymioty, w przypadku

krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego)

–

stolec zmieszany ze świeżą krwią (masywne krwawienie

połączone z przyspieszonym pasażem jelitowym)



Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

objawia się najczęściej z postaci:

–

stolce zmieszane z krwią (im wyżej położone źródło krwawienia

tym większy stopień zmieszania)

–

stolce smoliste (w rzadkich przypadkach, kiedy źródło

krwawienia umiejscowione jest w jelicie cienkim lub w

początkowym odcinku jelita grubego)

Obraz kliniczny zależy przede wszystkim od

przyczyny krwawienia, ale także stopnia jego

nasilenia.



przewlekle

krwawienia

–

dzienna utraty krwi

do 50 ml

Przewlekłe podkrwawianie z przewodu pokarmowego może

objawiać się w postaci niedokrwistości z niedoboru żelaza.



ostre

krwawienia

–

jednorazowa utrata krwi

przekracza 500 ml



krwotok z przewodu pokarmowego

–

utrata krwi

przekraczającej 30%

objętości krwi krążącej

–

mniejsza utrata krwi ale z

zaburzeniami hemodynamicznymi

(tachykardia,spadek ciśnienia)

Leczenie zachowawcze



90% przypadków krwawienia udaje się

opanować za pomocą leczenia

zachowawczego.



Lekarz endoskopista ma do wyboru wiele

metod leczenia krwawiącego wrzodu:

–

ostrzykiwanie,

–

elektrokoagulację,

–

sondę cieplną,

–

mechaniczne klipsy,

–

kleje tkankowe,

–

laseroterapię.

Wskazania do leczenia

chirurgicznego



Wskazania do leczenia chirurgicznego oraz wybór techniki

uzależnione jest od przyczyny, lokalizacji krwawienia oraz stanu

ogólnego pacjenta. Obejmują one:

–

współistnienie perforacji

–

brak poprawy klinicznej pomimo uzupełnienia 2,5 - 3,0 l krwi w

ciągu 12 godzin

–

nowe krwawienie u chorego z wyrównanym krążeniem, wymagające

podania 1,5 - 2,0 l krwi w celu ponownego przywrócenia równowagi

hemodynamicznej w ciągu następnych 12 - 24 godz.

–

wyraźne, aktywne krwawienie utrzymujące się przez 24 - 48 godzin

pomimo intensywnego leczenia zachowawczego

–

liczne przeciwciała we krwi uniemożliwiające ustalenie grupy krwi i

wykonanie próby krzyżowej albo rzadka grupa krwi i niemożność

zdobycia odpowiedniej ilości krwi

–

chorzy w starszym wieku, u których zawodzi intensywne leczenie

zachowawcze

–

chorzy w średnim wieku z powtarzającym się krwawieniem z tej

samej zmiany

–

krwawienie współistniejące ze zwężeniem odźwiernika

Leczenie operacyjne krwawienia z

wrzodów dwunastnicy lub żołądka



Celem leczenia operacyjnego jest przede

wszystkim opanowanie krwawienia, ale także

wyleczenie choroby wrzodowej oraz

zapobieganie nawrotom.

–

Zabiegi nieresekcyjne:

- podkłucie

- wycięcie miejscowe

- wagotomia

- wagotomia + pyloroplastyka

- wagotomia + zespolenie żołądkowo-jelitowe

–

Zabiegi resekcyjne:

- resekcja Bilroth II z zespoleniem Brauna

- hemigastrektomia – Rydygier

- wagotomia + antrektomia (Rydygier)

- wagotomia + antrektomia (Bilroth II z

zespoleniem Brauna)

- resekcja Roux-Y

Leczenie operacyjne krwawienia

z dolnego odcinka p.p.



U większości pacjentów z krwawieniem z

dolnego odcinka przewodu pokarmowego,

leczenie zachowawcze jest wystarczające.



Wskazania do wykonania zabiegu

chirurgicznego:

–

chorych z utrzymującym się intensywnym

krwawieniem, wymagającym przetoczenia powyżej

5 j. pełnej krwi w ciągu 6 godzin, pomimo

stosowanego leczenia endoskopowego,

angiograficznego ani farmakologicznego

–

pacjentów z nawrotem krwawienia pomimo

leczenia

–

w przypadku nieznanej lokalizacji przy

narastających objawach hypowolemii

OZT



Ostre zapalenie trzustki jest chorobą wywołaną w 85%

przez alkoholizm i choroby dróg żółciowych. Do innych

przyczyn należy przyjmowanie leków (sterydy,

tetracykliny, estrogeny, sulfonamidy), urazy,

nadczynność przytarczyc, ciąża, i nowotwory złośliwe.

Czasami może być pierwszą oznaką raka trzustki.



Zapalenie trzustki jest wynikiem zaburzenia działania

naturalnych systemów obronnych, czego efektem jest

strawienie miąższu przez enzymy, które produkuje.



Dochodzi do powstania miejscowego obrzęku i

nacieku zapalnego, a uwolnienie specyficznych białek

(tzw. cytokin) powoduje uogólnioną odpowiedź

zapalną.

Objawy



Chorzy na ogół są w bardzo ciężkim stanie,

–

silny, „opasujący” ból nadbrzusza, promieniujący do pleców,

–

wzdęcie brzucha,

–

nudnościami i wymiotami.

–

sinica obwodowych części ciała z marmurkowatością skóry (tzw.

objaw Halsteda) i zaczerwienienie twarzy.



W badaniach laboratoryjnych na ogół wykrywa się

podwyższony poziom

amylazy i lipazy

w osoczu i w moczu.



Na zdjęciach rtg widać tzw. „pętlę wartowniczą”- pojedynczą,

rozdętą pętlę jelita cienkiego w lewym nadbrzuszu.



W usg można wykryć poszerzone przewody żółciowe.



Badaniem, które obrazuje przewody żółciowe i trzustkowe jest

przezskórna pankreatocholangiografia wsteczna

(ERCP),

która polega na podaniu strzykawką przez skórę kontrastu do

naczyń żółciowych wątroby, by uwidocznić je na zdjęciu rtg.



O ciężkości choroby świadczy obecność martwicy miąższu,

tkanek otaczających, zbiorniki płynu, torbiele rzekome i

martwica tkanki tłuszczowej.

Leczenie zachowawcze



Leczenie

Leczenie zachowawcze

polega na

–

postępowaniu przeciwwstrząsowym,

–

nawadnianiu,

–

odbarczeniu żołądka przez założenie sondy w celu złagodzenia

wymiotów,

–

żywieniu pozajelitowym,

–

antybiotykoterapia,

–

leki przeciwbólowe,

–

znieczulenie zewnątrzoponowe,

–

tlenoterapia,



Uzupełniające

–

drenaż płynu opłucnowego

–

sztuczna wentylacja

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne zależy od zmian w

narządach



Wczesne

–

wycięcie tkanek martwiczych,

–

wycięcie pęcherzyka żółciowego,

–

nacięcie brodawki, na której uchodzą wspólnie

przewody żółciowy i trzustkowy (także ECPW),

–

resekcja martwiczych pętli jelitowych,

–

open abdomen



Późne

–

drenaż ropnia

–

drenaż torbieli

Niewydolność nerek



Niewydolność nerek

- stan

upośledzenia nerek ponad możliwości

fizjologiczne ich kompensacji.

Wyróżniamy stan przewlekły i ostry.



Przewlekła niewydolność

(PNN) to stan

nieodwracalnego uszkodzenia kłębuszków

nerkowych



Ostra niewydolność

(ONN) j

est

potencjalnie odwracalnym stanem nagłego

pogorszenia czynności wydalniczej nerek.

Przyczyny ONN



Anatomiczne



utrudnienie dopływu lub odpływu krwi z

nerek



utrudnienie odpływu moczu



Patofizjologiczne



ostre uszkodzenie miąższu nerek



zmniejszenie ukrwienia nerek

Postacie ONN

Wyróżniamy następujące postacie ONN:



przednerkową



nerkową



zapalną



niezapalną



pozanerkową

Przednerkowa ONN



Wstrząs pokrwotoczny



Rozległe oparzenie



Posocznica



Ciężka niewydolność krążenia



Przetoczenie krwi niezgodnej grupy



Zespół zmiażdżenia (rozległe uszkodzenie mięśni)



Ciężkie ostre zapalenie trzustki



Choroby naczyń zaopatrujących nerki, co

prowadzi do ich zamknięcia



Odwodnienie



Niedrożność p.p.

Nerkowa ONN



Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek



Urazy



Oparzenia



Szpiczak mnogi



Zatrucie grzybami, metalami

ciężkimi, lekami

Pozanerkowa ONN



Utrudnienie odpływu moczu



kamica moczowa



nowotwory układu moczowego



przerost gruczołu krokowego



ucisk z zewnątrz (np. guz macicy)

Fazy ONN



faza wstępna (zadziałanie czynnika

uszkadzającego)



faza skąpomoczu lub bezmoczu

(oligurii lub anurii)



faza wielomoczu (poliurii)



faza reparacji

Objawy



Zmniejszenie ilości oddawanego



skąpomocz (oliguria)

moczu poniżej 500 ml / dobę



bezmocz (anuria) < 200 ml / dobę



Osłabienie, uczucie zmęczenia, zaburzenia

koncentracji, bóle głowy



Obrzęki w przypadku towarzyszącego

przewodnienia ustroju



Duszność



Brak łaknienia, nudności i wymioty, biegunka



Świąd skóry



Drobne wybroczyny na skórze (plamica)

Leczenie



Przywrócenie prawidłowej czynności nerek

(sposób postępowania zależny od przyczyny)



Zwalczanie przewodnienia lub odwodnienia

organizmu



nawadnianie



środki moczopędne

•

furosemid

•

dopamina



Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych



Leczenie nerkozastępcze (dializoterapia)



w celu odtrucia organizmu, jeśli leczenie szczególnie

ciężko przebiegającej ostrej niewydolności nerek z fazą

bezmoczu przedłuża się

Wskazania do dializy



Kliniczne



znaczne przewodnienie bez odpowiedzi farmakologicznej



pogarszający się stan ogólny



ciężkie nadciśnienie tętnicze



obrzęk płuc



obrzęk mózgu



mocznica



Biochemiczne



hiperkaliemia > 7mmol/l



mocznik > 150mg/dl (lub wzrost > 50 mg/dl/dobę)



hipo lub hipernatremia



niewyrównana kwasica metaboliczna



kreatynina > 9m/dl

Document Outline